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Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva

versão impressa ISSN 1517-5545

Rev. bras. ter. comport. cogn. vol.14 no.3 São Paulo dez. 2012

 

ARTIGOS

 

Efeitos da intervenção exposição ao vivo e atividades graduais sobre a incapacidade e a crença de medo e evitação em pacientes com dor lombar crônica*

 

Effects of exposure in vivo and graded activities on disability and pain related fear and avoidance in chronic low back pain patients

 

 

Marina de Góes SalvettiI; Geana Paula KuritaII; Elaine Santana LongoIII; Cibele Andrucioli de Mattos PimentaIV

IEnfermeira, Doutora em Ciências, Prof. Dra. do Depto Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp
IIEnfermeira, Pós-Doutora em Enfermagem, Pesquisadora do Centro Multidisciplinar de Dor e Departamento de Medicina Paliativa do Hospital Nacional da Universidade de Copenhague
IIIEnfermeira do Instituto do Cancêr do Estado de São Paulo
IVEnfermeira, Professora Titular do Depto de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

 

 


RESUMO

Revisão sistemática que objetivou avaliar os efeitos das intervenções "Exposição ao Vivo" (EV) e/ou "Atividades Graduais" (AG) sobre a crença de medo e evitação da dor e sobre a incapacidade, em doentes com lombalgia crônica. A estratégia de busca abrangeu seis bases de dados. Os estudos foram comparados de acordo com o desenho, método, resultados, nível de evidência e grau de recomendação. Seis artigos foram analisados, dos quais quatro estudos indicaram que a EV reduziu o medo e evitação da dor e três mostraram redução da incapacidade após a EV, em análise individual de cada paciente. Os estudos de maior nível de evidência e grau de recomendação (2b, B) favorecem a recomendação do uso da "Exposição ao Vivo" para redução do medo e evitação da dor em pacientes com lombalgia crônica. A presença de poucos estudos e as limitações metodológicas encontradas indicam a necessidade de maior investigação sobre o tema.

Palavras-chave: revisão sistemática, medo e evitação da dor, incapacidade, lombalgia, dor lombar.


ABSTRACT

The aim of this systematic review was to evaluate the effects of cognitive behavioral interventions "Exposure in Vivo" (EV) and/or "Graded Activity" (GA) to the fear-avoidance beliefs and disability, in chronic low back pain patients. The search strategy was composed by indexed and free terms, had inclusion criteria and included six data bases. The studies were compared considering the design, method, results, evidence level and recommendation grade. Six articles were analyzed: three were randomized control trials and three were single experimental cross case. Four studies indicate that EV reduced fear-avoidance beliefs. Three showed disability reduction after EV in single analyses of each patient. The higher evidence level studies and better recomendation studies (2b, B) support the recommendation of EV to reduce fear-avoidance beliefs in chronic low back pain patients. Considering few studies available and methologic limitations is important to amply the exploration about this theme.

Key Words: systematic review, pain related fear, disability, low back pain.


 

 

INTRODUÇÃO

Dor crônica e a incapacidade são temas atuais e desafiadores na saúde. A dor é considerada crônica quando persiste além do prazo esperado para a cura de uma lesão ou está relacionada a doenças crônicas, é contínua ou intermitente e persiste por mais de 6 meses (Merskey, Bogduk, 1994; Smith, Chambers, Smith, 1996). A incapacidade relacionada à dor refere-se aos problemas em executar atividades de vida diária em casa ou no trabalho por causa da dor (Leeuw, 2007). A incapacidade pode ser um dos prejuízos advindos da dor, mas nem todos os indivíduos com dor crônica a desenvolvem. Estudos estruturados no Modelo Comportamental Cognitivo mostraram que, além dos aspectos físicos e ambientais, fatores cognitivos (pensamentos, crenças e expectativas), emocionais (raiva, medo e desesperança) e sociais (resposta do meio social à dor) influem no desenvolvimento da incapacidade (Salkovskis, 1989; Kovacs, et al. 2005; Strine et al, 2005; Salvetti e Pimenta 2007). Uma das principais teorias sobre a interação desses aspectos é o Modelo de Medo e Evitação da Dor, que explica a importância dessa crença na cronificação da queixa álgica e no surgimento de incapacidade entre pacientes com dor lombar (Lethem, Slade, Troup, Bentley 1983, Vlaeyen e Linton 2000).

De acordo com esse modelo, a dor pode ser interpretada de dois modos e eliciar comportamentos diferentes. Na primeira, a dor é percebida como algo não ameaçador e o indivíduo tende a manter suas atividades habituais; na segunda, a dor é interpretada de maneira catastrófica, desenvolve-se o medo relacionado ao movimento e à dor e comportamentos de evitação e hipervigilância da movimentação. Tais comportamentos podem ser adaptativos no estágio agudo mas, de modo prolongado, podem resultar em cronificação da dor, desuso de estruturas corporais, redução de tolerância à dor e incapacidade (Vlaeyen e Linton 2000). Há na literatura registro sobre o uso de intervenções com o objetivo de modificar a crença de medo e evitação da dor e reduzir ou prevenir a incapacidade, mas os resultados são controversos.

As principais intervenções utilizadas para modificar o medo e a evitação da dor são Exposição ao Vivo (EV) e Atividades Graduais (AG). A Exposição ao Vivo (EV) visa a melhorar a funcionalidade pela redução da percepção de que algumas atividades são nocivas. Inicia-se com o estabelecimento de uma hierarquia pessoal de atividades que eliciam medo (hierarquia de medo). A seguir, os pacientes são expostos às atividades identificadas na hierarquia de medo, começando pelas atividades menos temidas. Ao realizar essas atividades os pacientes podem testar e analisar a validade de suas crenças sobre as consequências prejudiciais das atividades e construir crenças novas e mais adaptativas (Leeuw et al. 2008).

O tratamento com atividades graduais (AG) visa à melhora da capacidade funcional, por meio do aumento gradual das atividades e reforço positivo a comportamentos saudáveis. O tratamento é estruturado, as metas são definidas levando-se em conta as atividades funcionais mais importantes limitadas pela dor, e os pacientes são orientados a participar das atividades até o limite de 70% a 80% de tolerância e então as atividades são gradualmente aumentadas (Leeuw et al. 2008).

Poucos estudos testaram essas intervenções em doentes com lombalgia. A pergunta de pesquisa "Quais os efeitos das intervenções Exposição ao vivo e Atividade Gradual sobre a incapacidade e o medo e evitação da dor em pacientes com lombalgia crônica?" orientou a busca bibliográfica.

O objetivo deste estudo foi analisar as evidências sobre os efeitos das intervenções Exposição ao Vivo e/ ou Atividades Graduais sobre a crença de medo e evitação da dor e incapacidade de pacientes com lombalgia crônica.

 

MÉTODO

Revisão da Literatura. Foram utilizados descritores para dor lombar crônica, crença de medo e evitação e incapacidade, nas bases de dados: CINAHL, EMBA-SE, COCHRANE, PSYCINFO, PUBMED e LILA-CS. Os descritores utilizados foram: disability AND low back pain AND (fear-avoidance OR fear avoidance OR fear-avoidance belief OR fear avoidance belief OR fear-avoidance attitude OR fear avoidance attitude OR fear-avoidance model OR fear avoidance model OR kinesiophobia OR pain-related fear OR pain related fear OR fear of pain). As buscas foram realizadas em Fevereiro de 2008 e foram revistas em Fevereiro de 2010 nas bases mencionadas, sem limite de tempo.

Os critérios de inclusão dos estudos foram: estudos controlados, intervenção exposição ao vivo ou atividade gradual, amostra composta por adultos com dor lombar crônica, escritos em língua portuguesa, inglesa ou espanhola.

As buscas recuperaram 758 artigos. Desses, 214 eram repetidos, restando 544. Após leitura dos resumos, foram selecionados 20 estudos para análise na íntegra e, desses, apenas 4 (Leeuw et al. 2008, Woods e Asmundson, 2008, Vlaeyen, de Jong, Geilen, Heuts, van Breukelen, 2002, de Jong et al. 2005) tratavam das intervenções Exposição ao Vivo (EV) e/ou Atividades Graduais (AG) e tinham como desfecho avaliação da Crença de Medo e Evitação da Dor (Tabela 1) ou incapacidade. Em 2010, foram localizados mais dois artigos na base de dados Cochrane (Bliokas et al., 2007, Vlaeyen et al. 2001). Os estudos duplicados foram removidos, os resumos foram lidos e os artigos selecionados foram localizados e analisados na íntegra. A análise incluiu a classificação do desenho da pesquisa, as características do método e dos efeitos das intervenções. Os estudos foram classificados de acordo com o nível de evidência e grau de recomendação, sugeridos pela Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (Phillips 2001, Quadro 1), no qual os melhores estudos recebem classificação A (grau de recomendação) e 1a (nível de evidência), decrescendo até D (grau de recomendação) e 5 (nível de evidência) para estudos de menor consistência.

 

RESULTADOS

Os estudos foram classificados em: três ensaios clínicos controlados e randomizados (Leeuw 2008, Bliokas et al. 2007, Woods e Asmundson, 2008), nível de evidência 2b e grau de recomendação B, e três estudos com design experimental do tipo caso único cruzado (single-case crossover experimental design) (de Jong et al. 2005, Vlaeyen 2002, Vlaeyen 2001), nível de evidência 4 e grau de recomendação C. As amostras foram compostas por poucos doentes, especialmente nos estudos de caso único cruzado (de Jong et al. 2005, Vlaeyen et al. 2002, Vlaeyen et al. 2001). Vários instrumentos foram utilizados para avaliar as variáveis desfecho (Leeuw 2008, Bliokas et al. 2007, Woods e Asmundson, 2008, de Jong et al. 2005, Vlaeyen et al. 2002, Vlaeyen et al. 2001) (Tabela 2).

3.1. Efeitos das intervenções

Um ensaio clínico randomizado mostrou que a intervenção EV não teve efeito significativo quando comparada à AG (Leeuw 2008), mas observou melhora nas crenças de medo e evitação da dor e catastrofização na comparação com grupo sem intervenção (grau de recomendação B). Outro estudo demonstrou que a EV adicionada a programa multidisciplinar para controle da dor teve os mesmos efeitos do programa multidisciplinar sozinho (Bliokas 2007). Nos demais estudos observaram-se melhora da intensidade da dor (Woods e Asmundson, 2008, Vlaeyen et al. 2002, de Jong et al. 2005), da autoeficácia (Woods e Asmundson, 2008), do medo e ou evitação da dor (Vlaeyen et al. 2002, Vlaeyen et al. 2001), da catastrofização (Vlaeyen et al. 2002, Vlayen et al. 2001), da incapacidade (de Jong et al. 2005), do desempenho de atividades diárias (de Jong et al. 2005) e da vigilância à dor (de Jong et al. 2005). As melhoras observadas se mantiveram no seguimento do tratamento de 4 semanas a 1 ano (Woods e Asmundson, 2008, Vlaeyen et al. 2002, de Jong et al. 2005) (1 estudo com grau de recomendação B e dois estudos com grau C) (Tabela 2).

3.2. Descrição sumarizada dos estudos

Leeuw et al. (2008) testaram a efetividade da Exposição ao Vivo comparada às Atividades Graduais. Os pacientes foram randomizados para o grupo exposição ao vivo (n=30) e grupo de atividades graduais (n=29). O desfecho principal foi incapacidade funcional e as queixas relacionadas à atividade física. Os desfechos secundários foram medo e evitação da dor, catastrofização frente à dor, nível de atividade diária e intensidade da dor. A análise dos pacientes que terminaram o tratamento mostrou que não houve diferenças na incapacidade funcional (p=0,08) e nas queixas relacionadas à atividade física (p=0,82). A análise por intenção de tratamento observou diferença para o Grupo de Exposição ao Vivo na crença de medo e evitação da dor (média de 51,35 a 20,97 no grupo EV e de 55,08 a 42,07 no grupo AG; p<0,001) e na catastrofização frente à dor (média variou de 23,05 a 13,73 no grupo EV e de 22,81 a 17,53 no grupo AG; p<0,01) na comparação de antes e depois do tratamento. Tais análises sugerem que o tratamento com EV foi mais efetivo na redução do medo e da catastrofização frente à dor do que o tratamento com AG.

Bliokas et al. (2007) avaliaram os efeitos da exposição ao vivo adicionada a um programa multidisciplinar de tratamento da dor crônica. Os doentes foram randomizados em grupo de tratamento multidisciplinar (n=44) e grupo de tratamento multidisciplinar com Exposição ao Vivo (n=58). Lista de espera composta por 41 pacientes foi usada como controle. Os desfechos foram medo relacionado à dor, incapacidade, depressão/ansiedade, autoeficácia, nível de atividade e mobilidade. A análise entre os grupos revelou que não houve diferença entre as duas modalidades de tratamento. Em comparação com a lista de espera, ambos os tratamentos resultaram em melhora da intensidade da dor (p=0,032), depressão (p<0,001) e autoeficácia (p=0,001); também se observou que doentes com moderado ou baixo nível de medo e doentes com baixo nível de atividade tiveram melhores resultados nessas variáveis (p=0,025 e p=0,007, respectivamente). Não houve efeito significativo do tratamento na ansiedade e incapacidade. Os resultados sugerem que a intervenção EV não foi superior ao tratamento multidisciplinar no tratamento da dor crônica.

Woods e Asmundson (2008) compararam os efeitos da Exposição ao Vivo a Atividades Graduais e Lista de Espera. Os pacientes foram randomizados para o Grupo Exposição ao Vivo (n=15), Grupo de Atividades Graduais (n=13) e Grupo de Lista de Espera (n=16). Os desfechos foram incapacidade, intensidade da dor, autoeficácia, depressão, ansiedade, medo e evitação da dor, medo de movimento e reinjúria e catastrofização da dor. Na análise dos dados do pré e Gradual foi melhor para a autoeficácia (p=0,008), pós-tratamento (intragrupos), não se observaram di-medo de movimento (p=0,027), medo e evitação da ferenças na incapacidade (p=0,101), em todos os dor (p=0,027) e ansiedade relacionada à dor grupos. Exposição ao Vivo comparada à Atividade (p=0,027). Exposição ao Vivo comparada à Lista de Espera mostrou melhora significativa quanto às crenças de medo e evitação da dor, medo da dor e do movimento, dor, ansiedade, depressão e catastrofização. Não se observaram diferenças na comparação entre os grupos Atividade Gradual e Lista de Espera.

De Jong et al. (2005) realizaram estudo de caso único cruzado com 6 pacientes para examinar os efeitos da Exposição ao Vivo (EV) comparada à Atividade Gradual (AG) sobre os níveis de medo relacionado à dor. Os dois grupos receberam uma única sessão educativa e depois foram randomizados para EV ou AG. A sessão educativa incluía informações sobre a dor lombar, fornecidas por um médico que analisava os exames da coluna dos pacientes. O médico explicava que a dor é uma condição passível de ser controlada e não se trata de uma doença séria, que necessite de cuidadosa proteção. Os desfechos foram medo e evitação da dor, incapacidade, vigilância à dor, catastrofização à dor, desempenho de atividades diárias e intensidade da dor. Observou-se melhora no medo relacionado à dor e catastrofização após a sessão educativa em todos os pacientes. Após Exposição ao Vivo observou-se redução do medo da dor (p<0,0016) e da catastrofização frente à dor (p<0,016). O desempenho de atividades diárias, no entanto, não foi afetado pela sessão educativa e melhorou de modo significativo apenas no grupo que recebeu a intervenção EV. Todas as melhoras se mantiveram após 6 meses nos pacientes que receberam EV. Tais achados indicam que a intervenção EV foi mais efetiva na melhora do desempenho das atividades diárias, na redução do medo da dor e da catastrofização frente à dor do que o grupo que recebeu a intervenção AG.

Vlaeyen et al. (2002) realizaram estudo de caso único cruzado para testar os efeitos da Exposição ao Vivo em 6 pacientes com dor lombar crônica e elevado medo do movimento e da relesão. O grupo de Exposição ao Vivo (n=3) foi seguido por Atividades Graduais e o Grupo que começou com Atividades Graduais, pela Exposição ao Vivo (n=3). Os desfechos foram medo relacionado à dor, medo do movimento (relesão), vigilância à dor, intensidade da dor, incapacidade relacionada à dor, catastrofização e nível de atividade. Observou-se melhora no grupo que recebeu Exposição ao Vivo no medo do movimento (p<0,05), medo da dor (p<0,001), na catastrofização à dor (p<0,001) e na intensidade da dor (p<0,05), somente após a intervenção EV, independente da sequência do tratamento.

Outro estudo cruzado de Vlaeyen et al. (2001), realizado com 4 pacientes submetidos à Exposição ao Vivo e à Atividades Graduais, também mostrou que o medo relacionado à dor foi reduzido somente pela Exposição ao Vivo, assim como o medo da dor e a catastrofização. Análises de tempo seriadas confirmaram essas tendências (p<0,05, p<0,01, p<0,001). Em adição, notou-se melhora da incapacidade após a Exposição ao Vivo.

A análise dos estudos mostrou que a Exposição ao Vivo resultou em melhora do medo e evitação da dor em cinco estudos (Leeuw et al, 2008, Woods e Asmundson 2008, de Jong et al., 2005, Vlaeyen et al. 2002, Vlaeyen et al. 2001). Adicionalmente, a Exposição ao Vivo melhorou também a catastrofização frente à dor em quatro estudos (Leeuw et al., 2008, de Jong et al. 2005, Vlaeyen et al. 2002, Vlaeyen et al. 2001). Por análise individual de pacientes, três estudos concluíram que houve melhora da incapacidade com o uso de Exposição ao Vivo (de Jong et al. 2005, Vlaeyen et al. 2001, Vlaeyen et al. 2002).

 

DISCUSSÃO

Medo da dor e da lesão, catastrofização e intensidade da dor são fatores que influenciam de maneira significativa o desenvolvimento ou perpetuação da incapacidade e podem reduzir os níveis de atividade diária (Heuts et al. 2004; Storheim et al. 2005; Swinkles-Meewisse et al. 2006; Peters, Vlaeyen, Weber, 2005; Crombez et al. 1999; Woby et al. 2004). Ambas as intervenções estudadas nesta revisão (EV e AG) visam à restauração da funcionalidade e diminuição das limitações utilizando técnicas de terapia cognitiva e comportamental.

Foram identificados poucos estudos sobre os efeitos das intervenções EV e AG e observou-se que os níveis de evidência dividem-se entre moderado e fraco grau de recomendação (B e C). Os estudos com melhor desenho (Leeuw et al. 2008 e Woods, Asmundson, 2008), que compararam as duas intervenções antes e após tratamento, apresentaram resultados divergentes, mas tiveram resultados semelhantes na análise por intenção de tratamento, o que demonstrou que EV tem efeitos positivos quando comparado a nenhuma intervenção, e o mesmo não ocorreu com AG. Tais diferenças nos resultados dos ensaios podem ter ocorrido pela aplicação de diferentes instrumentos, que talvez possuam sensibilidades diferentes para captar alterações, amostras pequenas e uso da técnica de randomização para distribuição da intervenção, mas não da composição da amostra, o que diminui a chance de imparcialidade nos resultados. Ainda, os terapeutas que executaram as duas intervenções, no estudo que não observou diferenças, não possuíam experiência com EV e eram mais qualificados para o tratamento com AG (Leeuw et al. 2008), enquanto no estudo que observou superioridade da EV a intervenção foi realizada por estudantes de pósgraduação em psicologia, supervisionados por psicólogos, e a AG foi aplicada por um fisioterapeuta, o que talvez possa ter conferido a EV recurso humano mais qualificado (Woods e Asmundson, 2008).

Estudo que comparou uma intervenção multidisciplinar à intervenção multidisciplinar acrescida da EV não encontrou diferença entre as duas modalidades de tratamento quando comparadas à lista de espera no tratamento da dor crônica (Bliokas et al., 2007). Este achado sugere que embora a intervenção EV tenha se mostrado superior à intervenção AG na maior parte dos estudos analisados, ela não é superior a intervenções multidisciplinares no tratamento da dor crônica.

Os três estudos restantes, caso único com design experimental e cruzado, são considerados desprovidos de informação que possa ser generalizada, pois focam no desenvolvimento de tratamento para aquele indivíduo em questão e, portanto, possuem baixo nível de evidência. No entanto, esse tipo de desenho tem sido utilizado com o argumento de que comparado a ensaios clínicos convencionais que fornecem probabilidades, ele oferece respostas definitivas sobre intervenções para um indivíduo ou unidade (ex. uma família) e pode ter maior valor científico se uma série de casos for descrita (Ernst, 1998). A classificação de Nível de Evidência e Grau de Recomendação proposta pela Oxford Centre for Evidence-Based Medicine é bastante exigente e padronizada; estudos de "menor qualidade" são difíceis de classificar e esse tipo de estudo seria equivalente a relato de caso (http://cebm2.minervation.net/docs/levels_faq.html).

As evidências sobre os efeitos das intervenções EV e AG são poucas e divergentes. Sugere-se que para o desenvolvimento de novos estudos sejam observadas as questões levantadas nesta revisão sobre desenho e método de pesquisa. Esses fatores interferem na consistência da evidência científica e, consequentemente, na resolução de aplicar tais intervenções na prática clínica.

 

CONCLUSÕES

Poucos estudos foram encontrados e, dos seis estudos analisados, três tiveram grau de recomendação B (2b) e três tiveram grau de recomendação C (4), o que indica que o método dos estudos precisa ser aperfeiçoado. A Exposição ao Vivo resultou em melhora do medo e evitação da dor em cinco estudos. Redução da incapacidade foi observada em três estudos por meio da análise individual de cada paciente submetido à EV. Adicionalmente, a Exposição ao Vivo melhorou também a catastrofização frente à dor, em quatro estudos. Apesar das limitações apontadas, observa-se alguma recomendação para o uso de Exposição ao Vivo na redução da incapacidade e medo e evitação da dor. Novos ensaios clínicos são necessários para confirmar os efeitos de tais intervenções.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos o apoio financeiro fornecido pelo CNPq para a realização deste estudo.

 

REFERÊNCIAS

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Recebido em 14 de dezembro de 2011
Devolvido para modificações em 15 de maio de 2012
Aceito em 5 de julho de 2012

 

 

* Estudo desenvolvido junto ao Grupo de Pesquisa CNPq "Dor, Controle de Sintomas e Cuidados Paliativos".
Rua Alfredo Salvetti, 43, apto 24, Centro, São Roque, SP, Brasil, CEP:18130-525 - 11-4784-2032 / 11-9907-8667 - mgsalvetti@hotmail.com