ARTIGOS

 

Ensino da avaliação psicológica na formação pós-graduada do psicólogo

 

 

Sonia Regina Loureiro ^*

Universidade de São Paulo

 

 

Trabalho apresentado no I Encontro de Avaliação Psicológica na formação dos psicólogos - São Paulo, 29 de Março de 2004

 

Contextualização

Tratar-se-á do tema em questão abordando o Programa de Aprimoramento Profissional: Área - Saúde Mental. Inicialmente, faz-se necessário contextualizar de forma breve, a instituição e as condições sob as quais se desenvolve o programa de formação para psicólogos e como o ensino da avaliação psicológica está aí incluído.

O programa de formação que será apresentado se desenvolve junto ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), dentro da modalidade- Aprimoramento para profissionais não médicos proposto pela FUNDAP. Tais programas de aprimoramento tem como finalidade a capacitação de profissionais recém formados de diversas áreas da saúde, por meio do treinamento em serviço sob supervisão.

O programa de aprimoramento profissional no qual se desenvolve as atividades de ensino a serem descritas está vinculado ao Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da FMRP-USP, mais especificamente junto a disciplina de Psiquiatria. Teve seu início em 1980, sob a denominação de Aprimoramento em Psicologia Clínica de Orientação Dinâmica. Ao longo desse tempo o programa foi se ajustando e se adequando a implantação de modificações nas modalidades de atenção a saúde mental. Em 2000, em função desses ajustes o programa passou a ser denominado - Psicologia - Saúde Mental .

Na condição de coordenadora do programa,desde a década de 80, pretende-se apresentar as suas características atuais. O programa em questão está inserido em uma instituição formadora, um Hospital Universitário com claros objetivos de ensino, pesquisa e assistência. Conjuntamente com a residência em psiquiatria, o aprimoramento em serviço social e terapia ocupacional, o aprimoramento em Psicologia junto a Psiquiatria tem partilhado dos projetos de ensino da área.

Na área de inserção do programa - psiquiatria, tem-se uma visão ampla de Saúde Mental enfocando o fenômeno saúde-doença como um processo dinâmico e multifatorial, implicando em uma abordagem multidisciplinar que leva em conta, além dos aspectos biológicos e psicológicos, aspectos sócio-econômicos, históricos e culturais, como fatores favorecedores e mantenedores de processos patológicos.

Essa perspectiva tem pautado o funcionamento do Setor de Psiquiatria em questão desde o início de suas atividades, na década de 50. Desde a década de 60, profissionais de diferentes áreas, como médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, educadores e outros, vêm desenvolvendo seus trabalhos conjuntamente, na efetivação de modalidades de atenção a saúde que traduzem este pensamento em modalidades de atendimento como o Hospital Dia, a Enfermaria em Hospital Geral e os Serviços Ambulatoriais.

Caracterização do aprimoramento-psicologia-saúde mental

O programa em questão conta anualmente com 4 aprimorandos (02 de 1º e 02 de 2º ano), os quais desenvolvem atividades em estágio rotativo junto ao Serviço de Psiquiatria (Secções: Hospital Dia, Enfermaria, Ambulatório de Clínica Psiquiátrica, Ambulatório de Psiquiatria Infantil) sob a supervisão de docentes da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, de psicólogos e médicos contratados pelo Hospital das Clínicas. A ênfase coloca-se no treinamento em serviço, sob supervisão, e na formação de psicólogos para o trabalho em instituições de saúde mental.

No 1º ano, nas unidades de internação em Hospital Geral e semi-internação em Hospital Dia, a ênfase coloca-se na avaliação psicológica e no trabalho com grupos de pacientes, familiares, egressos e equipe, em um projeto de atendimento voltado para a ressocialização e a reabilitação psicossocial. No 2º ano, nas unidades ambulatoriais, a ênfase coloca-se na avaliação psicológica e no seguimento terapêutico individual e grupal de adultos, adolescentes e crianças, em situação de crise.

Tem por objetivos específicos fornecer complementação teórica e prática a psicólogos recém formados em um programa de capacitação de recursos humanos voltados para um modelo assistencial não manicomial, visando o desenvolvimento: a) de habilidades para a aplicação de entrevistas, escalas e testes psicológicos, como instrumentos diagnósticos, envolvendo os aspectos psicossociais e de qualidade de vida, a serem considerados no planejamento terapêutico, b) de habilidades para a participação em grupos de atendimento a pessoas em condições diversas e em grupos de trabalho, enquanto equipes de saúde mental, c) de habilidades para o atendimento em psicoterapia breve, em um contexto institucional ambulatorial (crianças e adultos) de semi-internação e de internação integral, d) do papel profissional em um contexto de participação multidisciplinar, envolvendo a formação de atitude ética reflexiva e crítica frente às modalidades de atenção em saúde mental.

A programação anual, segundo a recomendação da FUNDAP, compreende 20% de atividades didáticas sob a forma de cursos e seminários e 80% de atividades de treinamento em serviço. A carga horária anual é de 1760 horas no primeiro ano e de 1760 horas no segundo ano.

Caracterização do setor de avaliação psicológica junto à disciplina de psiquiatria (FMRP-USP) onde se desenvolve o programa de ensino

O referido serviço de Psiquiatria está ligado a um Hospital Escola, interligado ao SUS (Sistema Unificado de Saúde) atendendo a casos terciários, de maior complexidade. E as solicitações de avaliações psicológicas são feitas no serviço quando se tem dúvida diagnóstica ou quando o paciente não está respondendo à abordagem terapêutica. Trabalha-se pois com casos de maior gravidade, em uma população de complexidade terciária.

Conta-se no serviço, além da Residência em Psiquiatria e do programa de aprimoramento para psicólogos, com programas de aprimoramento para profissionais de Terapia Ocupacional e de Serviço Social. As supervisões das avaliações psicológicas em geral são realizadas por cinco psicólogas com experiência clínica e que exercem funções junto ao serviço de Psiquiatria.

As solicitações de avaliação psicológica são apresentadas por escrito em formulário próprio, especificando: dados demográficos, situação clínica atual do paciente, hipótese(s) diagnóstica(s), medicamentos em uso e justificativa para a solicitação. As avaliações psicológicas são apresentadas e discutidas em reuniões clínicas multiprofissionais, que contam com psiquiatras, psicólogos, enfermeiras, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais. Além dos aspectos clínicos, a avaliação psicológica neste contexto, envolve também a situação de formação de pessoal em saúde mental

Neste serviço de Psiquiatria tratam-se segundo os critérios do CID-10, predominantemente pessoas com quadros clínicos de: esquizofrenia, depressão resistente, transtornos de personalidade, distúrbios associados a quadros orgânicos, pessoas com risco de suicídio e a acentuado prejuízo na produção e nos relacionamentos. Quase sempre estes pacientes apresentam mais de um quadro psiquiátrico associado, chamando atenção para a presença da comorbidade psiquiátrica.

A solicitação da avaliação psicológica inserida neste contexto traz como expectativa predominantemente a possibilidade de aprofundar a compreensão destas comorbidades, elucidando aspectos relativos a estrutura e ao funcionamento da personalidade do ponto de vista psicodinâmico.

Para a avaliação psicológica, predominantemente, são encaminhados pacientes em primeiro surto psicótico com início atípico quanto a idade ou sintomatologia e com dúvidas diagnósticas relativas a esquizofrenia, depressão grave e transtornos de personalidade.

Métodos de ensino: modelo adotado nos últimos anos

1ª Fase: Formação inicial

No primeiro mês de estágio (fevereiro), os aprimorandos recebem um treinamento intensivo envolvendo conteúdos básicos que serão abordados no decorrer de toda a formação. Esta etapa tem por finalidade a retomada de conceitos básicos, a familiarização com a orientação teórica adotada, as questões relativas a ética, ao contrato para a realização da avaliação psicológica e ao laudo diagnóstico, além da aprendizagem ou aperfeiçoamento dos conhecimentos com relação a instrumentos específicos.

O conteúdo básico abordado, é apresentado a seguir:

" Aspectos éticos - modelo de solicitação de avaliação psicológica, contrato e compromissos com pacientes, familiares e equipe.

" Modelos teóricos conceituais de diagnóstico clínico - diferenciação do diagnóstico com base em sinais e sintomas comportamentais (CID 10 - DSM IV) e a abordagem psicodinâmica.

" Os instrumentos de avaliação - qualidades psicométricas.

" A observação clínica sistemática no contexto psiquiátrico - o exame do estado mental.

" A entrevista clínica como recurso diagnóstico - diferentes modelos.

" A Entrevista Clínica Estruturada Para o DSM IV (SCID).

" Escalas de Avaliação aplicadas a diferentes quadros clínicos - princípios da construção e instrumentos específicos: - Escalas de Beck, Escala de avaliação de indicadores psicóticos (BPRS) e Escala de avaliação de Mania.

" Testes Projetivos - referencial teórico, aplicação e interpretação de indicadores em instrumentos específicos, a saber: Técnica Gráfica - HTP, Rorschach e Pfister.

" O Pedido de Avaliação - e a escolha dos instrumentos.

" A Avaliação Psicológica - a construção das hipóteses diagnósticas e o levantamento dos índices com base em diferentes fontes de dados.

" A integração das informações e a elaboração da síntese.

" Modelos de documentos relativos a avaliação psicológica- Laudo Diagnóstico - Resoluções do CFP.

" A Apresentação dos resultados da Avaliação Psicológica - Entrevista Devolutiva e Reunião Clínica.

Os Recursos Didáticos utilizados são:

" Aulas e Seminários

" Vídeos didáticos

" Textos selecionados

" Material de um Caso Modelo considerado o eixo do treinamento em todas as etapas

" Supervisão Direta Individual

A Avaliação do Desempenho nesta fase do treinamento envolve a Elaboração do texto do Laudo Diagnóstico do Caso Modelo e a discussão do mesmo com o supervisor.

2ª Fase: Formação Continuada - 1º ano

Ao longo do primeiro ano do aprimoramento a formação prossegue nos seus aspectos práticos, abrangendo as atividades de: avaliação psicológica de pacientes do Serviço de Psiquiatria, de participação em Seminários teóricos complementares e em reuniões clínicas de discussão de casos clínicos.

As etapas envolvidas nestas atividades estão descritas a seguir:

Avaliação Psicológica de Pacientes do Serviço de Psiquiatria incluindo:

" Discussão do Pedido de Avaliação e Planejamento dos instrumentos que serão utilizados.

" Realização da Avaliação Psicológica.

" Codificação dos Instrumentos.

" Preparação do Esquema de Integração dos Dados e Discussão dos eixos do diagnóstico.

" Elaboração do Laudo Diagnóstico.

" Preparação das apresentações - entrevista devolutiva e reunião clínica multidisciplinar.

Estas atividades contam com a supervisão individual e envolvem pacientes do serviço onde a aprimorando está desenvolvendo seu estágio clínico, a saber: Hospital Dia ou Enfermaria.

- Participação em Seminários Teóricos semanais, juntamente com os Residentes de Psiquiatria e Aprimorandos de Terapia Ocupacional e Serviço Social sobre temas relacionados a: Personalidade, Psicopatologia, Abordagens Terapêuticas Individuais e Grupais. Tais Seminários abordam também outros temas que não são diretamente relacionados a Avaliação Psicológica, como por exemplo, políticas de saúde. Estas atividades são da responsabilidade conjunta dos psiquiatras e psicólogos contratados do serviço.

- Participação em Seminários de Psicologia Clínica - também semanais, relativos a abordagem psicodinâmica dos quadros clínicos. Esta atividade é de responsabilidade dos psicólogos do serviço, tendo como sistemática básica a apresentação de temas, seguida da discussão de casos de avaliações psicológicas realizadas no serviço.

- Participação em Reuniões Abertas de Discussão de Avaliação Psicológica. Tais atividades ocorrem semanalmente, em dois horários pré-fixados sendo aberta a todos os psicólogos do serviço. Os casos já supervisionados, considerados mais complexos ou típicos são inscritos para discussão, visando auxiliar no diagnóstico ou encaminhamento terapêutico, ou partilhar conhecimentos relativo a aspectos peculiares.

Nesta fase, os recursos didáticos utilizados são: a realização de avaliação psicológica, os seminários complementares, a leitura de textos selecionados, a supervisão direta individual e a discussão de casos clínicos típicos.

As metas e avaliação da formação nesta fase envolvem o domínio sobre as etapas do processo de avaliação com pacientes psiquiátricos adultos, compreendendo: a escolha dos instrumentos, a aplicação, a identificação e integração dos índices, a formulação de hipóteses diagnósticas, a elaboração de laudos e a apresentação dos dados.

O desempenho é avaliado com os aprimorandos, individualmente nas supervisões e com a equipe, mensalmente, implicando em ações de complementação teórica ou prática dependendo das necessidades identificadas.

3ª Fase: Formação Continuada - 2º ano

Na etapa inicial, por aproximadamente um mês, trabalha-se com um treinamento intensivo para a atividade de avaliação psicológica de crianças e adolescentes. Estas atividades são supervisionadas diretamente pela psicóloga responsável pelo setor de infantil.

Sob a forma de seminários são tratados os temas apresentados a seguir:

" A avaliação psicológica de crianças e adolescentes

" O ludodiagnóstico

" A entrevista com os pais

" A avaliação cognitiva - instrumentos

" As escalas e os indicadores comportamentais

" Testes projetivos - Teste das Fábulas e ajustes para a aplicação e a avaliação dos instrumentos já aprendidos.

Após esta etapa, inicia-se sob supervisão as atividades de avaliação psicológica de crianças e adolescentes, atendendo a etapas semelhantes do trabalho com adultos. Ao longo de todo o ano, os aprimorandos participam ainda de atividades de seminários, elaboração de monografia e reuniões clínicas conforme especificado a seguir.

- Participação em Seminários teóricos semanais, com temas relacionados : ao desenvolvimento infantil, a psicopatologia da infância e a adolescência, a abordagem terapêutica individual e grupal de crianças e adolescentes e a orientação de pais.

- Desenvolvimento de Monografia, relacionada a tema de interesse, envolvendo avaliação psicológica com incentivo a divulgação científica.

- Participação em atividades já incluídas no primeiro ano, a saber: reuniões clínicas abertas de discussão de avaliação psicológica e em seminários de psicologia clínica.

Nesta etapa, os recursos didáticos utilizados são os mesmos do primeiro ano e as metas de avaliação da formação são semelhantes, visando o desenvolvimento de habilidades para a avaliação psicológica de crianças e adolescentes.

Ao longo dos dois anos, as Referências Bibliográficas adotadas envolvem livros textos, os manuais dos instrumentos, dissertações e teses e publicações científicas relativas a avaliação psicológica veiculada em revistas cinetíficas e anais de eventos.

Considera-se que este modelo de ensino tem se mostrado efetivo para a formação de psicólogos recém formados. No geral, tais profissionais formados, tem tido suas habilidades na área reconhecidas.

Decisões assumidas após novembro de 2003 e as implicações para o ensino da avaliação psicológica

No ano de 2003, após as Resoluções do CFP relativas a avaliação psicológica e especialmente a publicação da lista de instrumentos apreciados fez-se necessário medidas e decisões que comentar-se-á a seguir. Assumiu-se, no Setor, que estas decisões caberiam para o primeiro semestre de 2004, tomado como um período de transição devendo ser revistas em função de novos fatos.

Na etapa de formação inicial, incluiu-se a apresentação e discussão das Resoluções do CFP, relativa aos testes psicológicos. Nas rotinas do Setor de Avaliação Psicológica introduziu-se o uso de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido precedendo as avaliações, tal termo é apresentado a pacientes e responsáveis, quando for o caso, explicitando as técnicas que estão em avaliação pelo CFP, enfatizando os objetivos clínicos e de pesquisa envolvidos na avaliação.

Com relação aos testes projetivos optou-se por manter o conteúdo quanto ao ensino do Rorschach - sistema da escola francesa e o Pfister. Tal opção deveu-se a expectativa de que tais instrumentos possam ter parecer favorável, por conhecermos o rigor dos estudos desenvolvidos ou em desenvolvimento com tais instrumentos.

Passou-se a utilizar no serviço a Técnica Gráfica - HTP de John N. Buck, aprovado pelo CFP, em substituição ao material utilizado previamente. Além disso passou-se a incluir-se nas avaliações psicológicas escalas de avaliação aprovadas pelo CFP. O limite principal para tal inclusão é a baixa escolaridade dos pacientes avaliados o que limita o uso de tais instrumentos.

Outro ponto que está demandando envolvimento neste semestre tem sido a divulgação e esclarecimento junto às equipes multidisciplinares da psiquiatria das questões relativas as Resoluções do CFP, relativa aos testes psicológicos e as implicações para o setor. Tal medida tem nos parecido necessária, inclusive para respaldar os aprimorandos, enquanto psicólogos recém formados, no sentido de posicionarem-se frente aos questionamentos de outros profissionais.

Reflexões sobre o modelo de ensino adotado

Considera-se que o modelo de ensino adotado é bastante artesanal por ser muito dependente da supervisão direta de cada aprimorando e da integração de conhecimentos de diversas áreas, além do conteúdo específico de avaliação psicológica. Como tal, o modelo tem se mostrado favorecedor da formação clínica dos profissionais.

Ao longo destes quase 25 anos de funcionamento, o programa já formou mais de 40 psicólogos. A maioria destes profissionais já exerceu ou exerce atividades profissionais em instituições de saúde, tendo a avaliação psicológica como uma das suas rotinas de trabalho. Dentre estes profissionais formados pelo programa, vários exercem funções ligadas ao ensino, como docentes ou supervisores de estágio, caracterizando assim, o efeito multiplicador do programa enquanto modalidade de formação.

Com relação às resoluções do CFP as decisões assumidas foram guiadas pelas necessidades do setor e pelo entendimento das finalidades e objetivos das Resoluções nas suas propostas de melhor qualificação da área. Assumiu-se que a solicitação do Termo de Consentimento por escrito para o uso clínico de técnicas em apreciação,tem um caráter provisório definido no tempo, como o ano de 2004. Neste momento de transição, o impacto de tais medidas para o exercício cotidiano do papel profissional acresceu um desafio a mais, especialmente para os profissionais recém formados, que têm uma demanda extra de informar e se posicionar frente a outros profissionais sobre seu instrumental de trabalho.

Outro ponto a ser destacado diz respeito às questões que envolvem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e suas implicações para a escolha dos instrumentos e suas decorrências quando se trabalha com uma população de baixa escolaridade e de maior gravidade, como é o caso do serviço de psiquiatria em questão ligado a um hospital escola terciário.

Por outro lado, considera-se que o contexto atual tem mobilizado os profissionais para uma reflexão contínua sobre os limites e alcances da avaliação psicológica, oferecendo, inclusive aos psicólogos recém formados, na situação de ensino, uma oportunidade de se colocarem como agentes deste processo de atualização da área.

Considerações posteriores

Em 2007 ao rever esse texto, três anos após a sua apresentação no evento, alguns pontos precisam ser comentados. Destaca-se que o processo de reflexão motivado pelas ações do CFP sobre a avaliação psicológica foi frutífero e proveitoso.Na medida em que os instrumentos que habitualmente são utilizados no serviço foram apreciados e aprovados, dispensou-se o Termo de Consentimento por escrito e voltou-se à rotina habitual dos contratos de avaliação psicológica apresentados verbalmente e discutidos com os pacientes e em casos de crianças e adolescentes também com os familiares, sendo as avaliações realizadas após a anuência dos mesmos.

Outro ponto a ser comentado diz respeito à continuidade do Programa de Aprimoramento em Saúde Mental, recredenciado junto à FUNDAP em dezembro de 2006,por mais cinco anos ,com vigência até 2011. Na apresentação do programa para apreciação e avaliação mantivemos o conteúdo e método de ensino da avaliação psicológica como apresentado nesse texto. Considera-se que a validação de tal proposta é positiva e deixa como perspectiva a possibilidade de continuar oferecendo esse modelo de formação pós- graduada a psicólogos,o que por sua vez tem tido um efeito multiplicador, na medida em tais profissionais no exercício profissional muitas vezes têm se envolvido com atividades de ensino e supervisão.

 

 

Sobre a autora:

^* Sonia Regina Loureiro: psicóloga pela Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto, mestrado e doutorado em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo. Docente da Universidade de São Paulo. E-mail: srlourei@fmrp.usp.br