ARTIGOS ORIGINAIS

 

Qualidade de vida em mulheres mastectomizadas: as marcas de uma nova identidade impressa no corpo

 

Quality of life on mastectomized woman: the marks of a new identity printed on the body

 

 

Adriana Viana Amaral^I,II,1; Rosinete Maria de Mendonça Melo^{I,II,III,IV,V,2}; Niraldo de Oliveira Santos^I,II,3; Rosa Carla de M. M. Lôbo^{II,III,IV,V,4}; Glaúcia Rosana Guerra Benute^VI,5; Mara Cristina Souza de Lucia^I,6

^ICentro de Estudos em Psicologia da Saúde da Divisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
^IISanta Casa de Misericórdia de Maceió
^IIIInternational Psychoanalytical Association
^IVSociedade Psicanalítica do Recife
^VNúcleo Psicanalítico de Maceió
^VIDivisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

 

 

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RESUMO

Vivenciar a mastectomia é reconstruir uma identidade. Investigar a qualidade de vida em mulheres mastectomizadas sem reconstrução de mama constitui o objetivo desse trabalho. Para isso, foram avaliadas 30 mulheres em tratamento no ambulatório de Quimioterapia da Santa Casa de Misericórdia de Maceió (SCMM), com idade entre 30 e 68 anos, utilizando os seguintes instrumentos: Entrevista Semi-dirigida; Escala de Reajustamento Social; Escala de Ansiedade e Depressão (HADS); e Questionário de Qualidade de Vida SF-36. Constatou-se que a idade, o estado civil, a escolaridade, o nível socioeconômico, a presença de depressão e de ansiedade e a probabilidade de adoecimento apresentaram relação significativa com o índice de qualidade de vida abaixo da média (48,14) apresentada pelo grupo estudado. Concluiu-se que o HADS pode ser utilizado para apontar questões relacionadas à qualidade de vida neste público, podendo substituir o SF-36 para resultados mais breves, uma vez que demonstrou efeitos coincidentes na prática hospitalar.

Palavras-chave: Câncer de mama; Mastectomia; Qualidade de vida.

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ABSTRACT

Experiencing a mastectomy is reconstructing an identity. Investigate the quality of life in women who had mastectomies without reconstruction of the breast is the aim of this work. Thus, we evaluated 30 women undergoing treatment at the outpatient chemotherapy, Santa Casa de Misericordia of Maceió (SCMM), aged between 30 and 68 years, using the following instruments: Interview Semi-directed; Social Readjustment Rating Scale, Anxiety Scale Depression (HADS) and Quality of Life Questionnaire SF-36. It was found that age, marital status, education, socioeconomic status,  presence of depression and anxiety and the likelihood of illness showed a significant relevance with the index of quality of life below average (48.14) presented by the group studied. It was possible to conclude that the HADS can be used to indicate issues related to quality of life in this population, which may replace the SF-36 for brief results, as  it demonstrated coincident effects in hospital practice.

Keywords: Breast cancer; Mastectomy; Quality of life.

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1 – INTRODUÇÃO

Saber do diagnóstico de uma doença oncológica não mobiliza apenas a pessoa acometida por esta doença, mas sim toda a sua família e as pessoas com as quais mantêm relações, constituindo momentos de intensa angústia, sofrimento e ansiedade (Bergamasco & Angelo, 2001; Venâncio, 2004). Isso porque o câncer ainda está associado a dor, sofrimento, angústia, afastamento das rotinas diárias e incerteza quanto ao futuro, além de seu diagnóstico trazer a idéia de uma "sentença de morte" , mutilações e dor ao imaginário daqueles que sofrem. (Kovács, 1998; Carvalho, 1998).

A palavra câncer é um termo originário do latim cancer e do grego karkinos, utilizado para designar tumores e neoplasias de características malignas, que significa caranguejo. Esse nome deve-se à semelhança entre as pernas do crustáceo e os tentáculos do tumor, que se infiltram nos tecidos sadios do corpo. (Chiattone, 1998).

Neerwein (apud Torres,1999), descreve a associação feita entre a doença e o animal, sendo esses "animais noturnos os quais vivem quase sempre em profundidade, invisíveis, e se deslocam de maneira característica: de lado, mal coordenada e imprevisível. Agressivos, de olhos fixos, apoderam-se inexoravelmente de suas presas, que, depois, torturam até a morte." (p.128). Percebe-se, assim, que o câncer acaba por designar um grupo de doenças que pode vir de qualquer lugar, atacar sem avisar e pode potencialmente se localizar em qualquer lugar e em cada lugar dentro do indivíduo.

Sendo o nome designado para representar mais de cem doenças que tem como característica principal a multiplicação de maneira descontrolada de um certo número de células -  devido a uma mutação genética provocada tanto por fatores internos quanto externos ao organismo -  as quais invadem tecidos e órgãos, não possuem função definida e podem se espalhar para outras regiões do corpo,  determinando a formação de tumores ou neoplasias malignas, o câncer é uma das importantes causas de doença e morte no Brasil desde 2003, constituindo na segunda causa de morte na população, representando quase 17% dos óbitos de causa conhecido notificados no ano de 2007. (Brasil, 2009).

Para o ano de 2010, espera-se 253.030 casos novos para o sexo feminino, destacando-se os tumores de pele não melanoma (60 mil casos novos), mama (49 mil), colo do útero (18 mil), cólon e reto (15 mil) e pulmão (10 mil). Em se tratando do câncer de mama, pode-se afirmar que ele representa o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o mais comum entre as mulheres, sendo que seus fatores de risco estão relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, muliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal) e a fatores genéticos. Deve-se ressaltar que a amamentação, a prática de atividade física e a alimentação saudável com a manutenção do peso corporal estão atreladas a um menor risco de desenvolver esse tipo de câncer. (Brasil, 2009; Cantinelli et al, 2006).

No entanto, hoje em dia, a doença oncológica não quer dizer terminalidade, uma vez que os índices de cura estão cada dia mais sendo ampliados (Melo & Valle, 1999). Sendo assim, a cura não deve se basear apenas na recuperação biológica, mas também no bem-estar, na sobrevivência psíquica e na qualidade de vida do paciente.

Falar de mama e de mulher é nos remeter ao feminino. Falar de câncer de mama na mulher é nos fazer pensar não só na doença em si, mas também em tudo que envolve o feminino, no impacto psíquico provocado na vida desse ser e na qualidade de vida que terá a partir do diagnóstico dado.  Consta em Brasil (1996) que esse é o tipo de câncer mais temido pelas mulheres, pois afeta não só a sua própria imagem cultural, mas também a percepção da sexualidade.

Cantinelli et al (2006) afirmam que a mama é a metonímia do feminino e que o seu acometimento expõe essa população a uma série de questões como o seu posicionamento como mulher atraente e feminina ou a mãe que amamenta, além de se deparar com questões existenciais relacionadas à finitude, à morte. Discorrem, ainda, que a forma como cada uma irá lidar com o seu processo de adoecimento dependerá de inúmeros fatores que irão influenciar direta ou indiretamente sua qualidade de vida, tais como idade, status econômico, estágio da doença, processo de tratamento, contexto familiar, relação marital, perspectiva de futuro, entre outros.

Além de todas as preocupações advindas do saber que se está com câncer de mama, é possível encontrar presentes outras angústias ligadas à feminilidade, maternidade, sexualidade e imagem psíquica que tem de si mesma, já que o seio é uma parte do corpo da mulher repleta de simbolismo e feminilidade não só para ela, mas também culturalmente, além de ter um importante significado em sua vida sexual (Venâncio, 2004; Rossi & Santos, 2003; Avelar, et al, 2006; Silva et al, 2007).

Bergamasco e Angelo (2001) acrescentam ainda que os significados atribuídos ao viver com uma doença estigmatizante afetam profundamente a maneira como a mulher percebe tanto a sua doença quanto as respostas dadas por outras pessoas com relação a sua nova condição, fazendo com que haja a reflexão, posteriormente, acerca da necessidade de desempenhar novos papéis, reconstituir sua identidade, refamiliarizar-se com seu corpo e estabelecer novas metas e propósitos de vida, descobrindo maneiras de ter uma melhor qualidade de vida.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define qualidade de vida como: "a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura, sistemas de valores nos quais ele vive em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" (Makluf et al 2006; Sales et al, 2001) . Para Minayo et al (2000), esse conceito está baseado na concepção de que qualidade de vida é uma construção subjetiva, multidimensional e composta por elementos positivos e negativos, dada a percepção do indivíduo em questão. Pressuposto que Segre e Ferraz (1997) já trazia como algo intrínseco, uma concepção subjetiva, que só é possível ser avaliada pelo próprio sujeito, pois prioriza-se a subjetividade, já que a realidade é a de cada um e a qualidade de vida é influenciada, também, segundo Conde et al (2006), por fatores socioculturais.

É a partir dessa visão de qualidade de vida que a abordagem terapêutica dos pacientes com câncer está deixando de ser focada apenas no prolongamento da sobrevida para ser direcionada também nos cuidados durante e após o tratamento oncológico, tornando-se um parâmetro importante a ser considerado na decisão acerca da terapia mais adequada ao paciente para trazer não só "anos à vida", mas também "vida aos anos". (Avelar et al, 2006; Conde et al, 2006; Huguet et al, 2009). Daí a importância de haver cuidados interdisciplinares direcionados não só ao usuário, mas aos seus familiares. (Bergamasco & Angelo, 2001; Sales et al, 2001).

Há alguns anos o Ministério da Saúde Brasileiro aponta que a detecção primária do câncer, o avanço tecnológico do tratamento, o número crescente de sobreviventes e a maior importância atribuída aos fatores psicossociais conduzem à necessidade de se dar maior atenção à qualidade de vida das pessoas acometidas pelo câncer, até mesmo para estreitar o vínculo entre o usuário e os profissionais de saúde, entre a subjetividade daquele que sofre e o saber, além de fornecer ao cuidador elementos para avaliar com mais clareza qual o melhor esquema terapêutico que o sujeito irá se submeter ao longo de seu tratamento. (Brasil, 2009)

Pesquisas apontam que a qualidade de vida em mulheres com câncer de mama pode ser alterada pela idade, escolaridade e estado civil. Mulheres mais velhas, as casadas e com maior escolaridade apresentam um melhor escore de qualidade de vida que as mais jovens, as solteiras e as de baixa escolaridade. (Sales et al, 2001; Makluf et al 2006; Conde et al, 2006; Huguet et al, 2009). Além disso, outras pesquisas verificaram que piores escores estiveram expressivamente associados com ansiedade e depressão e que a ansiedade teve uma relação significativa com a depressão. (Avelar et al, 2006)

Em vista disso, o presente estudo tem como objetivo investigar a qualidade de vida das pacientes mastectomizadas sem reconstrução de mama, assistidas pela Santa Casa de Misericórdia de Maceió/AL, para que assim possamos contribuir com estudos na área, além de fornecer dados substanciais à instituição, onde foi realizada a presente pesquisa, acerca da qualidade de vida dessa população atendida pelo serviço.

 

2. MÉTODO

A presente pesquisa se trata de estudo clínico transversal e que a participação foi voluntária e a amostragem foi constituída por meio de técnica não probabilística (amostragem intencional por conveniência).

2.1- Casuística

Foram avaliados neste estudo 30 sujeitos, mulheres mastectomizadas sem reconstrução de mama e em tratamento no ambulatório de Quimioterapia da Santa Casa de Misericórdia de Maceió (SCMM), com idade compreendida entre 30 e 68 anos. Todas concordaram em participar da presente pesquisa por meio de autorização em consentimento informado.

Seriam excluídos deste estudo os sujeitos que uma vez iniciada a entrevista se mostrassem incapazes de responder às perguntas formuladas. Nenhum sujeito foi excluído neste estudo.

2.2- Instrumentos

Como instrumento para avaliar os dados sociodemográficos e o auto-cuidado foi utilizada uma Entrevista Semi-Dirigida, com roteiro elaborado pelos pesquisadores. Para a avaliação dos eventos estressantes e risco para o surgimento de doenças, empregamos a Escala de Avaliação de Reajustamento Social, criada por Homes e Rahe (1967). Os dados relacionados à presença/ausência de ansiedade e depressão foram coletados por meio de aplicação da Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS), desenvolvida por Zigmond e Snalth (1983), que é composta por 14 questões do tipo múltipla escolha, subdivididas em duas subescalas (uma parte para ansiedade, outra para depressão), de sete itens cada uma. A pontuação total de cada subescala vai de 0 (zero) até 21 (vinte e um) pontos. A pontuação bruta obtida pelo paciente em cada subescala é transformada em uma pontuação ponderada.

Já para avaliar os dados relacionados à qualidade de vida, utilizou-se o SF-36 (Medical Outcomes Short-Form Health Survey), traduzido e adaptado para a realidade brasileira por Ciconelli et al (1999). Este questionário de Qualidade de Vida SF-36 aborda dados genéricos sobre qualidade de vida, sendo fácil sua administração e compreensão. É composto de 36 itens englobados em oito domínios: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), saúde mental (5 itens), além de uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e a referente ao ano anterior. Apresenta um escore que varia dentro de uma faixa de zero a 100 pontos, que representa respectivamente o pior e a melhor percepção no domínio correspondente; cada domínio é avaliado separadamente.

2.3- Procedimentos

Após verificação de critérios de inclusão do sujeito, o mesmo foi informado dos objetivos do estudo e convidado a participar da pesquisa. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, procedemos à aplicação dos instrumentos, na seguinte ordem: Entrevista Semi-Dirigida, Escala de Avaliação de Reajustamento Social, Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS) e o Questionário SF-36.

2.4- Análise dos Dados

Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva dos dados, com distribuição de freqüência para as variações sociodemográficas, análise quali-quantitaviva dos itens presentes na Entrevista Semi-Dirigida e uma análise da qualidade de vida das pacientes mastectomizadas que se encontravam em tratamento no ambulatório de Quimioterapia da Santa Casa de Misericórdia de Maceió (SCMM) associando aos dados encontrados tanto na Escala de Reajustamento Social quanto na Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS).

 

3. RESULTADOS

Daremos início à apresentação dos resultados com os dados sócio-demográficos coletados no presente estudo em conformidade com os dados apresentados na Tabela 1.

 

Tabela 1
Dados Sociodemográficos da amostra estudada (n=30)

 

Dos sujeitos incluídos nesta pesquisa, todos foram pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), do sexo feminino com uma média de idade de 50,5 anos, sendo que 16,7% encontravam-se na faixa etária de 30 a 40 anos, população jovem, 13,3% aquelas com idade acima de 60 anos e 70% a maior parte de nossa amostra.

Quanto ao estado civil, mais da metade da amostra,(53,3%) era casada, 23,4% separada, 13,3% solteira e 10% caracterizada por viúvas. Do total de entrevistadas, 70% foram católicas e 27% evangélicas.

Em relação à escolaridade, 30% não informaram, 36,6% possuíam ensino fundamental e 16,7% nível médio e superior, respectivamente. Apenas 10% tinham ocupação que necessitava de nível superior; 43,3% eram empregadas domésticas, um quantitativo considerável das participantes; e 13,3% estavam aposentadas. Ressaltamos que as pessoas que trabalhavam como gari, estagiário, auxiliar de enfermagem, auxiliar administrativo e funcionário público foram compreendidos, dentro do grupo a que chamamos de emprego formal; e de emprego informal os feirantes e agricultores, por não possuírem uma renda fixa mensal.

No que se refere à renda pessoal, 57% possuíam renda de 1 a 2 salários mínimos, 30% menor que 1 salário mínimo e 13% acima de 2 salários mínimos. Em se tratando da renda familiar, 10% dos participantes desta pesquisa informaram possuir renda abaixo de 1 salário mínimo; 53,3% de 1 a 2 salários mínimos; 10% de 3 a 6 salários mínimos e 10% acima de 6 salários mínimos. Associado a esses fatores, pode-se verificar que 73,3% da amostra estudada vivem com uma renda familiar para 3 a mais pessoas.          

Nos dados obtidos por meio da análise dos questionários SF-36, conforme pode ser visto na Tabela 2, foi possível verificar durante a análise dos dados que a média da qualidade de vida das pacientes deste estudo correspondeu a 48,14. Além disso, o item menos prejudicado foi o Aspecto Social (67,65), seguido pelo de Saúde Mental (57,13). Já o item mais afetado foi o Aspecto Físico (25), seguido pelo Aspecto Emocional (28,9).

 

 

A Tabela 3 retrata o percentual do índice de qualidade de vida obtido em relação à média geral a partir dos dados sociodemográficos.

 

 

De acordo com os dados apresentados na mesma e com a amostra estudada, foi possível observar que estavam em sua maioria abaixo da média, as mulheres com idade entre 41 e 60 anos (36,6%), casadas (26,7%), católicas (33,3%), com ensino fundamental (20%), desempenhando a função de empregada doméstica (30%), possuindo uma renda pessoal e familiar de 01 a 02 salários mínimos (33,3%; 26,7%, respectivamente) e convivendo com até 03 pessoas (30%) numa mesma residência.

Acima da média pode-se verificar que se concentraram as mulheres com idade entre 41 e 60 anos (33,3%), casadas (26,7%), católicas (36,7%), com ensino fundamental (20%), desempenhando a função num emprego formal (30%) e as que tinham emprego formal (16,7%), possuindo uma renda pessoal e familiar de 01 a 02 salários mínimos (23,3%; 26,7%, respectivamente) e convivendo com até 03 pessoas (26,7%) numa mesma residência.

Na Tabela 4 pode-se verificar a porcentagem da presença/ausência de ansiedade e de depressão, dos eventos estressantes e risco para o surgimento de doenças (probabilidade de adoecimento) e, finalmente, da auto-estima/auto-cuidado em relação à média obtida para qualidade de vida.

 

 

Os dados relacionados à presença/ausência de depressão, obtidos por meio de aplicação da Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar, associados à média da qualidade de vida, mostraram que a depressão esteve presente em 62,5% das mulheres com qualidade de vida abaixo da média e ausente em 85,7% daquelas com percentual de qualidade de vida acima da média.

Em relação à presença/ausência de ansiedade, observou-se que 56,3% dos sujeitos com qualidade de vida abaixo da média obtida neste estudo apresentaram presença de ansiedade e dentre os que estavam acima da média 64,3% não apresentaram ansiedade.

A partir dos resultados obtidos com a aplicação da Escala de Avaliação e Reajuste Social relacionados com a média da qualidade de vida obtida, observou-se que 37,5% e 50% das participantes com qualidade de vida abaixo da média apresentaram probabilidade grave e moderada, respectivamente, de adoecimento. Enquanto que as que tiveram um percentual de qualidade de vida acima da média apontaram também para uma probabilidade grave (42,9%) e moderada (35,7%) de adoecimento.

No tocante ao auto-cuidado, foi possível constatar 37,5% das mulheres mastectomizadas, que se encontram abaixo da média de qualidade de vida obtida, possuíam auto-estima preservada, diferentemente dos 37,5% e 25% com auto-estima rebaixada e baixa, respectivamente. Da amostra com qualidade de vida acima da média, percebeu-se que 57,2% possuíam auto-estima preservada.

 

4. DISCUSSÃO

Dando início à discussão dos dados, citaremos Valle et al (2006) que  apontam em seu estudo a qualidade de vida como um importante indicador acerca da maneira como o paciente está levando sua enfermidade. Paralelo a isso, estudos afirmam que a qualidade de vida em mulheres com câncer de mama pode ser alterada pela idade, estado civil e escolaridade (Makluf et al, 2006; Conde et al, 2006; Huguet et al, 2009;).

Em nossa pesquisa, foi possível verificar que os dados sociodemográficos obtidos estão correlacionados à mesma população com índice de qualidade de vida abaixo da média: mulheres, usuárias do SUS, com idade compreendida entre 41 e 60 anos, casadas, católicas, com ensino fundamental, empregadas domésticas, com renda pessoal e familiar de 01 a 02 salários mínimos e que convivem com até 03 pessoas.

O fato de estar atrelada à idade é devido à influência da mesma sobre a reação psicológica ao diagnóstico e ao tratamento e ao grau de maturidade no qual se encontra cada mulher. Vale ressaltar também que, segundo Conde et al (2006), não há uniformidade nos estudos acerca do conceito de mulheres jovens e  idosas, pois uns referem-se a mulheres jovens como sendo aquelas com idade inferior a 60 anos, outros com idade inferior a 50 anos.

Neste estudo, pode-se perceber que a qualidade de vida dentro dessa faixa etária esteve num percentual abaixo da média considerável. E uma das justificativas pode estar correlacionada ao fato de as mulheres mais jovens externarem mais frequentemente preocupações relacionadas à percepção de sua auto-imagem, à sexualidade, à feminilidade, ao "ser mãe", ao "ser mulher", vivendo, assim, um maior estresse emocional, o que nos faz pensar na necessidade de um suporte psicossocial, principalmente na fase de descoberta do diagnóstico, início de tratamento e pré e pós-cirúrgico. Hughet et al (2009) afirmam que mulheres mais jovens têm qualidade de vida inferior que as mais velhas, pois estas são mais resilientes, aceitam melhor a doença e seu tratamento, diferentemente das primeiras, as quais possuem maior risco de disfunção sexual e estresse psicológico, menos preparo para lidar com o processo de adoecimento, além de terem seus planos de maternidade adiados ou mesmo abandonados em decorrência do tratamento. Entende-se aqui por resiliência, baseado em Cecconello e Koller (2000), a capacidade de o sujeito superar seus conflitos e se adaptar à situação vivenciada naquele momento de sofrimento, sendo, então, um conceito relacionado à adaptação e que consiste em variações individuais em resposta aos fatores de riscos, demonstrando, entre outras habilidades, competência social.

No tocante ao estado civil, pode-se perceber diante dos dados apresentados que houve a mesma porcentagem de qualidade de vida (abaixo e acima da média) para mulheres casadas e que as separadas tiveram um índice considerável abaixo da média e as viúvas acima da média. O resultado desses dados pode estar associado à percepção da auto-imagem, à concepção de vida e de saúde dessas mulheres, bem como ao tipo de relacionamento e à postura do companheiro ou do cônjuge frente ao diagnóstico, ao tratamento do câncer e à perda da mama de sua parceira.

Como já foi relatado anteriormente, o câncer de mama e a mastectomia estão associados a várias crenças, simbologias e estigmas que fazem parte do imaginário dos sujeitos, e, a depender do relacionamento existente entre a mulher mastectomizada e seu parceiro, a qualidade de vida de ambos pode sofrer alteração. Isso pode ser constatado em Conde et al (2006) e Hughet et al (2009) quando relatam que os companheiros de mulheres com câncer de mama podem ser fontes de estresse ou de suporte emocional a depender da qualidade do relacionamento e podem interferir ou contribuir na qualidade de vida das mesmas, pois, segundo pesquisas apontadas por eles, mulheres satisfeitas com seus parceiros referem estar bem psicológica e sexualmente. "O meu marido me despreza. Ele é muito ruim. Ele não viu a cicatriz. Não tenho relação sexual."(MCSS, 59 anos).

Em nossa vivência clínica, pode-se perceber que em grande parte das vezes a mulher recebe o diagnóstico sem a presença do companheiro, deixando-o à parte do recebimento do diagnóstico e, muitas vezes, de todo seu tratamento, o que dificulta o entendimento do processo de adoecimento e tratamento e de qualquer tipo de suporte emocional e/ou social que o parceiro possa vir a dar, influindo direta ou indiretamente em sua qualidade de vida após o diagnóstico. Dessa forma, a equipe de saúde deve estar atenta ao relacionamento do casal e de toda a família, também, pois a participação de sua rede sociofamiliar é importante não só para a compreensão de todo o processo pelo qual se estará vivenciando, mas também para ajudá-los a minimizar os possíveis conflitos e repercussões no âmbito psicológico, social e sexual.

As mulheres separadas, talvez, por não possuírem uma rede de apoio psicossocial e amorosa fortalecida tenham tido um índice de qualidade de vida abaixo da média. As viúvas, pelo fato de supostamente, já terem vivenciado a maternidade, um relacionado a dois, adquirido maturidade durante seu percurso de vida e resiliência diante de fatores adversos, tenham obtido um percentual acima da média considerável.

No que diz respeito à qualidade de vida e escolaridade, Hughet et al (2009) traz em seu estudo que mulheres com taxas mais altas de escolaridade tiveram não só uma autopercepção da sexualidade melhor como também uma taxa de qualidade de vida mais satisfatória. Em nosso estudo, constatou-se que as mulheres com nível de instrução fundamental obtiveram um índice de qualidade de vida abaixo da média da amostra estudada, enquanto que as que possuíam escolaridade de nível médio e superior apresentaram um percentual significativo acima da média desta pesquisa. Tais dados podem estar relacionados ao fato de que com maior nível de instrução, melhor a capacidade de entender e processar acerca da doença e de seu tratamento, além da existência de mais recursos internos para lidar com todo o adoecer e o cuidar, maior apoio e compreensão familiar.

A ocupação dentro do mercado de trabalho apresentou resultados significativos para qualidade de vida. As mulheres que possuem o cargo de empregadas domésticas no mercado de trabalho tiveram índice de qualidade de vida abaixo da média. Isso pode estar atrelado ao fato de as atividades domésticas se constituírem num trabalho braçal e o câncer de mama e a mastectomia, de uma certa maneira, acabam por limitar as atividades de vida diária, seja por causa do tratamento seja para não causar edema (inchaço). Ou seja, nesse caso, há uma limitação física imposta pelo próprio adoecer, havendo a necessidade de se mudar ou diminuir as atividades laborativas. Isso ocasiona muita tensão e estresse, uma vez que há redução da renda pessoal e familiar, o medo de não conseguir ou poder retornar ao trabalho e o desenvolvimento da prole.

A porcentagem do índice de qualidade de vida deste estudo abaixo da média para os itens de renda pessoal e familiar abaixo de 02 salários mínimos vem corroborar com o que foi tratado acima, diferentemente das mulheres que possuíram qualidade vida acima da média nesse requisito e daquelas que possuem emprego formal e são aposentadas, pois há uma renda fixa e certa todos os meses, o que gera uma segurança e uma não ameaça à sua situação financeira e sua condição de vida.

Ressaltamos que o nível socioeconômico baixo gera medo e angústias que interferem diretamente não só na qualidade de vida das mulheres mastectomizadas em tratamento, mas também na dinâmica familiar, na sua rede socioafetiva e na qualidade do tratamento para o qual estão sendo submetidas, uma vez que há a necessidade de uma rede social e emocional fortalecida para fornecer-lhe o suporte necessário durante o período de tratamento. Sales et al (2001), sugere que haja cuidados interdisciplinares para ajudar essas mulheres no seu retorno ao trabalho, nas preocupações financeiras e no apoio familiar.

Se fizermos um paralelo do que foi discutido até então com os resultados obtidos na análise obtida junto aos domínios do SF-36, poderemos verificar que os mais prejudicados foram o Aspecto Físico e o Aspecto Emocional. Isso porque uma vez descoberta a doença, realizada a mastectomia e a submissão ao tratamento quimioterápico, acaba-se por promover conseqüências em sua saúde física e psíquica, ocasionadas pela diminuição na quantidade de tempo dedicado tanto ao trabalho quanto a outras atividades, realização de menos tarefas do que gostaria, dificuldades para fazer seu trabalho e falta de cuidado para realizar seus afazeres como antes. Pois, elaborar todo o processo de luto, aprender a conviver com uma nova percepção de corpo e reconstruir relações afetivas é um trabalho que deve ser construído paulatinamente, até porque estamos lidando com construções subjetivas e com diversos atores que fazem parte da história de um sujeito que está doente, que sofre e se angustia.

Um dado bastante interessante durante a análise do SF-36 refere-se aos domínios menos prejudicados: o Aspecto Social, seguido pelo de Saúde Mental e Estado Geral da Saúde. Tais resultados nos levam a pensar sobre o suporte social que se está recebendo durante o período de tratamento. E, em decorrência disso, estes domínios tenham tido um escore alto, uma vez que o apoio sociofamiliar, os cuidados médicos e de uma equipe de saúde se constituem em um dos alicerces da recuperação física e psíquica dessas pacientes.

Outro resultado que devemos frisar foi a relação existente entre a presença de ansiedade e depressão nas mulheres mastectomizadas com escore de qualidade de vida abaixo da média apresentada pela amostra de nosso estudo; e o percentual significativo de ausência desses quadros nas participantes com qualidade de vida acima da média demonstrada pelo estudo. Adoecer causa rupturas e aumenta o risco de depressão que vem associado ao estresse e à ansiedade do próprio processo de adoecimento. Esses dados corroboram com a pesquisa apresentada por Avelar et al (2006) que mulheres mastectomizadas com grau de ansiedade também estão deprimidas, principalmente logo após a cirurgia, devendo a equipe de saúde atuar dentro das diversas fases do tratamento para que possa diminuir a ansiedade e a depressão e melhorar indiretamente a qualidade de vida dessas usuárias.

Com a correlação de presença de ansiedade e depressão, em mulheres mastectomizadas sem reconstrução de mama, com o índice de qualidade de vida abaixo da média e de ausência desses quadros nas que obtiveram escore superior à média, podemos sugerir a utilização do instrumento do HADS ao invés do SF-36 na prática hospitalar para esse público, uma vez que aponta para resultados coincidentes e questões relacionadas à qualidade de vida, sendo de maior rapidez em sua aplicabilidade e tabulação dos dados.

Pensar em eventos na vida de uma mulher com câncer de mama e mastectomizada com potencial estressante que possam ocasionar depressão e ansiedade, é pensar na recusa do olhar para uma nova realidade que traz corporeamente a falta, a falta de um simbólico que traduz a feminilidade, a sexualidade, a maternidade e o prazer, obrigando-a a assumir uma nova identidade diante da vida e da possibilidade de morte, diante dos outros e diante de si mesma por não se reconhecer como antes. É nos remeter à necessidade de se escutar a singularidade de cada sujeito para que processem novos sentidos que poderão contribuir e evitar que outros danos reais e imaginários continuem a aparecer como imperativo de sofrimento.

E um dos dados que nos intrigou foi o fato de a avaliação da escala de eventos estressantes e risco para o surgimento de doenças (probabilidade de adoecimento) nas pacientes estudadas terem sido moderada e grave tanto para as que obtiveram escore de qualidade de vida baixo quanto acima da média. Contudo, analisando de forma qualitativa os itens da Escala de Reajustamento Social, foi possível verificar que houve influência significativa nas respostas relacionadas a mudanças de hábitos pessoais, alimentares e de dormir, mudanças na condição financeira, na freqüência de reuniões familiares e nas atividades recreativas, além de dificuldades sexuais e ocorrências de morte e perdas significativas para a amostra que obteve escore de qualidade de vida abaixo da média neste estudo. Já para aquelas que apresentaram índice de qualidade de vida acima da média, constatou-se que os eventos que ocorreram no último ano estavam atrelados a dificuldades sexuais, mudanças de hábitos e condição financeira (numa proporção bem menor que o grupo anterior), bem como a situações que envolviam vida (gravidez e nascimento de crianças).

Esses dados nos remetem à importância dada, ao significado fornecido e a forma como é vivenciado cada acontecimento na vida desses sujeitos. O adoecimento já traz consigo rupturas de rotinas, de expectativas, de sonhos, de perspectivas antes tidas como possíveis e, agora, tendo que ser ressignificadas e redirecionadas, exigindo daquele que sofre um reajustamento na vida e em seus propósitos. Kuczynski e Assumpção Jr (2008) afirmam que qualidade de vida consiste em possuir recursos de enfrentamento internos e externos necessários para satisfazer desejos e necessidades individuais, para participar de atividades que permitam o crescimento pessoal, a auto-realização e a comparação satisfatória entre si mesmo e os outros.

No que se refere ao autocuidado e à autoestima, verificou-se que as mulheres com índice de qualidade de vida acima da média obtiveram escore significativo à preservação dos mesmos, apresentando possíveis sentimentos de vergonha ou preconceitos associados à doença sem causar inibições restritivas, além de conseguirem enfrentar preconceitos alheios, sem se sentir inferiorizadas. Já as mulheres que tiveram escore de qualidade de vida abaixo da média apresentaram o mesmo percentual tanto para autocuidado e autoestima preservados quanto para rebaixados. No tocante a estes últimos demonstram sentimentos de vergonha ou preconceitos associados à doença, causando constrangimentos e inibições; e por vezes sentindo-se inferiorizadas mediante manifestações preconceituosas dos outros. "As pessoas olham para a gente com pena, estamos condenadas à morte" (MH, 60anos).

Esses resultados nos fez lembrar, a partir de nossa vivencia enquanto profissional de saúde inserido em unidade de tratamento de mulheres com câncer de mama, que pacientes do SUS com nível de escolaridade baixo possuem uma maior adesão ao esquema psicoterapêutico que o paciente de convênio ou o particular com nível de instrução maior. E por ter sua singularidade escutada para reelaborar novos sentidos à sua existência a partir do diagnóstico, do tratamento e da cirurgia, acabam por apresentar menos danos psíquicos e de qualidade de vida baixa. Isso porque ser resiliente, saber lidar positivamente com as situações adversas que surgem no decorrer da existência, é um dos fatores que também influencia positivamente a qualidade de vida. Para Grunspum (2008), ser resiliente é a conseqüência do conhecimento dos riscos e fatores de risco, de sua intensidade e duração, dos fatores de proteção que o indivíduo encontra dentro de si, na família e no ambiente, constituindo-se na capacidade de lidar, superar, aprender ou ser transformado com a adversidade.

Diante dos resultados e das discussões tidas até o presente momento, podemos perceber quantas perdas e consequências estão presentes e impressas na vida dessas mulheres, quantos lutos precisam ser elaborados e ressignificados, quanto material psíquico é necessário ser trabalhado e qual é o tamanho da importância e da responsabilidade uma equipe interdisciplinar junto a essas mulheres desde o diagnóstico até o final do tratamento não só para uma melhor adesão ao tratamento, mas também para proporcionar uma qualidade de vida a essas mulheres que possuem impressa em seu corpo a marca da dor, das perdas, do sofrimento e da superação, como uma foto lembrança.

 

5. CONCLUSÃO

Os resultados obtidos no presente estudo oferecem dados relevantes e condizentes com a literatura encontrada na área. Constatou-se que a qualidade de vida em mulheres mastectomizadas sem reconstrução de mama varia de acordo com a idade, o estado civil, a escolaridade e o nível socioeconômico; que está diretamente relacionada com os eventos de vida estressantes, com ansiedade e com depressão; e que sofre interferência da autoestima e o autocuidado que as pacientes têm consigo a partir dos recursos de enfretamento que dispõem para reelaborar o processo de adoecimento e tratamento. Além disso, foi possível verificar que o HADS pode ser utilizado para apontar questões relacionadas à qualidade de vida neste público, podendo substituir o SF-36 para resultados mais breves, uma vez que demonstrou efeitos coincidentes na prática hospitalar. Tais achados despertaram nossa atenção para a utilização dos dados de qualidade de vida na prática clínica de uma equipe interdisciplinar, norteando-a em estratégias de intervenção terapêutica para a promoção de saúde tanto para a paciente quanto para seus parceiros e seus familiares.

 

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¹Psicóloga, aluna do Curso de Especialização em Psicologia Hospitalar do Centro de Estudos em Psicologia da Saúde (CEPSIC) da Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da FMUSP – em parceria com a Santa Casa de Misericórdia de Maceió – SCMM.
²Especialista do Curso de Especialização em Psicologia Hospitalar do Centro de Estudos em Psicologia da Saúde (CEPSIC) da Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da FMUSP – em parceria com a Santa Casa de Misericórdia de Maceió – SCMM. Especialista em Psicologia Clínica. Psicanalista Didata. Membro titular e efetivo. (SPR/NPM/IPA) Diretora científica NPM.
³Psicólogo Assistente de Direção da Divisão de Psicologia do ICHC/FMUSP, coordenador do Curso de Pós-Graduação em Psicologia Hospitalar (CEPSIC e SCMM), orientador da pesquisa.
⁴Psicóloga responsável pelo Serviço de Psicologia da SCMM. Coordenadora do Curso. Psicanalista em formação(SPR-NPM-IPA).
⁵Diretora do Serviço de Pesquisas Clínicas e Epidemiológicas da Divisão de Psicologia do HC-FMUSP.
⁶Diretora da Divisão de Psicologia do ICHC/FMUSP. Presidente do CEPSIC. Coordenadora do Curso.