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Mental

versão impressa ISSN 1679-4427

Mental v.3 n.4 Barbacena jun. 2005

 

ARTIGOS

 

Avaliação da implantação do Centro de Atenção Psico-Social em Cataguases - MG

 

The implantation's evaluation of the Social Psico Attention's Center (CAPS) in Cataguases - MG

 

 

Atílio José Montanari *

Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Em decorrência da nova abordagem de tratamento dos portadores de transtorno mental, que prioriza o atendimento fora dos limites dos manicômios, começaram a ser implementados no Brasil os Centros de Atenção Psico-Social (CAPS), locais onde se procura recolocar o sujeito na sociedade, por meio de uma ação interdisciplinar, em que diversos saberes se colocam à disposição dele para reintegrá-lo ao mundo, com seus deveres e direitos. Com este trabalho tem-se como objetivos principais traçar o perfil dos usuários do CAPS de Cataguases, avaliar o funcionamento do serviço por meio de dados colhidos na clínica psiquiátrica de referência do município, avaliar o nível de funcionamento dos técnicos que trabalham na instituição e saber o impacto causado na sociedade pelas atividades desenvolvidas no CAPS. Foi realizada uma análise retrospectiva do histórico dos usuários do CAPS, entre setembro de 2002 a junho de 2004, período de funcionamento do serviço. Por meio dele foram atendidos 235 pessoas, enquanto o total de internações de pacientes de Cataguases em clínicas psiquiátricas, no mesmo período, foi de 276. A maioria dos usuários do CAPS é do sexo masculino, solteira, com idade entre 31 a 40 anos, mora com os pais, não possui dependentes, é aposentada e recebe um salário mínimo mensal. O diagnóstico de esquizofrenia paranóide foi o mais freqüente, com 48% dos usuários, seguido por retardo mental moderado, com 15%. Cerca de 25% dos usuários apresentaram comorbidades, sendo a epilepsia a mais freqüente (15%). A maioria dos usuários nunca foi internada em manicômio (45%), mas cerca de 5% já o foram, por mais de 10 vezes; destes, a totalidade vive em ambiente hostil, com baixo nível de qualidade de vida. A observação dos dados colhidos mostra que algumas ações devem ser prioritárias no apoio sócio-familiar dos usuários e que medidas administrativas devem ser tomadas na condução do processo de gestão do CAPS. A grande utilidade do trabalho está em fornecer dados para serem comparados aos de outros locais, já que a escassez de informações semelhantes faz com que muitas equipes ajam sem conhecer seu trabalho.

Palavras-chave: Saúde pública, Saúde mental, Diagnóstico.


ABSTRACT

The CAPS were implemented in Brazil in result of the new kind of treatment to the mental patient that prioritizes the attendance out of the mad-houses. In the CAPS, there is an effort to introduce the subject in the society, through an interdisciplinar action that tries to reintegrate him in the world, with his duties and rights. This work presents as main objectives to trace the profile of the Cataguases CAPS´s users, to evaluate the functioning of the service through data collected in the psychiatric clinic of reference of the city, to evaluate the level of functioning of the technician that work in the institution and to know the impact caused in the society for the activities developed in the CAPS. The majority of the users of the CAPS is men, single, adults (between 31 and 40 years old), live with their parents, don't have dependents, is retired and receives a minimum wage monthly. The diagnosis of paranoid schizophrenia was the most frequent (48% of the users), followed by oligophrenia (15%). About 25% of the users had presented problems like epilepsy (15%). The majority of the users had never been interned in mad-houses (45%), but 5% of them had already been interned for more than 10 times (these patients live in hostile environment, in a low level of quality of life). This research shows that some actions should be taken in order to reduce the problems of the CAPS´s patients and it also shows that some administrative actions must be taken in the CAPS´s management. The great utility of this article is to supply datas to be compared to the ones of the other places because there is little information available.

Keywords: Public health, Menthal health, Diagnostic.


 

 

Introdução

Historicamente, os portadores de transtornos psiquiátricos eram segregados no manicômio tradicional e seu retorno ao convívio social e à utilização do hospital geral resultou em maior aproximação entre a Psiquiatria e a Medicina geral, piorando uma relação tumultuada desde suas raízes cartesianas, com a crescente fragmentação e superespecialização da prática médica.1

A utilização de um modelo assistencial psiquiátrico centrado no manicômio foi homogênea em todo o mundo. Os países em desenvolvimento permaneceram com esse modelo de modo majoritário, inspirado na clássica Psiquiatria dos grandes frenocômios com funções múltiplas de tratamento, asilo e exclusão, detentores de um grande poder estigmatizante, produtor de anomia e completamente desvinculado de atividades externas, em que alguma abordagem realmente terapêutica pudesse ocorrer.2,3

No Brasil, o modelo vigente vem desde o século XVII, ancorado na internação dos pacientes em manicômios, num processo de exclusão e alienação (Escola Higienista), com grande repercussão durante o Estado Novo e o governo militar, quando se recolhiam pessoas ao manicômio, simplesmente por morarem nas ruas ou por ousarem falar contra o poder vigente.4

Após a década de 80, foi implantado um sistema de atendimento ao psicótico que visava fornecer uma alternativa ao modelo tradicional e buscar sua recolocação como um cidadão, por meio de uma sistematização de seus direitos como atendimento psiquiátrico ambulatorial, fornecimento de medicamentos tradicionais e também, mais recentes (excepcionais), a garantia de uma renda mínima para o sujeito em tratamento e para a família que o acolhesse, o incentivo à construção de locais para moradia, o treinamento de pessoal para um melhor atendimento, o maior entendimento da linguagem do sujeito, entre outras medidas.

O termo "saúde mental" foi criado para designar o conjunto de planejamento e ações voltadas para atuar junto aos portadores de transtornos psiquiátricos e seus familiares e compreende o tratamento especializado (atendimento médico psiquiátrico, psicológico, de assistentes sociais, enfermeiros, agentes de saúde etc.), o fornecimento de medicamentos específicos, o treinamento de pessoal, a estruturação de formas alternativas ao manicômio (Centro de Atenção Psico-Social, Residência Terapêutica, Lar Abrigado, Auxílio Doença), entre outras.5

As ações em saúde mental têm sido marcadas, nos últimos anos, pelo debate em torno da reforma psiquiátrica, no qual as experiências com os manicômios, no Brasil e em outros países, estão sendo cada vez mais questionadas, fazendo surgir outras propostas, principalmente a da desinstitucionalização.6

Esse termo, "desintitucionalização", significa uma nova forma de ver o problema da doença mental, não apenas como uma questão a encontrar explicação e solução exclusivamente na ciência. A questão precisa ser vista como um problema social, existencial, técnico e normativo, na qual os profissionais de saúde mental devem partir do princípio de que ao louco precisa ser dado o direito real a um cuidado, sem que seja excluído e violentado.

Esta nova forma de trabalho parte da idéia de que o doente deve ter um espaço real para sua reabilitação física e social, ressaltando o projeto de lei 3.657/89, de autoria do deputado Paulo Delgado, que possibilitou uma ampliação no debate público sobre a loucura e suas instituições ao propor a substituição de hospitais psiquiátricos por outras modalidades de assistência.

O serviço de assistência à saúde pública de Cataguases, na Zona da Mata mineira, é oferecido pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS), responsável pela gestão, em regime pleno, do Sistema Único de Saúde (SUS) local, que está baseado nas normas nacionais de política de saúde pública e visam à universalidade, à integralidade, à gratuidade e à hierarquização dos serviços de saúde. O Serviço de Saúde Mental de Cataguases (SSM-C) foi criado em maio de 1998 para atender às necessidades da população local e da microrregião, composta por mais cinco cidades (Miraí, Itamarati, Dona Euzébia, Astolfo Dutra, Santana de Cataguases), cuja população total é de, aproximadamente, 120.000 pessoas.

Inicialmente, o SSM-C era composto por uma equipe de dois psiquiatras, dois psicólogos, uma assistente social, uma fonoaudióloga, uma enfermeira e dois auxiliares de enfermagem. A média de atendimento era de dois a três pacientes por hora; o serviço incluía espaço para educação continuada e supervisão dos profissionais que trabalhavam nas unidades básicas e no programa de saúde da família.

O serviço funciona por meio do sistema de referência do paciente, realizado pelo médico generalista ou pediatra, passa por uma triagem realizada pelo psiquiatra para diagnóstico e proposta terapêutica e é encaminhado para o Núcleo de Atendimento Específico (NAE). O NAE é uma unidade criada para atender os pacientes que necessitam de um tratamento mais específico, de acordo com o transtorno apresentado. O paciente recebe atendimento clínico psicoterápico individual ou em grupo, atendimento familiar, abordagem ocupacional em oficinas terapêuticas (leitura, socialização, música, jardinagem, horticultura e artesanato) e, quando essas possibilidades não são suficientes, sugere-se a internação em clínica psiquiátrica, cuja referência é a Clínica São José, na cidade de Leopoldina, distante 20 km de Cataguases.7

O número de pacientes psiquiátricos em tratamento no município, até dezembro de 2003, incluindo localidades vizinhas, é de 3.450 (3% da população geral). Antes do serviço de atendimento ambulatorial, que já era prestado no município desde maio de 1998, esses pacientes só podiam recorrer às clínicas psiquiátricas.8

Tendo em vista as Portarias do Ministério da Saúde (PT-MS) nº 88 e nº 242 de 21/02/92 e a Resolução da Secretaria Estadual de Saúde (SES) nº 793 de 20/12/92, que regulamentam e estabelecem diretrizes e normas para o setor de saúde mental, optamos por um projeto no qual acreditamos representar um grande avanço na área de saúde mental.9

O serviço especializado em saúde mental deve ser capaz de atuar nos três níveis de atendimento, com uma equipe multidisciplinar, e ser orientado pela política de saúde mental vigente no país, esboçada a partir de um pensamento que não privilegia o caráter hospitalocêntrico de atendimento ao portador de transtorno mental, cujas diretrizes, contidas na Portaria 224/92 do Ministério da Saúde (MS), são:10

- integralidade, gratuidade e universalidade das ações de saúde;
- hierarquização dos serviços;
- incentivos às ações básicas e privilégio das ações extra-hospitalares;
- capacitação técnica adequada à realidade regional;
- participação comunitária.

O Centro de Atenção Psico-Social de Cataguases (CAPS) foi inaugurado em 16 de setembro de 2002, mas seu processo de construção e viabilização havia sido iniciado em maio de 1997, com a implementação do SSM-C, que tinha a proposta inicial para a reorganização do modelo assistencial em psiquiatria, nos moldes das orientações do Ministério da Saúde.11

Desde junho de 2002, nas primeiras reuniões com a equipe técnica, começaram a ser traçados os planos de ação e também o processo teórico que fundamentaria a construção desse novo espaço terapêutico, diferente da forma comum de atendimento ao paciente com transtorno mental.

A proposta de atendimento continha diretrizes que se baseavam na reconstituição da cidadania do sujeito psicótico, que, geralmente, é colocado à margem da sociedade, sem direito a experimentar uma vida comum, pois sempre que aparece sua linguagem, vivenciada em forma de delírio ou comportamento bizarro, ele é trancafiado em uma clínica psiquiátrica, onde seu sintoma é cercado, assim como o sintoma da sociedade em que habitualmente vive.12

O CAPS pretende abordar de modo diferente esse processo e dar voz ao sujeito, para que ele possa dizer de seu delírio, seu comportamento, sem que se esqueça da necessidade de mostrar-lhe a comunidade em que está inserido e a sua necessidade em aceitar algumas normas de convivência, de forma a garantir sua segurança, sua autonomia e, principalmente, sua liberdade.13

O CAPS é colocado aqui por representar uma estrutura intermediária entre o regime ambulatorial e o hospitalar, substituindo a internação integral dos pacientes por um modelo de assistência em que os mesmos são supervisionados por períodos diários de quatro ou oito horas e retornam a suas residências todas as noites.

Durante o tempo em que permanecem no CAPS, os pacientes têm acesso ao desenvolvimento de programas específicos de cuidados intensivos para portadores de transtornos mentais como psicóticos, retardados, egressos de hospitais psiquiátricos e neuróticos graves. As normas para criação e financiamento deste modelo de atendimento estão contidas nas Portarias 224 do MS e Resolução 435 e 793 da SES.14

Os procedimentos levados até os usuários são de três tipos:

- atendimento médico individualizado, feito pelo psiquiatra assistente;
- atendimento psicoterápico aos pacientes (em grupo e individualizado), e aos familiares (em grupo), feito pelas psicólogas;
- atendimento em oficinas terapêuticas (OF), coordenado pela terapêuta ocupacional.

As OF15 são espaços onde se desenvolvem atividades em grupo para promover a socialização, expressão e inserção social, para facilitar a aquisição, preservação e expansão da sua independência e autonomia na vida cotidiana e complementar as atividades desenvolvidas pela rede ambulatorial. As normas para criação e funcionamento se encontram nas Portarias 242 do MS e 193 da SES.16

Ao entender que a avaliação do funcionamento de serviços substitutivos é um importante fator de aprimoramento do trabalho desenvolvido por esses programas, assim como uma avaliação dessa natureza deve estar baseada e/ou dar origem a indicadores cuja análise possibilite traçar um perfil de seu funcionamento global, de como tal programa é utilizado pela instituição como um todo, bem como seus resultados com os pacientes, tem-se, como objetivo, traçar - por meio de uma metodologia quantitativa e centrada em algumas variáveis relativas aos pacientes, solicitantes e atendimento prestado - um perfil dos usuários do CAPS - Cataguases e avaliar o funcionamento do serviço por meio da comparação dos resultados obtidos com dados referentes a outras instituições que oferecem serviços semelhantes.

A realização deste trabalho se justifica pela grande importância do momento social e político brasileiro atual, com a crescente utilização de um novo modelo de atendimento ao portador de transtorno mental, bem como o uso de novos ambientes de trabalho do psiquiatra, que são os serviços substitutivos em saúde mental. O CAPS é um desses serviços, com todas as suas particularidades e as novidades, tanto para os técnicos, quanto para os usuários. O conhecimento sobre essas particularidades pode melhorar este atendimento e proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes e profissionais, corrigindo desvios.

Foi realizada uma análise retrospectiva do histórico dos usuários atendidos pela equipe profissional do CAPS - Cataguases, no período de setembro de 2002 a junho de 2004. A escolha da duração de cada período de avaliação foi feita levando-se em conta o tempo de funcionamento da instituição, desde sua inauguração.

Neste trabalho, foi realizado um estudo retrospectivo e quantitativo com os usuários, que buscou evidenciar dados pessoais, sociais e psiquiátricos, por meio da coleta de dados da ficha médica de cada um dos usuários do CAPS (vide anexo I).

A análise também foi feita por meio da aplicação de escalas, modificadas de acordo com a realidade local, a qualidade de vida (QV), a emoção expressa (EE) e a classificação dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia (PANSS) (anexos II, III e IV).

A pesquisa ainda considerou a opinião dos usuários, de seus familiares e dos profissionais que trabalham na instituição, por intermédio de fichas especialmente criadas para esse fim (vide anexo V, VI e VII).

Também foram pesquisados, no hospital psiquiátrico de referência, os dados referentes às internações ocorridas naquele período, e feito o estudo quantitativo das informações levantadas por uma ficha especialmente criada para o desenvolvimento do trabalho (anexo VIII).

Todos os dados passaram por uma análise estatística, com avaliação das porcentagens e do desvio padrão. Após o estudo matemático, os dados passaram por uma avaliação qualitativa, que buscaram evidenciar as relações entre eles, comparando-os com dados obtidos na literatura.

 

Resultados

Quadro 1 - Ingresso e alta de usuários por período de funcionamento

Período
2002
2003
2004
Ingresso
Alta
Ingresso
Alta
Ingresso
Alta
Janeiro
00
00
16
00
02
01
Fevereiro
00
00
12
01
04
00
Março
00
00
11
00
13
02
Abril
00
00
16
00
03
02
Maio
00
00
16
01
04
00
Junho
00
00
18
00
00
00
Julho
00
00
12
00
00
00
Agosto
00
00
14
05
00
00
Setembro
27
00
09
01
00
00
Outubro
20
00
07
15
00
00
Novembro
21
00
00
02
00
00
Dezembro
07
00
03
00
00
00
Total
75
00
134
25
26
05
Total Geral
235 usuários

 

Gráfico 1- Porcentagem de ingresso e alta de usuários por período de funcionamento

 

Quadro 2 - Procedência

DADOS

FREQ

%

Cataguases

205

87

Leopoldina

0

0

Astolfo Dutra

3

1,4

Dona Euzébia

1

0,4

Miraí

0

0

Santana

2

0,9

Itamarati

4

1,8

Outras cidades

14

6

Outros estados

6

2,5


Total geral 235 Usuários

Quadro 3 - Dados pessoais

Dados
Freq.
%
Estado civil
Casado
54
23
Viúvo
04
1,5
Solteiro
159
68
Separado
18
7,5
Dependentes
Filhos
26
11
Esposa
03
1,3
Pais
02
0,8
Irmãos
00
00
Esposa e filhos
13
5,5
Pais e filhos
01
0,4
Sem dependentes
190
81
Familiares
Pais
17
07
Pais e irmãos
60
26
Pai e irmãos
10
04
Mãe e irmãos
28
12
Pai
02
01
Mãe
22
09
Irmãos
22
09
Esposa e filhos
46
20
Filhos
16
07
Sozinho
12
05
Residência
Própria
80
34
Alugada
49
21
Cedida
13
06
Paterna
87
37
Sem moradia
06
02
Total geral
235 usuários

 

Gráfico 2 - Distribuição dos usuários por sexo

 

Gráfico 3 - Distribuição dos usuários por raça

 

Gráfico 4 - Distribuição dos usuários por idade

 

Quadro 4 - Dados profissionais dos usuários

Dados
Freq.
%
Grau de instrução
Analfabeto
43
18
1ºgrau incompleto
127
54
1ºgrau completo
36
15
2ºgrau incompleto
25
11
2ºgrau completo
03
1,5
Superior
01
0,5
Situação profissional
Empregado
00
00
Desempregado
33
13
Aposentado
130
55
Beneficiário
60
25
LOAS
12
05
Renda mensal
Sem renda
30
12,5
1 salário
202
86
2 salários
02
01
3 salários
01
0,5
4 salários
00
00
Total geral
235 usuários

 

Gráfico 5 - Diagnóstico psiquiátrico (CID-10)

 

Quadro 5 - Diagnóstico psiquiátrico por período

Diagnóstico Psiquiátrico
Diagnóstico
2002
2003
2004
Total
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
F 20.0
37
14
65
26
12
4,5
114
48
F 20.1
05
2,5
02
01
01
0,5
08
04
F 20.3
01
0,5
00
00
00
00
01
0,5
F 20.5
01
0,5
05
2,5
00
00
06
03
F 20.8
02
01
02
01
00
00
04
02
F 25.0
01
0,5
04
02
00
00
05
2,5
F 25.1
03
1,5
06
03
00
00
09
3.5
F 31.2
00
00
10
4,5
02
01
12
05
F 70
05
2,5
06
03
01
0,5
12
04
F 71
09
4
15
06
07
03
31
13
F 72
07
3
14
5,5
03
1,5
24
10
Total
75
32
134
57
26
11
235
100

 

Gráfico 6 - Número de internações dos usuários, anteriores ao seus ingressos no CAPS

 

Quadro 6 - Número de internações anteriores ao CAPS e Diagnóstico psiquiátrico

DIAGNÓSTICO
(CID 10)

INTERNAÇÕES
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
<10
Total
F 20.0
44
30
18
07
03
03
02
00
02
00
01
04
114
F 20.1
04
02
00
01
00
00
00
00
00
00
00
01
08
F 20.2
00
00
01
00
00
00
00
00
00
00
00
00
01
F 20.3
00
01
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
01
F 20.5
04
00
01
00
01
00
00
00
00
00
00
00
06
F 20.8
01
00
01
00
00
01
00
00
00
00
00
01
04
F 21
01
00
00
01
00
00
00
00
00
00
00
00
02
F 23
01
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
01
F 29
00
01
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
01
F 25.0
01
00
00
01
01
00
00
00
00
01
00
01
05
F 25.1
03
06
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
09
F 31.2
06
04
00
01
00
00
01
00
00
00
00
00
12
F 33.3
00
01
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
01
F 44.7
02
01
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
03
F 70
09
01
02
00
00
00
00
00
00
00
00
00
12
F 71
20
02
05
02
01
00
00
00
00
00
00
01
31
F 72
13
07
03
01
00
00
00
00
00
00
00
00
24
TOTAL
109
56
31
14
06
04
03
00
02
01
01
08
235

 

Quadro 7 - Escala de avaliação PANSS

TIPO CLÍNICO

FREQÜÊNCIA

PERCENTAGEM

Indefinido

161

68

Positivo

47

20

Negativo

11

05

Misto

16

07

TOTAL

235

100

 

Quadro 8 - Escala de avaliação Qualidade de Vida

TIPO CLÍNICO
FREQÜÊNCIA
PERCENTAGEM
Adequada
45
19
Instável
101
43
Sofrida
62
26
Anulada
23
10
Miserável
04
02
TOTAL
235
100

Quadro 9 - Escala de avaliação Emoção Expressa

TIPO CLÍNICO
FREQÜÊNCIA
PERCENTAGEM
Acolhedor
18
08
Indiferente
47
20
Diretivo
61
26
Crítico
31
13
Hostil
78
33
TOTAL
235
100

 

Quadro 10 - Relação entre as escalas e os número de internações

Número de internações e resultado das escalas
Número
Qtde.
Emoção Expressa
Qualidade de vida
PANSS
acol
indif
diret
críti
hosti
adeq
insta
sofri
anul
mise
+
-
+-
0
0
109
14
31
38
11
14
32
41
27
06
02
10
02
05
92
1
56
03
09
13
12
19
06
26
17
06
01
09
05
05
38
2
31
01
05
04
05
16
03
12
11
05
00
07
00
03
21
3
14
00
01
02
03
08
00
11
02
02
00
02
02
01
10
4
06
00
01
00
00
05
02
03
01
00
00
04
00
00
02
5
04
00
01
00
00
03
00
03
00
01
00
03
01
00
00
6
03
00
00
01
00
02
00
01
02
00
00
02
00
01
00
8
02
00
00
01
00
01
01
01
00
00
00
02
00
00
00
9
01
00
00
00
00
01
00
00
00
01
00
01
00
00
00
10
01
00
00
00
00
01
00
00
01
00
00
01
00
00
00
>10
08
00
00
00
00
08
01
01
03
02
01
06
01
01
00

 

Gráfico 7 - Relação entre as escalas de avaliação e o número de internações

 

Quadro 11 - Comorbidades*

DOENÇAS CLÍNICAS
FREQÜÊNCIA
%
Sem doenças associadas
47
20
Tabagismo
188
80
Alcoolismo
05
2,5
Uso de maconha ou cocaína
04
02
Transtorno dissociativo
02
01
Transtorno pós-traumático
01
0,5
Epilepsia
28
12
Gastrite
05
2,5
Diabete melito
01
0,5
Hipertensão arterial
11
05
Hanseníase
02
1
TOTAL GERAL
235 Usuários

* alguns usuários têm mais de uma comorbidade, principalmente o tabagismo.

 

Quadro 12 - Comorbidades e transtornos psiquiátricos

Diagnóstico Clínico e Psiquátrico
DOENÇA CLÍNICA
TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO
FREQÜÊNCIA
%
MEDICAMENTOS
I 10
F 20
08
04
PROPRANOLOL
I 10
F 71
02
01
CAPTOPRIL
HANSENIASE
F 20
02
1
DAPSONA
G 40.3
F 20
04
02
CARBAMAZEPINA
G 40.3
F 71
11
5,5
CARBAMAZEPINA
G 40.3
F 72
12
06
CARBAMAZEPINA
DIABETE
F 20
01
0,5
DAONIL
GASTRITE
F 20
03
1,5
OMEPRAZOL
GASTRITE
F 25
02
01
OMEPRAZOL
F 10.2
F 70
04
02
DIAZEPAM
F 11
F 20
126
54
X
F 11
F 25
14
06
X
F 11
F 31
09
04
X
F 11
OUTROS
39
16
X
F 17
F 20
01
0,5
RIVOTRIL

 

Quadro 13 - Uso de Estabilizadores de humor

ESTABILIZADORES DE HUMOR
FREQÜÊNCIA
%
Carbonato de Lítio
08
04
Carbamazepina
103
42
Ácido Valpróico
02
01
Oxicarbazepina
01
0,5
Carbamazepina + Ácido Valpróico
03
1,5
Sem uso de estabilizadores de humor
118
51
TOTAL
235
100

 

Quadro 14 - Uso de neurolépticos

NEUROLÉPTICOS
FREQÜÊNCIA
%
Haloperidol
79
32,5
Tioridazina
16
07
Periciazina
16
07
Penfluridol
05
2,5
Trifluoperazina
04
02
Sulpirida
06
03
Levomepromazina
06
03
Orap
03
01
Clorpromazina
05
2,5
Haloperidol + clorpromazina
35
14
Haloperidol + levomepromazina
32
13
Outras associações
16
07
Olanzapina
02
0,5
Sem uso de neuroléticos
10
05
TOTAL
235
100

 

Quadro 15 - Uso de anticolinérgicos

ANTICOLINÉRGICOS
FREQÜÊNCIA
%
Biperideno
93
40
Prometazina
61
26
Biperideno + Prometazina
03
1,5
Sem uso de anticolinérgicos
78
32,5
TOTAL
235
100

 

Quadro 16 - Uso de ansiolíticos

ANSIOLÍTICOS
FREQÜÊNCIA
%
Diazepam
36
15,5
Clonazepam
46
19,5
Alprazolam
03
1,5
Clordiazepóxido
02
01
Cloxazolam
01
0,5
Sem uso de ansiolíticos
147
62
TOTAL
235
100

 

Quadro 17 - Uso de hipnóticos

HIPNÓTICOS
FREQÜÊNCIA
%
Nitrazepam
26
11
Flunitrazepam
05
2,5
Sem uso de hipnóticos
204
86,5
TOTAL
235
100

 

 

Quadro 19 - Internação em clínica de referência, após funcionamento do CAPS (por período)

INTERNAÇÕES NA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA DE REFERÊNCIA
DIAGNÓSTICO
2002
2003
2004
TOTAL
FREQ
%
FREQ
%
FREQ
%
FREQ
%
F 06 / F 07
03
01
07
2,5
07
2,5
17
06
F 10
19
07
62
22,5
29
10,5
110
40
F 20
27
10
65
23
24
09
116
42
F 31
09
03
19
07
05
02
33
12
TOTAL
58
21
153
55
65
24
276
100
PACIENTES DO CAPS
15
05
21
09
05
02
41
15
RECOMENDADOS PELO CAPS
00
00
05
02
02
01
07
2,5
GERAL
276

 

Quadro 20 - Atividades desenvolvidas no CAPS

PRINCIPAIS ATIVIDADES
FREQÜÊNCIA SEMANAL
OF realizadas por monitores
12
OF realizadas pela equipe técnica
05
OF realizadas com a comunidade
00
Grupos terapêuticos
01
Grupo de recepção
01
Grupo de apoio a familiares
02
Grupo de trabalho e geração de renda
00
Ambulatório geral dentro do CAPS
00
Treinamento e supervisão das equipes médicas do PSF e UBS
01
Uso de medicamentos supervisionados
12
Interligação com a comunidade (Associação de Usuários e Familiares)
01
Utilização de instrumentos de controle social (Conselho Municipal de Saúde)
01
Quantidade de visitas domiciliares
03
Supervisão
01
Presença de estagiários
00

 

Quadro 21 - Opinião dos profissionais

PRINCIPAIS PROBLEMAS
FREQÜÊNCIA
%
Baixos salários
17
100
Uso inadequado das verbas
17
100
Relacionamento ruim com a coordenação
02
12
Desinteresse de outros setores da administração
15
88
Alta demanda dos usuários
10
59
Dificuldade de adaptação ao serviço
06
35
Relacionamento ruim entre a equipe
02
12
Proposta inadequada à realidade
01
06

 

Quadro 22 - Avaliação dos usuários

OPINIÃO DE USUÁRIOS
FREQÜÊNCIA
%
Excelente
49
21
Ótimo
128
54
Bom
31
13
Adequado
21
09
Ruim
04
02
Péssimo
02
01
TOTAL
235
100

 

Quadro 23 - Opinião dos familiares

OPINIÃO DE FAMILIARES
FREQÜÊNCIA
%
Excelente
36
37
Ótimo
51
53
Bom
08
08
Adequado
02
02
Ruim
00
00
Péssimo
00
00
TOTAL
97
100

 

Discussão

O número total de pacientes que ingressaram no CAPS durante o período de avaliação foi de 250 pessoas, enquanto o número total de altas foi de 30, cerca de 13% do total. A observação do número de ingressos e altas, por período, mostra que houve um acréscimo no segundo ano, sem que se possa concluir por alguma tendência, já que houve interferência da duração (maior) do período intermediário, pelas características do funcionamento do serviço.

Quando se observa a procedência dos pacientes internados, nota-se que a maioria (83%) vem da própria cidade de Cataguases, pois os municípios vizinhos ainda não se sensibilizaram com o projeto e preferem enviar seus pacientes diretamente para a internação, apesar dos esforços da equipe em manter a comunicação com as instituições públicas e privadas de todos os seis municípios da microrregião.

Uma outra característica apontada é a vinda de alguns pacientes provenientes de outros estados, devido à migração normal das famílias e também do Programa de Volta para Casa17, do MS, que tenta recolocar junto das famílias os pacientes internados por mais de dois anos em um manicômio e oferecer um salário para que eles possam se adaptar às novas condições.

A maioria dos usuários que ingressaram no CAPS era do sexo masculino (68%), branca (54%), com idade entre 31 a 40 anos, solteira, sem dependentes, morava com os pais em residência própria, não completara o primeiro grau, não possuía profissão, era aposentada pelo INSS e recebia renda mensal de um salário mínimo.

Nota-se aqui um total desinteresse de readaptar o sujeito ao ambiente de trabalho, tanto das famílias, que muitas vezes sobrevivem apenas da ajuda que recebe o usuário como também de alguns pacientes, que se tornam desestimulados ao longo da vida.

O diagnóstico psiquiátrico mais freqüente foi de esquizofrenia, com 59% dos usuários e destes, 48% eram do subtipo paranóide, seguido pelo retardo mental moderado (13%) e grave (10%). O diagnóstico de transtorno bipolar apareceu em 12 pacientes, num total de 5%, o que corrobora os esforços dos últimos anos da psiquiatria de fazer um diagnóstico precoce e mais incisivo desse transtorno, tratando-o de modo ambulatorial e, na maioria das vezes, com total recuperação do sujeito18.

O número de internações anterior ao ingresso dos pacientes no CAPS variou de zero a acima de 40 vezes para alguns, com tempo médio de internação por dois meses. A maioria dos usuários nunca foi internada (45%) e apenas 4% foram internados em manicômios por mais de 10 vezes.

Com a aplicação das escalas de Qualidade de Vida19, Emoção Expressa20 e PANSS21, observou-se que 68% dos usuários pertencem ao tipo indefinido, 43% têm qualidade de vida instável, a maioria (33%) vive em ambiente hostil e 2% têm qualidade de vida miserável. É interessante observar que apenas 8% dos pacientes têm uma qualidade de vida adequada e somente um quinto vive em um ambiente apropriado.

Quando se compara o número de internações a as escalas aplicadas, observa-se que todos os pacientes que foram internados por mais vezes têm uma qualidade de vida sofrida, do tipo indefinido e vivem em um ambiente hostil. Ao contrário, aqueles que foram internados menos vezes ou não foram internados, vivem em ambientes diretivos, adequados ou até mesmo críticos, com qualidade de vida instável.

Cerca de 25% dos pacientes apresentaram comorbidades e destes, o diagnóstico clínico mais freqüente foi o tabagismo, com 80% dos usuários, seguido por epilepsia (12%), hipertensão arterial (5%), gastrite e alcoolismo com 3% cada um deles. Os medicamentos mais usados são Carbamazepina, Captopril, Propranolol e Omeprazol.

Com relação aos medicamentos, todos os usuários do CAPS usam algum tipo de psicotrópico (neurolépticos, ansiolíticos, anticolinérgicos, ou estabilizadores de humor), de modo isolado ou em associações. Os dados de preferência do uso de determinado medicamento são importantes para facilitar a administração pública no planejamento da compra e evitar que falte ou que haja excesso desses itens.

Nota-se que a preferência do uso entre os medicamentos leva em conta sua disponibilidade na farmácia básica do SUS, portanto, Haloperidol, Biperideno, Clorpromazina, Carbamazepina, Clonazepam e Diazepam são geralmente financiados pelo município ou por programas estaduais.

Antipsicóticos atípicos, apesar de serem financiados em um programa de medicamentos excepcionais da SES, ainda não são de fácil acesso e, talvez por isso, tenham ainda pouca utilização na rede pública.22

Observa-se que há 12 pessoas usando medicamentos de modo supervisionado e o que parece ter aspectos negativos são o alojamento provisório de alguns usuários que não possuem residência e a não adequação à prescrição de outros usuários.

Por meio da observação das internações na clínica psiquiátrica de referência do município durante o tempo de funcionamento do CAPS, verificou-se que foram feitas 276 internações de pessoas provenientes da área de abrangência do CAPS - Cataguases, mas, destas, apenas 41 (15%) foram de pacientes em tratamento na Instituição e somente sete foram indicadas pela equipe (2,5%). Com referência a essa questão, conclui-se que, muitas vezes, as internações são feitas sem o conhecimento do CAPS, pois as famílias ainda levam diretamente os pacientes às clínicas convencionais, já que estão acostumadas a procederem desse modo.

Esse fato é importante para motivar, ainda mais, a equipe na conscientização dos familiares e de outros profissionais da área de saúde quanto à necessidade de evitar esse modo de agir e dar chances de tentar restabelecer os pacientes no ambiente comunitário. As internações recomendadas pela equipe foram para os pacientes com alto grau de agressividade e também para os usuários que apresentam o alcoolismo como comorbidade.

As internações foram distribuídas de modo diferente ao longo dos períodos de observação: o grupo das esquizofrenias representou 42% do total, seguido de perto pelo alcoolismo (40%), transtorno de humor (12%) e psicoses orgânicas (6%). Observa-se que o número de alcoolistas não atendidos pelo CAPS cresceu na média de internações e que o número de internações motivadas pelo transtorno de humor e retardo mental foram reduzidas durante o período de funcionamento do serviço.

A freqüência média semanal de atividades desenvolvidas no CAPS depende da demanda particular dos acontecimentos diários.

Ao avaliar as respostas dos funcionário da Instituição, observa-se que todos apontaram como principais problemas enfrentados para o exercício do trabalho os baixos salários e a forma inadequada de administração das verbas destinadas ao CAPS, seguido de perto pelo desinteresse de outros setores da administração (88%) e pela alta e constante demanda pelos usuários (59%). Outros problemas apontados são a dificuldade de adaptação, o relacionamento ruim entre a equipe e a coordenação e a proposta inadequada à realidade (1%).

É uma queixa constante das equipes que trabalham com o CAPS a destinação das verbas federais, que geralmente são colocadas com todo o montante da saúde. Com isso, gasta-se com outras prioridades, deixando o CAPS, na maioria das vezes, sem os insumos necessários para sua prática correta. Também é constante o desinteresse de outros setores públicos para a questão das práticas psiquiátricas, que são minimizadas e desconsideradas em prol de outras "grandes obras ou necessidades".

Com relação às respostas dos usuários quanto ao funcionamento do CAPS, observa-se que 54% o consideram ótimo, enquanto itens como alimentação e falta da disponibilidade de medicamentos são tidos como os principais problemas apresentados. Apenas 1% dos usuários consideram o serviço péssimo. Cabe ressaltar que, para a maioria dos usuários, nunca se instituiu uma política séria instituída com o fim de recolocá-los na sociedade. Desta forma, poucas atividades superam o grau de expectativa de todos, por isso, consideram o serviço como ótimo, mas ainda há muito o que fazer para chegar a esse lugar.

Apenas 97 representantes dos familiares responderam o questionário; cerca de 41% das famílias avaliaram o serviço como ótimo (53%) ou excelente (37%). Esses dados representam um grande problema enfrentado pelo CAPS: a implicação das famílias no tratamento do sujeito, pois em sua maioria, são omissas e, muitas vezes, atrapalham o andamento do processo, ao hostilizar o sujeito, tentando mantê-lo infantilizado e dominado, sob a constante ameaça e até mesmo a prática inconseqüente da internação manicomial, que se vê deturpada, sem caráter médico, mas revestida de atitude punitiva.

Sem dúvida, o maior desafio que essa política apresenta é o preconceito que impede, muitas vezes, o avançar das idéias e ações, devido talvez a um temor e desconhecimento da real situação do "louco". Esse preconceito também vem associado a questões econômicas, pois há uma escassez de recursos públicos para a criação e principalmente manutenção dos serviços, bem como um forte movimento contra essas mudanças pelos donos de manicômio.

Deveria haver maior participação da mídia nessa luta, como há na AIDS e outras doenças, retirando-se o véu que há sobre os psicóticos e promovendo maior esclarecimento sobre a real situação do sujeito no momento atual da sociedade brasileira.

Pergunta-se então, qual seria o modelo ideal de atendimento ao psicótico. Talvez não haja um modelo ideal, pois somos nós quem os planejamos e sempre haverá uma falha, mas estamos dando um grande passo em direção a projetos mais elaborados e avançados que abordam, cada vez mais, os problemas dos pacientes, sem cercear a liberdade do indivíduo.

Ao final, espera-se que tenha sido alcançado o objetivo proposto, apesar de uma das maiores dificuldades encontradas ao longo do desenvolvimento deste trabalho ter sido a falta de bibliografia disponível sobre o assunto, principalmente a ausência de dados para se comparar o trabalho realizado ao longo deste dois anos no CAPS - Cataguases.

 

 

Endereço para correspondência
Av. Cel. Antônio Augusto de Souza, 442 - Vila Teresa - Cataguases, MG - (32) 3421.1910 / (32) 3421.5144
atiliojm@uai.com.br

Recebido em 2/3/2005
Revisado para publicação em 27/3/2005

 

 

*Médico psiquiatra da Prefeitura Municipal de Cataguases e professor da UNIPAC - Leopoldina.
1BOTEGA, N.J., DALGALARRONDO, P. Saúde mental no hospital geral: espaço para o psíquico. 2. ed., São Paulo: Hucitec, 1997.
2ALBUQUERQUE, J. A. G. Instituição e poder: análise concreta das relações de poder nas instituições. Rio de Janeiro: GRAAL, 1980.
3ROSA, F. A. M., Patologia social: uma introdução ao estudo da desorganização social, Rio de Janeiro: Zahar, 1966.
4BOTEGA, N.J., DALGALARRONDO, P. Saúde mental no hospital geral: espaço para o psíquico. 2 ed., São Paulo: Hucitec, 1997.
5MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Editora MS, 2004.
6MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Editora MS, 2004.
7SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE. Programa municipal de saúde mental. Cataguases: Satélite, 1999.
8MONTANARI, Atilio. Avaliação do programa de saúde mental de Cataguases. AP, 2003.
9MINISTÉRIO DA SAÚDE. Legislação em saúde mental. 5ª ed. Brasília: Editora MS, 2004.
10MINISTÉRIO DA SAÚDE. Legislação em saúde mental. 5ª ed. Brasília: Editora MS, 2004.
11SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE. Programa municipal de saúde mental. Cataguases: Satélite, 2002.
12MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Editora MS, 2004.
13MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. : Brasília: Editora MS, 2004.
14MINISTÉRIO DA SAÚDE. Legislação em saúde mental. 5. ed. Brasília: Editora MS, 2004.
15MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Editora MS, 2004.
16MINISTÉRIO DA SAÚDE. Legislação em saúde mental. 5. ed. Brasília: Editora MS, 2004.
17MINISTÉRIO DA SAÚDE. De volta para casa : manual do programa. Brasília: Editora MS, 2003.
18LOUZÃ NETO (Org.). Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artes médicas, 1995.
19MARCOLIN, Marco Antonio. Escala de qualidade de vida em pacientes esquizofrênicos. http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/r256/psi256d.htm.
20SCAZUFCA, Maria. Avaliação de emoção expressa (EE) em familiares de pacientes psicóticos. http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/r256/psi256f.htm. 2003.
21AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third edition - revised). Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987.
22WHO. O uso racional de medicamentos psiquiátricos - relatório do encontro dos centros colaboradores da OMS no Brasil. Rio de Janeiro, 1997.

 

 

Anexo I

 

Anexo II

Ítens
Pontuação
Relações interpessoais
1. Relações familiares
1
2
3
4
5
6
7
2. Relações íntimas
1
2
3
4
5
6
7
3.Conhecidos
1
2
3
4
5
6
7
4. Nível atividade social
1
2
3
4
5
6
7
5. Rede social
1
2
3
4
5
6
7
6. Iniciativa social
1
2
3
4
5
6
7
7. Retraimento social
1
2
3
4
5
6
7
8. Relações sócio-sexuais
1
2
3
4
5
6
7
Papel instrumental
9. Ocupação
1
2
3
4
5
6
7
10. Realização pessoal
1
2
3
4
5
6
7
11. Uso das capacidades pessoais
1
2
3
4
5
6
7
12. Satisfação ocupacional
1
2
3
4
5
6
7
Funções intrapsíquicas
13. Objetivos
1
2
3
4
5
6
7
14. Grau de motivação
1
2
3
4
5
6
7
15. Curiosidade
1
2
3
4
5
6
7
16. Anedonia
1
2
3
4
5
6
7
17. Aproveitamento tempo
1
2
3
4
5
6
7
18. Capacidade empatia
1
2
3
4
5
6
7
19. Interação emocional
1
2
3
4
5
6
7
Objetos e atividades comuns
20. Objetivos comuns
1
2
3
4
5
6
7
21. Atividades comuns
1
2
3
4
5
6
7
Adequada
Instável
Sofrida
Anulada
Miserável

 

Anexo III

Escalas para avaliação de emoção expressa
Escalas Definição
Comentários críticos * comentários desfavoráveis sobre a personalidade ou comportamento da pessoa expressos num tom crítico, do contrário, não é considerada
* conteúdo (uma observação clara de que o familiar não aprova ou não gosta) e pelos aspectos vocais (ritmo, tom e altura da voz).
0
+1
+2
+3
Superenvolvimento emocional * Identificado pelo comportamento de preocupação exagerada que o entrevistado relata, respostas emocionais exageradas no passado, comportamento não usual de devoção e sacrifício, comportamento de proteção excessiva, descontrole emocional do familiar enquanto fala do paciente durante a entrevista, uso de tom de voz dramático ou de muitos detalhes para descrever situações.
0
+1
+2
+3
Hostilidade * considerada quando a pessoa é criticada pelo que ela é e não pelo que ela faz, com franca rejeição ao paciente
*sentimentos negativos são generalizados e expressos contra a pessoa e não contra um comportamento
*comentários críticos específicos são estendidos para pejorativos gerais sobre a pessoa como um todo.
0
+1
+2
+3
Calor afetivo * expresso durante a entrevista em relação à pessoa e não à personalidade do entrevistado, como o tom de voz usado pelo informante para falar da pessoa; a expressão espontânea do sentimento de afeição pela pessoa; simpatia, preocupação e empatia em relação à pessoa; entusiasmo e interesse pelas atividades e conquistas da pessoa.
0
-1
-2
-3
Comentários positivos * expressam orgulho, aprovação ou reconhecimento da personalidade ou do comportamento da pessoa
* é definido pelo seu conteúdo e o tom de voz serve para clarificar o conteúdo.
0
-1
-2
-3
Escore
crítico
diretivo
indiferente
hostil
acolhedor

 

Anexo IV

Escala Positiva
1
2
3
4
5
6
7
P1- Delírios
0
0
0
0
0
0
0
P2- Desorganização
0
0
0
0
0
0
0
P3- Comport. alucinatório
0
0
0
0
0
0
0
P4- Excitação
0
0
0
0
0
0
0
P5- Grandeza
0
0
0
0
0
0
0
P6- Desconfiança
0
0
0
0
0
0
0
P7- Hostilidade
0
0
0
0
0
0
0
Escore escala positiva 0
Número de sintomas avaliados >3 0
Escala negativa
1
2
3
4
5
6
7
N1- Embotamento
0
0
0
0
0
0
0
N2- Retraimento
0
0
0
0
0
0
0
N3- Contato pobre
0
0
0
0
0
0
0
N4- Passivo/apático
0
0
0
0
0
0
0
N5-Pensamento concreto
0
0
0
0
0
0
0
N6- Falta de espontaneidade e fluência
0
0
0
0
0
0
0
N7- Estereotipias
0
0
0
0
0
0
0
Escore escala negativa 0
Número de sintomas avaliados >3 0

 

Anexo V

Ficha de avaliação do serviço de saúde mental de Cataguases para pacientes
Como está a forma de acesso ao programa?
xxxx
xxx
xx
x
Após o acesso, como foi o atendimento pelos profissionais do programa?
xxxx
xxx
xx
x
A forma que foi organizado o atendimento foi adequada?
xxxx
xxx
xx
x
O modo como é organizado o retorno às consulta é ...
xxxx
xxx
xx
x
O resultado do atendimento foi ...
xxxx
xxx
xx
x
A principal característica do programa é ...
xxxx
xxx
xx
x
Há alguma sugestão.
xxxx
xxx
xx
x

 

Anexo VI

Ficha de avaliação do serviço de saúde mental de Cataguases para familiares
Como está a forma de acesso ao programa?
xxxx
xxx
xx
x
Após o acesso, como foi o atendimento pelos profissionais do programa?
xxxx
xxx
xx
x
A forma que foi organizado o atendimento foi adequada?
xxxx
xxx
xx
x
O modo como é organizado o retorno às consulta é ...
xxxx
xxx
xx
x
O resultado do atendimento foi ...
xxxx
xxx
xx
x
A principal característica do programa é ...
xxxx
xxx
xx
x
Há alguma sugestão.
xxxx
xxx
xx
x

 

Anexo VII

Ficha de avaliação do serviço de saúde mental de Cataguases para técnicos
Avaliação dos problemas
Grau
Baixos salários
xxxxx
xxxx
xxx
xx
x
Uso inadequado das verbas
xxxxx
xxxx
xxx
xx
x
Relacionamento ruim com a coordenação
xxxxx
xxxx
xxx
xx
x
Desinteresse de outros setores da administração
xxxxx
xxxx
xxx
xx
x
Alta demanda dos usuários
xxxxx
xxxx
xxx
xx
x
Dificuldade de adaptação ao serviço
xxxxx
xxxx
xxx
xx
x
Relacionamento ruim entre a equipe
xxxxx
xxxx
xxx
xx
x
Proposta inadequada à realidade
xxxxx
xxxx
xxx
xx
x

 

Anexo VIII

Ficha de avaliação para pacientes internados na Clínica São José
Internações
jan
fev
mar
abr
maio
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
2000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2001
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2002
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2003
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2004
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnóstico
jan
fev
mar
abr
maio
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
2000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2001
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2002
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2003
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2004
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Espontâneas
jan
fev
mar
abr
maio
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
2000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2001
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2002
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2003
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2004
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0