INTRODUÇÃO

Caracteriza-se a COVID-19 como uma doença causada pelo novo agente do Coronavírus, uma família de vírus que causam infecções respiratórias, descrito assim, em decorrência de seu perfil na microscopia, parecendo uma coroa. O novo agente do Coronavírus (SARS-CoV-2) foi descoberto em 31 de dezembro de 2019, após casos de Covid-19 registrados na China (^{Roser et al., 2020}).

Segundo o Ministério da Saúde (^{Brasil, 2020}), as pessoas infectadas pela Covid-19 podem apresentar desde quadros assintomáticos até quadros graves que podem levar a óbito. A doença contagiosa é transmitida de pessoa a pessoa, a qual se manifesta de forma rápida e exponencial. Tal característica da doença causou diversos impactos no âmbito social e econômico em uma perspectiva mundial, como sobrecarga na assistência em saúde, causando medo e pânico entre a população em geral.

No dia 18 de maio de 2020, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) emitiu uma recomendação (nº 040) direcionada ao Ministério de Saúde (MS) indicando providências a serem tomadas para garantir os direitos das pessoas com sofrimento e/ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, no contexto da pandemia pela Covid-19. O documento reúne 16 recomendações ao MS, colocando em pauta o campo da Saúde mental para que esses sujeitos não fossem negligenciados em meio à crise (^{Conselho Nacional de Saúde, 2020}).

Percebeu-se, portanto, as pessoas mais ansiosas, confusas e estressadas em meio a pandemia como uma reação fisiológica natural a uma situação anormal que sinaliza perigo. Contudo, estima-se que entre um terço e metade da população exposta a uma epidemia pode sofrer alguma manifestação psicopatológica, caso não seja feita nenhuma intervenção de cuidado específico para as reações e sintomas manifestados (^{Noal, Damásio e Freitas, 2020}). Considera-se ainda que o impacto psicológico e social na vida de cada pessoa está associado à magnitude do evento sinalizador de perigo e da vulnerabilidade em que a pessoa se encontra no momento (^{Guedes, 2020}).

Nesse contexto, se é verdade que o isolamento provocado pela pandemia foi necessário à manutenção da saúde física da população, de modo a impedir o contágio pelo vírus, por outro lado também são verídicas as consequências psicossociais geradas por esse fato, manifestadas por meio de sintomas psicopatológicos, tais como o humor deprimido, a irritabilidade, a ansiedade, o medo, a raiva e a insônia. Além disso, efeitos a longo prazo também podem ser destacados, a exemplo do aumento de risco para o aparecimento de abuso de álcool, estresse pós-traumático e depressão em um período de três anos após a quarentena (^{Afonso, 2020}).

Assim, embora o distanciamento social tenha se constituído como uma medida eficaz no contexto de saúde pública para a prevenção da saúde física do indivíduo, faz-se necessário pensar em saúde mental e no bem-estar das pessoas submetidas a esse período, visto que, o número de pessoas cuja saúde mental é afetada pode ser ainda maior que o número de pessoas infectadas. Fatalidades anteriores mostraram que as consequências para a saúde mental podem durar mais tempo e ter maior prevalência que o próprio vírus e que os impactos psicossociais e econômicos podem ser (^{Schuchmann et al., 2020}).

As centenas de mortes causadas pelo novo Coronavírus deixam muitas pessoas tristes quando histórias são rompidas abruptamente, e é possível acompanhar a dor das famílias que não podem nem se despedir dos entes queridos. As perdas se apresentam como a maior vulnerabilidade que impõe desafios adaptativos mais dolorosos, sobretudo, para a família desses indivíduos (^{Guedes, 2020}).

Portanto, essa situação pode gerar sofrimento durante o adoecimento e período de tratamento dos familiares; sofrimento, que provavelmente se acentua quando alguns dos mesmos acabam falecendo em virtude da doença. Tal sofrimento pode se manifestar por transtornos de ansiedade e depressão O presente estudo teve como objetivo analisar os níveis de ansiedade e depressão nos familiares de pacientes que foram a óbito por Covid-19 no município de Sobral-CE.

1. MÉTODO

Realizou-se um estudo quantitativo do tipo descritivo, correlacional com delineamento transversal. Utilizou-se abordagem quantitativa, a qual avalia a gravidade, o risco e a tendência de doenças e agravos. A pesquisa transversal é caracterizada por meio da exposição ao fator ou causa estar presente com o efeito em um grupo de indivíduos, no mesmo intervalo de tempo analisado (^{Rouquayrol & Gurgel, 2021}).

Apesquisa quantitativa supõe um universo de objetos comparáveis entre si, com enfoque nos indicadores numéricos, enfatizando a análise dos componentes separadamente, de modo a permitir uma relação entre os dados e a realidade. Dessa forma, ao se trabalhar a partir dessa perspectiva, é possível identificar características predominantes no grupo estudado, de modo a contribuir também para a solução de demandas e problemáticas sociais, constituindose assim como uma importante ferramenta metodológica na busca de dispositivos que beneficiem a saúde da comunidade (^{Mussi, Mussi, Assunção & Nunes, 2019}).

O estudo foi realizado no município de Sobral, Ceará, situado no norte do estado, correspondendo a maior coordenadoria do Estado em números de municípios com uma estimativa populacional de 634.088 habitantes (^{IBGE, 2020}). Esta pesquisa faz parte de um projeto guarda-chuva, com o tema: “Saúde Mental Global das pessoas e/ou familiares com diagnóstico de COVID 19: Um estudo Epidemiológico”, vinculado ao Núcleo de Pesquisa e Extensão em Saúde Mental (NUPeSM).

Esta pesquisa iniciou-se em 2020, com a leitura e aprofundamento de material, concluindo-se em 2023, sendo que a coleta dos dados ocorreu de janeiro a setembro de 2022. Participaram do estudo familiares das pessoas que vieram a óbito por COVID-19 no município de Sobral, Ceará e que responderam ao questionário até o dia 19 de setembro de 2022. O boletim epidemiológico da Secretaria de Municipal de Sobral informou que o número de mortos pela Covid no Município, nesse período, era de 771 pessoas.

Fixou-se o nível de significância de 5% e um erro amostral absoluto de 2%. Esses valores aplicados na fórmula abaixo indicada para populações infinitas, proporcionaram uma amostra de tamanho “n” igual a 100 participantes.

A definição do tamanho amostral é um passo fundamental, sobretudo ao se trabalhar com métodos quantitativos. A maioria desses métodos utilizados no processo inferencial pressupõe que os dados foram obtidos por meio de uma amostragem probabilística. Por consequência, estudos que seguem essa lógica precisam de um tamanho amostral mínimo para que seus resultados sejam estatisticamente relevantes. Dessa forma, um número pequeno de participantes pode tornar o estudo superficial, ao mesmo tempo que uma amostra excessivamente grande pode levar a gastos desnecessários de fontes e recursos (^{Borges et al., 2020}).

Foram aplicados um questionário relacionado à ansiedade (GAD-7) e outro à depressão (PHQ-9). Ambos são ferramentas amplamente adotadas para triagem diagnóstica de transtornos mentais.

Em cumprimento à obrigatoriedade do isolamento social e ao deficiente conhecimento acerca da transmissão da COVID-19 a priori, a identificação e abordagem dos participantes ocorreram por meio das redes sociais. O Facebook™, Instagram™, WhatsApp™ e Twitter™ foram as bases iniciais de contato com o público-alvo da pesquisa. Foi utilizada a técnica de coleta de dados Bola de Neve. De acordo com ^{Flick (2009)}, esta técnica de coleta de dados é como a de um bom repórter que rastreia as “pistas” de uma pessoa para outra.

Para analisar os dados, foi utilizada a análise estatística descritiva simples. Os dados foram compilados no software Excel (2013) for Windows™ e os resultados estão sintetizados em tabelas e gráficos. Juntamente, utilizou-se o programa Stata/SE versão 10.0 para análise estatística, o que ajudou a visualizar tabelas, conferir a correlação entre depressão medida pelo seus escores e ansiedade, também medida pelos seus escores totais para cada unidade de análise. Da mesma forma, aproveitou-se o software para realizar a análise inferencial por meio de uma regressão logística, utilizando a variável dicotômica gerada “depressão muito grave” com valores 1 ou zero, como variável dependente, e as variáveis sexo, idade, renda familiar, número de moradores e escore de ansiedade como variáveis independentes.

Para fins de comparação de médias, nos questionários validados, foram aplicados o teste de Kolmogorov-Smirnov (normalidade das variáveis) e o teste de Levene (igualdade das variâncias). Os testes de qui-quadrado e de razão de verossimilhança foram empregados para as análises de associação entre os questionários PHQ-9 e Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7) com o questionário sociodemográfico e entre si.

A opção pela utilização dos testes estatísticos se deu pelo fato dos mesmos poderem ser importantes aliados tanto na descrição de fatores associados ao processo saúde e doença, quanto na tomada de decisões diante de problemáticas sociais (^{Levin, Fox & Forde, 2012}). Dessa forma, por se trabalhar com fatores relacionados à saúde mental e ao bem-estar psicológico dos participantes da pesquisa, a escolha por esses testes pareceu adequada, tendo em vista que seus resultados podem gerar informações pertinentes, que podem vir a impactar na prestação de serviços assistenciais direcionados à população.

Este trabalho adotou os preceitos éticos descritos na Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012. O projeto desta investigação foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Superior de Teologia Aplicada – INTA: Parecer 4.303.812.

2. RESULTADOS

Considerando a amostra dos 100 participantes, 66% é do sexo feminino e 34% do sexo masculino. A maioria dos participantes encontra-se na faixa etária entre 18 e 25 anos, que corresponde a 53% (n=53) dos entrevistados, 26 a 32 anos representando 21% (n=21), de 33 a 40 anos, 15% da amostra (n=15) e de 40 a 65 anos, 11% da amostra (n=11). Quando considerada a cor da pele, 34% das pessoas se consideram brancas (n=34), 16% consideramse pretas (n=16), 46% dos entrevistados veem-se pardos (n=46) e 4% amarelos (n=4). Quanto à religião, tem-se predominância de católicos, com 60%. Enquanto isso, os evangélicos são 20%, espíritas 6%, testemunhas de Jeová 4% e outros que optaram por não declarar ou não ter representam 10%. Acrescenta-se que, quanto aos aspectos de renda familiar, apenas 11% recebem menos de 1 salário mínimo, 15% recebem 1 salário mínimo, grande parte do público recebe de 1 a 3 salários mínimos, sendo esses 59%, e 20% recebem mais de 4 salários mínimos; os outros 5% não declararam renda.

Quanto aos aspectos clínicos, o número de casos e de mortes confirmadas por COVID-19, a indisponibilidade de vacina e/ou antiviral eficaz contra o vírus SARS-CoV-2 e a compreensão de que o distanciamento social é o único remédio disponível, forçaram a maioria dos governos a declarar o bloqueio nacional (^{Noal et al., 2020}). Os impactos do lockdown e do isolamento social foram estudados e encontraram maiores níveis de estresse, ansiedade e piora na qualidade do sono (^{Flick, 2020}).

Desse modo, entende-se que a solidão se constitui como um fator de risco para a depressão. A COVID-19 criou, portanto, o aumento do nível de estresse na população do ponto de vista sanitário, econômico, político e social, causando uma mudança radical no cotidiano de todos (^{Aquino et al., 2020}).

Indivíduos que foram submetidos ao isolamento social mostraram-se mais suscetíveis à apresentação de transtornos mentais, devido à privação e contenção social, manifestados por meio de sintomas de sofrimento psíquico, especialmente relacionados ao estresse, ansiedade e depressão. Tal fato aponta para a necessidade de garantir uma comunicação informativa acerca de estratégias potencializadoras da redução desses sintomas, além do fornecimento de suporte psicológico e social para os sujeitos mais vulneráveis (^{Pereira, Costa, Bezerra & Oliveira, 2020}).

Associa-se então o isolamento social como um fator ansiogênico para a população. Dessa maneira, todas as restrições impostas nos lockdowns, seja vertical, seja horizontal, levaram a sofrimento psicológico, incluindo raiva, aborrecimento, medo, frustração, culpa, desamparo, solidão, nervosismo, tristeza e preocupação. O bloqueio mundial, criando uma recessão na economia, fez com que a vulnerabilidade econômica e ocupacional tivesse um papel significativo nessas mortes (^{Teixeira & Santos; 2022}).

Quanto aos dados clínicos às doenças preexistentes, têm-se que: 35% dos entrevistados referem doenças preexistentes, sendo elas diabetes mellitus (11%), hipertensão arterial (17%) e problemas respiratórios (7%); os outros 65% negam doenças. Quanto a internações anteriores, 22% relatam que sim, já foram internados e 78% negam internação hospitalar.

No que concerne à alimentação, 34% dos entrevistados indicaram que existe o cuidado com a alimentação e 46% relataram praticar atividade física, entre elas estão a musculação, natação, ciclismo e corrida. Em contrapartida, 66% das pessoas não cuidam da sua alimentação e 54% não praticam nenhum tipo de atividade física.

Nessa lógica, 35% dos participantes tinham comorbidades com ênfase nos distúrbios no sistema cardiovascular (17%), endócrino (11%) e respiratório (7%). Dentre as patologias do sistema cardiovascular encontra-se a hipertensão arterial (HA), a qual foi a mais citada. Em seguida, no sistema endócrino, a diabetes mellitus (DM) e os problemas respiratórios foram os mais citados.

O cuidado com o aspecto físico e corporal estabelece uma relação direta também com as estratégias para manutenção da saúde mental. A prática de atividade física, por exemplo, pode se tornar uma importante aliada no fortalecimento do sistema imunológico, diminuindo a incidência de doenças transmissíveis, como é o caso das infecções virais, além de ser um fator preventivo para agravos e doenças de natureza metabólica, física e/ou psicológica (^{Raiol, 2020}). Logo, as relações estabelecidas entre hábitos de vida e bem-estar psicossocial podem trazer informações relevantes no que tange ao estado emocional dos sujeitos.

Sabendo a importância da família nesse contexto, a Tabela 1 apresenta dados encontrados referentes ao parentesco com os pacientes.

De acordo com ^{Roser et al. (2020)}, o grau de parentesco e vínculo, bem como os recursos internos interferem na forma de vivenciar a tristeza e o luto. Entende-se que quanto maior o laço entre o enlutado e o falecido, maior o dano da perda na vida do familiar, sendo essa relação de profunda proximidade e/ou de dependência, resultando na necessidade de maiores esforços para reorganizar a vida após a perda.

Por outro lado, avaliou-se o nível de depressão e ansiedade dos familiares de pacientes que evoluíram para óbito por Covid-19, como descrito na Tabela 2.

Considerando as respostas dos participantes e contabilizando a somatória destas, foi possível perceber que 14% pontuaram entre 10 a 14 pontos; isso indicando transtorno depressivo moderado, 22% pontuaram entre 15 a 19, indicando com isso transtorno depressivo moderadamente a grave e 64% pontuaram 20 a 27 considerado assim transtorno depressivo grave.

A depressão é considerada um problema de saúde pública. Indivíduos com esse diagnóstico podem sofrer limitações em atividades habituais, além de uma maior necessidade de utilização dos serviços de saúde. Estima-se que mais de 300 milhões de pessoas tenham depressão, das quais menos da metade tem acesso ao tratamento consentâneo às suas necessidades, sendo a segunda causa mais comum de incapacidade. Além disso, cerca de 15 a 20% dos pacientes com transtorno depressivo maior são refratários, apesar de múltiplas tentativas medicamentosas e psicoterapêuticas de controle dos sintomas (^{Andrade; Neto, 2022}).

Foi realizada a correlação entre a presença de depressão e ansiedade nos familiares apresentados na Tabela 3.

A correlação = -0,2127 (correlação negativa) mostra que, quando o escore da depressão aumenta, o escore da ansiedade diminui e vice-versa. Neste aspecto, visualizou-se que essa relação entre depressão e ansiedade não precisa estar necessariamente relacionada. Dessa forma, nem toda pessoa que tem depressão se tornará ansiosa, porém possui uma chance maior de desenvolver esse transtorno.

Nesse intento, muitos são os fatores que podem estar relacionados com a depressão. Dentre esses, alguns foram avaliados e expostos na Tabela 4.

O resultado da regressão logística mostra a probabilidade de ter depressão muito grave em função das variáveis independentes incluídas no modelo visto na Tabela 4. Na regressão logística, “depressão muito grave” é a variável dependente e as variáveis independentes são: sexo, idade, renda familiar, número de moradores no domicílio e ansiedade (escore).

A regressão logística é a técnica mais adequada para modelar a variação da variável dependente em função de um conjunto de variáveis independentes, como é o caso dos dados demonstrados na Tabela 4. Nesses casos, a variável dependente tem apenas duas categorias (no caso de depressão muito grave, as categorias sim e não). O coeficiente de regressão representa a variação observada na variável dependente associada ao aumento de uma unidade na variável independente. Assim, tecnicamente, é possível estimar se existe relação linear entre uma variável dependente e diferentes variáveis independentes (^{Fernandes et al., 2021}).

3. DISCUSSÃO

^{Pereira et al. (2020)} evidenciam em sua pesquisa que queixas físicas como fadiga, sono, falta de apetite e indisposição, assim como os sinais emocionais, o desânimo, falta de esperança e falta de prazer nas coisas que antes lhes eram prazerosas são as mais prevalentes em pacientes que apresentam predisposição e sinais e sintomas para a depressão. Estes estão relacionados à falta de um sentido/propósito de vida.

Os acontecimentos vivenciados no decorrer da pandemia, como o medo do adoecimento, as perdas de familiares e amigos, da perda de emprego e, consequentemente, dos meios de subsistência, levaram ao agravamento ou surgimento de casos de ansiedade. O consumo de alimentos ricos em gordura e açúcar muitas vezes é usado para minimizar os sentimentos de medo, angústia e ansiedade. Desse modo, esses fatores podem ser considerados entre os responsáveis contemporâneos por agravamentos de algumas doenças durante a pandemia (^{Guedes, 2020}).

Porquanto, em virtude da pandemia da COVID 19, os sujeitos ficaram mais susceptíveis tratando-se da saúde emocional, destacando a preocupação, sensação de falta de controle frente ao cenário de dúvidas e incertezas, fadiga devido o confinamento, preocupação com a falta de suprimentos, informações inadequadas e excessivas expostas pela mídia, muitas sem veracidade, medo de perder os familiares e amigos, contribuindo para o aumento ou agravamento de doenças mentais, tais como: estresse, depressão, ansiedade, distúrbios emocionais e insônia (^{Teixeira & Santos, 2020}).

A Organização Mundial da Saúde diz que a depressão e a ansiedade aumentaram mais de 25% apenas no primeiro ano da pandemia, de acordo com um estudo publicado na revista Latino-Americana de Psicopatologia Fundamental. A incerteza de quando e como isso passará, o medo de alguém que amamos adoecer, a possibilidade de morte, a perda da subsistência, a exclusão social, a impotência sobre proteger pessoas importantes, a dificuldade de ajustar a rotina com os filhos em casa e a mudança na forma de trabalhar, como o home office, são alguns dos fatores que reverberam essa sensação. O sentimento de instabilidade em relação ao futuro é constante, daí o aparecimento de sintomas ansiosos (^{Sousa et al., 2020}).

Assim, a presença de sinais como a tristeza excessiva e a própria ansiedade durante a pandemia, entre pessoas com ou sem transtornos mentais previamente diagnosticados, pode ajudar na definição e orientação de políticas voltadas especificamente para grupos de risco, de modo a minorar o surgimento e manutenção de sintomas prejudiciais à saúde (^{Barros et al., 2020}). Dessa forma, a observação da presença de sinalizadores que possam dar um indicativo da presença de possíveis psicopatologias é fundamental, contribuindo para a efetivação de estratégias que potencializem o bem estar psíquico da população.

Ao comparar a ansiedade pré e pós período de distanciamento social, foi possível observar aumento nos sintomas de ansiedade. Tal achado está em consonância com outro estudo, que também observou essas mudanças (^{Ribeiro, Santos, Lima & Ribeiro, 2020}). Nesse sentido, esses resultados se justificam devido às circunstâncias diárias da rotina em tempos de pandemia, que foram gatilhos potencializadores para as alterações emocionais.

Vale salientar que o instrumento utilizado não foi com fim de diagnóstico, mas para conhecer, reconhecer e entender as possibilidades e os perfis dos familiares. Com o resultado encontrado, pode-se perceber a gravidade que se encontra a saúde mental dessa população estudada, apontando assim um maior cuidado à saúde mental destes.

Levando-se em consideração esses aspectos, a pandemia trouxe a necessidade de muitas mudanças e adaptações em um curto período. Os sistemas de saúde, as entidades e autoridades públicas, assim como a população não estavam preparadas para enfrentar tamanha demanda, com isso, apesar de todas as medidas de proteção tomadas, é necessário medir e pensar em seus efeitos colaterais, pois intervenções terão que ser feitas, principalmente voltadas a saúde mental, a qual apresentou-se tão vulnerável (^{Guedes, 2020}).

Foi percebido também que poucas são as contribuições no que diz respeito ao luto na perspectiva familiar, ou seja, o luto na família ainda é pouco falado. Quando se perde alguém, é bastante comum e esperado que o enlutado se reestruture e faça novos projetos para seu futuro, devido aos impactos que essa perda causou em sua vida. Porém, para que isso aconteça, o enlutado possivelmente passará por um período de confusão e esvaziamento (^{Cardoso et al., 2020}).

Além da perda em massa e em curto espaço de tempo, a pandemia trouxe à tona as dificuldades na realização de rituais de despedida, em virtude da necessidade de distanciamento social entre as pessoas, na iminência de morte de seus familiares. A ausência de rituais funerários também pode dificultar a experiência do luto, causando alterações até mesmo nas expressões de afeto, condolências e relações com a espiritualidade nesse cenário, urgindo-se a necessidade de potencializar formas alternativas e respeitosas de ritualizar os processos vividos (^{Crepaldi, Schmidt, Noal, Bolze e Gabarra, 2020}).

Por outro lado, de acordo com ^{Dantas et al. (2020)}, a prevalência de sintomas de ansiedade e depressão entre os participantes que não moram com os familiares pode ser justificada pelo apoio familiar como importante ponto de suporte emocional, visto que o hábito de conversar com familiares e amigos foi fator de proteção. O estudo de ^{Dantas et al. (2020)}, realizado na China, não encontrou diferenças significativas entre os sexos. No Brasil, os estudos detectam, em geral, maior prevalência de queixas de saúde e de transtornos mentais comuns no sexo feminino. As mulheres, historicamente, tiveram menor acesso à escolaridade, foram mais conduzidas a assumir as tarefas domésticas e, na atualidade, mesmo com os avanços obtidos, ainda são submetidas a ocupações de menor renda e prestígio, e menores salários.

Constatou-se relação entre ansiedade e depressão, sendo que o índice de correlação foi mais alto entre as duas doenças. As pessoas que apresentaram ansiedade, também apresentaram depressão em alguma intensidade. Esses dados não causam estranheza, visto que já foram observados anteriormente em pesquisas como a de ^{Sousa et al. (2020)}, que mostrou que a desesperança está relacionada à depressão, que associaram a ansiedade com sintomas depressivos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados encontrados demonstraram alta prevalência de transtornos mentais comuns entre os familiares, eles foram independentemente relacionados com menor renda familiar mensal e idade. Essas informações são importantes para direcionar intervenções inovadoras de prevenção e de estratégias de suporte e enfrentamento quanto ao cuidado da saúde mental dos participantes da pesquisa, do ponto de vista psicológico, visando melhorar sua qualidade de vida. Como um dos elementos contidos na própria definição de saúde da Organização Mundial da Saúde, o bem-estar mental deve ser ressaltado e enfatizado na atenção e cuidado das pessoas.

Levando-se em consideração esses aspectos, evidencia-se a necessidade de políticas públicas de promoção da saúde e melhoria na qualidade de vida, bem como na prevenção de transtornos mentais, principalmente referente aos familiares que estão em torno de perdas de entes queridos. Faz-se necessário apoio no processo do luto, entendendo que o enlutado também se encontra em um cenário atípico.