ARTIGOS

 

Mecanismos terapêuticos na dependência química

 

Therapeutic mechanisms in chemical dependency

 

 

Mônica Junqueira Karkow ^I;Renato Maiato Caminha ^II; Sílvia Pereira da Cruz Benetti ^III

^I Psicóloga, aluna de especialização em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais da Unisinos/RS
^II Psicólogo, Mestre em Psicologia pela PUC/RS, Professor e pesquisador Unisinos/RS
^III Psicóloga, Mestre em Educação da UFRGS/RS, Doutora em Psicologia, Estudos da Criança e da Família da Universidade de Syracuse/EUA, Professora e pesquisadora Unisinos/RS

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

As técnicas cognitivo-comportamentais são utilizadas no tratamento da prevenção de recaída como recurso para a manutenção da abstinência de substâncias psicoativas. O objetivo da pesquisa foi determinar relações entre as técnicas e os mecanismos envolvidos nos processos de intervenção terapêutica. O estudo foi baseado na experiência do tratamento (internação e ambulatorial) de pacientes da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre-RS. A abordagem utilizada na pesquisa foi qualitativa reflexiva. O tempo de observação foi de oito meses e o material utilizado para a análise foram observações participativas das atividades da Unidade. As observações aconteceram de forma livre e não estruturada buscando-se observar interações paciente/terapeuta. O material de análise foi retirado do diário de campo e da síntese mensal do comportamento observado em paciente que se manteve abstinente. A técnica distração/relaxamento possibilitou situações de intervenção terapêutica em situações informais com os pacientes. A participação do terapeuta nas atividades do paciente torna possível acessar esquemas emocionais intervindo de modo que os tornem sensíveis à reestruturação. A análise dos dados demonstrou que a relação terapêutica e as técnicas cognitivo-comportamentais possibilitaram evolução pessoal aos pacientes, viabilizando aumento na qualidade de vida e manutenção da abstinência.

Palavras-Chave: Abstinência, Dependência química, Relação terapêutica.

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ABSTRACT

The cognitive-behavioral techniques are utilized in the treatment of relapse prevention as a psychology's expedient to support drugs abstention. The research intended to find out relations between the cognitive-behavioral techniques and the mechanisms that are part of the therapeutic intervention procedures. The studies were based on the experience of treatment of patients in the drug addicted's unit at the Hospital Mãe de Deus in Porto Alegre-RS, Brazil. The approach used in this research was the qualitative reflexive method. The observation lasted 8 months and the material used for the analysis was the participating observations of the activities performed inside drug addicted's unit. The observations were free and non- structured with the objective of observing the interactions between patient and therapist. The material for the analysis was extracted from the workbook and from the monthly synthesis of the behavior observed in a patient who was supporting abstention. The diversion/relaxation technique made therapeutic intervention situations possible in informal situations with the patients. The participation of the therapist in the activities with the patients turns possible the assessment of emotional schemes and thus, turning them sensitive to reorganization. The analysis of data shows that therapeutic relationship and cognitive-behavioral techniques made personal evolution possible in the patients, making possible an expressive increase in life quality and maintenance of abstention.

Keyword: Abstention, Drug addiction, Therapeutic relationship.

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Introdução

O tratamento de dependência química em unidades de internação é uma técnica terapêutica que inclui, na abordagem cognitiva, intervenções nos pensamentos e crenças associados ao uso da droga. Neste trabalho, apresenta-se os dados de um estudo longitudinal fundamentado na observação de um caso atendido na Unidade de Dependência Química (UDQ) do Hospital Mãe de Deus (HMD) em Porto Alegre, Rio Grande do Sul. O estudo foi baseado na experiência de tratamento de dependência química em pacientes internados ou em acompanhamento ambulatorial e de hospital-dia.

Nosso principal objetivo foi determinar relações entre as técnicas cognitivas comportamentais e os mecanismos envolvidos nos processos de intervenção terapêutica no cotidiano dos pacientes. O estudo enfocou as situações de intervenção terapêutica que ocorriam em lugares diferentes da situação de setting terapêutico do consultório psicológico - algumas atividades do programa de tratamento da unidade, Grupo de Vivências, Aula de Hidroginástica e Jogos.

 

Modelo de Tratamento da Unidade de Dependência Química - Hospital Mãe de Deus (UDQ_HMD)

A UDQ-HMD realiza um trabalho com dependentes químicos desde 1984. No referencial do seu programa de tratamento busca-se chegar a um ambiente cognitivamente orientado. Para tal, trabalha-se intensamente a Prevenção da Recaída de Marlatt e Gordon, utiliza-se o modelo dos Estágios de Mudança de Prochaska e DiClemente e adota-se a postura da Entrevista Motivacional de Miller e Rollnick .

São atividades do programa de tratamento observadas neste trabalho: Grupo de Vivências, Aula de Hidroginástica e Jogos.

A aula de hidroginástica é uma atividade de exercício físico e de distração, inicia com exercícios físicos, segue com um jogo, ao final, todos relaxam num colchão e, por fim, é feito um alongamento. O objetivo é possibilitar ao paciente começar a descobrir que há outra possibilidade de sentir prazer, além de ser uma estratégia para enfrentar a tensão advinda da necessidade de usar a substância. O paciente precisa conscientizar-se de que os exercícios são hábitos de vida saudáveis que trazem benefícios psicológicos, fisiológicos, além de melhorar as habilidades sociais.

Para o Grupo de Vivências o objetivo é opor¬tunizar aos participantes um espaço de expressão, de comunicação e de discussão dos sentimentos relativos aos planos de abstinência e de implementos de mudanças. Os encontros iniciam com 5 minutos de alongamento, logo após, é solicitado que cada paciente diga ao grupo o que lhe aconteceu de positivo e negativo naquela semana. Seguindo, os trabalhos do grupo são coordenados a partir dos assuntos relatados pelos pacientes através da abordagem da Prevenção da Recaída, procurando situar sempre os participantes no estágio de mudança em que se encontram (Pré-Ponderação, Ponderação, Ação, Manutenção, Recaída) e incentivá-los a buscar o próximo estágio, até alcançar o estágio de Manutenção. Ao final das atividades do grupo, utiliza-se a técnica do relaxamento progressivo - uma estratégia de enfrentamento de situações estressantes da vida cotidiana do paciente.

Segundo Marlatt e Gordon (1993) a abordagem da Prevenção da Recaída tem como objetivos: modificar as crenças e expectativas acerca do uso de álcool; identificar e antecipar as situações de risco para a recaída; aprender habilidades e estratégias de enfrentamento e de manejos de situações de risco e promover amplas modificações no estilo de vida dos pacientes.

Em relação à prevenção da recaída, uma estratégia apropriada para tratar os Estímulos de Alto Risco (EAR) é a distração (Carroll, Mounsaville & Keller, 1991, citados por Beck, Wright, Newman & Liese, 1999). Trata-se de uma estratégia de enfrentamento de curto prazo que preenche um período de tempo entre a necessidade de usar a droga e o ato de buscar e fazer uso da droga.

Conforme Miller e Rollnick (2001), a Entrevista Motivacional é uma forma de facilitar aos indivíduos a tomar uma atitude ativa sobre os seus problemas presentes e potenciais. Este tipo de entrevista baseada nos “Estágios de Mudança” de Prochaska e DiClemente (1982, citados por Miller & Rollnick, 2001) busca auxiliar o indivíduo na resolução da sua ambivalência e posicioná-lo num caminho rumo à mudança e mostra como as pessoas se movem através dos estágios de mudança. A “roda da mudança”, derivada desse modelo, poderá possuir até seis estágios de prontidão para a mudança: o estágio de Pré-ponderação (não se considera a possibilidade de mudar); o de Ponderação (com ambivalência, se considera a possibilidade de mudar); o de Determinação (motivação e compromisso com a mudança); o de Ação (empenho em ações para o alcance da mudança); o de Manutenção (se busca manter a mudança obtida e evitar a recaída); e o de Recaída (estimula-se a continuar a contemplar a mudança). É comum uma pessoa circular várias vezes pelos estágios até alcançar uma mudança estável.

Os cinco princípios gerais que estruturam a Entrevista Motivacional são: expressar empatia; desenvolver a discrepância; evitar a argumentação; acompanhar a resistência; e promover a auto-eficácia (Miller & Rollnick, 200l).

Considerando os objetivos do trabalho de iden¬tificar as relações entre as técnicas cognitivo-comportamentais e os mecanismos envolvidos nos processos de intervenção terapêutica no cotidiano dos pacientes, a abordagem desta pesquisa é qualitativa reflexiva método observacional (observação-parti¬cipante). Isto é, a partir da relação terapêutica estabe¬lecida entre o grupo, e com um paciente em especial, procurou-se verificar se as interações promovidas pela relação estabelecida seriam facilitadoras de uma relação terapêutica e de mudanças cognitivo-comportamentais.

O termo qualitativo nos remete à intuição, à exploração e ao subjetivismo, afirma Minayo (2000), ou seja, “a abordagem qualitativa aprofunda-se no mundo dos significados das ações e relações humanas, um lado não perceptível e não captável em equações, médias e estatísticas” (p.22).

Segundo Turatto (2003), a metodologia clínico-qualitativo torna-se particularmente útil para uma pesquisa feita em um setting natural (settings da saúde). O pesquisador tem uma atitude de acolhimento das ansiedades e angústias do paciente. Situações de recreação como caminhadas, conversas informais e aulas de hidroginástica podem contribuir com a motivação pessoal despertada nos pacientes relativa ao seu engajamento nessas atividades, uma vez que o paciente apresenta dificuldade na verbalização no início do tratamento.

Assim sendo, o objetivo deste estudo foi acom¬panhar, através da metodologia clínico-qualitativa, o caso de um paciente da UDQ-HMD que se engajou nas atividades de tratamento observadas, a fim de investi¬garmos a influência do ambiente social e da relação terapêutica nas intervenções da Prevenção da Recaída para os problemas de adição. Considerando que a definição científica a visão biocomportamental do uso de substâncias, proposta por Pormelau e Pormelau (1987, citado por Babor, 1994), incluiu no conceito de adição fatores farmacológicos e de aprendizado social:

Uso repetitivo de uma substância e/ou um envol¬vimento compulsivo num comportamento que direta ou indiretamente modifica o meio interno de tal forma que produz um reforço imediato, porém com conseqüências, a longo prazo, danosas. (p. 47- 48)

A importância deste estudo centrou-se na necessidade de novas estratégias de pesquisas e de abordagens comportamentais específicas que pudessem conduzir a conduta clínica.

 

Modelo Teórico de Adição - O Modelo de Comportamento Aditivo

Marlatt e Gordon (1993) destacam que o modelo de comportamento aditivo é derivado dos princípios da teoria do aprendizado social, da psicologia cognitiva e da psicologia social experimental. A perspectiva de aprendizado social pressupõe os comportamentos aditivos como uma categoria de “maus hábitos”. Esse modelo dedica-se, principalmente, ao estudo dos determinantes dos hábitos aditivos, e busca informações sobre as conseqüências desses comportamentos, objetivando uma melhor compreensão dos efeitos reforçadores. Também há o interesse pelas reações sociais e interpessoais vividas pelo indivíduo antes, durante e depois de assumir esse comportamento aditivo.

Uma das suposições subjacentes centrais desta abordagem é que os comportamentos aditivos são entendidos como padrões de hábitos hiperaprendidos e mal-adaptativos, passíveis de serem analisados e modificados da mesma forma que outros hábitos. A adição é definida pelos teóricos comportamentais como um poderoso padrão de hábito, um ciclo vicioso alcançado pelo comportamento autodestrutivo propagado pelos efeitos coletivos do condicionamento clássico e reforço operante. O uso de drogas por humanos é também determinado, em grande parte, por expectativas e crenças adquiridas sobre as drogas como um antídoto ao estresse e ansiedade. Também exercem uma grande influência os fatores de aprendizado social e de modelagem (aprendizado por observação) (Marlatt & Gordon, 1993).

O processo de mudança de hábitos envolverá a participação ativa e a responsabilidade do paciente. A partir de sua participação num programa de auto-manejo, o indivíduo alcança novas habilidades e estratégias cognitivas, podendo, os hábitos, serem transformados em comportamentos através da regulação de processos mentais superiores conscientização e tomada de decisão. O indivíduo passará por um processo de descondicionamento, de reestruturação cognitiva e de aquisição de habilidades a fim de começar a aceitar maior responsabilidade pela mudança do comportamento (Marlatt & Gordon, 1993).

 

Modelo de Prevenção de Recaída

Para o tratamento dos comportamentos aditivos, afirmam Marlatt e Gordon (1993) foi criada a abordagem Prevenção de Recaída (PR), alicerçada nos princípios da teoria do aprendizado social de Bandura (1977, citado por Marlatt & Gordon, 1993) e na Terapia Cognitivo-Comportamental. Trata-se de um programa de autocontrole que propicia aos indivíduos o movimento para uma posição onde são mais capazes de assumir responsabilidade pelo seu processo de mudança. Também é dedicado à melhora do estágio de manutenção do processo de mudança de hábitos, e visa a ensinar os indivíduos a lidar com o problema de recaída, destacando, para tal, a importância dos processos cognitivos e do autocontrole. Esse modelo focaliza-se, principalmente, nos comportamentos.

Marlatt (1985, citado por Beck et al., 1999) descreveu quatro processos cognitivos ligados às adições que refletem os modelos cognitivos: auto-eficácia, resultados esperados, atribuições de causalidade e processos de tomada de decisões. As estratégias específicas e globais da Prevenção de Recaída são colocadas por Marlatt e Gordon (1993) em três categorias principais: treinamento de habilidades, reestruturação cognitiva e intervenção no estilo de vida.

As estratégias de treinamento de habilidades introduzem respostas cognitivas e comportamentais para o enfrentamento de situações de alto risco (Marlatt & Gordon, 1993). Mackay et al. (1991, citados por Beck et al., 1999) destacam que os estímulos de alto risco (EAR) são disparadores, internos e externos, que motivam a pessoa adicta a usar drogas. A identificação destes estímulos, por parte do paciente, lhe possibilitará examinar as suas crenças sobre as drogas e o ajudará a praticar estratégias para enfrentá-los (Beck et al.,1999).

Os procedimentos de reestruturação cognitiva buscam oferecer ao cliente cognições alternativas referente à natureza do processo de mudança de hábitos (vê-lo como processo de aprendizado). Através de pesquisas foram identificadas três situações primárias de alto risco para quase ¾ de todas as recaídas relatadas. As três categorias são: Estados Emocionais Negativos, Conflito Interpessoal e Pressão Social (Marlatt & Gordon, 1993).

As estratégias de intervenção no estilo de vida (relaxamento e exercícios, por exemplo) procuram reforçar a capacidade geral de enfrentamento do cliente e reduzir a freqüência e intensidade de compulsões e necessidades que costumam ser conseqüência de um estilo de vida desequilibrado (Marlatt & Gordon, 1993). Outra técnica recomendada é o desenvolvimento de redes de apoio social, tendo em vista que o conflito interpessoal é um estímulo de alto risco para muitos adictos, relatam Mackay et al. (1991, citados por Beck et al., 1999).

Conforme Marlatt e Gordon (1993) uma importante influência no nível geral de estresse de um indivíduo é exercida pela freqüência e qualidade das atividades interpessoais.

O programa de modificação no estilo de vida busca oferecer um melhor equilíbrio entre as fontes de estresse e o repertório de respostas de enfrentamento na vida do cliente. Há três maneiras de adquirir-se uma melhora transituacional da capacidade de enfrentamento: pela introdução de atividades novas e gratificantes no estilo de vida do indivíduo (exercícios e relaxamento, por exemplo); pelo senso de aumento da auto-eficácia devido ao domínio de novas habilidades de enfrentamento no estilo de vida; e pela variedade de efeitos benéficos para o bem estar físico e subjetivo do cliente, adquiridos pela prática regular de exercícios e relaxamento (Marlatt & Gordon, 1993).

No geral, afirmam Marlatt e Gordon (1993) os programas da prevenção de recaída adotam exercícios da categoria geral de exercícios aeróbicos, incluindo atividades isorrítmicas repetitivas (caminhadas rápidas, correr, ciclismo, remo e natação etc.). Diversas razões justificam a importância dos exercícios como uma atividade de estilo de vida muito recomendada. Folkins e Sime (1981, citados por Marlatt & Gordon, 1993), após revisarem uma literatura referente treinamento para a saúde mental e aptidão física, colocam que os exercícios regulares foram considerados como associados a um melhor afeto, uma melhora nos padrões de sono, no desempenho ocupacional etc. Essas vantagens devem ser compartilhadas com o cliente para que aumente a sua motivação e ofereça uma racio¬nalidade para o seu início em um programa de exercí¬cios. É preciso que o indivíduo forme um compromisso de se empenhar em atividades de tempo para o corpo.

A estratégia de autocontrole (Goldfried, 1971, citado por Marlatt & Gordon, 1993) seria a segunda aplicação do relaxamento. A importância deste método é prevenir a recaída quando o indivíduo se deparar com uma situação de alto risco ou antecipar uma forte compulsão ou tentação para um lapso. Já que um breve período de afastamento serve para relaxar e reequilibrar as próprias energias. Um ponto a se destacar é que estratégias alternativas de enfrentamento poderão ocorrer ao cliente durante essa pausa para o relaxamento, mesmo que a pessoa disponha de poucos minutos para praticá-lo. Igualmente, poderá diminuir a tensão e aumentar a auto-eficácia em meio a uma situação de alto risco apenas direcionando sua atenção para dentro de si mesmo, focalizando-se na respiração, mantra ou tônus muscular (para liberar a tensão). Ao invés de ficar cada vez mais atraído pelas demandas externas da situação e se perder nelas, o indivíduo, através deste relaxamento, dirige o foco de volta ao centro subjetivo de seu controle (Marlatt & Gordon, 1993).

Conforme Burns e Auerbach (1992, citados por Beck et al., 1999) e Persos et al. (1988, citados por Beck et al., 1999) um método principal são as atividades designadas entre sessões - consiste em aplicar as habilidades aprendidas nas sessões de terapia, por isso, as atividades entre sessões são uma continuação vital da terapia. Tendo como objetivo em longo prazo, essas atividades entre sessões devem propiciar aos pacientes a aprendizagem e a utilização, com naturalidade, do interrogatório socrático autoguiado em suas vidas. Essas atividades são uma ótima oportunidade para aplicar as crenças de controle no mundo real. Os pacientes devem praticar a ativação dessas crenças para poder enfrentar os estímulos de alto risco. A designação de atividades entre sessões também deve compreender a avaliação da validez das crenças aditivas. As atividades entre sessões são revisadas no princípio do seguimento da sessão.

Em contrapartida, também devemos considerar os fatores que são citados por Beck et al. (1999) como os principais percussores do abandono terapêutico e da recaída o craving e os impulsos descontrolados para consumir a droga. Conforme observam Beck et al. (1999), inicialmente, o terapeuta deverá avaliar a percepção idiossincrásica do paciente de seu craving. Ao longo do tratamento, o terapeuta o ajudará a reenfocar suas experiências e a desenvolver formas mais adequadas de tratar estes problemas. Para tal, o terapeuta primeiro precisará identificar os pensamentos automáticos do paciente, associados a essa experiência. Os pacientes poderão ser ajudados na redução do craving a partir de técnicas: de distração, “las tarjetas-flash (escrever em fichas frases de enfrentamento), de imaginação, respostas racionais a pensamentos automáticos relacionados com os impulsos, de programação de atividades e técnicas de relaxamento. Igualmente, será necessário orientar os pacientes no manejo de suas crenças disfuncionais que facilitam o consumo de drogas.

Sobre o atendimento do paciente fora do setting terapêutico do consultório psicológico, Fontanella (2003) realizou uma pesquisa com um método clínico-qualitativo. O autor buscou identificar as motivações dos dependentes de substâncias psicoativas para tratamento com profissionais de saúde.

Na categorização das “barreiras para procura de tratamento”, uma das questões que Fontanella citou como “especialmente relevantes (e achados aparentemente inéditos)” foi a “percepção de um distanciamento entre os usuários e os clínicos que os atendiam.” (2003, p.110). Os elementos da amostra desse estudo apontaram uma imagem característica dos profissionais da saúde: de um lado demonstraram fantasias de um tratamento prazeroso, de outro colocaram expectativas de se depararem com clínicos distantes e cruéis.

Estes dados nos orientam a buscar alternativas para atendimento de pacientes em situação de dependência química que possam superar o distanciamento e a dificuldade inicial dos pacientes em se engajarem na construção de aliança terapêutica sólida com o objetivo de manter a abstinência e permitir novas construções pessoais, reconhecimento de afetos e busca de autono¬mia.

 

Metodologia

A coleta dos dados foi realizada a partir do acompanhamento das atividades de recreação (hidrogi¬nástica e jogos na piscina) e da participação do grupo de vivência dos pacientes da Unidade de Dependência Química (UDQ) do Hospital Mãe de Deus, durante o período de oito meses de observação. Inicialmente, elaborou-se uma Síntese Mensal do Comportamento Observado (do 1o mês ao último mês) em um dos pacientes em tratamento ambulatorial, que, ao término das observações, enquadrava-se na categoria geral Manutenção da Abstinência de Substâncias Psicoativas. Na síntese mensal constaram os principais compor¬tamentos apresentados em cada mês pelo paciente observado no Grupo de Vivências e na Hidroginástica. Tendo em vista que o material de análise foi retirado principalmente de situações grupais, igualmente, foi possível observar o comportamento do grupo nesse contexto. De posse desses dados, foi feita uma Síntese Geral dos Efeitos das Técnicas Comportamentais no Grupo. A síntese geral consistiu de uma relação das principais mudanças comportamentais do grupo percebidas durante o período de observação.

A metodologia da pesquisa foi baseada em algumas considerações de Neto (2000, p. 51): “Após termos definido, através de um projeto de pesquisa, nosso objeto de estudo, surge a necessidade de selecionarmos formas de investigar esse objeto”. Assim sendo, a opção por uma determinada metodologia se dá pela necessidade das respostas que se procura encontrar.

A partir do problema a ser investigado, optamos por uma abordagem de pesquisa qualitativa reflexiva com um método observacional (observação participante). As observações aconteceram de forma livre e não-estruturada, buscamos observar as interações entre paciente e terapeuta, enfim, todas as possibilidades de contatos estabelecidos pelos sujeitos, tendo em vista que o trabalho de campo é um momento relacional e prático. A investigação deu-se nas seguintes situações: o encontro com o(s) paciente(s) antes do início, durante e após o Grupo de Vivências, a observação participante durante as atividades do grupo, e a convivência logo após os trabalhos; além disso, em outros momentos como durante a caminhada até a academia, o encontro no vestiário, a atividade de hidroginástica e a caminhada de volta a UDQ. Posteriormente, outros momentos também foram observados, tais como: o momento em que o paciente lancha na UDQ, ou enquanto toma um chimarrão, joga cartas ou busca e/ou assiste um filme, entre outros. As anotações de dados foram registradas no Diário de Campo.

Conforme Neto (2000), a inserção do pesquisador no campo, na situação de observador participante com uma participação plena lhe confere um envolvimento por inteiro de todas as dimensões de vida do grupo a ser estudado.

Van Maanen (1983, citado por Hoppen, Lapointe & Moreau, 1996) esclarece-nos que as metodologias qualitativas buscam, através de técnicas interpretativas, maneiras de traduzir fenômenos sociais naturais.

Na análise do material investigado, remetemo-nos ao autor Ciccone (1998), que ao discorrer sobre a pesquisa qualitativa com observação participante, disse:

Sobre o trabalho clínico e teorização; a necessidade de descrever o processo, o que resulta numa descrição permeada pela subjetividade do terapeuta. (...). A investigação clínica deixa uma grande parte à subjetividade do investigador em jogo, mais uma vez, no próprio quadro da investigação. (p.127-128)

 

Resultados

Síntese Geral dos Efeitos das Técnicas Compor¬tamentais no Grupo:

Vários momentos de convivência contribuíram para uma maior aproximação e estabelecimento de vínculos com o paciente: o encontro informal com o paciente antes do início das atividades do Grupo de Vivências, a caminhada até a academia, a conversa informal no vestiário, a caminhada de volta a UDQ enquanto o paciente lanchava ou tomava um chimarrão, jogava cartas ou até mesmo assistia a um filme.

A atividade de hidroginástica proporcionou que os pacientes se descontraíssem, se distraíssem, se movimentassem e acessassem suas emoções. Além disso, a atividade de jogos na piscina promoveu um pleno envolvimento entre eles e desbloqueou muitas de suas defesas, uma vez que, no decorrer dos jogos, alguns pacientes apresentaram um comportamento cognitivo-afetivo integrado, sem rupturas. Outro detalhe foi o exercício de flexibilidade cognitivo-comportamental que essas atividades possibilitaram, parecendo também oportunizar aos pacientes ampliar os repertórios de comportamentos interpessoais.

 

Observação do Caso

O comportamento de um dos pacientes do grupo, no decorrer das observações, foi analisado para criarmos uma referência individual, dentro do todo representado pelo grupo. A partir das observações das interações e condutas do paciente foram estabelecidas categorias e sub-categorias de análise: (a) expressão dos afetos; (b) relacionamento com o grupo; (c) relacionamento com pessoal de apoio técnico e (d) comportamentos.

Quadro 1: categorias e sub-categorias de análise

 

Observou-se, pela categoria de Expressão de Afetos, que o paciente passou de uma letargia a um reconhecimento, expressão, simbolização e, por fim, a uma integração cognitivo-comportamental. O relacionamento do paciente com o grupo evoluiu de relatos breves para uma busca de participação e crescimento grupal. De uma Relação Terapêutica Inócua, o paciente percorreu uma trajetória que possibilitou um aumento da auto-estima e o alcance da autonomia. Verificou-se que o comportamento de Apatia na Relação com o Grupo (hidroginástica) do paciente evoluiu a uma maior aproximação dessa relação, ampliando o seu repertório comportamental e social. Através desta análise verificou-se um aumento significativo dos comportamentos categorizados que favorecem a manutenção da abstinência e um incremento na qualidade de vida do paciente.

 

Discussão

A importância da participação dos profissionais de apoio técnico no cotidiano das experiências dos pacientes da UDQ-HMD, durante o tratamento da Prevenção da Recaída, é demonstrada neste trabalho.

O tratamento busca mudanças cognitivo-comportamentais e caracteriza-se como um processo de treinamento de habilidades, reestruturação cognitiva e intervenção no estilo de vida. Além da relação dos pacientes com seus médicos, esse modelo de tratamento possibilita-lhes um convívio mais próximo junto aos técnicos da UDQ.

Nessa convivência, novos vínculos se formam e os pacientes tentam construir uma nova história. Sendo que, além dos médicos, os técnicos também são os elementos de escuta destas novas construções, os receptores dessa nova demanda de relacionamento. Estes são modelos de relacionamentos diferenciados, uma vez que o trabalho terapêutico de internação, de hospital-dia e de manutenção da abstinência é um todo.

As intervenções da Psicologia, nesse processo de tratamento, se sustentam cientificamente pela metodologia de observação participante, no qual o cotidiano das experiências dos pacientes representam o espaço social de pesquisa e intervenção do Psicólogo em direção à manutenção do processo de abstinência de substâncias psicoativas.

Na classificação de Sullivan (citado por Safran, 2002), o terapeuta é também um observador-partici¬pante, pois se torna parte do campo interpessoal que molda ambos os comportamentos. O terapeuta pode avaliar os comportamentos interpessoais mais socialmente disfuncionais do paciente, através do monitoramento de suas próprias reações que aparecem em resposta a ele, e metacomunicá-las ao paciente.

Buscando integrar essa idéia de Safran (2002) com os fenômenos observados, percebemos que, num contexto social, possivelmente, essa metacomunicação também poderá ocorrer. Verificamos que a atividade de hidroginástica e jogos oportunizou uma maior aproximação ou estabelecimento de vínculos com os pacientes, uma vez que, normalmente, após a atividade os seus níveis de defesa eram menores, favorecendo que, espontaneamente, falassem sobre o seu sofrimento. Muitas vezes eram assuntos não levados ao Grupo de Vivências.

Ao analisarmos as técnicas comportamentais de distração (hidroginástica e jogos na piscina), de relaxamento (na piscina) e de relaxamento progressivo observadas, reportamo-nos a Neimeyer (1997) que observou que as técnicas podem ser reconhecidas como rituais de significados co-construídos (veículos para pontuar, iniciar ou reorganizar a experiência) e, portanto, elas não têm poder fora dos contextos sociais e culturais que as informam. Verificamos que as técnicas comportamentais observadas estimularam a criação de diversos significados e também o desenvolvimento de esquemas afetivo-cognitivos mais adaptativos.

No que se refere à experiência emocional de um indivíduo, Safran (2002) sustenta que junto a ela, ocorre a ação e a percepção (atividades perceptivo-motoras integradas). Ele destaca a importância de intervenções que direcionem a atenção dos clientes para seu próprio comportamento não-verbal e mudanças somáticas, os quais podem ser necessários no processo de auxiliá-los a conscientizarem-se de emoções potencialmente adaptativas. Safran (2002) também salienta que o ato de apenas ensinar o cliente em um nível consciente e racional que não há problema em experimentar determinados sentimentos, pode não mudar a qualidade da experiência emocional consciente, uma vez que o cliente pode precisar de uma habilidade motora perceptiva e não exclusivamente de uma habilidade conceitual. Inclusive, o autor coloca que não se pode facilmente acessar esquemas emocionais fundamentais apenas conversando com o cliente a respeito da sua experiência.

Uma das sugestões trazidas por Safran (2002) seria o terapeuta trabalhar com o cliente enquanto ele estiver em estados afetivamente excitados, pelo fato de cognições relevantes estarem mais acessíveis e devido aos próprios esquemas afetivos estarem mais sensíveis à reestruturação. Pois quando o esquema é ativado, é possível sujeitá-lo a um novo processamento consciente e reestruturá-lo por esse processamento.

Diante dessas alusões sobre emoções, concluímos, dentre outras coisas, o quanto as técnicas de distração e de relaxamento representam um grande potencial de intervenção para pacientes mais resistentes, uma vez que essas técnicas possibilitam trabalhar-se com eles de forma emocionalmente vívida, real e imediata. Enfim, essas técnicas proporcionaram aos pacientes vivenciar experiências singulares e expressar seus sentimentos. E, conforme Guidano (1997), a experiência humana aparece como o produto emergente de um processo de regulação mútua, alternado entre o experienciar e o explicar. O nível de reordenamento simbólico (explicação) torna possível novas categorias de experiência - subjetivo ou objetivo. Nos seres humanos, o sistema afetivo-emocional corresponde e depende de percepções imediatas e irrefutáveis do mundo.

Refletindo a respeito do Grupo de Vivências, chamaram-nos a atenção situações em que o paciente trouxe um discurso incompleto ou defensivo, ou questões suas, que fora do grupo, ele voltou a falar. Vimos que, a partir desse conhecimento anterior, a respeito do seu comportamento (das suas emoções ao referir-se a um determinado assunto de sua vida), as chances de formar um vínculo com o paciente foram ainda maiores, uma vez que já havia algumas pistas sobre as questões que precisavam ser abordadas com cuidado (crenças patogênicas, por exemplo). Sublinha-se que este vínculo relacional também possibilitou que o paciente espontaneamente falasse algo sobre a sua história de vida.

Para compreendermos a relevância destas experiências, podemos pensar a respeito dos efeitos no indivíduo das atividades que envolvam apenas a habilidade exclusivamente conceitual. Rennie (1992, citado por Gonçalves, 1997), numa perspectiva cognitiva e fenomenológica, demonstrou que o processo de contar uma história viabiliza ao cliente a realizar importantes funções cognitivas.

Assim sendo, teoricamente, encontram-se muitos indicativos que viabilizam à Psicologia utilizar-se de técnicas cognitivo-comportamentais no cotidiano das experiências dos pacientes inseridos no tratamento de Prevenção de Recaída, para as suas intervenções de manutenção do processo de Abstinência de Substâncias Psicoativas.

Podemos ainda citar Jonathan Chick (2001) que ao discorrer sobre as técnicas cognitivo-compor¬tamentais para alcoolismo através do Método de Timothy J. O'Farrel, Harvard Medical School - USA, elucida que os propósitos das técnicas cognitivo-comportamentais são: aumentar os fatores de relacionamento que levam à abstinência, fortalecer o contrato diário de sobriedade (reforçar a abstinência) e promover intervenções focadas no relacionamento.

Neste estudo, evidenciou-se o que Turato (2003, p.29) propõe sobre a metodologia clínico-qualitativa:

É o estudo teórico e o correspondente emprego em investigação de um conjunto de métodos científicos, técnicas e procedimentos, adequados para descrever e interpretar os sentidos e significados dados aos fenômenos e relacionados à vida do indivíduo, sejam de um paciente ou de qualquer outra pessoa participante do setting dos cuidados com a saúde (equipe de profissionais, familiares, comunidade).

A idéia de Turato (2003), nos chama a atenção para a relevância de estudo dos fatores ambientais, também vista por Caballo (2002) ao referir-se ao tratamento da depressão - onde as questões ambientais vêm sendo pouco estudadas, e os esforços são direcionados no aporte cognitivo ou no biológico, e muito pouco no aporte ambiental. Caballo (2002) fala que seria uma estratégia intermediária promover uma mudança comportamental do sujeito deprimido através da melhora de suas habilidades sociais, pois resultaria na modificação da reação dos outros sobre ele.

Caballo (2002) aborda que mesmo com a existência da consciência teórica sobre o valor da interação, entre pessoa e contexto, pequenos prosseguimentos referentes a este marco teórico existiram no momento de comentar na prática os transtornos de comportamento humanos.

Caballo (2002), citando Franks (1984b), destaca que a Associação Psiquiátrica Americana propõe que se utilize o termo “ecopsiquiatria” para demonstrar a complexidade das interações entre a pessoa e o ambiente (biológicas, físicas e psicossociais) que determinam a saúde mental e a doença. Caballo (2002) sugere que o conhecimento dos resultados provocados pelo contexto circundante sobre o comportamento, deveria ajudar a traçar e transformar diversos ambientes para produzir o efeito desejado no comportamento.

Em relação à influência da interação entre pessoa e ambiente, remetemo-nos às atividades de tratamento da UDQ-HMD analisadas e percebemos melhoras significativas em relação a uma maior plasticidade comportamental em alguns pacientes. Esta interação demonstrou estimular, em alguns pacientes, a criação de diversos significados e também o desenvolvimento de esquemas afetivo-cognitivos mais adaptativos.

Quanto ao paciente observado, verificamos que a proximidade estabelecida através da relação terapêutica e do aporte ambiental do programa do tratamento da UDQ foi elemento potencializador de importantes mudanças cognitivo-comportamentais.

Também Gossop (1997) assinala que mudanças ambientais e desenvolvimentais podem ser responsáveis pelas alterações dos padrões de consumo de drogas. Assim como na etiologia e no desenvolvimento de problemas de drogas, a Psicologia do indivíduo e o ambiente social onde ele vive influenciam muito o resultado. Gossop (1997) conclui que ao terapeuta, no ambiente de tratamento, pode ser instigador ele acreditar que os fatores de tratamento são mais importantes do que realmente são.

Nesta direção, reforçamos a importância da harmonia entre o cognitivo, o biológico e o ambiental dentro dos programas de tratamento para o uso de substâncias psicoativas. Isto nos orienta a ampliarmos o aporte ambiental muito além das demais atividades de tratamento, valorizando-o como constante potencializador de novos comportamentos.

 

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Endereço para correspondência
Mônica Junqueira Karkow, Rua Marquês do Herval, 784 sala 403, Centro.
CEP: 93.010-200 - São Leopoldo/RS.
E-mail: mj@sinos.net

Recebido em: 11/04/2005
Aceito em: 10/09/2005