ARTIGOS

 

Origem e manutenção do comportamento agressivo na infância e adolescência

 

Origin and maintenance of aggressive behavior in childhood and adolescence

 

 

Patrícia Barros ^I; Fábio Barbirato Nascimento Silva ^II

^I Psicóloga clínica, mestranda em Psicologia Social pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro-UERJ
^II Médico Psiquiatra, chefe do setor de Psiquiatria Infantil da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O presente estudo possui o objetivo de apresentar uma revisão da literatura a respeito das principais causas e mantenedores do comportamento agressivo na infância e adolescência. Com a finalidade de favorecer o diagnóstico e a conseqüente intervenção, esta revisão abordou primordialmente a influência de fatores aliados ao desenvolvimento sócio-emocional, bem como a participação de alguns dos transtornos neuropsiquiátricos infanto-juvenis. Aspectos do temperamento aliados às diversas influências ambientais (como as práticas parentais, escolares e a mídia) parecem favorecer o entendimento básico do desenvolvimento sócio-emocional. A manifestação de transtornos neuropsiquiátricos pode ocorrer paralelamente ao processo de desenvolvimento, tornando-se mais um fator digno de atenção. Neste estudo, abordou-se quatro dessas desordens: o Transtorno Bipolar do Humor (TBH), o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), o Transtorno Opositivo Desafiador (TOD) e o Transtorno de Conduta (TC). As investigações a respeito deles giram, basicamente, em torno de seus diagnósticos diferenciais e das comorbidades entre eles, gerando uma série de questionamentos a respeito de suas classificações nosológicas.

Palavras-chave: Comportamento agressivo, Desenvolvimento sócio-emocional, Transtornos neuropsiquiátricos.

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ABSTRACT

This study has the purpose to review the literature about the main aggressive causes in childhood and adolescence stages. In order to facilitate diagnostic and treatment, this review accessed the socio-emotional development influence and the mental disorders participation. The temperament aspects plus the ambient influences facilitate the basic comprehension about socio-emotional development. The mental disorders can occur along this process and need to be investigated. This study approached four mental disorders: Bipolar Disorder, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Opositive Defiant Disorder and Conduct Disorder. The investigations about them are, basically, the differential and comorbid diagnostic.

Keywords: Aggressive behavior, Socio-emotional development, Childhood mental disorders.

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Introdução

O desenvolvimento de condutas agressivas ao longo da infância e adolescência tem sido alvo de inúmeros estudos que pretendem responder, basicamente, questões referentes à origem e à manutenção da agressividade durante o percurso da vida.

O comportamento agressivo é próprio da espécie humana e apresenta múltiplas configurações. Ele pode ser expresso pela via motora, através de movimentos de ataque ou fuga; pela via emocional, com a experimentação de sentimentos de raiva e ódio; pela via somática, como a apresentação de taquicardia, rosto ruborizado, além das demais reações autonômicas; pela via cognitiva, através de crenças de conquistas sem que importem os meios, planos de ação que envolvem a manipulação do meio; e finalmente, a via verbal, da qual o indivíduo vai utilizar-se do sentido das palavras para expressar controle em relação aos outros (Fariz, Mias & Moura, 2005).

Esta abordagem da agressão refere-se à agressão instrumental, ou seja, aquela que apresenta uma função dentro do ambiente em que está sendo utilizada. Isso significa que o indivíduo tenta obter o controle de seu meio através de comportamentos agressivos, tais como gritar, ameaçar, quebrar ou xingar (Fariz et al., 2005).

A partir desta definição, pode-se observar que, ao longo do processo de maturação, crianças e adolescentes exibem comportamentos agressivos. Entretanto, se essas condutas se mostram severas e freqüentes, elas podem indicar sinais de psicopatologia (Kendall, 1991).

Segundo Kendall (1991), crianças e adolescentes com características agressivas intensas e freqüentes parecem apresentar peculiaridades em dois processos fundamentais. O primeiro deles diz respeito à percepção que esses indivíduos possuem de seu ambiente: quando comparados a indivíduos não-agressivos, eles tendem a atribuir mais intenções hostis aos demais, além de se mostrarem mais hipervigilantes e hiperesponsivos a esse tipo de estímulo (Milich & Dodge, 1984; Lochman, 1990; van Honk, Tuiten, van den Hout & Stam, 2001; van Honk et al., 2001). Jovens e crianças agressivos não só superestimam a hostilidade alheia, mas parecem também subestimar sua própria agressividade, mostrando que possuem pouca acuidade da percepção de seus próprios comportamentos (Lochman, 1987). Esse pode ser um dos motivos que explicaria o fato de muitos deles tenderem a apontar os pares como causadores dos conflitos interpessoais (Kendall, 1991).

Além das distorções na interpretação dos eventos, o processo de solução de problemas parece acontecer de forma diferente em indivíduos agressivos. De forma geral, esses jovens geram uma quantidade menor de soluções quando comparados àqueles não-agressivos (Deluty, 1981; Kendall & Fischler, 1984; Greene & Ablon, 2006). Outras evidências têm mostrado, ainda, que crianças e adolescentes agressivos geram menos soluções verbais e mais respostas não-verbais se comparados aos indivíduos não-agressivos (Asarnow & Callan, 1985; Lochman & Lampron, 1986).

Os dados da literatura acrescentam também que déficits em habilidades empáticas relacionam-se intimamente às manifestações de agressividade. Na verdade, a própria definição da conduta agressiva salienta que a empatia é deficitária: ao invocar um dano a outro indivíduo, supõe-se que o agressor não reconhece os sentimentos alheios ou pouco se sensibiliza por eles. Além disso, o desenvolvimento de condutas empáticas e comportamentos pró-sociais na infância e adolescência aparecem como fatores de prevenção às condutas anti-sociais (Del Prette & Del Prette, 2003).

Outro fator que pode ser acrescentado às investigações sobre as causas da agressividade nos períodos da infância e adolescência é a presença de transtornos neuropsiquiátricos. Em muitos deles, como no caso do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, a origem das condutas agressivas pode sofrer influência do fator neurobiológico, podendo também ser propiciadas e mantidas pelo ambiente (Barkley, 2002). Nesse caso, o diagnóstico torna-se fundamental para o entendimento e a intervenção tanto psicológica quanto psiquiátrica.

Dessa maneira, a conduta agressiva parece se manifestar por uma série de razões que podem coexistir ou, até mesmo, serem complementares. Algumas vezes, esse processo se torna complexo e exige que compreendamos a participação de múltiplos fatores na formação da agressividade. Tal entendimento pode auxiliar tanto na investigação quanto no conseqüente tratamento de crianças e adolescentes.

O objetivo dessa revisão de literatura é, portanto, promover informações relevantes a respeito dos principais fatores de origem e/ou manutenção dos comportamentos agressivos na infância e adolescência com a finalidade de facilitar o diagnóstico e as intervenções psicológicas e psiquiátricas.

Para isso, utilizou-se como ponto de partida o processo de desenvolvimento sócio-emocional, explorando aspectos como temperamento, estilos parentais e demais influências ambientais (mídia, escola e relacionamento com os pares). Acrescentou-se a esses dados, uma breve revisão da literatura relacionando transtornos neuropsiquiátricos infanto-juvenis e a manifestação agressiva.

Neste estudo, foram abordados apenas quatro transtornos: Transtorno Bipolar do Humor, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e os Transtornos de Conduta (incluindo o Transtorno Opositivo Desafiador e o Transtorno de Conduta). A escolha de tais transtornos se deu pelas freqüentes discussões a respeito do diagnóstico diferencial e a presença de comorbidades entre eles. Uma vez que a agressividade possa aparecer em seus quadros, esse estudo procurou relatar e articular brevemente os principais dados da literatura que demarquem algumas características que favoreçam o diagnóstico mais acurado dessas desordens.

 

Desenvolvimento sócio-emocional e comportamento agressivo

O desenvolvimento sócio-emocional parece tão complexo como o próprio processo de formação da personalidade humana e parece estar diretamente relacionado à construção das habilidades sociais que serão utilizadas ao longo da vida. Entende-se por habilidades sociais, enquanto constructo descritivo, o conjunto dos desempenhos de um indivíduo diante das demandas de uma situação interpessoal (Argyle, Furnahm & Graham, 1981) e da cultura (Del Prette & Del Prette, 1999).

Alguns autores têm apontado que a diferença na expressão do comportamento social e, portanto, da agressividade tem por base o temperamento humano (Lara, 2004). Pode-se definir como temperamento a matriz na qual se desenvolve posteriormente a personalidade da criança e do adulto (Bee, 2003), carregado de ampla contribuição genética (Papalia & Olds, 2000). Apesar do temperamento não constituir-se na personalidade, ele aparece como influência importante para sua formação.

O estudo de Cloninger, Svrakic e Przybeck (1993) aponta algumas dimensões básicas do temperamento:

a) Busca por novidades e sensações – esse tipo de temperamento é marcado por comportamentos de exploração e ativos em relação ao ambiente, condutas marcadamente impulsivas, impaciência, irritabilidade e busca por gratificações imediatas. A emoção mais aparente é a raiva e o objetivo maior é a busca por liberdade;

b) Evitação de dano e perigo – nessa classificação do temperamento é evidente o pessimismo, a evitação, a passividade, a timidez e a inibição de comportamentos quando há possibilidade de frustração ou ameaça. A emoção que mais se evidencia é o medo e o objetivo mais marcante é o de preservação;

c) Necessidade de contato e aprovação social – a natureza nesse tipo de temperamento é afetuosa, calorosa e disponível. Há grande sensibilidade nas relações sociais, o que inclui uma tendência à manifestação da empatia. Por outro lado, há marcante necessidade de aprovação social. A emoção mais aparente é o apego e a expressão de afeto.

d) Persistência – Nesse tipo de temperamento, características como a determinação, a ambição e o perfeccionismo são as mais importantes. Esses indivíduos tendem a encarar frustrações e obstáculos como desafios, abrindo mão de recompensas imediatas e inconstantes em favor daquelas a longo prazo.

Segundo Forehand e Long (2003), o temperamento que denominamos de “forte” na linguagem popular parece ter relação com o estilo em que a busca de novidades e sensações é a característica mais marcante. É nesse tipo de temperamento que a expressão da agressividade parece acontecer em intensidade e freqüência maiores quando comparado aos demais estilos.

Na verdade, possuir este ou outro tipo de temperamento não se constitui como essencialmente bom ou ruim (Forehand & Long, 2003). É importante entender que cada estilo de temperamento pode ser adaptativo ou desadaptativo, dependendo da situação e do ambiente. Além disso, as características temperamentais podem ser modificadas em algum nível, apesar das formas de reação mais natural e instintiva tender a acompanhar os estilos mais primordiais. Especialmente o período da infância é bastante flexível a mudanças, dado que faz com que muitos autores proponham o estímulo ao desenvolvimento de habilidades sociais nessa fase (Del Prette & Del Prette, 2005; Lara, 2004).

Dessa forma, a construção das habilidades sócio-emocionais passa também pela influência do ambiente. A forma como a família, a escola e os amigos atuam ou reagem em função dos comportamentos das crianças é fundamental. Crianças de “temperamento forte” tendem a se engajar mais freqüentemente em comportamentos chamados negativos (como teimosia, birras, atividades perigosas), o que pode provocar nas pessoas que a cercam reações mais agressivas ou autoritárias (Forehand & Long, 2003).

O temperamento e as variáveis do ambiente interagem continuamente ao longo do desenvolvimento da criança e raramente podemos determinar qual dos dois aspectos tem maior responsabilidade na formação dos comportamentos agressivos. Apesar da grande participação do temperamento na formação dos comportamentos, muitos estudos têm mostrado a relevância dos estilos e práticas parentais no desenvolvimento social da criança.

Um estudo de Gomide (2003) mostra, por exemplo, que estilos parentais que envolvem um conjunto de práticas tais como a monitoria positiva e o incentivo da empatia parecem ter relação com baixos índices de manifestações agressivas e anti-sociais.

Entende-se por monitoria positiva as condutas de pais que atentam para as atividades, a localização e as formas de adaptação de seus filhos. São aqueles que proporcionam às crianças um conjunto de regras sobre onde devem ir, com quem podem associar-se e quando devem voltar para casa. Além de proporcionar tais regras, a monitoria positiva deve incluir a vigilância sobre o cumprimento dos limites, bem como uma ação disciplinar efetiva quando eles forem violados.

A monitoria positiva, bem como as práticas de educação voltadas para o desenvolvimento de comportamentos pró-sociais, têm sido relacionados a baixos índices de delinqüência, hábitos de fumar e usar drogas. Além de proporcionar uma relação de qualidade entre pais e filhos, cria um lar cujo ambiente é considerado saudável (Statin & Kerr, 2000).

Quando se trata de monitoria, Maldonado (1996) ressalta que os pais devem ter conhecimento das condutas de seus filhos a partir de uma linha contínua que envolve três etapas: (a) os filhos deveriam contar suas atividades espontaneamente aos pais (e os pais devem reforçá-los com sua atenção e interesse); (b) os pais poderiam solicitar as informações de seus filhos; (c) os pais deveriam impor regras e restrições sobre as atividades infantis e sobre as companhias das crianças.

Tais condutas favorecem a comunicação parental eficaz para se estabelecer vínculos afetivos de qualidade e reforça a autoridade dos pais. Gomide (2003) salienta, ainda, que autoridade diferencia-se de vigilância e controle excessivos. Nesse caso, passamos a tratar da monitoria negativa: aquela em que a fiscalização e número de ordens tornam-se exaustivos e estressantes, gerando relacionamentos hostis e inseguros entre pais e filhos.

No outro extremo da monitoria negativa, encontramos a prática da disciplina relaxada, que retrata efeitos tão negativos quanto a primeira. Nesse tipo de disciplina, as regras são estabelecidas, os pais até ameaçam punições, mas quando são confrontados com comportamentos desafiadores e agressivos abrem mão delas (o que faz a criança entender que seus comportamentos são eficazes para conseguirem o que querem) (Gomide, 2003).

Além disso, pais ditos negligentes, ou seja, aqueles que não são responsivos às necessidades dos filhos, promovem reações negativas de agressividade pela pobreza de apego na relação com eles (Gomide, 2003). O estudo de Maldonado (1996) demonstrou, por exemplo, que a falta de calor e carinho na interação com a criança podem desencadear sentimentos de insegurança, vulnerabilidade, hostilidade e agressividade em relacionamentos sociais.

Dentre os estilos parentais considerados reforçadores de agressividade, estão ainda aqueles cujas práticas envolvem abuso físico e psicológico. O abuso físico flutua desde a punição corporal leve (instrumental) e a severa, e muitas vezes, a punição leve avança para manifestações cada vez mais agressivas. O abuso psicológico diz respeito ao abuso de poder ou falta de afeto em relação à criança, traduzindo-se em comportamentos de confinamento em espaços pequenos, humilhações em público, abuso verbal, ameaças, dentre outros (Gomide, 2003). Além da agressividade, ambas as práticas facilitam uma série de conseqüências negativa para as crianças, tais como dificuldades no desenvolvimento da autonomia, baixa auto-estima e comportamentos delinqüentes (Maldonado, 1996).

Segundo Bee (2003), grande parte dos pais usa a punição para controlar as ações de seus filhos. Na verdade, a utilização da punição é altamente reforçadora para os pais porque a criança interrompe o comportamento de forma imediata. Entretanto, a longo prazo, a mudança não é mantida e os efeitos emocionais e comportamentais mostram-se bastante extensos. A criança que é castigada por gritar pode passar a evitar falar, por exemplo, ou pode, ainda, exacerbar o nível de seus gritos. As crianças que são punidas fisicamente podem também aprender, por modelação (imitação dos modelos), a se comportar da mesma forma, repetindo esse tipo de comportamento todas as vezes que necessitar obter o que ela deseja.

Não se pode ignorar que, além dos fatores já apresentados, a escola e a relação com os pares podem facilitar expressões de agressão. Algumas vezes, os docentes utilizam a punição em sala de aula e ela proporciona a esses profissionais um resultado imediato de interrupção do comportamento da criança. Em contrapartida, a reação dos professores pode fazer com que o aluno perceba uma continuação dos comportamentos agressivos na família, o que contribui cada vez mais para sua exacerbação (Fariz et al., 2005).

Também merece especial atenção a presença da mídia na formação dos comportamentos de crianças e jovens. Em grande parte dos desenhos animados, a violência é mostrada como socialmente aceitável ou como uma boa maneira de resolver problemas. Além disso, os comportamentos agressivos obtêm ganhos imediatos e só são punidos ao final do programa. Desse modo, dificulta-se a distinção daqueles comportamentos que são eficazes para um bom relacionamento social, facilitando a identificação das crianças com os “vilões” dos programas.

Um estudo experimental americano (Boyatzis, Matillo, Nesbit & Cathey, 1995, citados por Bee, 2003) expôs crianças escolhidas ao acaso a desenhos de conteúdos violentos largamente exibidos na TV. Quando comparadas a um grupo que não foi exposto aos mesmos programas, as primeiras crianças tenderam a apresentar sete vezes mais atos agressivos durante as brincadeiras.

O estudo de Caspi (1998), envolvendo crianças de 5 a 12 anos, apontou resultados importantes: crianças mais novas (com idades de cinco e seis anos), oriundas de famílias punitivas, tenderam a exacerbar comportamentos violentos quando expostas a programas que mostravam agressão. Esses resultados sugerem que a televisão pode até não ser a causa da agressividade, mas é, sem dúvidas, um componente complementar para a manifestação agressiva.

Além dos inúmeros fatores que foram até agora apresentados, existem diversos tipos de situações que podem gerar crenças e estados emocionais que predispõem às atitudes agressivas. Fariz et al. (2005) relatam várias dessas fontes de estresse: perda de um dos pais, brigas entre eles, o nascimento de um irmão, solidão ou abandono da criança, ser o último a conseguir algo, ser ridicularizado em classe, mudança de casa ou escola, ir ao dentista ou ao hospital, ou, ainda, possuir alguma diferença marcante.

 

Transtornos neuropsiquiátricos infanto-juvenis e comportamento agressivo

Talvez seja oportuno dizer que a maioria dos comportamentos agressivos ocorre por razões muito afastadas da esfera dos transtornos psicológicos, como, por exemplo, ganho material, status, vingança, etc.

Apesar disso, é fato que comportamentos agressivos estão associados a uma série de transtornos neuropsiquiátricos. De uma maneira geral, a agressividade caracteriza uma quantidade considerável dos transtornos chamados de externalizantes. Os problemas dessa natureza envolvem a agressividade física e/ou verbal, comportamentos opositores, desafiadores e anti-sociais, além de condutas de risco e impulsivas (Del Prette & Del Prette, 2005).

Entendendo que a agressividade faz parte da construção da sintomatologia desses diagnósticos, torna-se necessário abordar alguns deles na tentativa de descrever as causas da agressividade em cada um, facilitando, assim, o diagnóstico diferencial e a presença de comorbidades.

Na composição deste artigo, focalizamos a descrição e discussão do comportamento agressivo em diagnósticos de Transtorno Bipolar do Humor (TBH), no Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) e nos Transtornos de Conduta (TC) na infância e adolescência.

 

Comportamento agressivo no Transtorno Bipolar do Humor

O Transtorno Bipolar do Humor (TBH) caracteriza-se pela alternância de duas fases distintas: a maníaca (ou hipomaníaca) e a depressiva. Os critérios diagnósticos para um episódio maníaco incluem um período distinto de humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável acompanhado de pelo menos três dos seguintes sintomas: auto-estima inflada e grandiosidade, necessidade de sono diminuída, pressão para falar, fuga de idéias, distração, aumento de atividade dirigida ao objetivo e excessivo envolvimento em atividades prazerosas que tenham conseqüências negativas (APA, 2002).

A primeira questão levantada sobre o TBH na infância e na adolescência põe dúvida a respeito de sua existência. Em um passado recente, a presença desse transtorno nestas fases era bastante discutida na literatura, especialmente porque os sintomas ocorrem de forma diferente daqueles que caracterizam o transtorno na etapa adulta.

Atualmente, o foco das pesquisas parece apontar para o preenchimento de algumas das lacunas sobre as características desse transtorno nas fases iniciais da vida. Alguns dados têm apontado que, na infância e na adolescência, a duração e a intensidade dos episódios parecem ser peculiares: as fases não são claramente marcadas como no caso dos adultos e, além disso, crianças e jovens tendem a apresentar fases hipomaníacas (com sintomas de intensidade mais leve) de ciclagem rápida (Geller, Zimerman, Williams, Bolhofner Craney, Frazier & Beringer, 2002; Kaplan, Sadock & Grebb, 2003).

Outro estudo de Geller, Zimerman, Williams, Delbello, Frazier e Beringer (2002) aponta, ainda, que as características consideradas atípicas nos adultos são comuns em crianças. Nessa faixa de idade, costumam acontecer com mais freqüência episódios maníacos atípicos, com a presença de comportamentos agressivos cíclicos: as crianças podem se auto-agredir e serem agressivas com os demais, sendo freqüentes os relatos de crianças-modelo que, de maneira súbita, tornaram-se extremamente agressivas.

A agressividade parece estar aliada principalmente ao humor irritado, apresentando-se como um estado explosivo. Como este tipo de humor se caracteriza como um dos sintomas mais comuns do TBH, o comportamento agressivo poderá acontecer com freqüência. A irritabilidade, apesar de não ser patagnomônica para o diagnóstico, está presente na maioria dos casos e se manifesta em ambos os pólos de oscilação do humor (Geller, Zimerman, Williams, Delbello, Frazier & Beringer, 2002). Sabe-se que nem todos os tipos de humor elevado configuram-se como positivos, mas sim como estados mais agressivos e irritados (Lara, 2004). Por outro lado, o estado depressivo é, de igual forma, marcado pela impaciência, irritabilidade e pela raiva, o que predispõe o indivíduo a comportamentos agressivos (Basco & Rush, 1996).

Além da agressividade, as crianças com TBH tendem a apresentar também extrema variabilidade de humor, altos níveis de distração e fraco alcance da atenção (Kaplan et al., 2003). Elas costumam comportar-se de forma hiperativa e a falar muito rápido e mais do que o costume.

Diferente do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, os pensamentos no TBH surgem abundantes na cabeça, podendo aparecer fugas de idéias (idéias abundantes e desconexas). Podem surgir também idéias fantasiosas e de grandeza como, por exemplo, a de possuir poderes mágicos ou de certeza de que será bilionário (Carlson, 1990; Craney & Geller, 2003).

Os comportamentos mais extravagantes e a hipersexualização são muito mais evidentes na adolescência, enquanto a irritabilidade e a labilidade emocional ocorrem mais freqüentemente em crianças abaixo dos nove anos. Euforia, exaltação, paranóia e delírios de grandeza são relatados com maior freqüência em crianças maiores. A diminuição do sono aparece também como sintoma significante em todas as idades (Carlson, 1990; Craney & Geller, 2003).

A fim de detectar precisamente a ocorrência do TBH em crianças e adolescentes tornou-se necessário estabelecer critérios que diferenciassem esse transtorno de outras desordens neuropsiquiátricas. Especialmente o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) tem sido estudado tanto como comorbidade quanto diagnóstico diferencial em relação ao TBH.

A segunda pergunta sobre o TBH é a respeito da comorbidade com TDAH. O questionamento parece ser: os sintomas do TBH são condições secundárias ao próprio diagnóstico de TDAH? A dúvida se dá porque, de acordo com os critérios do DSM-IV-TR (APA, 2002), três sintomas estão em sobreposição: distratibilidade, agitação motora e fala em demasia. Os estudos que tentam responder a esta questão parecem encontrar dificuldades metodológicas, especialmente em relação à validade do diagnóstico de TBH em crianças. Apesar disso, aqueles que se empenharam nessa proposta aplicaram-se, basicamente, em reconhecer a intensidade dos sintomas sobrepostos e diferenciais em cada um dos problemas.

Na distinção entre TBH e TDAH, alguns sintomas aparecem como diferenciais: euforia ou humor expansivo, grandiosidade, fuga de idéias, hiper-sexualidade e necessidade reduzida de sono (Geller, Zimerman, Williams, Delbello, Frazier & Beringer, 2002; Craney & Geller, 2003). Os mesmos estudos confirmam, como era esperado, que os sintomas de irritabilidade, agitação motora e a fala em demasia eram pouco específicos para diferenciar os dois quadros. Desta forma, o comportamento agressivo que, na maioria das vezes, está aliado à irritabilidade, também não pode ser considerado aspecto diferencial entre os dois transtornos. Além disso, crianças com TBH apresentam maior comprometimento de humor e suas atividades tendem a ser mais direcionadas do que crianças somente com TDAH. A ocorrência de sintomas psicóticos em alguns casos de (hipo)mania e ausentes nos casos de TDAH também parece auxiliar nessa distinção (Fu-I, 1996).

Para facilitar a diferenciação entre os dois transtornos faz-se necessário, ainda, que se conheçam as características do TDAH, seus critérios diagnósticos, bem como, os fatores precipitantes do comportamento agressivo.

 

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e comportamento agressivo

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é caracterizado pela seguinte tríade de sintomas: desatenção, hiperatividade e impulsividade.

Os sintomas de desatenção são descritos pelo DSM-IV-TR (APA, 2002) através de características como dificuldades de prestar atenção a detalhes ou cometer erros por descuido; dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; não escutar quando lhe dirigem a palavra; não seguir instruções e não terminar deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais; dificuldades para organizar tarefas e atividades; evitar ou relutar para envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante; perder coisas necessárias para tarefas ou atividades; distrair-se facilmente por estímulos alheios à tarefa; e apresentar esquecimento em atividades diárias.

Os sintomas de hiperatividade resumem-se à agitação das mãos ou os pés; abandonar a cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado; dificuldades para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer, estar “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”; e falar em demasia. A impulsividade é caracterizada pelas seguintes características: dar respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas; dificuldade para aguardar sua vez; interromper ou intrometer-se em assuntos de outros.

O DSM-IV-TR (APA, 2002) ainda divide o TDAH em três subtipos: predominantemente desatento, em que predominam os sintomas da desatenção (seis ou mais deles), predominantemente hiperativo/impulsivo, destacando-se os sintomas de hiperatividade e impulsividade; e o subtipo combinado, onde estão presentes, pelo menos, seis dos sintomas da desatenção e mais seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade.

Em muitas ocasiões, as crianças portadoras de TDAH são qualificadas como agressivas. Na maioria delas, as causas das condutas agressivas são a hiperatividade e a impulsividade. Isso nos leva a concluir que, muitas vezes, os comportamentos considerados como agressivos, podem não ser intencionais, ou seja, podem ser frutos de condutas hiperativas ou impulsivas.

Na tentativa de diferenciar tais comportamentos, Orjales (2001) apresenta, em um dos seus trabalhos, as características das condutas hiperativas em contraste às condutas agressivas. Tropeçar nos companheiros que estão numa fila, por exemplo, pode se apresentar como conseqüência da hiperatividade, o que se diferencia do comportamento de empurrar esses companheiros para chegar primeiro. Analogamente, não fazer os deveres porque a criança corre pela casa, diferencia-se da conduta socialmente agressiva de negação e desafio aos pais quando estes pedem para que se faça a tarefa.

Barkley (2002) concorda que TDAH não é sinônimo de conduta agressiva e que a presença desse tipo de comportamento está mais vinculada às condutas parentais do que necessariamente ao transtorno. Pais de crianças TDAH com comportamentos agressivos apresentavam maiores índices de problemas psiquiátricos, do que pais de crianças sem manifestações de agressividade. Isso significa que, famílias com membros em desajuste psicológico podem propiciar o aparecimento de comportamentos agressivos e até anti-sociais em crianças portadoras de TDAH.

Em um de seus estudos, o mesmo autor dividiu a amostra em dois grupos: crianças com TDAH (subdivididas em crianças com e sem comportamento agressivo) e crianças normais, fazendo com que cada uma delas interagissem com seus pais. Os resultados apontaram que as interações de crianças TDAH não-agressivas com suas famílias eram bastante parecidas com as de crianças normais. Em contrapartida, no grupo TDAH agressivo, as interações eram mais negativas, com a presença de insultos e respostas impertinentes uns contra os outros.

Além do fator familiar, outros estudos têm apontado que a agressividade pode surgir como conseqüência dos próprios sintomas do TDAH (Goldstein & Goldstein, 1992). Essas crianças e adolescentes são impulsivos e pouco capazes de cooperar e dividir com seus pares (Barkley, 2002), tornando-se pouco populares, rejeitados e isolados pelos colegas, aumentando assim, a probabilidade de se engajarem em comportamentos anti-sociais (Del Prette & Del Prette, 2005).

Dessa forma, o comportamento agressivo parece não ser característica essencial do TDAH, aparecendo muito mais em função de comorbidades com Transtorno de Conduta e o Transtorno Opositivo Desafiador.

 

Comportamento agressivo e Transtornos de Conduta

O comportamento agressivo e as condutas anti-sociais costumam estar profundamente relacionados. Para traçarmos tal relação é necessário definir o comportamento anti-social.

Ao longo dos anos, as condutas anti-sociais receberam uma série de nomes, incluindo os de delinqüência, comportamentos exteriorizados e problemas de comportamento. Atualmente, a definição de comportamento anti-social compreende qualquer conduta que reflita a violação das regras sociais ou atos contra os outros, incluindo comportamentos como roubo, mentiras, vandalismo e fugas. A expressão agressiva é justamente aquela que invade o direito alheio, não respeitando os limites de convivência em sociedade. Deste modo, pode-se sugerir que uma criança que apresenta comportamentos agressivos, tenderá, com maior probabilidade, a evoluir para práticas anti-sociais (Gross & Koch, 2005).

É importante ressaltar que crianças e adolescentes podem apresentar comportamentos agressivos, desafiadores e anti-sociais ao longo do desenvolvimento considerado normal, especialmente em idades pré-escolares e na adolescência. Eles poderão brigar com os irmãos ou com os pares, fazer birras, ou quebrar brinquedos e objetos em geral. Mas o que caracteriza um comportamento anti-social? O que parece descrever a patologia do comportamento anti-social é a existência de um padrão consistente dessas condutas e o grau de prejuízo que elas causam aos demais e à sociedade em geral (Bee, 2003; APA, 2002).

Os principais transtornos envolvidos com a expressão de comportamentos anti-sociais ou desafiadores são o Transtorno Opositivo Desafiador (TOD) e o Transtorno de Conduta (TC). O TOD caracteriza-se especialmente pela presença de condutas de oposição, desobediência e desafio. Os comportamentos opositivos e desobedientes podem ser “passivos”, uma vez que a criança pode não responder ao pedido, mas pode apenas permanecer inativa. Os comportamentos desafiadores, ao contrário, incluem verbalizações negativas, hostilidade e resistência física que podem ocorrer junto com a desobediência (Luiselle, 2005).

O diagnóstico de TOD tem sido um preceptor importante para a evolução do problema ao Transtorno de Conduta, sugerindo que haja um contínuo entre estas duas patologias. As condutas das crianças com TOD são menos severas do que aquelas apresentadas no TC. Além disso, elas não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedades ou um padrão de furto ou defraudação. O Transtorno Opositivo Desafiador em geral se manifesta antes dos oito anos de idade e tem pouca probabilidade de se iniciar depois do início da adolescência. Os sinais opositivos freqüentemente emergem no contexto doméstico, mas é comum estender-se a outras situações (APA, 2002).

Em geral, os aspectos do TOD estão presentes no TC, e não se faz o diagnóstico de TOD se são satisfeitos os critérios para TC. Isso significa dizer que o Transtorno de Conduta é um quadro mais amplo e mais complexo que o TOD (APA, 2002).

O curso do TC é estimado segundo uma série de fatores. Crianças que iniciaram precocemente (antes dos seis anos) os sinais de comportamento desafiador (provavelmente aquelas que receberam o diagnóstico de TOD durante a infância) tenderam, em maior probabilidade, a expressarem comportamentos anti-sociais na vida adulta. Além disso, a amplitude do comportamento desviado é relevante: crianças que apresentam esse tipo de conduta em casa e na escola tendem a correr maior risco (Webster-Stratton & Hebert, 1994).

Um terceiro fator diz respeito às características de freqüência, intensidade e diversidade dos comportamentos anti-sociais. Quanto maior o número, a gravidade e a complexidade dos atos, maior é a chance do Transtorno evoluir para a idade adulta (Robbins, Tipp & Przybeck, 1991). Finalmente, o papel da família e de suas características sugere que quanto mais a família apresenta condutas anti-sociais ou agressivas pior é o prognóstico da criança na vida adulta (Kazdin, 1995).

 

TBH, TDAH e Transtornos de Conduta: qual a relação?

Uma vez analisadas as características do TBH, do TDAH e dos Transtornos de Conduta (TC e TOD), pode sugerir-se que, entre os pontos comuns entre eles, está a presença do comportamento agressivo. Além deste, uma série de outros sintomas são partilhados entre eles. A partir desses pontos comuns, surge a indagação: os transtornos em questão seria parte de um mesmo fenótipo? Em virtude dessa dúvida, alguns estudos têm se proposto a investigar os referidos transtornos a fim de obterem dados que ajudem a entender a relação entre eles.

Apesar de considerarem a possibilidade do diagnóstico diferencial entre tais transtornos, alguns estudos sugerem que a equação TBH + TDAH + Transtornos de Conduta pode formar uma entidade diagnóstica com fenótipo específico (Papolos & Papolos, 1999; Papolos, 2003). Alguns estudos parecem sustentar essa hipótese através da afirmação que, na base dessa relação, estariam condições hereditárias. O estudo de Faraone, Biederman, Menin e Russel (1998), por exemplo, concedeu suporte para a sugestão de que os referidos transtornos podem ser diferentes manifestações de uma mesma condição familiar. Os resultados da investigação de Coolidge, Thede e Young (2000) com gêmeos apontam, ainda, que o TDAH divide grande carga genética com os transtornos de conduta.

Tais articulações entre os quatro transtornos, apesar de não concederem embasamento suficiente, servem como incentivo para se pensar o comportamento agressivo como um dos principais pontos de interseção entre os distúrbios abordados aqui. Conclui-se, portanto, que a resposta para os questionamentos levantados exige investigações mais extensas que sejam capazes de demarcar limites e interseções entre os quatro transtornos, bem como entre eles e as demais desordens que envolvam o comportamento agressivo.

 

Considerações Finais

O comportamento agressivo constitui-se de uma gama de atitudes sociais inábeis. A expressão agressiva freqüente e intensa na infância e na adolescência apresenta inúmeras conseqüências desfavoráveis a curto, médio e longo prazo. Por esse motivo, são inúmeros os estudos que têm abordado o presente tema na tentativa de aprimorar a prevenção, bem como o processo de avaliação e tratamento das condutas agressivas nessas fases da vida. Muitos deles têm realmente contribuído de forma eficaz para o alcance desses objetivos.

A formação desse tipo de comportamento parece ocorrer de forma análoga ao desenvolvimento sócio-emocional e possui origem multifatorial. Os papéis do temperamento e do ambiente são variáveis que influenciam na expressão da agressividade em maior ou menor grau. Reconhecer as maneiras como cada um desses fatores interfere na formação e manutenção da agressividade propicia a intervenção e a prevenção de formas adequadas, evitando negligências no tratamento desse déficit social.

Além disso, a presença de transtornos psicológicos parece influenciar na manifestação da agressividade, ressaltando, entretanto que, o processo de desenvolvimento e a presença do transtorno na formação do comportamento agressivo interagem de forma recíproca. Assim, o profissional que tem por objetivo realizar tais diagnósticos deve também levar em consideração uma série de aspectos do desenvolvimento sócio-emocional.

Algumas vezes, os transtornos aqui abordados apresentam a agressividade como uma de suas conseqüências principais, como no caso dos Transtornos de Conduta. Outras vezes, as características primordiais do transtorno parecem favorecer o desenvolvimento de condutas agressivas, como no caso do TDAH. Em determinadas ocasiões, as variações de humor favorecem a expressão da agressividade, como acontece no TBH, enquanto, em outras, como no TC, esse tipo de conduta é planejado e tem por objetivo alcançar um ganho para si próprio em detrimento do sentimento alheio. Em contrapartida, estudos têm mostrado, ainda, que a união de tais transtornos pode corresponder a uma entidade nosológica específica, tendo por base uma herança genética comum.

De forma geral, portanto, a compreensão do desenvolvimento infanto-juvenil parece conceder padrões mais amplos para o entendimento do comportamento agressivo. Por outro lado, a investigação diagnóstica criteriosa de alguns dos transtornos neuropsiquiátricos associados à agressividade influencia diretamente a intervenção psiquiátrica e psicológica. Tais investigações, entretanto, parecem carecer de mais estudos, especialmente aqueles que se detenham às questões sobre classificação nosológica na infância e adolescência.

 

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Endereço para correspondência
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Recebido em: 26/04/2006
Aceito em: 28/05/2006