INTRODUÇÃO

A fibromialgia (FM) é uma síndrome caracterizada por dor muscular crônica (perdura por mais de três meses) e difusa, sem sinais de inflamação, associada a outros sintomas, como ansiedade, depressão, distúrbio do sono, fadiga, alterações de concentração e memória, e distúrbios intestinais (^{Sociedade Brasileira de Reumatologia [SBR], 2019}).

Mundialmente, sua prevalência é de 0,2 a 6,6% da população geral (^{Marques et al., 2017}). No Brasil, é de aproximadamente 2,5% e acomete principalmente a população do sexo feminino na faixa etária de 35 a 44 anos, podendo estar presente nas demais idades (^{Heymann et al., 2017}).

A FM, se comparada com as demais doenças crônicas, acarreta uma maior procura por assistência à saúde devido às dores associadas. Desse modo, a depender da gravidade dos sintomas, há aumento dos custos diretos ou indiretos atrelados a essa patologia. Custos diretos são relacionados a medicamentos, consultas, exames, internações, emergência, entre outros. Os maiores custos são os indiretos, ocasionados pela diminuição na produtividade, na carga horária de trabalho, desemprego e afastamento precoce das atividades laborais (^{Mastroianni et al., 2017}; ^{Ribeiro et al., 2016}).

A partir de norma publicada pela Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations (JCAHO) nos anos 2000 (^{Posso et al., 2017}), a dor passou a ser considerada o 5º sinal vital. Uma recente atualização do conceito de dor da International Association for the Study of Pain (IASP) adotou a dor nociplástica como forma de nomear as situações nas quais há nocicepção alterada, apesar de não haver evidência de lesão tecidual real que cause a dor, como na FM (^{DeSantana et al., 2020}; ^{Kosek et al., 2016}; ^{Raja et al., 2020}). Portanto, valorizar e respeitar a queixa de dor, apesar de subjetiva, é fundamental em uma avaliação, bem como a resposta terapêutica para projetar estratégias não farmacológicas para o controle da dor, proporcionando cuidado ao paciente de modo integral, visando melhor QV.

A fim de proporcionar a integralidade no cuidado, uma possível abordagem é a utilização das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS), as quais foram aprovadas por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS) (^{Brasil, 2006}). Posteriormente, a portaria nº 849, de 27 de março de 2017 (^{Brasil, 2017}), incluiu uma gama de terapias a serem consideradas no rol das práticas integrativas, entre elas, a meditação.

Entre os diversos tipos de meditação, a técnica de mindfulness (atenção plena) é uma das mais divulgadas atualmente. Na década de 1970, o biólogo molecular norte-americano Jon Kabat-Zinn experenciou a meditação e introduziu um programa de redução de estresse no centro médico da University of Massachusetts, com uma técnica meditativa adaptada do budismo, a qual chamou de Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). Inicialmente, a MBSR foi desenhada para o manejo de ansiedade, estresse, dor e enfermidade (^{Siegel & Barros, 2018}).

Os mecanismos envolvidos que servem de base para as pesquisas em mindfulness são sua capacidade em diminuir a percepção da intensidade da dor, aumento da capacidade de tolerar a dor, redução da ansiedade, depressão e estresse, aumento na motivação para mudar o estilo de vida, além de alterações no sistema nervoso autônomo, função neuroendócrina e sistema imunológico. Esses mecanismos são amplamente pesquisados em busca da comprovação de sua eficácia (^{Ludwig & Kabat-Zinn, 2008}).

A mindfulness é uma prática de baixo custo que pode trazer amplas melhorias na QV das pessoas, podendo, assim, favorecer aquelas diagnosticadas com FM (^{Pérez-Aranda et al., 2019}). Desse modo, o Ministério da Saúde ratifica o posicionamento da Organização Mundial da Saúde (OMS), por meio da portaria nº 702, de 21 de março de 2018 (^{Brasil, 2018}), sobre a utilização das PICS para melhoria da saúde, do autocuidado, e, consequentemente, tendo em vista a redução dos custos.

Considerando que a FM é uma patologia multissistêmica com vários fatores psicoemocionais associados, o tratamento baseado em mindfulness pode se destacar como uma terapia auxiliar no manejo dos seus sintomas e consequente otimização da QV. Assim, espera-se que a pesquisa possa contribuir para maior divulgação e ampliação dessa prática, com vistas a colaborar com a promoção de uma abordagem integral de cuidado aos pacientes com FM.

Esta revisão objetivou sintetizar estudos sobre a prática de mindfulness no manejo da dor e otimização da QV em pacientes com FM, bem como analisar sua qualidade metodológica.

METODOLOGIA

Este estudo se baseou nos critérios estabelecidos para revisões sistemáticas Preferred Reporting Itens for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) e foi realizado nos meses de março a junho de 2021 (^{Moher et al., 2015}), sendo submetido ao PROSPERO sob registro CRD42021257649.

O levantamento de dados foi realizado nas bases EMBASE, MEDLINE e PubMed abarcando o período de 1998 a 2021. Os descritores, assim como seus termos relacionados, foram “mindfulness”, “fibromialgia”, “síndrome da fadiga crônica”, “dor”, “dor crônica” e “qualidade de vida”, incluindo os descritores em inglês “mindfulness”, “fibromyalgia”, “fatigue syndrome, chronic”, “pain”, “chronic pain” e “quality of life”. A combinação de descritores foi realizada da seguinte forma: mindfulness AND (fibromyalgia OR ‘fatigue syndrome, chronic’); mindfulness AND (fibromyalgia OR ‘fatigue syndrome, chronic’) AND (pain OR ‘pain, chronic’); mindfulness AND (fibromyalgia OR ‘fatigue syndrome, chronic’) AND ‘quality of life’.

Os critérios de inclusão foram: 1) tipo de estudo: ensaios clínicos randomizados controlados sobre o tema; 2) tipo de participantes: indivíduos adultos de ambos os sexos com diagnóstico de FM; 3) tipo de intervenção: estratégias que utilizaram a meditação mindfulness como tratamento para FM descritas no estudo; 4) tipo de desfechos: nas variáveis dor e/ou QV; 5) idioma: português e/ou inglês. Como critérios de exclusão: 1) duplicidade de artigo; 2) outros tipos de patologias no mesmo estudo; 3) intervenções multicomponentes (que utilizaram uma ou mais técnicas associadas à meditação mindfulness).

A pesquisa se iniciou com dois pesquisadores, que, de forma independente, obedeceram às etapas de busca descritas a seguir: 1) seleção por títulos - nesta etapa, foram selecionados artigos cujos títulos fizessem menção a alguma intervenção baseada em mindfulness para tratamento de FM (títulos que não abordassem o tema foram excluídos); 2) seleção por resumos - resumos incluídos continham a intervenção utilizada (aqueles que não se encaixavam no tema da revisão, que não trouxessem resultados nas variáveis dor e/ou QV, ou se enquadrassem nos critérios de exclusão foram retirados do estudo); 3) seleção integral do estudo - todos os resumos que não fornecessem informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para avaliação do texto completo. Ambos os pesquisadores compararam os artigos identificados e, por consenso, definiram aqueles que seriam lidos na íntegra. Quando não houve consenso, um terceiro avaliador foi consultado para resolução de possíveis divergências entre os dois revisores principais. Os artigos foram lidos na íntegra e aqueles que continham todos os critérios de inclusão descritos foram selecionados para a síntese final. O processo de seleção dos artigos está descrito na Figura 1 e segue o modelo PRISMA (^{Moher et al., 2015}).

Figure 1 Fluxograma PRISMA dos arquivos revisados e analisados. 

A extração dos dados foi realizada utilizando-se formulários padronizados. Os mesmos dois revisores, de forma independente, conduziram a extração de dados com relação às características metodológicas dos estudos, intervenções e resultados; diferenças também foram resolvidas por consenso. Os resultados de interesse extraídos são: autores, ano, país, participantes, protocolos de intervenção, grupo-controle, medidas avaliativas, momentos de avaliação e resultados.

A análise da qualidade metodológica dos estudos foi realizada por dois pesquisadores independentes que avaliaram o risco de viés pela ferramenta da Cochrane Collaboration (^{Carvalho et al., 2013}); quando não houve consenso, um terceiro pesquisador foi consultado. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o RevMan - Review Manager 5.4.

RESULTADOS

EFEITOS DAS INTERVENÇÕES

OUTROS DESFECHOS

Os artigos selecionados na presente revisão também avaliaram outros desfechos, além da dor e da QV. Apesar de não ser objetivo deste estudo, os trabalhos incluídos observaram melhora significativa em outros desfechos, que podem colaborar direta ou indiretamente para a melhora da QV dos pacientes: impacto da FM (^{Cash et al., 2014}; ^{Gordon et al., 2017}; ^{Parra-Delgado & Latorre-Postigo, 2013}; ^{Schmidt et al., 2011}; ^{Simister et al., 2018}; ^{Wicksell et al., 2013}), depressão (^{Gordon et al., 2017}; ^{Grossman et al., 2007}; ^{Parra-Delgado & Latorre-Postigo, 2013}; ^{Schmidt et al., 2011}; ^{Simister et al., 2018}), ansiedade (^{Gordon et al., 2017}; ^{Grossman et al., 2007}; ^{Schmidt et al., 2011}), qualidade do sono (^{Cash et al., 2014}; ^{Gordon et al., 2017}; ^{Schmidt et al., 2011}), estresse (^{Cash et al., 2014}; ^{Gordon et al., 2017}), fadiga (^{Cash et al., 2014}; ^{Gordon et al., 2017}), sintomas físicos (^{Grossman et al., 2007}, ^{Schmidt et al., 2011}), queixas somáticas (^{Grossman et al., 2007}), sintomas emocionais (^{Grossman et al., 2007}), custos (^{Pérez-Aranda et al., 2019}), desapego (^{Gordon et al., 2017}), gravidade dos sintomas (^{Cash et al., 2014}), engajamento cívico (^{Gordon et al., 2017}) e inflexibilidade psicológica (^{Wicksell et al., 2013}).

QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ESTUDOS

Para verificação do risco de viés, foi utilizado o instrumento RevMan - Review Manager 5.4. A Figura 2 fornece um resumo do risco de viés dos oito estudos e a Figura 3 apresenta uma justificativa para cada classificação. Sete estudos foram adequados para o critério de geração da sequência aleatória e tiveram baixo risco de ocultação de alocação (^{Cash et al., 2014}; ^{Gordon et al., 2017}; ^{Parra-Delgado & Latorre-Postigo, 2013}; ^{Pérez-Aranda et al., 2019}; ^{Schmidt et al., 2011}; ^{Simister et al., 2018}; ^{Wicksell et al., 2013}); apenas um estudo foi classificado como alto risco de viés quanto à ocultação dos participantes e dos profissionais (^{Schmidt et al., 2011}); porém, quatro estudos tiveram risco de viés incerto, por não trazerem a informação (de ocultação dos participantes e dos profissionais) (^{Cash et al., 2014}; ^{Grossman et al., 2007}; ^{Simister et al., 2018}; ^{Wicksell et al., 2013}). Em relação ao cegamento dos avaliadores, dois estudos foram adequados para o critério (^{Schmidt et al., 2011}; ^{Wicksell et al., 2013}) e os demais foram considerados risco incerto. Apenas um estudo, na avaliação de dados incompletos, foi pontuado como risco alto de viés (^{Grossman et al., 2007}); nos demais, o risco foi considerado baixo. Quanto à notificação seletiva, todos os estudos foram considerados adequados. O critério que trata de outras fontes de viés foi alto em seis estudos (^{Cash et al., 2014}; ^{Gordon et al., 2017}; ^{Grossman et al., 2007}; ^{Parra-Delgado & Latorre-Postigo, 2013}; ^{Pérez-Aranda et al., 2019}; ^{Simister et al., 2018}); nos demais, o risco de viés foi baixo (^{Wicksell et al., 2013}) e incerto (^{Schmidt et al., 2011}).

Figure 2 Gráfico de risco de viés: julgamentos dos autores sobre cada risco dos itens de viés apresentados como porcentagem em todos os estudos incluídos. 

Figure 3 Resumo do risco de viés: julgamentos dos autores sobre cada risco dos itens de viés para cada estudo incluído. 

DISCUSSÃO

Nesta revisão sistemática, foram demonstrados alguns protocolos de mindfulness em pacientes com FM, em sua maioria (^{Gordon et al., 2017}; ^{Pérez-Aranda, et al., 2019}; ^{Simister et al., 2018}) ou exclusivamente (^{Cash et al., 2014}; ^{Grossman et al., 2007}; ^{Parra-Delgado & Latorre-Postigo 2013}; ^{Schmidt et al., 2011}; ^{Wicksell et al., 2013}) do sexo feminino, o que está atrelado à epidemiologia da síndrome (^{Heymann et al., 2017}) e seus resultados para o manejo da dor e otimização da QV.

Verificou-se que diversos protocolos de mindfulness estão sendo estudados para a comprovação de sua eficácia na FM. O MBSR foi o primeiro protocolo desenvolvido, baseado no budismo para tratamento de doenças crônicas, estresse e ansiedade, no qual são realizadas meditações de varredura corporal com foco na respiração, além de incentivar que as situações cotidianas sejam vivenciadas de modo plenamente consciente, com a atenção focada no que está acontecendo, sem julgar ou racionalizar (^{Vandenberghe & Sousa, 2006}); o MAT, segunda geração da mindfulness, apresenta uma gama Figure 3. Resumo do risco de viés: julgamentos dos autores sobre cada maior de técnicas meditativas com o objetivo de desenvolver ^{risco dos itens de viés para cada estudo incluído.} o desapego para melhorar diversos sintomas, já que reduzir o apego é considerado uma característica importante do caminho para o bem-estar psicoespiritual (^{Gordon et al., 2017}).

Dois outros protocolos foram originados da associação com a terapia cognitivo-comportamental (TCC): a ACT, criada inicialmente para o tratamento da ansiedade, com enfoque na redução da fuga de situações que os indivíduos consideram que podem provocar desconforto psicológico; e a MBCT, desenvolvida para o tratamento da depressão maior ou recorrente e ansiedade, ao facilitar o entendimento dos mecanismos da depressão, proporciona o distanciamento de pensamentos negativos e emoções desafiadoras, maior abertura, flexibilidade e aceitação (^{Vandenberghe & Sousa, 2006}). Todos os protocolos apresentaram efetividade na FM em diversas variáveis, sendo o MBSR e a MBCT os mais pesquisados atualmente (^{Mouzinho et al., 2018}).

A dor referente à FM foi avaliada mediante Visual Analogue Scale (VAS), Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Inventory of Pain Regulation (IPR), Pain Perception Scale (PPS), Chronic Pain Acceptance Questionnaire-Revised (CPAQ-R), Psychological Inflexibility in Pain Scale (PDI) e Pain Disability Index (PIPS), apresentando resultados divergentes. Os estudos que utilizaram apenas a VAS não trouxeram desfechos significativos na dor. Em contraste, aqueles que fizeram uso de outra(s) medida(s) avaliativa(s) e/ ou associaram a VAS, obtiveram resultados positivos acerca da intervenção mindfulness no manejo, intensidade e/ou outros aspectos associados à dor, como percepção, aceitação, inflexibilidade psicológica e incapacidade provocada pela dor. Essa discrepância pode ser resultado da limitação de escalas unidimensionais, que apesar de serem mais compreensíveis e de rápida aplicação, não abrangem outras características que interferem na dor (^{Martinez et al., 2011}).

Mindfulness foi comparada a outras abordagens, descritas anteriormente, utilizadas para o tratamento da FM. O TAU engloba a terapia farmacológica, contudo, há a possibilidade de o paciente apresentar reações adversas. Com isso, novos métodos estão sendo estudados, incluindo mindfulness, e os demais grupos-controle encontrados nos estudos incluídos, FibroQoL e CBTG, envolvem um tratamento multidisciplinar envolvendo diversos aspectos da integralidade do ser (^{Nascimento, Oliveira, & DeSantana, 2018}).

O indivíduo deve ser considerado em sua integralidade, pois a dor não é exclusivamente relacionada à intensidade, mas também a questões afetivas, motivacionais, cognitivas, que podem acarretar agravos que influenciam a QV. Diante disso, para avaliar a dor, é preferível utilizar instrumentos multidimensionais que reconhecem os diferentes componentes envolvidos no processo (^{Silva & Ribeiro, 2011}). Com isso, o manejo da dor será realizado de maneira eficaz, contemplando a experiência individual, intrínseca e incompreensível dos pacientes com FM.

Segundo ^{Lauche et al. (2013)}, em estudo de revisão sistemática com metanálise composto por seis ensaios clínicos randomizados com intervenção MBSR, totalizando 674 participantes, mindfulness possibilitou melhoria na dor em curto prazo. Estudos recentes indicam que mindfulness reduz o nível do brain-derived neurotrophic factor (BDNF) no soro, sendo potencialmente eficaz no impacto da FM (^{Andrés-Rodríguez et al., 2019}; ^{Sanabria-Mazo et al., 2020}), já que em síndromes de dores crônicas os níveis BDNF, que atuam em processos de neuroplasticidade associados à modulação da dor, estão elevados (^{Nugraha et al., 2012}).

Quanto à QV, os instrumentos utilizados foram EQ-5D5L, PLC, Valued Living Questionnaire (VLQ), Physical Functioning Component of The 36-Item Short Form Survey (SF-36) e Self-Efficacy Scale (SES), cujos resultados confirmaram que mindfulness é uma prática efetiva. Isso está em consonância com a revisão realizada por ^{Adler-Neal e Zeidan (2017)}, em que mindfulness é uma prática complementar em saúde capaz de melhorar diversos aspectos associados à QV em pacientes com FM.

Outras pesquisas apresentaram efeito significativo na QV em curto prazo em relação aos grupos-controle (^{Lauche et al., 2013}; ^{Sanabria-Mazo et al., 2020}), sendo que mindfulness auxilia na promoção de saúde e melhora da QV ao possibilitar a aceitação da dor, a redução do estresse, da ansiedade e da depressão (^{Demarzo & Garcia-Campayo, 2017}).

Indubitavelmente, a QV é influenciada pela cultura, pelos valores morais e pela percepção da vivência social, envolvendo aspectos físicos, mentais, espirituais, psicológicos e emocionais (^{World Health Organization [WHO], 1995}). Apesar de não ser um dos objetivos desta revisão, vale ressaltar que os estudos incluídos avaliaram outros desfechos apresentados pelos pacientes com FM que interferem na QV, como fadiga, insônia, ansiedade, estresse e depressão, engajamento cívico, os quais apresentaram resultados significativos.

Além de avaliarem o impacto da FM, o Fibromyalgia Impact Questionnaire ou sua versão revisada (FIQ/FIQR), são instrumentos habitualmente utilizados por serem específicos para FM, concordantes com os fatores de validação, aplicabilidade, sensibilidade, confiabilidade e clareza, visando a obtenção de dados mais fidedignos. Sendo importante para avaliar dor, QV, sintomas mentais, físicos e emocionais e capacidades funcionais, ou seja, avaliar amplamente o estado de saúde dos pacientes com FM, fornecendo informações que possibilitam a identificação e aplicação de tratamentos eficazes (^{Lorena et al., 2016}). De maneira unânime, os estudos apresentaram efeitos positivos no impacto da FM, sendo assim, mindfulness pode ser considerada uma intervenção efetiva.

A melhoria dos sintomas da FM está diretamente relacionada ao tempo de prática em casa, o que foi investigado por três estudos (^{Cash et al., 2014}; ^{Gordon et al., 2017}; ^{Grossman et al., 2007}). Segundo ^{Herman et al. (2017)} e ^{Tang et al. (2015)}, a prática meditativa provoca alterações no sistema nervoso central, a exemplo da energização da ínsula, dos córtices sensoriais, responsáveis pela emoção e consciência corporal, e do hipocampo, região relacionada à memória, sendo mantidas desde que praticada frequentemente.

Ademais, um estudo de revisão sistemática, com nove ensaios clínicos randomizados controlados, demonstrou que a meditação reduz a pressão arterial, a frequência cardíaca, o estresse, a ansiedade, e promove estado de humor e autoestima, consequentemente proporcionando a otimização da QV (^{Nascimento et al., 2018}).

Os desfechos tiveram seus resultados embasados nos valores estatísticos p-valor e de Cohen, sendo que apenas um estudo (^{Pérez-Aranda et al., 2019}) utilizou exclusivamente o p-valor. Esse componente, de maneira isolada, não indica precisamente a significância ou insignificância clínica, pelo fato de não mostrar a importância de uma intervenção em relação à comparação. Por esse motivo, é recomendado relacionar ao tamanho de efeito, que incrementa o teste estatístico, apresentando resultados mais fidedignos de uma intervenção na prática clínica (^{Espirito-Santo & Daniel, 2015}; ^{Ferreira & Patino, 2015}).

Deve-se ressaltar que a maioria dos estudos incluídos nesta revisão apresentou baixo risco de viés, de acordo com a avaliação dos seus itens pelo instrumento RevMan - Review Manager 5.4. Entretanto, em relação ao cegamento dos avaliadores de desfecho, a maioria dos trabalhos teve risco de viés incerto por não apresentarem informações suficientes para o julgamento, bem como alto risco na classificação de outros vieses por demonstrarem limitações que podem influenciar os resultados obtidos.

Esta revisão apresentou algumas limitações que impossibilitaram a realização de metanálise. Em alguns estudos, o tamanho da amostra era pequeno, incluindo somente pessoas do sexo feminino, pacientes com escolaridade elevada, curto tempo e baixa taxa de acompanhamento. Poucos estudos avaliaram a QV e as medidas de avaliação da dor unidimensionais mostraram-se insuficientes para mensurar adequadamente todos os aspectos que a envolvem. Além disso, em estudos sobre meditação, a diversidade metodológica dos grupos-controle é o principal fator de limitação (^{Nascimento et al., 2018}).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Embora ainda existam poucos estudos bem delineados e algumas divergências de resultados, esta revisão observou que a prática de mindfulness, quando incorporada ao tratamento da FM, pode favorecer o manejo da dor e melhora da QV dessa população ao promover uma abordagem integral de cuidado.

Os estudos apresentaram resultados promissores que poderão embasar novas pesquisas, as quais devem analisar as limitações mencionadas, a fim de solucioná-las, e aprofundar a compreensão de mindfulness no manejo da dor e melhora da QV.