INTRODUÇÃO

Fatores de risco associados à vulnerabilidade social podem contribuir para o adoecimento e a internação de recém-nascidos. A vulnerabilidade social pressupõe um conjunto de características, de recursos materiais ou simbólicos e de habilidades específicas de indivíduos ou grupos, que podem ser insuficientes ou inadequados, bem como o acesso restrito à estrutura de oportunidades sociais, econômicas e culturais que provêm do Estado, do mercado e da sociedade (Abramovay, Castro, Pinheiro, Lima, & Martinelli, 2002). A ocorrência de diversos fatores de risco em conjunto ou de forma cumulativa, característica da vulnerabilidade social, tende a resultar em múltiplos prejuízos para o desenvolvimento infantil (^{Mcfadden & Tamis-lemonda, 2006)}. No entanto, intervenções para promover a parentalidade tendem a favorecer o desenvolvimento infantil e são efetivas em países de renda alta e, principalmente, em países de renda média e baixa (Jeong, Franchett, Oliveira, Rehmani, & Yousafzai, 2021).

No Brasil, a sífilis congênita é uma das doenças que atingem com frequência recém-nascidos de famílias sociovulneráveis, com tendências de aumento da incidência e das internações hospitalares (^{Iuri & Sousa, 2012}). A sífilis é uma doença infectocontagiosa causada pelo Treponema pallidum, sendo a via sexual o principal meio de transmissão (^{Iuri & Sousa, 2012)}. A sífilis congênita acontece quando a mãe, infectada e não tratada ou inadequadamente tratada, transmite a doença para o bebê por meio da placenta ou do canal de parto (Pires, Oliveira, Morais, & Santos, 2014). A baixa qualidade da assistência pré-natal, o não tratamento dos parceiros (^{Pires et al., 2014)} e a distribuição deste agravo em estratos sociais de menor escolaridade e renda (^{Iuri & Sousa, 2012)} ilustram alguns dos processos e mecanismos pelos quais a vulnerabilidade social se associa à maior probabilidade de hospitalização na infância.

Além das complicações clínicas e sequelas da sífilis congênita, tais como prematuridade, baixo peso, comprometimento auditivo, visual, neurológico e déficit no desenvolvimento neuropsicomotor (^{Iuri & Sousa, 2012}; ^{Pires et al., 2014)}, a hospitalização durante os primeiros anos de vida, principalmente quando prolongada, está associada ao atraso no desenvolvimento físico, motor (Saccani, Valentini, Pereira, Muller, & Gabbard, 2013), cognitivo e socioemocional e ao estabelecimento de padrões de apego inseguro (^{Lehner & Sadler, 2015)}. O impacto negativo do tipo de apego considerado inseguro sobre o desenvolvimento infantil está claramente descrito na literatura (^{Brunswick, 2006)}, assim como os benefícios do apego seguro (^{Posada et al., 2016)}.

O contexto e a rotina hospitalar podem dificultar o exercício pleno da parentalidade. No caso de mães de bebês com sífilis congênita, essa vivência é marcada, ainda, pelo sentimento de culpa associado à transmissão vertical da doença e pela angústia quanto ao prognóstico (^{Rejane et al., 2010}). Esses fatores aumentam o risco de que a mãe se comporte de forma menos responsiva ou sensível com seu bebê, pois o estresse e suas repercussões no estado emocional do cuidador podem comprometer de forma significativa a qualidade da responsividade (^{Mcfadden & Tamis-lemonda, 2006}).

Teóricos do campo do Apego, como Isabella, Belsky, e von Eye (1989), definem responsividade materna como a atenção e percepção consistentes, interpretação acurada e resposta contingente e apropriada aos sinais da criança. Crianças que experienciam cuidados responsivos tendem a desenvolver um padrão de apego seguro, em contraste, crianças que experienciam cuidados pouco responsivos tendem a desenvolver um apego inseguro (^{Posada et al., 2016}). Dada a importância do período logo após o nascimento para o exercício da responsividade e consequente formação do vínculo afetivo entre mãe e filho, intervir precocemente sobre a responsividade de mães de bebês em condições adversas com múltiplos fatores de risco, pode atuar como fator protetivo, ao fortalecer o vínculo entre a díade, minimizando atrasos e prejuízos para o desenvolvimento infantil (^{Fukkink, 2008}). Na literatura internacional é possível constatar a existência de distintos programas de intervenção sobre a responsividade materna em contexto de hospitalização, com resultados positivos sobre a qualidade da interação entre a díade, sobretudo em casos de bebês prematuros (Barlow, Sembi, & Underdown, 2016; Kaaresen, Rønning, Ulvund, & Dahl, 2006; Rauh, Nurcombe, Achenbach, & Howell, 1990). Alguns desses programas internacionais apresentam foco apenas na responsividade (Hoffenkamp, Tooten, Hall, Braeken, & Bakel, 2015; ^{Rauh et al., 1990)}, enquanto outros, adicionalmente, fornecem às mães conhecimentos e habilidades que favoreçam o reconhecimento e regulação de suas próprias emoções e pensamentos (^{Barlow et al., 2016}; Kennedy, Ball, & Barlow, 2017; ^{Kaaresen et al., 2006)}. Os programas que intervêm apenas sobre a responsividade apresentaram efeitos importantes no aumento dos comportamentos sensíveis (^{Hoffenkamp et al., 2015}; ^{Rauh et al., 1990)}, porém, nem sempre encontraram diferenças esperadas em certas dimensões, como a intrusividade (^{Hoffenkamp et al., 2015)}. Alguns dos programas que combinam a intervenção sobre a responsividade com o manejo dos aspectos emocionais apresentaram efeitos positivos tanto sobre o aumento da responsividade quanto sobre os aspectos emocionais, especialmente, quanto à redução da ansiedade (^{Kennedy et al., 2017}; Newnham, Milgrom, & Skouteris, 2009).

No Brasil, intervenções focalizando a responsividade materna no contexto hospitalar são escassas. No entanto, é possível encontrar programas domiciliares direcionados a famílias sociovulneráveis. Alvarenga, Cerezo, Wiese e Piccinini (2020), com base em modelos bem-sucedidos da literatura internacional, elaboraram o Programa de Responsividade Materna. Esse programa faz uso de vídeo feedback e modelação ao vivo, que consiste em filmar momentos de interação entre a díade, editar o vídeo e, por fim, assistir e discutir algumas cenas com o cuidador (^{Fukkink, 2008}), a fim de promover melhora da qualidade da interação (^{Barlow et al., 2016}). O programa é destinado às mães de bebês nascidos a termo e saudáveis, com idade entre três e oito meses, e tem como principal objetivo aumentar os níveis de responsividade materna e favorecer o desenvolvimento socioemocional e cognitivo da criança (^{Alvarenga et al., 2020}).

Os efeitos iniciais do Programa Responsividade Materna foram testados por meio de um ensaio clínico randomizado, envolvendo 44 díades mãe-bebê, residentes em comunidades de baixa renda de Salvador/BA, distribuídas aleatoriamente entre os grupos intervenção (n = 22) e controle (n = 22). Na avaliação pós-teste, as mães do grupo intervenção interpretaram com maior frequência o comportamento de seus bebês, fizeram mais perguntas aos bebês e foram menos intrusivas. Além disso, as crianças do grupo intervenção, em comparação às crianças do grupo controle, apresentaram um ganho maior em comportamentos avançados, ou seja, comportamentos que não são típicos dessa fase de desenvolvimento, no caso aos 11 meses, mas que podem estar presentes (^{Alvarenga et al., 2020}).

A revisão dos programas internacionais que tiveram seus efeitos testados no ambiente hospitalar indica especificidades desse ambiente e torna clara a importância de se adaptar intervenções que levem em consideração tanto as condições do ambiente quanto as características dos participantes nesse contexto. De maneira geral, os estudos revisados apontam para a necessidade de ações focadas não apenas na responsividade, mas também no acolhimento e manejo de emoções e pensamentos da mãe frente ao adoecimento do bebê (^{Barlow et al., 2016}; ^{Kaaresen et al., 2006}). Nesse sentido, o modelo psicoterapêutico denominado Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2003) pode ser um recurso útil a ser incorporado nos programas de intervenção sobre a responsividade em contexto de hospitalização. A ACT é um tipo de psicoterapia comportamental contextual baseada na Teoria das Molduras Relacionais (Barnes-Holmes, Hayes, & Torneke, 2010) que viabiliza a análise funcional da linguagem e da cognição humana e disponibiliza ferramentas de intervenção capazes de alterar o contexto simbólico (^{Hayes et al., 2003}; ^{Luciano, 2016)}. O principal objetivo da ACT é proporcionar flexibilidade psicológica, que significa aceitar, no sentido de perceber de modo integral sem lutar para tentar alterar, os próprios eventos privados aversivos (por exemplo: pensamentos e sentimentos), a fim de se engajar em ações que são importantes para a pessoa, ou seja, ações valorosas com potencial de transformar contingências ambientais (^{Hayes et al., 2003)}.

No contexto da parentalidade, por exemplo, a ACT entende que os valores podem atuar como lentes através das quais os pais podem ver seus filhos. Valores podem ser definidos como qualidades estáveis e abrangentes capazes de caracterizar o que seria, para a própria pessoa, uma vida significativa (Ferreira, Simões, Ferreira, & Santos, 2019). Assim, na abordagem da ACT para problemas relacionados à interação entre pais e filhos, recomenda-se o apoio à aceitação de quaisquer emoções ou pensamentos desagradáveis que os pais possam relatar em relação aos cuidados que dispensam aos filhos. Além disso, incentivam-se ações alinhadas aos valores parentais que tendem a beneficiar o desenvolvimento das crianças (Coyne, Murrell, & Wilson, 2009). Adicionalmente, a ACT prioriza o desenvolvimento da atenção plena (mindfulness), utilizando diversos recursos terapêuticos, entre esses, os exercícios de respiração e relaxamento, frequentemente utilizados para lidar com a ansiedade (^{Harris, 2009)}. A prática da atenção plena favorece a responsividade materna ao tornar a mãe mais disponível e presente durante as interações com o bebê. Destaca-se ainda o potencial da ACT para incentivar a interação da mãe com o bebê durante o período de adoecimento e internação, apesar do medo e da preocupação com seu estado de saúde. Nesse sentido, a abordagem pode ser muito efetiva ao sinalizar para a mãe as desvantagens de manter sua atenção focada nos próprios sentimentos e pensamentos sobre o estado do bebê, que não podem ser controlados diretamente, e redirecioná-la para os sinais e comportamentos do recém-nascido, contribuindo para seu bem-estar e desenvolvimento durante a hospitalização.

Considerando esses aspectos, o presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos de uma intervenção breve sobre a responsividade materna associada ao modelo psicoterapêutico ACT, implementada com mães de recém-nascidos hospitalizados para tratamento de sífilis congênita provenientes de contexto sociovulnerável. A hipótese foi a de que comportamentos maternos responsivos seriam mais frequentes no grupo intervenção do que no grupo comparação, no pós-teste.

MÉTODO

PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psicologia da Universidade Federal da Bahia (Parecer nº 2.719.560), a primeira autora do presente estudo, antes de realizar a coleta de dados apresentada neste artigo, fez uma imersão de um mês no hospital para se familiarizar com a rotina da unidade e realizar o estudo-piloto com duas mães e seus respectivos bebês, com a finalidade de adaptar a proposta de intervenção. A primeira autora foi a facilitadora da intervenção e também responsável por aplicar todos os instrumentos nas várias fases de coleta de dados, apesar de a literatura recomendar que os processos de intervenção e de avaliação sejam independentes. Esse procedimento, que pode fragilizar os aspectos metodológicos do estudo, foi adotado para preservar as díades e a própria unidade hospitalar onde a pesquisa foi realizada, pois a entrada de outros pesquisadores poderia perturbar a rotina da enfermaria e causar estresse adicional às participantes que, durante a internação, precisaram lidar com demandas e procedimentos de muitos profissionais.

No início da coleta de dados a intervenção foi oferecida a todas as díades. Aquelas mães que aceitaram participar da intervenção formaram o grupo intervenção. Após a composição do grupo intervenção, as demais mães que concordaram em participar do estudo compuseram o grupo comparação. Inicialmente, após assinatura do Termo de consentimento livre e esclarecido pelas mães dos bebês, foi realizada uma avaliação pré-intervenção. Foram preenchidas a Ficha de dados sociodemográficos com informações fornecidas pelas mães e a Ficha de informações clínicas do bebê com base em informações contidas na Declaração de Nascidos Vivos (DNV) de cada bebê. Além disso, foi realizada avaliação da saúde mental materna por meio do Self-Report Questionnaire of Minor Psychiatric Disorders (SRQ-20). Logo após a avaliação pré-intervenção, as díades do grupo intervenção participaram de seis sessões do Programa Doses de Afeto, inicialmente intitulado Programa de Responsividade Materna/Recém-nascidos (^{Soares, 2019}). As sessões tiveram em média 40 minutos de duração cada e foram realizadas durante seis dias consecutivos. Todas as mães participantes concluíram as seis sessões previstas no programa.

Após a finalização da intervenção, foi realizada uma avaliação pós-intervenção. Na pós-intervenção, uma avaliação da responsividade materna por meio da Observação da Interação Mãe-Bebê foi feita. Esse procedimento ocorreu apenas na pós-intervenção porque se mostrou inviável na pré-intervenção pelo fato de que os bebês passavam a maior parte do dia dormindo. Tanto a observação da interação mãe-bebê quanto a maioria das sessões de intervenção foram realizadas em local reservado, uma sala pequena (3 m²), mobiliada com duas cadeiras, que ficava localizada no final de um dos corredores do hospital-maternidade. Na pós-intervenção, as mães participantes da intervenção responderam, ainda, em forma de entrevista, o Questionário de Satisfação com o Programa de Intervenção. A pós-intervenção ocorreu no próprio hospital, no dia seguinte ao término da intervenção. As díades participantes do grupo comparação realizaram apenas a Observação da Interação Mãe-Bebê. Após a conclusão da coleta de dados, foi oferecido um encontro, para a entrega de um panfleto e orientações sobre como estimular o desenvolvimento do bebê, para as mães do grupo comparação que desejaram.

As três mães participantes do estudo que apresentaram demanda para atendimento psicológico foram encaminhadas para o projeto de extensão “Psicoterapia cognitiva e comportamental para adultos e crianças”, e para o Serviço de Psicologia do hospital onde a coleta de dados foi realizada.

PROGRAMA DOSES DE AFETO

Foi realizada uma adaptação para o contexto hospitalar do Programa de Responsividade Materna (^{Alvarenga et al., 2020}), que tem como objetivo aumentar os níveis de sensibilidade materna e, consequentemente, melhorar o desenvolvimento das crianças. O Programa de Responsividade Materna é destinado a mães de bebês nascidos a termo e saudáveis, com idade entre três e oito meses. Faz uso de vídeo feedback e modelação ao vivo e envolve oito visitas domiciliares de uma hora de duração. Cada visita contempla um tema específico com foco na responsividade.

O modelo de intervenção adaptado para o contexto hospitalar tem seis sessões e foi denominado Doses de Afeto. As adaptações realizadas levaram em consideração as caraterísticas específicas do hospital-maternidade onde o estudo foi realizado, bem como as características da fase de desenvolvimento dos bebês das díades participantes e da doença. A principal adaptação foi a introdução de técnicas do modelo psicoterapêutico ACT nas sessões iniciais (1ª e 2ª sessão) e de forma transversal ao longo das sessões de intervenção sobre a responsividade, a fim de intervir sobre as emoções e preocupações das mães diante da doença e da hospitalização do bebê. Além disso, o número de sessões destinadas à intervenção sobre a responsividade materna foi reduzido e alguns conteúdos foram alterados de modo a contemplar as características dos participantes e as especificidades do contexto hospitalar, bem como da unidade específica onde o estudo foi implementado. As seis sessões do Programa Doses de Afeto tiveram duração média de 40 minutos cada, ocorreram durante seis dias consecutivos e foram realizadas individualmente com cada díade.

A primeira sessão foi elaborada levando em consideração o conceito de esquiva experiencial abordado pela ACT, que está relacionado à dificuldade de a pessoa lidar com eventos privados aversivos (^{Hayes et al., 2003}). Essa sessão teve como foco criar um ambiente favorável para que a mãe entrasse em contato com as emoções despertadas no contexto da maternidade e com as preocupações frente à experiência de ter um filho doente e hospitalizado. O manejo nessa sessão visou favorecer a percepção e a aceitação dos próprios sentimentos e preocupações por parte da mãe de modo que ela compreendesse que eles eram inerentes a esse contexto e que, portanto, fazia sentido que ela estivesse se sentindo angustiada, ansiosa ou desconfortável durante a hospitalização do seu bebê. O processo de aceitação diminui a esquiva experiencial e permite que a pessoa possa apresentar maior abertura e curiosidade para vivenciar novas experiências (^{Harris, 2009}).

A segunda sessão, também baseada na ACT, teve como foco ensinar à mãe exercícios favorecedores de atenção plena (mindfulness). Tratou-se de um exercício de respiração e relaxamento, comumente utilizado com o objetivo de conectar a pessoa com seu momento presente a fim de que a experiência vivenciada se torne núcleo de sua atenção (^{Harris, 2009}). A atenção plena, além de reduzir a ansiedade, promove uma atitude de abertura e curiosidade. A prática de exercícios favorecedores de atenção plena visava facilitar a disponibilidade atencional e emocional da mãe para que ela pudesse se beneficiar das orientações recebidas e ter uma experiência mais agradável e plena durante a interação com o bebê.

A terceira, quarta e quinta sessões de intervenção tiveram como foco a responsividade materna e nelas foram trabalhados três temas da intervenção original de ^{Alvarenga et al. (2020)}, considerados apropriados para a fase desenvolvimental dos bebês participantes, bem como ao contexto do hospital. Os temas foram o potencial interativo, a contingência social e a intrusividade. A estrutura das sessões de intervenção sobre a responsividade materna foram semelhantes às do modelo da intervenção original (^{Alvarenga et al., 2020}), tendo como diferença o fato de que cada sessão era iniciada com um exercício de atenção plena durante cerca de cinco minutos seguido por alguns minutos em que as mães foram incentivadas a falar sobre suas emoções e preocupações relacionadas ao adoecimento do bebê, sempre que esta fosse uma demanda constatada pela facilitadora ou manifestada pela própria participante. Além disso, a filmagem da interação e os procedimentos de vídeo feedback previstos no modelo original foram substituídos por observação ao vivo da facilitadora e registro em uma ficha de registro dos comportamentos da díade confeccionada especificamente para essa finalidade com base nos códigos de registro do método do Sistema de Codificação da Interação Mãe-Criança Revisado – CITMI-R (^{Alvarenga & Cerezo, 2013}), utilizado para a análise da filmagem na intervenção original. Essa conduta foi tomada porque a filmagem foi considerada inviável, dadas as condições do contexto hospitalar, superlotado na maior parte do tempo.

Todas as três sessões de responsividade foram realizadas seguindo o mesmo roteiro: 1) Rapport inicial: acolhimento e apresentação da sessão; 2) Exercício de atenção plena: prestando atenção na respiração; 3) Observação da interação mãe-bebê: observação de alguns minutos da interação face a face entre a díade; 4) Análise da interação mãe-bebê: o facilitador examinava o registro da interação observada, tomando como base os códigos de registro do método do CITMI-R e de categorias adicionais sobre a dimensão cognitiva da responsividade. 5) Orientações: 20 minutos de feedback em que o facilitador discutia com a mãe os comportamentos observados, com base nas análises da observação realizadas na etapa anterior, com foco no tema da sessão. 6) Modelação: cinco minutos durante os quais o facilitador interagia com o bebê mostrando para a mãe estratégias responsivas de aproximação e interação. A mãe era estimulada a participar também da interação, tentando praticar as habilidades aprendidas durante o encontro; 7) Fechamento: 10 minutos de fechamento da sessão com destaque para os progressos alcançados e encorajamento para que a mãe seguisse exercitando as habilidades aprendidas.

O tema potencial interativo do bebê foi abordado na terceira sessão, que teve por objetivo sinalizar e discutir o papel ativo do bebê na relação e sua prontidão para comunicar-se, despertar a atenção e atrair os cuidados da mãe ou do adulto cuidador. A quarta sessão abordou aspectos da contingência social e tinha a finalidade de mostrar à mãe a importância de ela reagir aos sinais do bebê com respostas compatíveis com os sinais que ele dava, fortalecendo, assim, suas tentativas de comunicação e interação. A quinta sessão trabalhou a temática intrusividade e, portanto, focou na percepção e no respeito ao ritmo e ao espaço do bebê, e na capacidade de identificar e evitar condutas invasivas ou restritivas durante a interação. A sexta sessão teve como objetivo revisar os temas trabalhados nas sessões anteriores, tanto relacionados à ACT quanto à responsividade, bem como incentivar a mãe a continuar praticando. Maiores detalhes acerca de cada sessão da intervenção podem ser consultados na dissertação de mestrado da primeira autora deste estudo, sob orientação da segunda (^{Soares, 2019}).

ORIENTAÇÕES PARA O GRUPO COMPARAÇÃO

Um panfleto com informações sobre a importância dos cuidados maternos sensíveis para o desenvolvimento do bebê foi entregue às mães durante uma sessão de orientação, em que o conteúdo do material foi esclarecido.

PROCEDIMENTOS DE ANÁLISES DOS DADOS

Procedimentos de estatística descritiva foram utilizados nas análises preliminares. Os efeitos da intervenção sobre a responsividade foram avaliados comparando o grupo comparação ao grupo intervenção, a partir dos dados da observação da interação entre a díade na pós-intervenção, por meio do Teste Mann-Whitney. Foi adotado como nível de significância o valor de p < 0,05. As respostas das participantes no questionário de satisfação foram analisadas por meio da análise de conteúdo qualitativa.

RESULTADOS

SATISFAÇÃO DAS PARTICIPANTES COM O PROGRAMA DOSES DE AFETO

A análise de conteúdo qualitativa mostrou percepção de ganhos importantes por parte das mães a partir de sua participação no programa de intervenção. Em relação à categoria “percepção de mudança na forma de agir e brincar com o bebê”, as mães que perceberam mudanças (n =7), disseram que passaram a conversar mais com o bebê, respeitar o seu espaço e ritmo, a partir do aprendizado do momento ideal para envolvê-lo na interação. Os trechos dos relatos de duas mães elucidam esses aspectos: “[...] antes, para mim, ele era um nada assim… eu só dava banho e botava para dormir. Não conversava e agora eu converso com ele” (M7); “[...] No começo mesmo eu brincava assim, bem em frente dele, encostando a cara dele o tempo todo na minha, invadindo o espaço dele, como você me falou. Eu brincava com ele na hora que ele estava com sono. Mas mudou tudo” (M8).

Em relação à categoria “percepção de mudança na forma de entender o bebê”, as mães que perceberam mudanças (n = 6), relataram ganhos relacionados, especialmente, ao entendimento das capacidades que o bebê já apresentava, tais como a visão e a audição, e capacidade de interagir e de comunicar os seus desejos. Esses aspectos podem ser constatados nos trechos dos relatos: “[...] eu aprendi que na forma de agir ela já demonstra o que não gosta” (M3); “[...] eu descobri coisas que não sabia. Coisas que um bebê já é capaz de sentir e fazer. Descobri que ele já enxerga deste tamanho, que pode ter contato com as coisas. E eu comecei a perceber ele fazendo uns movimentos quando eu conversava com ele” (M7).

Quanto aos resultados relacionados à categoria “percepção de mudanças na forma de lidar com os próprios pensamentos e emoções”, as mães que perceberam mudanças (n = 9), relataram, sobretudo, sentir-se mais calmas ou menos ansiosas. O foco na respiração foi a estratégia citada por algumas mães para lidar com suas emoções e por outras para lidar com os pensamentos desagradáveis. Os trechos dos relatos abaixo ilustram essas questões: “[...] antes eu não parava, eu não pensava, eu não relaxava. E agora, depois desses encontros, eu procuro sempre respirar fundo e tentar me acalmar” (M4); “[...] eu pude perceber que os pensamentos negativos eles existem, eles vêm. Mas eu não posso deixar que eles venham influenciar toda a minha vida, os meus planos, os meus objetivos. Eu sei que eles existem, mas eles não tomam mais conta da minha pessoa como antes” (M9).

DISCUSSÃO

A hipótese de que as frequências de comportamentos maternos responsivos seriam mais frequentes no grupo intervenção do que no grupo comparação, no pós-teste, foi parcialmente confirmada. Os resultados da avaliação dos comportamentos maternos após a intervenção indicaram que as mães do grupo intervenção apresentaram maiores frequências na categoria interpreta/fala pelo bebê do que as mães do grupo comparação. A categoria, interpreta/fala pelo bebê, contempla um dos comportamentos maternos mais próximos à definição do construto responsividade materna, pois envolve a percepção e interpretação dos sinais comportamentais da criança (^{Isabella et al., 1989}), evidenciando, assim, efeitos do programa sobre um componente importante da responsividade. Por se tratar de uma intervenção envolvendo mães de recém-nascidos, esse dado ganha ainda mais destaque, pois quanto menor o bebê mais difícil se torna para os pais interpretarem os sinais de seus comportamentos e responderem de forma adequada aos mesmos (^{Helen et al., 2011}). Os bebês de uma maneira geral e, em especial os recém-nascidos, são desprovidos da linguagem falada e o corpo se apresenta como sua principal via de comunicação (^{Coutinho, 2011}). Nesse sentido, a interpretação acurada dos seus sinais é uma condição importante para atender de forma contingente e apropriada às suas necessidades (^{Isabella et al., 1989}).

Embora a acurácia das interpretações feitas pelas mães não tenha sido avaliada, o exercício de observar os sinais do bebê e interpretá-los indica um ganho significativo proporcionado pela intervenção. Devido à idade dos bebês, grande parte das interpretações se relacionava ao choro e outras manifestações de desconforto dos bebês, assim como a seus estados de consciência e sinais de prazer, conforto ou preferências por determinados tipos de estimulação. Esses comportamentos maternos foram estimulados, principalmente, na sessão denominada “aprendendo a noção de contingência social”. A intervenção nessa sessão atribui destaque ao fato de que, mesmo doente, o bebê quer se conectar com o mundo e com as pessoas a sua volta, auxiliando a mãe a discriminar os sinais que o bebê mostra. Ao mesmo tempo, enfatiza-se a importância desse tipo de ação para que o bebê perceba que seus comportamentos provocam reações no outro e, assim, possa seguir na tentativa de se comunicar. Desse modo, destaca-se nessa sessão o quanto a contingência social pode ser uma fonte de conforto e tranquilidade para o bebê durante o período de internação e os primeiros meses após o nascimento, por aumentar sua sensação de bem-estar e confiança no mundo. De igual modo, a tendência constatada entre as mães do grupo intervenção em estimular mais fisicamente seus bebês do que as mães do grupo intervenção pode também estar associada aos aspectos abordados nessa sessão. A literatura é consistente quanto ao fato de que a contingência social é um meio importante através do qual os bebês fazem descobertas sobre si e sobre o funcionamento do mundo de uma maneira mais ampla (^{Bigelow, 2001}). Treinar a mãe para desenvolver relações contingentes com o bebê pode ajudá-la, ainda, a perceber o bebê como um ser mental, intencional, capaz de demonstrar agrados e desagrados, o que pode tornar a sua interação com o bebê mais prazerosa e permeada de sentidos e significados (^{Bigelow, 2001}).

A categoria acaricia/embala/aconchega apresentou maior frequência no grupo comparação. Esse resultado evidencia o fato de que as mães do grupo comparação também apresentaram alta frequência de comportamentos responsivos. Esse dado é relevante, principalmente porque o embalar e aconchegar é um comportamento responsivo importante quando se trata do cuidado com recém-nascidos. Para o grupo intervenção, essa categoria foi a segunda mais frequente, indicando também sensibilidade das mães quanto a este aspecto.

É possível que a menor frequência de comportamentos emitidos pelas mães do grupo intervenção na categoria acaricia/embala/aconchega, quando comparada à frequência de emissão dessas respostas pelas mães do grupo comparação, esteja associada ao treino proporcionado pela intervenção. Em primeiro lugar, as mães do grupo intervenção foram estimuladas a praticar outras respostas como, por exemplo, deixar que os bebês olhassem para a sua face, falar, cantar e interpretar seus comportamentos. Isso pode ter contribuído para a diminuição na frequência de carícias e embalo. Em segundo lugar, as mães do grupo intervenção foram orientadas a fazer uma coisa de cada vez com seus bebês a fim de que elas pudessem observar as reações do bebê com mais clareza e evitar comportamentos intrusivos como o excesso de estimulação. Essa hipótese explicativa ganha consistência a partir dos relatos maternos quanto à satisfação com o programa de intervenção. As mães destacaram, especialmente, ganhos na comunicação com o recém-nascido, na medida em que relataram aumento na frequência de conversas com o bebê e descreveram melhoras na compreensão das capacidades que o bebê já apresentava, principalmente, as capacidades auditivas, visuais e de apresentar tendência à interação. Esses aspectos foram o foco da sessão “potencial interativo do bebê” e esses resultados evidenciam que os conteúdos discutidos em sessão foram consolidados. As mães também mencionaram respeitar mais o espaço e ritmo do bebê, a partir da compreensão do momento ideal para interagir, aspecto trabalhado, particularmente, na sessão referente à intrusividade.

No que se refere aos pensamentos e às emoções aversivas, algumas mães mencionaram o foco na respiração como uma estratégia importante, evidenciando, assim, o aprendizado de conteúdos tratados nas sessões de ACT, especialmente, na sessão intitulada “atenção plena”. Esses relatos das participantes fortalecem a hipótese de que a intervenção pode ter contribuído para que as mães participantes apresentassem maior abertura para entrar em contato e refletir sobre seus pensamentos e sentimentos. Nesse sentido, o processo de adaptação apontou para a ACT como um modelo psicoterapêutico de atuação bastante promissor, pois a atuação da facilitadora no sentido de acolher o sofrimento e as emoções das mães frente às condições impostas pela maternidade, incluindo o adoecimento e hospitalização dos bebês, e de interpretar esses sentimentos como condições naturais e inevitáveis naquele contexto, pode ter sido um recurso importante para que as mães se mostrassem engajadas na intervenção e abertas a construir relacionamentos mais sincronizados com seus bebês. Resultados dessa natureza foram encontrados por outros autores que incorporaram a abordagem psicoterapêutica às sessões de intervenção sobre a responsividade (^{Kennedy et al., 2017}).

De uma maneira geral, os resultados do presente estudo se assemelham, em alguns aspectos, aos constatados por alguns estudos internacionais envolvendo intervenção sobre a responsividade materna no contexto hospitalar (^{Hoffenkamp et al., 2015}; ^{Newnham et al., 2009}; ^{Helen et al., 2011}), especialmente no que diz respeito ao aumento da capacidade das mães interpretarem as pistas comportamentais de seus bebês (^{Newnham et al., 2009}). No entanto, alguns desses estudos internacionais, além de terem apresentado efeitos sobre outras dimensões da responsividade materna, como a intrusividade (^{Hoffenkamp et al., 2015}), encontraram também efeitos imediatos da intervenção sobre os comportamentos dos bebês, no sentido de se mostrarem mais ativos durante a interação, ou de revelarem humor mais positivo e menos irritabilidade e choro do que os bebês de grupos-controle ou comparação (^{Newnham et al., 2009}; ^{Helen et al., 2011}). Ao contrário desses achados, os bebês do grupo intervenção do presente estudo se comportaram de forma muito semelhante aos bebês do grupo comparação na avaliação pós-intervenção, não indicando efeitos imediatos da intervenção sobre seu padrão de comportamento. Diferentemente da maioria desses trabalhos internacionais, que constataram esse tipo de efeito, o presente estudo envolveu recém-nascidos em seus primeiros dias de vida e o período decorrido entre as avaliações pré e pós-intervenção foi curto, o que justifica a ausência de efeitos da intervenção sobre seus comportamentos.

Algumas das limitações apresentadas por este estudo dizem respeito ao número reduzido de participantes, que impossibilitou a utilização de testes estatísticos paramétricos que trabalham com médias em vez de medianas, e que são mais robustos para detectar diferenças entre grupos. Outras limitações estão associadas ao fato de não terem sido incorporados na intervenção outros elementos que poderiam ser úteis para mães de recém-nascidos, como por exemplo, comportamentos não verbais referentes ao embalar e ao aconchegar o bebê de forma apropriada, além de ênfase na importância do toque para o recém-nascido. A implementação da intervenção em dias consecutivos, por questões relacionadas ao cronograma da pesquisa, pode ter cansado as mães e dificultado a constatação de resultados mais expressivos. Ademais, a estrutura de categorias utilizada na análise dos vídeos pode não ter sido suficientemente sensível em captar a contingência dos comportamentos da díade em interação, pois as categorias utilizadas apenas distinguiam tipos de comportamentos sensíveis ou não sensíveis, independentemente do momento em que aconteciam, desde que estivessem dentro do intervalo de até 12 segundos. Nesse sentido, as mães que, por exemplo, interpretaram o comportamento do bebê dentro de um intervalo de 1 a 12 segundos foram consideradas sensíveis por conta do tipo de comportamento emitido e não pelo intervalo de tempo em que o comportamento foi emitido. Alguns autores indicam a janela de tempo de 1 segundo como mais adequada para avaliar a contingência no período neonatal (Domingues, Devouche, Apter, & Gratier, 2016). De qualquer modo, outros estudos com bebês nos primeiros meses de vida adotam janelas de tempo mais amplas (Bornstein, Tamis-LeMonda, Chun-Shin, & Haynes, 2008; ^{Bornstein & Manian, 2013)}. Por fim, o fato de não ter sido realizada avaliação da responsividade no momento pré-intervenção impossibilitou, por exemplo, a comparação dos níveis de responsividade das mães dos dois grupos do pré-intervenção para o pós-intervenção, além de ter comprometido a avaliação da equivalência entre os grupos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os achados deste estudo mostraram que uma intervenção breve sobre a responsividade, adaptada e associada a aspectos do modelo psicoterapêutico ACT, com mães de bebês recém-nascidos hospitalizados, provenientes de contexto sociovulnerável, apresentou efeitos sobre uma dimensão da responsividade materna: interpretar o comportamento do recém-nascido. É importante que pesquisas futuras sobre esse tema ampliem o número de participantes e adotem delineamentos experimentais a fim de obter resultados em condições metodológicas mais rigorosas. Intervenções mais prolongadas e que focalizem outros aspectos como os comportamentos não verbais referentes ao embalar e ao aconchegar o bebê de forma apropriada podem apresentar efeitos sobre outras categorias que também caracterizam comportamentos maternos responsivos, especialmente em se tratando de recém-nascidos, assim como também em outras variáveis como a saúde mental materna. Além disso, considerando o fato de que a escolha do protocolo de observação pode influenciar os resultados da análise, sugere-se a inclusão de dimensões como a duração e a valência afetiva dos comportamentos maternos e infantis. De qualquer modo, o programa Doses de Afeto apresentou efeitos em um importante componente da responsividade materna, evidenciando assim, o seu potencial para aplicações em contexto de hospitalização.