ARTIGOS

 

Revisão Sistemática sobre Fatores de Risco Associados à Depressão Pós-parto^*

 

A Systematic Review on Risk Factors Associated to Postpartum Depression

 

 

Poliana Patrício Aliane; Marli Vilela Mamede; Erikson Felipe Furtado

Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto/SP

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Este estudo teve como objetivo investigar fatores de risco relacionados à depressão pós-parto. Foi realizada uma revisão sistemática nas bases PubMed, Scielo e Lilacs. Descritores: postpartum depression, risk factors, epidemiological studies. Critérios de inclusão: artigos publicados nos últimos cinco anos, idiomas inglês, português ou espanhol, amostra de mulheres acima de 18 anos, avaliação da depressão pós-parto realizada, no mínimo, 15 dias pós-parto. Foram selecionados 35 artigos e encontrados 70 fatores de risco para depressão pós-parto. Os fatores de risco mais frequentemente citados pertenciam ao agrupamento de fatores psicológicos/psiquiátricos. A evolução das investigações sobre depressão pós-parto tem privilegiado o estudo dos fatores psicossociais. Fatores hormonais/genéticos aparecem com baixa representatividade nesses estudos. Mulheres em situação de risco podem ser identifi cadas nas consultas pré-natais permitindo ações preventivas para a depressão pós-parto.

Palavras-chave: Depressão pós-parto; fatores de risco; revisão; saúde da mulher.

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ABSTRACT

This study sought to investigate risk factors associated to postpartum depression. A systematic review of the literature was conducted on the databases PubMed, Scielo and Lilacs, with the keywords postpartum depression, risk factors and epidemiological studies. Inclusion criteria: articles published in the last fi ve years in the following languages: English, Portuguese or Spanish; the sampling consisted of women above 18 years of age, with the postpartum depression assessment undertaken at least fifteen days after birth. There were 35 articles selected. From those, 70 risk factors were associated to postpartum depression. The risk factors that appear more frequently were psychological/psychiatric ones. The development of the investigations about postpartum depression has privileged the knowledge about psychosocial risk factors. A low frequency of hormonal/genetic factors appeared in these studies. The conclusion points out to the need of pregnant women in risk situation to be identified in the prenatal care in order to allow preventive actions for postpartum depression.

Keywords: Postpartum depression; risk factors; review; women´s health.

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A caracterização da depressão pós-parto (DPP) enquanto descrição de um transtorno psiquiátrico não recebe ainda uma diferenciação nosológica do transtorno depressivo descrito no DSM-IV, senão pelo especificador “com início no pós-parto” (quatro semanas após o parto) (American Psychiatric Association, 1994). Entretanto, tanto os sintomas quanto os fatores de risco da DPP podem apresentar algumas diferenciações e peculiaridades em relação ao transtorno depressivo.

Há uma hipótese de base endócrina para a depressão em mulheres que diz respeito às alterações hormonais. Isto explicaria porque as mulheres estão mais propensas à depressão no período prémenstrual, pós-parto e menopausa. Contudo, estudos científicos não conseguiram provar diferenças nos índices hormonais entre puérperas com e sem diagnóstico de DPP (Noelen-Hoeksema, 1995). Além disso, um estudo de revisão sistemática concluiu que não há suporte científico definitivo ou evidências de relações diretas entre transtornos endócrinos específicos do puerpério e depressão puerperal, e que os resultados nesse sentido são frequentemente inconclusivos ou contraditórios (Schmidek & Furtado, 1999). Há ainda evidências de que muitas mulheres que apresentam DPP já estavam deprimidas durante a gestação, período em que os índices hormonais são diferentes do período puerperal (Noelen-Hoeksema, 1995).

Por outro lado, é importante considerar os fatores psicossociais e sociodemográficos que aumentam a vulnerabilidade para DPP, tais como: estresse durante a gestação, episódios depressivos passados, relações conflituosas com o parceiro e a família, baixa renda familiar, estado civil, dentre outros (Zinga, Phillips & Born, 2005). O'Hara e Swain (1991) descrevem o modelo de vulnerabilidadeestresse, no qual, em pessoas vulneráveis à depressão, os eventos de vida estressantes podem desencadear o transtorno. Para este modelo são consideradas vulneráveis à depressão pessoas que já tiveram depressão na vida, depressão na gestação ou mesmo pessoas com auto-esquemas depressivos. Entre as mulheres com esta vulnerabilidade, a gestação, o parto, os cuidados com o bebê, entre outros, poderiam atuar como fatores estressores e desencadear o transtorno depressivo.

Sendo assim, pode-se afirmar que a etiologia da DPP ainda não é totalmente conhecida. Além dos fatores hormonais, psicossociais e sociodemográficos, anteriormente citados, fatores hereditários, obstétricos e de saúde da gestante podem estar envolvidos numa manifestação depressiva no pós-parto (Zinga, Phillips & Born, 2005).

Alguns estudos realizados no Brasil descreveram a prevalência de depressão pós-parto variando de 12% a 19% entre as puérperas entrevistadas (Da-Silva, Moraes-Santos, Carvalho, Martins & Teixeira, 1998; Moraes et al, 2006). Apesar de esses índices serem elevados, observa-se que, clinicamente, a realização de uma investigação do estado emocional em gestantes e das mulheres pós-parto não tem recebido a devida importância, bem como, poucas são as mulheres que procuram por tratamento quando acometidas pela depressão neste período. Em geral, existem algumas dificuldades diagnósticas, como o subdiagnóstico do transtorno e a sobreposição e/ou associação com sintomas psicóticos, além de dificuldades terapêuticas como o risco de suicídio ou filicídio, dificuldade farmacoterápica devido à amamentação e risco à saúde do lactente e incerteza da resposta terapêutica em função das variações hormonais do puerpério (Furtado, 2000).

É sabido que a DPP pode, além de afetar os cuidados maternos, ter implicações negativas na interação mãe-bebê e afetar o desenvolvimento da criança (Ramos & Furtado, 2007; Medeiros & Furtado, 2004).

Inicialmente, essas implicações podem se expressar no recém-nascido em forma de choro, irritabilidade ou apatia e, futuramente, contribuir como um fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios afetivos na idade adulta (Dodge, 1990; Gross, 1989).

Um episódio de depressão pós-parto também pode ter consequências prejudiciais para a família e para o relacionamento conjugal. Além disso, a depressão pós-parto leva ao aumento da utilização de recursos dos serviços de saúde, podendo levar até ao suicídio (Chaudron & Pies, 2003, Chew-Graham, Sharp, Chamberlain, Folkes & Turner, 2009).

Assim, identificar os fatores de risco, os métodos e instrumentos utilizados na investigação da DPP, como objetivo proposto por esta revisão sistemática, pode permitir um olhar mais atento para o reconhecimento da DPP e uma avaliação clínica mais adequada de gestantes e puérperas, bem como prevenir os problemas relacionados para a mulher, seus relacionamentos interpessoais e sua prole.

 

Método

A revisão sistemática é um estudo secundário que reúne, de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas e auxilia na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão. A revisão sistemática responde a uma pergunta de pesquisa e utiliza métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes. Nas revisões sistemáticas, a unidade de análise são os estudos primários selecionados através de método sistemático e pré-definido (Castro, Saconato, Guidugli & Clark, 2002).

Foi realizada uma revisão sistemática nos seguintes indexadores eletrônicos: Pubmed, Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde).

Numa primeira etapa foram pesquisados os termos postpartum depression, risk factors e epidemiological studies como palavras-chave na base de dados Pubmed. Nas bases Scielo e Lilacs foi utilizada somente a palavra-chave depressão pósparto, já que nenhum registro foi encontrado no cruzamento das três palavras-chave supracitadas. A escolha destas palavras-chave justifica-se por estarem relacionadas ao objeto de estudo e por pertenceram ao catálogo de descritores do PubMed (MESH terms).

Foram aceitos para esta revisão bibliográfica somente os trabalhos publicados nos últimos cinco anos, publicados em português, inglês ou espanhol, com amostra composta por mulheres acima de 18 anos, cuja variável de desfecho estudada era a DPP ou sintomas de DPP avaliadas, no mínimo, após 15 dias do parto, e que tinham dentre os objetivos a análise de um ou mais fatores associados à DPP. Foram excluídos desta revisão bibliográfica artigos não empíricos.

Como segunda etapa foi feita a leitura sistemática dos resumos gerados pela busca realizada na data 03/02/10 a fim de verificar quais estudos eram pertinentes ao objetivo deste trabalho.

A seleção dos resumos foi realizada pelo autor principal. Nos casos em que houve dúvida em relação à inclusão ou não do artigo, foi realizada a análise pelos demais autores e a leitura completa do artigo.

A Figura 1 descreve as estratégias utilizadas para a busca nas bases de dados referidas, bem como o número de artigos encontrados e aceitos de acordo com os critérios pré-definidos para esta revisão sistemática. Ao todo, foram incluídos 35 artigos.

 

 

Na terceira etapa, os artigos selecionados foram lidos e tabulados de acordo com os critérios: idioma de publicação, instrumento utilizado para rastreamento ou diagnóstico de depressão pós-parto, instrumento utilizado para identificação dos fatores de risco, delineamento metodológico do estudo, fatores de risco associados à DPP.

Os fatores de risco listados pelos artigos foram agrupados em categorias de fatores para melhor compreensão e descrição das análises. Desta forma as categorias criadas foram: psicológico/psiquiátrico (exemplo: ter tido episódio de depressão passada, estresse, baixa autoestima, etc.), socioeconômico/cultural (exemplo: etnia, renda familiar, estado civil, idade, etc.), suporte social/relações interpessoais (exemplo: insatisfação conjugal, suporte social, violência, etc.), hormonal (exemplo: transtorno disfórico pré-menstrual), obstétricos (exemplo: dor no corte da epsiotomia, multiparidade), saúde da mãe (exemplo: uso de tabaco, psicofármacos, não amamentar no seio, etc.), saúde do bebê (exemplo: hospitalização do recém-nascido, problemas de saúde no bebê, etc.), genético (exemplo: gene TPH2).

Por fim foram realizadas as análises dos dados com relação ao objetivo proposto para esta revisão sistemática.

 

Resultados

Os artigos selecionados para esta pesquisa são, em sua maioria, publicados em língua inglesa (30 artigos), havendo três publicações em língua espanhola e duas em português. Quanto ao instrumento utilizado para rastrear a depressão pós-parto ou para medir a presença e intensidade de sintomas depressivos, destaca-se a maior prevalência da Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh (EPDS) que foi utilizado em vinte e cinco dos trinta e cinco estudos analisados. Em seguida, o inventário BDI (Beck Depression Inventory) foi utilizado em três estudos. Os demais instrumentos utilizados foram a escala Hamilton, a escala CES-D (Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale), a escala PDSS (Postpartum Depression Screening Scale), a PDSS (Postpartum Depression Scaning Scale) e o GHQ- 12 (General Health Questionnaire).

Entrevistas diagnósticas foram utilizadas em oito artigos. Dentre as entrevistas diagnósticas semiestruturadas o Structured Interview for DSM-IV, não-paciente (SCID-IV) e o Schedule for Affective Disorders (SADS-C) foram usados em um artigo cada.

Resumindo, vinte e sete artigos utilizaram somente instrumentos de rastreamento/intensidade de sintomas depressivos, quatro utilizaram somente critérios diagnósticos, e quatro estudos utilizaram critérios de rastreamento e diagnóstico.

Para investigação dos fatores de risco, as formas mais comumente utilizadas foram: uso de instrumentos validados para verificação de um fator de risco específico como ansiedade, depressão passada, eventos de vida, suporte social, estresse, entre outros (dezenove estudos) e o uso de questionários desenvolvidos pelo autor (dezessete estudos). Outras formas de investigação de fatores de risco foram através de instrumentos em validação (um estudo), critérios diagnósticos (um estudo) e procedimentos com análise laboratorial/ medidores fisiológicos (dois estudos). Alguns estudos utilizaram mais de um instrumento validado e/ou mais de uma forma de investigação dos fatores de risco.

Quanto ao delineamento metodológico, observou-se que vinte e três estudos utilizaram delineamento longitudinal e doze realizaram delineamentos transversais. Dentre os estudos longitudinais, a maioria (treze estudos) realizou duas observações. Cinco estudos relataram três momentos de observação; quatro estudos fizeram quatro observações; e um estudo realizou seis observações. O tempo de observação mínimo foi de duas semanas após o parto, e o máximo de um ano após o parto.

Quanto aos fatores de risco descritos pelos artigos selecionados, foram listados setenta (70) fatores, os quais foram agrupados em oito categorias, como descritas anteriormente, a saber: genéticos (um fator), hormonais (um fator), obstétricos (dois fatores), psicológicos/psiquiátricos (vinte e cinco fatores), saúde do bebê (três fatores), saúde materna (nove fatores), socioeconômico/cultural (quinze fatores), e suporte social/relações interpessoais (quatorze fatores).

A Tabela 1 caracteriza o total de artigos desta revisão em relação ao delineamento metodológico, instrumento usado para avaliação da depressão pós-parto e os agrupamentos de fatores de risco investigados.

 

 

Alguns fatores de risco se destacaram pela frequência em que foram citados. Ter tido depressão anterior e depressão durante a gestação foram fatores associados à DPP em oito artigos, cada um. Baixo suporte social apareceu em seis artigos. Já insatisfação com o marido ou com o relacionamento conjugal e ansiedade durante a gestação apareceram em cinco estudos cada.

Outros fatores de risco foram citados mais de uma vez. Ansiedade e gênero do bebê foram fatores de risco em quatro artigos cada. Renda familiar, insatisfação com a gestação, baixa autoestima, estresse, humor irritável antes da menstruação, multiparidade, eventos de vida e ser ou ter sido vítima de violência foram fatores de risco em três artigos cada um. Escolaridade, sintomas depressivos nas primeiras semanas pós-parto (maternity blues), experiência negativa do parto e tabagismo foram citados duas vezes cada.

O agrupamento de fatores de risco psicológicos/psiquiátricos foi o mais frequentemente associado à DPP, seguido dos fatores socioeconômico/culturais e de suporte social/relações interpessoais.

 

Discussão

Nesta revisão da literatura científica, ter tido depressão na vida ou depressão durante a gestação aumenta as chances para depressão no período do pós-parto. Este dado confirma a observação clínica já descrita na literatura científica em que algumas mulheres com depressão pós-parto já estavam deprimidas na gestação (Noelen-Hoeksema, 1995). Outro fator também bastante estudado e frequentemente associado à depressão pós-parto foi o suporte social.

Embora os objetivos desta revisão sistemática não tenham se detido especificamente na análise de fatores de risco de cunho biológico, observou-se uma pequena representação desses fatores nos estudos encontrados. Em contrapartida, os fatores psicossociais, tiveram uma alta freqüência de associação com a depressão pós-parto. Este resultado, aliado aos resultados inconclusivos e contraditórios da literatura sobre a teoria hormonal (Da-Silva et al, 1998) nos faz pensar que os fatores de risco psicossociais tenham mais relevância no desenvolvimento da depressão pós-parto.

Quanto à investigação dos fatores de risco, destaca-se uma grande variedade de métodos e instrumentos utilizados, bem como um elevado número de fatores considerados de risco para depressão pós-parto (70 fatores), que têm sido investigados na literatura nestes últimos cinco anos. Além disso, alguns instrumentos específicos para avaliação de fatores de risco para depressão pós-parto têm sido desenvolvidos e validados (Liabsuetrakul, Vittayanont & Pitanupong, 2007; Austin, Hadzi- Pavlovic, Saint & Parker, 2005).

Já com relação aos instrumentos utilizados para rastreamento e medida de intensidade de depressão pós-parto, observa-se que a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) foi a escala mais utilizada. A EPDS é uma escala curta, de rápida aplicação, fácil compreensão, e fácil preenchimento e pontuação. Pode ser utilizada por profissionais não especializados em saúde mental e é bastante utilizada e aceita em diversos países/culturas (Cox, Holden & Sagovsky, 1987).

Os estudos longitudinais foram os mais frequentes nesta revisão. Há de se considerar a importância dos delineamentos longitudinais para o estudo de fatores de risco, uma vez que existe a influência do tempo sobre o fenômeno estudado. Neste sentido, alguns fatores de risco podem se associar à DPP em estudos transversais, porém avaliações prospectivas não manteriam essa associação. Desta forma, verificamos a importância deste delineamento, bem como a contribuição de vários momentos de avaliação a fim de identificar quais variáveis mantêmse associadas ao fenômeno estudado.

Este estudo apresenta seus limites uma vez que retrata a publicação de artigos sobre fatores de risco à DPP nos últimos cinco anos, utilizando como fonte de informações somente as bases de dados citadas e com amostra de mulheres acima de 18 anos; o que pode restringir o escopo dos problemas associados à DPP descritos neste artigo.

 

Conclusão

Nos últimos cinco anos, a evolução das investigações sobre fatores de risco para a depressão pós-parto tem privilegiado o estudo dos fatores psicossociais, enquanto os fatores hormonais e genéticos aparecem com baixa representatividade nesses estudos. Talvez, os resultados inconclusivos e contraditórios sobre as hipóteses de base endócrina (Schmidek & Furtado, 1999), aliados às muitas evidências de fatores psicossociais associados à depressão pós-parto (como visto nos resultados), venham ditando as pesquisas na área.

Ressalta-se que nenhum dos fatores ou agrupamento de fatores de risco aqui representados, por si só, são capazes de explicar a complexidade da depressão pós-parto, dada a sua multicausalidade. Além disso, há de se ter cuidado ao afirmar o risco de cada um desses fatores para o desenvolvimento da depressão pós-parto, uma vez considerado o problema da multicolinearidade das variáveis de risco que podem se confundir na explicação do fenômeno estudado. Sendo assim, destaca-se a importância de estudos que privilegiem delineamentos longitudinais e análises multifatoriais que levem em consideração os efeitos cruzados dos fatores de risco investigados.

Destaca-se a importância do papel do profissional de saúde que presta atendimento pré-natal à gestante, uma vez que alguns fatores de risco (como, por exemplo, a depressão na gestação) presentes neste período podem indicar a necessidade de um cuidado especial à saúde mental destas mulheres. Além disso, a identificação precoce dos riscos pode auxiliar na prevenção de um transtorno depressivo no pós-parto e das consequências clínicas apresentadas (Zinga, Phillips & Born, 2005).

O desenvolvimento e validação de instrumentos no Brasil que visem a avaliação de fatores de risco para depressão pós-parto também têm muito a contribuir, podendo servir como ferramenta de trabalho para os profissionais que atuam nessa área.

Além disso, pesquisas delineadas para avaliar fatores de proteção para depressão pós-parto teriam muito a acrescentar, uma vez que auxiliariam na elaboração de estratégias de prevenção para este transtorno.

 

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Endereço para correspondência:
Poliana Patrício Aliane
Hospital das Clínicas
Av. dos Bandeirantes, 3900, sala 333
Ribeirão Preto/SP
E-mail: poliana_aliane@yahoo.com.br

Recebido em Fevereiro de 2011
Revisto em Outubro de 2011
Aceito em Novembro de 2011

 

 

^* Auxílio Financeiro: Bolsa de mestrado da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo número 06/58381-6