ARTIGOS

 

O teste de aprendizagem auditivo-verbal de rey (RAVLT) no diagnóstico diferencial do envelhecimento cognitivo normal e patológico

 

The rey auditory-verbal learning test (RAVLT) on the differential diagnosis of normal and pathological aging

 

 

Mariana Fonseca Cotta^I; Leandro Fernandes Malloy-Diniz^II; Rodrigo Nicolato^II; Edgar Nunes de Moares^III; Fábio Lopes Rocha^IV; Jonas Jardim de Paula^V

^IInstituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Hospital Governador Israel Pinheiro. Alameda Ezequiel Dias, 225, 12º andar, sala 1222-C, Belo Horizonte, MG, Brasil. mariana.cotta@gmail.com
^IIDepartamento de Saúde Mental. Faculdade de Medicina (UFMG). Laboratório de Investigações Neuropsicológicas (LIN), INCTMM (UFMG). Av. Prof. Alfredo Balena, 190, 30130-100, Belo Horizonte, MG, Brasil. malloy.diniz@gmail.com, rodrigonicolato@gmail.com
^IIIDepartamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina (UFMG). Av. Prof. Alfredo Balena, 190, 30130-100, Belo Horizonte, MG, Brasil
^IVInstituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Hospital Governador Israel Pinheiro. Alameda Ezequiel Dias, 225, 12º andar, sala 1222-C, Belo Horizonte, MG, Brasil. rochafl@uol.com.br
^VLaboratório de Investigações Neuropsicológicas (LIN), INCTMM (UFMG). Av. Prof. Alfredo Balena, 190, 30130-100, Belo Horizonte, MG, Brasil. jonasjardim@gmail.com

 

 

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RESUMO

O objetivo deste texto é revisar a literatura sobre o uso do Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLT) com relação ao seu potencial para contribuição ao diagnóstico diferencial entre o envelhecimento normal e doença de Alzheimer. Para tanto, foram pesquisados artigos publicados nos últimos dez anos, indexados nas bases de dados da PubMed e Lilacs, que tiveram como objetivo avaliar a utilização do RAVLT no diagnóstico das demências, sobretudo da doença de Alzheimer. Trinta e sete artigos foram selecionados de acordo com a metodologia delineada. Dezessete estudos avaliaram o papel do teste RAVLT na avaliação neuropsicológica das demências sua eficácia na diferenciação de DA e no desenvolvimento normal e vinte estudos investigaram o desempenho de idosos normais no RAVLT ou o papel das variáveis idades, escolaridade e gênero no desempenho no teste. Conclui-se que o RAVLT é um instrumento eficaz para auxiliar o diagnóstico diferencial entre envelhecimento normal e patológico. Torna-se necessário, no entanto, mais estudos de normatização do mesmo para avaliação das diferentes síndromes demenciais.

Palavras-chave: RAVLT, envelhecimento normal e patológico, doença de Alzheimer.

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ABSTRACT

This paper aims at reviewing the literature on the use of Rey's Verbal Auditory Learning Test (RAVLT) with respect to its potential contribution to the differential diagnosis between normal aging and Alzheimer's disease. We researched articles published in the last ten years, indexed in the databases of PubMed and Lilacs, which were designed to evaluate the use of the RAVLT in the diagnosis of dementia, particularly Alzheimer's disease. Thirty-seven studies were selected according to the methodology outlined. Seventeen items assessed the utility of the RAVLT test in neuropsychological assessment of de mentia is usefulness to differentiate AD and normal development and twenty studies investigated the performance of normal elderly on RAVLT or how the factors age, education and gender may influence the performance in the test. We conclude that the RAVLT is an effective tool to assist in the differential diagnosis between normal and pathological aging. It is necessary, however, further studies on regulation of it to evaluate the different dementia syndromes.

Key words: RAVL, normal and pathological aging, Alzheimer's disease.

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Introdução

A memória consiste em um conjunto de processos cognitivos que envolvem a aquisição, a formação, a conservação e a evocação de informações. A partir delas, ao longo do ciclo vital, podemos verificar um desenvolvimento no formato de uma curva em U invertido; na medida em que ela se aprimora ao longo da infância e adolescência, se estabiliza ao longo da vida adulta e passa a declinar ao longo do envelhecimento (Schaie, 2005). Contudo, em alguns casos, o declínio dessa função mostra-se mais pronunciado, caracterizando um comprometimento mais acentuado que o esperado para a idade do sujeito, o que propicia o desenvolvimento de quadros de envelhecimento cognitivo patológico, como por exemplo, o Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) e a demência por Doença de Alzheimer (DA) (Petersen e Negash, 2008).

A DA é caracterizada fundamentalmente por dificuldades de memória episódica, sobretudo em seus componentes prospectivos. O quadro é acompanhado de outros comprometimentos cognitivos nos domínios da linguagem, funções executivas e habilidades visioespaciais. Avaliar de forma objetiva o comprometimento de tais funções é fundamental para o diagnóstico diferencial do envelhecimento cognitivo normal do patológico. O uso de testes neuropsicológicos para avaliação da memória é particularmente útil na avaliação do paciente idoso. Um dos testes mais utilizados para avaliação neuropsicológica da memória é o Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT), amplamente reconhecido na literatura neuropsicológica para a avaliação dos processos de aprendizagem, evocação e reconhecimento da memória episódica. O instrumento permite ainda a avaliação de outras variáveis, como o perfil de intrusões/perseverações ao longo de sua execução, o tipo de erro (falso positivo x falso negativo) cometido, a susceptibilidade a distratores e a memória de curto prazo (Malloy-Diniz et al., 2000). O RAVLT é sensível ao déficit de memória verbal e tem se mostrado particularmente útil na avaliação de quadros demenciais (Ferman et al., 2005).

O teste foi desenvolvido por Rey, em 1958, e publicado em seu livro, L'exame clinique en psychologie, em 1964, baseado no Test of memory for words desenvolvido pelo psicólogo suíço Edouard Claparéde (Boake, 2000). Posteriormente, foi modificado por autores de vários países, nos quais tem sido extensivamente usado com reconhecida eficiência (Hawkins et al., 2004). No Brasil, o RAVLT foi traduzido, adaptado e normatizado por Malloy-Diniz et al. (2000) para aplicação em adolescentes, adultos e idosos. Posteriormente, o mesmo autor realizou um novo estudo desenvolvendo uma versão do RAVLT no qual as listas de palavras originais foram substituídas por dissílabos concretos de alta frequência no idioma português praticado no Brasil, com uma amostra de idosos normais (Malloy-Diniz et al., 2007).

O RAVLT consiste em uma lista de 15 substantivos (lista A) que é lida em voz alta para o sujeito com um intervalo de um segundo entre as palavras, por cinco vezes consecutivas (A1 a A5). Cada uma das tentativas é seguida por um teste de evocação espontânea. Depois da quinta tentativa, uma lista de interferência, também composta por 15 substantivos (lista B), é lida para o sujeito, sendo seguida da evocação da mesma (tentativa B1). Logo após a tentativa B1, é pedido ao sujeito que recorde as palavras da lista A, sem que ela seja, nesse momento, reapresentada (tentativa A6). Após um intervalo de 20 minutos, que deve ser preenchido com outras atividades que não demandem raciocínio verbal, pede-se ao sujeito que se lembre das palavras da lista A (tentativa A7) sem que a lista seja lida para ele. Após a tentativa A7 é feito o teste de memória de reconhecimento, quando uma lista contendo 15 palavras da lista A, 15 palavras da lista B e 20 distratores (semelhantes às palavras de lista A e B em termos fonológicos ou semânticos) são lidas para o sujeito. A cada palavra lida, o sujeito deve indicar se ela pertence (ou não) à lista A.

São avaliadas também a curva de aprendizagem das palavras ao longo das tentativas A1 a A5 (total de palavras ou total de palavras descontando-se o valor de A1, uma medida de memória de curto prazo), o índice de interferência proativa (B1/A1) que se trata da capacidade do sujeito em resistir ao efeito de distratores proativos (interferência de um conteúdo anteriormente aprendido sobre a aprendizagem de um novo conteúdo), o índice de interferência retroativa (A6/A5) que avalia a interferência de um novo conteúdo na aprendizagem de um conteúdo anteriormente aprendido) e a velocidade de esquecimento (A7/A6) que avalia a vulnerabilidade do conteúdo apreendido à passagem do tempo.

O RAVLT, um dos instrumentos neuropsicológicos mais utilizados na prática clínica para detectar problemas de memória, em demência e em pré-condições de demência pode, portanto, ser eficaz na identificação dos princípios básicos relacionados ao processo de retenção de novas informações. Assim, tendo em vista sua importância na avaliação neuropsicológica das demências, o presente estudo tem como objetivo apresentar uma revisão integrativa de literatura sobre a aplicabilidade (potencial uso do teste para questões clínicas e de pesquisa) do teste em questões relacionadas ao diagnóstico diferencial entre o envelhecimento normal e patológico. Dentre as diversas causas de envelhecimento cognitivo patológico o estudo tem por foco a avaliação da DA.

 

Métodos

O método selecionado para o estudo é a revisão integrativa de literatura. Segundo Whittemore (2005), é a metodologia que permite a inclusão de estudos que utilizaram diferentes tipos de métodos (como a pesquisa experimental e a não-experimental) a fim de contribuir para a apresentação de uma variedade de perspectivas sobre determinado objeto, procurando interligar elementos isolados de estudos já existentes.

Para guiar a revisão integrativa, foram feitas as seguintes perguntas: (i) Qual o papel do RAVLT na avaliação neuropsicológica para o diagnóstico de DA? (ii) Qual a relação entre o desempenho do RAVLT e variáveis como idade, escolaridade e gênero no envelhecimento cognitivo normal?

A pesquisa incluiu artigos sobre o uso do Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLT) no diagnóstico diferencial entre o envelhecimento normal e o patológico, no período de 2000 a 2010, indexados nas bases Pubmed e Lilacs. Para o refinamento da revisão, foi definida uma amostra, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão:

• artigos disponíveis nas bases de dados da Lilacs e Pubmed;

• artigos em português, inglês e espanhol com resumos disponíveis nas bases supracitadas no período de 2000 a 2010;

• artigos em que estivesse explícito no título, palavras-chave ou resumo a utilização do Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey;

• artigos em que a amostra fosse constituída por pessoas com idade maior ou igual a sessenta anos;

• artigos indexados pelos seguintes termos isolados ou associações: Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey, RAVLT, idoso, envelhecimento, doença de Alzheimer, testes neuropsicológicos;

• artigos em que o estudo abordasse a comparação da doença de Alzheimer com outras demências;

• artigos de revisão.

Os critérios de exclusão estabelecidos foram:

• artigos em que o estudo não utilizou o RAVLT na avaliação dos sujeitos;

• artigos caracterizados por estudos de casos, tratamentos, métodos de exames e efeitos farmacológicos;

• artigos caracterizados por estudos de patologias que não fossem quadros demenciais;

• artigos caracterizados por estudos de demência que não se referiram à doença de Alzheimer.

Durante a seleção, alguns artigos foram excluídos após a leitura na íntegra ou apenas dos resumos por não atenderem aos critérios de inclusão. Foi realizada uma busca na base de dados Pubmed utilizando-se os termos "Rey Auditory Verbal Learning Test", "Aging", "Aged" e "Alzheimer disease" tendo sido encontrados 144 artigos.

Após a leitura inicial dos resumos obtidos, foram descartados 108 artigos com base nos critérios apresentados sendo: (i) 21 artigos em que o estudo referia-se apenas aos efeitos de medicações; (ii) 14 artigos que se referiam a estudos de tratamentos e métodos de exame; (iii) nove artigos em que o estudo se referia a outros testes; (iv) dois artigos referentes a estudos com amostras cujos participantes eram também crianças; (v) dois estudos de caso; (vi) 49 artigos em que o estudo referia-se a outras patologias que não quadros demenciais; (vii) dois artigos em que o estudo tratava-se de atividade física; (viii) dois artigos em que o estudo tratava do tema reabilitação; (ix) sete artigos em que o estudo de demência não se referia à doença de Alzheimer.

A leitura dos 36 artigos restantes permitiu a seleção de 26 artigos. Dos demais, oito artigos eram caracterizados por estudos com versões similares ao RAVLT, mas não pelo teste propriamente dito, um artigo reportava um estudo que se dedicou a participantes com menos de 60 anos e, por fim, havia um estudo de caso.

A pesquisa na base de dados Lilacs, utilizando os termos "Rey Auditory Verbal Learning Test", "Aging", "Aged", "Alzheimer disease" e "Test Neuropsychological", forneceu 140 artigos. Após a leitura inicial dos resumos obtidos, foram descartados 132 artigos com base nos seguintes critérios: (i) trinta e sete artigos se referiam a estudos de outros testes; (ii) quarenta e dois artigos em que o estudo não utilizou o RAVLT na avaliação dos sujeitos; (iii) vinte e cinco artigos em que as patologias estudadas não se referiram a quadros demenciais; (iv) dez estudos de caso; (v) quatro artigos em que o estudo referia-se a efeitos de medicação; (vi) três artigos em que o estudo tratava do tema reabilitação; (vii) três artigos em que o estudo era com familiares e cuidadores de idosos; (viii) cinco artigos em que o estudo de demência não se referia a doença de Alzheimer; (ix) dois artigos sem resumo na base de dados; (x) um artigo referente a estudo com crianças e adolescentes.

A leitura dos oito artigos restantes permitiu a seleção de sete, sendo que no artigo excluído a patologia estudada não se referia a quadro demencial. Cinco dos sete artigos escolhidos também foram encontrados no Pubmed. Desse modo, a busca na base de dados da Lilacs gerou apenas dois artigos novos para a amostra. Em seguida, foi realizada uma busca reversa de referências bibliográficas, que expande o período exposto na inclusão, visando identificar artigos não encontrados inicialmente. Após essa verificação, outros 7 artigos foram acrescentados. A esses, somaram-se dois artigos em fase de publicação que preencheram os critérios de inclusão no estudo. Ao final do processo de seleção de artigos, 37 estudos compuseram a amostra.

 

Resultados

Dentre os 37 artigos selecionados, 17 (46%) foram publicados no período de 2000 a 2005 e 20 (54%) no período entre 2006 e 2010. Dos estudos incluídos na revisão, 5 (11%) são de revisão da literatura e 32 (89%) são estudos empíricos. Quanto ao objetivo dessa revisão de avaliar o uso do RAVLT no que tange ao diagnóstico ou diagnóstico diferencial de demência constatou-se que, entre os estudos revisados, 17 artigos avaliaram a tal característica. Em relação ao papel do RAVLT na caracterização do envelhecimento normal e no que tange às variáveis intervenientes, 20 estudos avaliaram o desempenho de idosos normais e como a idade, escolaridade e gênero podem influenciam o desempenho no teste.

Nas Tabelas 1 e 2 estão sumarizados os artigos dessa revisão, considerando o objetivo, a amostra, os métodos e os principais resultados do estudo.

O RAVLT é um instrumento que possibilita a avaliação da aprendizagem e da capacidade de rememoração de um novo conteúdo (Estévez-González et al., 2003; de Paula et al., 2012). Pode ser utilizado no processo de avaliação cognitiva da doença de Alzheimer, uma vez que o primeiro sintoma observado são alterações na capacidade de aprender e de reter novas informações (Sanchez e Sayago, 2000; Derrer et al., 2001). Alterações na memória episódica podem ser interpretadas como os primeiros sintomas da DA, demandando detecção precoce para pautar o uso de intervenções farmacológicas e não farmacológicas. Contudo, é difícil definir limites entre o envelhecimento normal e o patológico, o que ressalta a centralidade da importância da avaliação neuropsicológica e a utilização do RAVLT para avaliação da memória (Casanova et al., 2004; Sanchez e Sayago, 2000).

Para pesquisadores, por ser o diagnóstico da doença de Alzheimer fundamentalmente clínico, a avaliação cognitiva de idosos com suspeita de demência, e a detecção precoce do quadro, são indispensáveis (Sanchez e Sayago, 2000). Em geral, durante os testes, o desempenho de pacientes em fase inicial de DA pode sobrepor ao desempenho de idosos saudáveis em instrumentos de rastreio, acarretando erros de diagnóstico. Testes neuropsicológicos mais específicos como RAVLT propiciam maior acurácia na classificação correta dos pacientes, sobretudo naqueles nos quais a síndrome demencial encontra-se em fase inicial ou no Comprometimento Cognitivo Leve.

Diversos estudos apresentaram evidências de desempenho inferior de pacientes com DA no RAVLT (Woodard et al., 1999; Sanchez e Sayago, 2000; Donoso et al., 2001; Ferman et al., 2006; Martins e Damasceno, 2008; Cotta et al., 2012). As diferenças mais pronunciadas são geralmente encontradas no total de palavras evocadas ao longo das cinco etapas da aprendizagem e no índice de evocação tardia, nos quais o grupo normal e o com DA diferem significativamente com magnitude de efeito alta (Ferman et al. 2005; Balthazar et al., 2010). Dificuldades sutis nos demais componentes do teste também são características de tais pacientes. Destaca-se aqui o papel do componente de reconhecimento do RAVLT na diferenciação de demências corticais (como a DA) de demências subcorticais (Tierney et al., 2001) e os tipos de intrusões apresentados ao longo da tarefa (Rouleau et al., 2001)

Os achados da revisão integrativa sugerem que o RAVLT é um instrumento adequado para o auxílio no diagnóstico diferencial da DA em fase inicial do envelhecimento cognitivo normal. Alguns outros estudos apontam que o mesmo pode ser utilizado também no diagnóstico diferencial do envelhecimento cognitivo Normal, do CCL e da DA inicial, propiciando a classificação de diferentes níveis de comprometimento da memória episódica. Os estudos de Chang et al. (2010) e de Balthazar et al. (2010) indicam diferenças significativas entre os dois grupos com magnitudes de efeito que oscilam de moderadas a altas. No estudo de Martins e Damasceno (2008), pacientes com doença de Alzheimer tiveram desempenho pior na recordação tardia do RAVLT. Um estudo anterior de Bathazar et al. (2007), já havia constatado um desempenho inferior dos pacientes com CCL em relação aos controles que passaram pelo RAVLT. Pacientes com DA foram ainda piores que aqueles diagnosticados com comprometimento cognitivo leve e esses tiveram desempenho pior que os controles, o que permite uma classificação ordinal do comprometimento de memória episódica. Os dois estudos também associaram os resultados clínicos a dados de neuroimagem, atribuindo as dificuldades encontradas no desempenho do teste principalmente às regiões mesiais do lobo temporal, correlato neuroanatômico mais comumente associado à fisiopatologia da DA inicial e do CCL.

Alguns estudos avaliaram o papel do RAVLT no diagnóstico de outras demências que não a decorrente de doença de Alzheimer. A revisão integrativa encontrou artigos que avaliaram pacientes com demência por Corpos de Lewy (Ferman et al., 2006), Demência Frontotemporal (Hornberger et al., 2010), demência por doença de Parkinson (Rouleau et al., 2001) e demências de etiologia vascular (Tierney et al., 2001). Os achados desses estudos indicam que frente aos idosos saudáveis os pacientes demenciados apresentam em geral desempenho inferior nas diferentes etapas do teste. Contudo perfis mais específicos podem ser utilizados na distinção dessas demências da DA nas quais as dificuldades são mais pronunciadas.

Há indícios de que o componente de reconhecimento (Tiemey et al., 2001) e o padrão de intrusões apresentados ao longo da tarefa (Rouleau et al., 2001) tende a ser robusto da diferenciação de grupos (magnitudes de efeito de moderadas a altas). Os componentes de aprendizagem e evocação do RAVLT demandam processos relacionados à rememoração, ou seja, à capacidade de buscar ativamente o conteúdo em questão. A tarefa de reconhecimento, contudo, permite a atuação de processos relacionados à familiaridade, ou seja, na presença de um estímulo julgar se o mesmo já foi apresentado anteriormente ou não. Dessa forma, pode-se interpretar o desempenho dos pacientes com demências de diferentes etiologias com base na dissociação entre rememoração (comprometida na maior parte dos quadros demenciais) e familiaridade (comprometida predominantemente na DA).

Influências sociodemográficas e culturais também podem interferir no desempenho do RAVLT. Alguns estudos mostram a implicação da escolaridade e da idade. No que diz respeito à idade, à medida que essa aumenta, diminui-se o desempenho geral no teste (Malloy-Diniz et al., 2007; Steinberg et al., 2005; Gale et al., 2007; Knigth et al., 2006; Balthazar et al., 2007; Teruya et al., 2009; Fichman-Chrachat et al., 2010; de Paula et al., 2012). O estudo de Knight et al. (2006) demonstrou declínio consistente e significativo nos escores em função da faixa etária em todas as variáveis do RAVLT, em um grupo de idosos saudáveis.

Em uma população de idosos brasileiros, Malloy-Diniz et al. (2000), em estudo com 218 participantes com faixa etária entre 16 e 93 anos, descobriu diferenças significativas em relação à idade, mas nenhum efeito em relação a gênero. Em estudo posterior, entretanto, em busca de dados normativos para a utilização do RAVLT em idosos com idade entre 60 a 89 anos, as mulheres tiveram desempenho melhor que os homens (Malloy-Diniz et al., 2007). Outros estudos sugerem tal padrão (Harris et al., 2002; Steinberg et al., 2005; Gale et al., 2007; de Paula et al., 2012). Contudo tal resultado não é encontrado em outros estudos (Magalhães e Hamdan, 2010), o que indica a necessidade de estudos sobre o tema.

O fator escolaridade influencia de forma positiva no desempenho do teste (Malloy-Diniz et al., 2007; Magalhães e Hamdan, 2010), sugerindo um impacto benéfico do nível educacional no efeito da idade sobre a cognição. No trabalho de Teruya et al. (2009), a escolaridade teve forte e positiva relação com os resultados de todos os subitens analisados, exceto no aprendizado, no qual não houve influência. No estudo de Paula et al. (2012), a escolaridade não foi um preditor de desempenho; contudo, naquele estudo, os grupos apresentavam uma polarização em duas faixas etárias (4 a 8 anos), sendo um viés confundidor para as análises. Van Der Elst et al. (2005), em um estudo com grande tamanho amostral, também sugere associação entre a escolaridade e o desempenho no teste.

 

Conclusão

A despeito do número de pesquisas relacionadas ao diagnóstico diferencial entre o envelhecimento normal e patológico na década passada, verificou-se que o interesse pelo tema tem se mantido equilibrado nos últimos dez anos, inclusive no Brasil. O estudo da avaliação da memória na população idosa, possível em testes como o RAVLT, é uma área de crescente interesse na neuropsicologia, principalmente no que se refere às diferenças de desempenho em relação à idade, gênero e escolaridade. O RAVLT mostra-se um instrumento de fácil aplicação e com bom potencial para aplicação na pesquisa e na clínica. Cabe ressaltar, entretanto, que para melhorar o seu potencial de aplicação no Brasil são necessários mais estudos de normatização do RAVLT com amostras brasileiras representativas para auxiliar na diferenciação das demências, considerando a demanda clínica por esse tipo de diagnóstico.

 

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Submetido: 19/07/2011
Aceito: 09/03/2012