ARTIGOS

 

Problemas emocionais e de comportamento, vulnerabilidade cognitiva e estresse: uma revisão narrativa

 

Behavioral and emotional problems, cognitive vulnerability and stress: a narrative review

 

 

Isabella Soares Barreto; Maycoln Leôni Martins Teodoro

Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Presidente Antônio Carlos, 6627, 31270-901, Belo Horizonte, MG, Brasil. isabellasoaresbarreto@gmail.com, mlmteodoro@hotmail.com

 

 

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RESUMO

Cognições disfuncionais e eventos estressores desempenham um papel importante no desenvolvimento da sintomatologia depressiva em adultos, porém, pesquisas sobre tal relação na infância e na adolescência e sua aplicação a diferentes sintomas ainda não são totalmente conclusivas. Diante disso, com o intuito de analisar tais evidências, realizou-se uma revisão de literatura acerca da díade vulnerabilidade-estresse como fator de risco para o desenvolvimento de problemas emocionais e de comportamento. A revisão foi conduzida no mês de maio de 2016 nas seguintes bases de artigos: Pubmed, PsycINFO e ScienceDirect. Utilizaram-se como critério de inclusão: disponibilidade dos resumos nas bases de dados, amostra composta por crianças ou adolescentes e o fato de ter como objetivo principal investigar a relação entre crenças cognitivas, eventos estressores e problemas emocionais e de comportamento. Foram encontrados 34 artigos que abordaram o tema e indicaram evidências positivas do modelo de diátese-estresse, especialmente para sintomas internalizantes. São necessários mais estudos sobre o assunto que englobem sintomas externalizantes, que adotem uma perspectiva do desenvolvimento e que investiguem possíveis fatores de proteção.

Palavra-chave: diátese-estresse, problemas emocionais e de comportamento, crianças.

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ABSTRACT

Dysfunctional cognitions and stressful events play an important role in the development of depressive symptomatology in adults, but research on this relationship in childhood and adolescence and its application to different symptoms are not yet fully conclusive. Therefore, in order to analyze such evidence, a literature review about the vulnerability-stress dyad was carried out as a risk factor for the development of emotional and behavioral problems. The review was conducted in May, 2016 in the following article databases: Pubmed, PsycINFO and ScienceDirect. The inclusion criterion was: the availability of abstracts in the databases, sample composed of children or adolescents, and having as main objective to investigate the relationship between cognitive beliefs, stressors and emotional and behavioral problems. Thirty-four articles that addressed the issue were found and indicate positive evidence of the diathesis-stress model, especially for internalizing symptoms. Further studies should cover exiniternalizing symptoms, adopt a developmental perspective and investigate possible protective factors.

Keywords: diathesis-stress, behavioral and emotional problems, child.

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De acordo com Achenbach (1991), os problemas emocionais e de comportamento (PEC) são caracterizados por padrões sintomáticos que podem ser divididos em externalizantes e internalizantes. Problemas externalizantes referem-se a comportamentos direcionados aos outros tais como dificuldade em controlar impulsos, hiperatividade, agressividade e presença de raiva e delinquência. Já os internalizantes são comportamentos direcionados ao próprio indivíduo e são marcados pela tristeza, retraimento, queixas somáticas e medo.

Investigações sobre a prevalência de PEC em crianças e adolescentes no Brasil encontraram uma taxa de 5% a 18% (Anselmi et al., 2010; Fleitlich-Bilyk e Goodman 2004; Mullick e Goodman, 2005). Na cidade de Porto Alegre, RS, Borsa e Nunes (2011) encontraram uma prevalência clínica ainda mais alta, de 36,6% em uma amostra de 366 crianças de seis a doze anos. Resultados de pesquisas epidemiológicas a respeito dos PEC sugerem que um a cada três ou quatro adolescentes desenvolve, ao longo da vida, algum transtorno mental classificado no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (Merikangas et al., 2009).

Além da alta prevalência de PEC na infância, estudos utilizando amostras clínicas e métodos retrospectivos bem como estudos longitudinais indicam a estabilidade dos sintomas internalizantes e externalizantes desde a infância e adolescência à idade adulta (Anselmi et al., 2008; Tandon et al., 2009). Em um estudo longitudinal com uma amostra de 2600 sujeitos de 4 a 16 anos, Roza et al. (2003) encontraram que problemas emocionais e de comportamento apresentados na infância previram o aparecimento de transtornos mentais 14 anos após o início do estudo. Tendo em vista o alto índice de prevalência e estabilidade dos PEC, torna-se essencial identificar tanto os fatores etiológicos quanto os fatores de risco relevantes para o surgimento desses transtornos.

Dentre os fatores etiológicos considerados importantes para o aparecimento dos PEC na infância e adolescência está a vulnerabilidade, que diz respeito aos fatores que situam o indivíduo em posição de risco para o desenvolvimento de uma psicopatologia (Ingram e Ritter, 2000). Um desses fatores é a cognição. Nesse sentido, vulnerabilidade cognitiva pode ser definida como um conjunto de cognições disfuncionais que se encontram latentes e que frente a um evento estressor contribuem para o desenvolvimento de uma psicopatologia. Teorias cognitivas vêm sendo amplamente investigadas e geralmente delimitam seus estudos em relação à etiologia da depressão (Bohon et al., 2008). Dentre tais teorias, destacam-se o modelo cognitivo de Beck (1967) e o modelo de estilo atribucional de Abramson et al. (1978).

A teoria cognitiva de Beck (1967) enfatiza que pensamentos disfuncionais em combinação com eventos estressores aumentariam as chances do desenvolvimento de uma psicopatologia. O modelo de estilo atribucional (Abramson et al., 1978) é uma reformulação da teoria de desamparo de Seligman et al. (1984) e sugere que estilos cognitivos negativos, isto é, a tendência a atribuir eventos estressores como estáveis, em acreditar que esses eventos levarão a outros eventos negativos no futuro e em interpretar que algo está errado com o indivíduo, interagem com eventos estressores para produzir um tipo específico de depressão: desamparo aprendido. Os dois modelos empregam o paradigma de diátese-estresse que pressupõem que indivíduos vulneráveis cognitivamente (diáteses) desenvolveriam psicopatologias internalizantes ao passarem por eventos estressores (Almeida, 2014).

O papel da vulnerabilidade cognitiva e dos eventos estressores foi inicialmente estudado como preditor do desenvolvimento da depressão em adultos. Observou-se que sujeitos depressivos apresentavam uma tríade cognitiva - visão de si mesmo, do outro e do futuro - predominantemente negativa ativada após a vivência de eventos estressores (Ingram et al., 2011). As evidências são extensas e confirmam a aplicabilidade desse modelo para entender a depressão em adultos (Abramson et al., 2002; Beck e Alford, 2009; Hankin et al., 2004; Ingram et al., 1998; Kwon e Oei, 1992; Scher et al., 2005).

Para o entendimento da psicopatologia infantil, o modelo de diátese-estresse foi utilizado inicialmente para estudar a depressão em crianças, tendo sido encontradas evidências favoráveis (Hilsman e Garber, 1995; Lakdawalla et al., 2007; Lewinsohn et al., 2001) e desfavoráveis (Abela e Skitch, 2007; Cole et al., 2008). Hilsman e Garber (1995) testaram o modelo em uma amostra de 439 estudantes de 11 anos e encontraram que a vulnerabilidade cognitiva e o estresse, grau de aceitação dos estudantes de suas notas escolares, predisseram os sintomas depressivos cinco dias após o recebimento das notas. Lewinsohn et al. (2001), em uma amostra de 1507 adolescentes (média de idade de 16,6) encontraram evidências positivas apenas quando a vulnerabilidade cognitiva e o estresse foram divididos em três grupos (baixa, média e alta), confirmando a hipótese para indivíduos altamente vulneráveis ao passarem por alto estresse.

O estudo de Abela e Skitch (2007) consistiu em uma amostra de 140 crianças, com média de idade de 10 anos e avaliou não só o papel da vulnerabilidade cognitiva e do estresse, mas também da autoestima na predição de sintomas depressivos. Os autores encontraram evidências para o modelo apenas quando a autoestima foi considerada, refutando a contribuição única da vulnerabilidade cognitiva e do estresse. Cole et al. (2008) em uma amostra de 515 estudantes com média de idade de oito anos encontraram que as cognições disfuncionais e o estresse não foram capazes de prever significativamente alterações nos sintomas depressivos seis e 18 meses depois.

Apesar de que muitas investigações focaram principalmente na depressão, outras vêm buscando identificar se os demais PEC, como a ansiedade, também estariam associados à vulnerabilidade cognitiva e ao estresse (Hankin e Abela, 2005; Auerbach et al., 2012). Entretanto, a maioria desses estudos são desenvolvidos com adultos e os resultados parecem ser inconclusivos (Auerbach e Hankin, 2012). Em relação aos problemas externalizantes, pesquisas evidenciam que eventos estressores estão associados a comportamento externalizantes, mas parece ser pouco investigado o papel da vulnerabilidade cognitiva para esse tipo de problema de comportamento.

As evidências da aplicação do modelo de diátese-estresse para problemas emocionais e de comportamento na infância e adolescência ainda não são totalmente conclusivas. Sistematizar os resultados a respeito dessa temática é relevante pois fornece orientações para pesquisas futuras. Dessa forma, com o intuito de analisar mais detalhadamente tais evidências, realizou-se uma revisão narrativa da literatura acerca da díade vulnerabilidade-estresse como um fator de risco para o desenvolvimento de problemas internalizantes e externalizantes.

 

Método

As bases de dados consultadas foram: Pubmed, PsycINFO e ScienceDirect (Elsevier). A busca foi realizada entre os dias 29 de abril e 20 de maio de 2016, restringindo-se a artigos publicados em português, inglês e espanhol. A seleção dos descritores conjugou listas disponíveis nas bases de dados e os descritores associados a artigos examinados previamente (Tabela 1). Os artigos encontrados nessa busca compuseram um banco de dados, foram analisados e registrados em um protocolo, cuja estrutura foi organizada nos seguintes tópicos: amostra, sintomas avaliados, instrumentos utilizados e resultados encontrados. O procedimento de leitura e seleção dos artigos foi realizado por apenas um dos autores.

Foram incluídos nesta revisão artigos completos que preencheram os seguintes critérios: disponibilidade dos resumos nas bases de dados, uso de metodologia quantitativa, amostra composta por crianças ou adolescentes e ter como objetivo principal investigar a relação entre crenças cognitivas, eventos estressores e problemas emocionais e de comportamento. Foram excluídos os estudos que avaliaram apenas crenças cognitivas ou apenas eventos estressores e sua relação com problemas emocionais e de comportamento, artigos de revisão, de intervenção e capítulos de livros. Não foram definidos limites para a data de publicação dos artigos nem o país de origem dos mesmos.

 

Resultados

A busca inicial com os descritores em inglês retornou 1079 resultados, sendo 256 na PsycINFO, 449 na PubMed e 374 na Science Direct. Entre os 1079 resultados, foram encontrados artigos empíricos, artigos de revisão, artigos de intervenção, capítulos de livros e teses de dissertação. Foram excluídos todos os resultados que não fossem artigos empíricos sobre o tema, restando 1030 resultados. Desses artigos, 258 eram repetidos e 16 não estavam disponíveis em inglês e foram retirados, totalizando 756 artigos.

O próximo passo da revisão foi a leitura do resumo desses artigos, buscando responder à pergunta: o artigo teve por objetivo identificar a contribuição da díade vulnerabilidade cognitiva e do estresse para o desenvolvimento de problemas emocionais e de comportamento? A leitura dos resumos excluiu 722 artigos por possuírem diferentes objetivos:

• 162 artigos avaliaram a relação entre estresse parental e desenvolvimento de PEC, sem avaliar as crenças cognitivas.

• 97 avaliaram a relação entre crenças cognitivas de pais, estresse parental e PEC, sem avaliar as crenças cognitivas das crianças e adolescentes.

• 76 artigos avaliaram a relação entre estresse entre pares e desenvolvimento de PEC, sem avaliar as crenças cognitivas.

• 171 avaliaram a relação entre crenças disfuncionais e PEC, sem avaliar eventos estressores.

• 192 avaliaram a influência das crenças cognitivas percepção do estresse no desenvolvimento de problemas emocionais e de comportamento.

• 24 avaliaram a relação entre a díade crenças cognitivas e eventos estressores em adultos jovens.

Após a exclusão desses artigos, restaram 34 artigos empíricos acerca do tema. A Figura 1 apresenta um fluxograma com o processo de seleção dos artigos, desde as pesquisas nas bases de artigos até a quantidade final de estudos incluídos na revisão.

Desses 34 artigos, a maioria avaliou sintomas depressivos: 24 investigaram unicamente sintomas depressivos, três avaliaram sintomas depressivos e ansiosos, um avaliou sintomas depressivos, transtornos alimentares e abuso de substâncias e um avaliou sintomas próprios da teoria da desesperança da depressão. Dos artigos restantes, quatro avaliaram sintomas internalizantes e externalizantes e somente um avaliou exclusivamente sintoma externalizante sendo autolesão sem tentativa de suicídio.

Dentre os artigos selecionados, foram utilizados em sua maioria, como medida de avaliação do estresse, inventários padronizados de auto relato compostos por itens que identificam eventos estressores para que o sujeito marque se passou per tais situações na última semana ou no último mês. Alguns artigos avaliaram situações de estresse específicas como receber uma avaliação negativa (Hilsman e Garber, 1995; Abela e D'Alessandro, 2002), ser rejeitado socialmente pelos pares (Prinstein e Aikins, 2004; Braet et al., 2013), ter interações negativas com os pais e com os pares (Lee et al., 2010; Auerbach e Ho, 2012) e experiências de imigração (Cardemil et al., 2014).

Em relação às medidas de vulnerabilidade cognitiva, os instrumentos mais utilizados foram o Children's Attributional Style Questionnaire (Seligman et al., 1984), Children's Cognitive Style Questionnaire (Abela, 1997) e Children's Dysfunctional Attitudes Scale (D'Alessandro e Abela, 2000). Os dois primeiros avaliam o estilo atribucional derivado da teoria de estilo atribucional de Abramson et al. (1978) e o último avalia atitudes disfuncionais próprias do modelo cognitivo de Beck (1967).

O Apêndice I apresenta os dados resumidos acerca dos 34 artigos em relação aos instrumentos analisados, amostra, sintomas e resultados encontrados. As referências completas dos artigos incluídos na revisão estão marcadas com asterisco na lista de referências.

 

Discussão

Esta revisão teve por objetivo analisar as evidências disponíveis na literatura a respeito da díade vulnerabilidade cognitiva e estresse como fator de risco para o desenvolvimento de problemas emocionais e de comportamento. Os artigos selecionados para o estudo começaram a ser publicados na década de 90, sendo que a maioria data dos últimos 15 anos, o que indica que essa temática é recente.

Dentre os artigos encontrados, foram utilizados em sua maioria, como medida de avaliação do estresse, inventários padronizados de auto relato compostos por itens que identificam eventos estressores para que o sujeito marque se passou por tais situações ultimamente. Alguns artigos avaliaram situações de estresse específicas como receber uma avaliação negativa (Abela e D'Alessandro, 2002; Hilsman e Garber, 1995), ser rejeitado socialmente pelos pares (Braet et al., 2013; Prinstein e Aikins, 2004), ter interações negativas com os pais e com os pares (Auerbach e Ho, 2012; Lee et al., 2010) e experiências de imigração (Cardemil et al., 2014). É possível perceber que o estresse foi avaliado por meio da ocorrência de eventos de vida dos mais diversos, possivelmente na tentativa de abarcar qualquer situação responsável por perturbar os mecanismos de manutenção de estabilidade fisiológica, emocional e cognitiva de um indivíduo.

Em relação às medidas de vulnerabilidade cognitiva, os instrumentos mais utilizados foram o Children's Attributional Style Questionnaire (Seligman et al., 1984), Children's Cognitive Style Questionnaire (Abela, 1997) e Children's Dysfunctional Attitudes Scale (D'Alessandro e Abela, 2000). Os dois primeiros avaliam o estilo atribucional derivado da teoria de estilo atribucional de Abramson et al. (1978) e o último avalia atitudes disfuncionais próprias do modelo cognitivo de Beck (1967). Dos instrumentos utilizados para avaliar a vulnerabilidade cognitiva, todos investigam crenças disfuncionais internalizantes o que difere do esperado dado que algumas pesquisas se propõem a avaliar sintomas externalizantes e, portanto, deveriam utilizar instrumentos capazes de medir também crenças disfuncionais externalizantes.

Acerca do modelo de diátese-estresse é possível afirmar que grande parte dos artigos encontrados avalia o modelo de diátese-estresse para o surgimento e manutenção dos sintomas depressivos, como proposto inicialmente pelas teorias cognitivas. Em sua maioria encontraram evidências positivas para esse modelo (Hilsman e Garber, 1995; Hankin et al., 2001; Lewinsohn et al., 2001; Abela e D'Alessandro, 2002; Abela e Sullivan, 2003; Prinstein e Aikins, 2004; Reinemann e Ellison, 2004; D'Alessandro e Burton, 2006; Abela e McGirr, 2007; Abela e Skitch, 2007; Kercher e Rapee, 2009; Lee et al., 2010; Rueger e Malecki, 2011; Auerbach e Ho, 2012; Cui et al., 2013; Vatanasin et al., 2012; Calvete et al., 2013; Braet et al., 2013; Hamilton et al., 2013). Apenas Cohen et al. (2013) e Kindt et al. (2015) não encontraram evidências do modelo de vulnerabilidade-estresse para os sintomas depressivos.

Cohen et al. (2013) avaliaram 1150 indivíduos de 14 a 19 anos em ambientes rurais e urbanos na China com o objetivo de comparar duas hipóteses etiológicas diferentes: a de vulnerabilidade-estresse com a de geração de estresse. O estudo não encontrou resultados positivos para a primeira hipótese, mas sim para a segunda. De acordo com os autores, o impacto da vulnerabilidade cognitiva é melhor explicado através de um quadro de geração no qual o estresse que o indivíduo vive é produzido, em certa medida, por ele mesmo o que permite uma via para o desenvolvimento de sintomas internalizantes. Este processo não seria possível pela hipótese vulnerabilidade-estresse, já que se o indivíduo não vivencia estresse, a vulnerabilidade cognitiva permanece dormente e o indivíduo não desenvolve uma psicopatologia. Os autores apontam também para a possibilidade de existirem caminhos etiológicos diferentes entre adolescentes chineses e norte-americanos para o desenvolvimento da depressão.

A respeito da pesquisa descrita acima, é preciso ressaltar que os autores investigaram a relação de crenças de apego negativas (a criança acredita que as pessoas são incapazes de fornecer apoio e que ela é indigna de ser amada) e estresse interpessoal dependente, definidos como eventos negativos consequentes das próprias ações do indivíduo, na predição de sintomasdepressivos. É razoável pensar que o modelo de geração de estresse explicaria melhor o desenvolvimento de sintomas depressivos visto que as crenças cognitivas avaliadas são, em natureza, interpessoais e os eventos de vida presentes no instrumento de avaliação do estresse eram unicamente dependentes. Supõem-se que se outros tipos de crenças cognitivas e eventos de vida independentes fossem investigadas, evidências para o modelo de vulnerabilidade cognitiva teriam sido encontradas.

Assim como Cohen et al. (2013), Kercher e Rapee (2009) e Hamilton et al. (2013) também avaliaram o modelo de geração de estresse, mas diferentemente de Cohen et al. (2013), que avaliaram duas hipóteses etiológicas em oposição, esses autores avaliaram o modelo de integração entre o de geração de estresse e o de vulnerabilidade cognitiva proposto por Hankin e Abramson (2002). Tal modelo postula que a vulnerabilidade cognitiva é uma característica individual que contribui para a ocorrência de eventos estressores dependentes que levam ao desenvolvimento da depressão.

Kercher e Rapee (2009) e Hamilton et al. (2013) verificaram que o estilo de atribuição negativo é preditor apenas de estresse pessoal dependente e posteriormente confirmaram que esse tipo de estresse é um mediador entre vulnerabilidade cognitiva inicial e sintomas depressivos e ansiosos subsequentes. A partir dos resultados desses estudos, é razoável pensar que fatores cognitivos constituem uma base para a geração de estresse dependente, entretanto é necessário investigar os resultados de outros estudos não compreendidos nesta revisão para confirmar ou refutar essa afirmação. Ainda que indivíduos cognitivamente vulneráveis possam se envolver mais em estresse dependente do que outros indivíduos, vale ressaltar que outras características pessoais, tais como estratégias de coping, não avaliadas pelos estudos podem contribuir também para o envolvimento em situações estressoras. Além disso, é importante ressaltar que a relação entre vulnerabilidade cognitiva e sintomas depressivos não parece ser exclusivamente mediada por eventos de vida dependente, visto que outras pesquisas encontradas pela presente revisão verificaram tal relação também para eventos estressores independentes.

Tal como Cohen et al. (2013), Kindt et al. (2015) também não encontraram resultados confirmatórios para a hipótese de diátese-estresse. Segundo os autores, o resultado se deve a diferenças nos questionários para avaliação da depressão e estresse em comparação a outras pesquisas que encontraram resultados positivos. Além disso, a amostra não apresentava níveis clínicos de depressão, sendo possível supor um relacionamento apenas entre vulnerabilidade cognitiva e sintomas depressivos severos. Também é possível que Kindt et al. (2015) não tenham encontrado resultados favoráveis visto que as variáveis não foram avaliadas em uma ordem prospectiva. De acordo com Abela e D'Alessandro (2002), um teste adequado da teoria de diáteses-estresse requer que os esquemas disfuncionais dos indivíduos sejam avaliados antes da ocorrência de eventos negativos e do aparecimento de sintomas depressivos. Kindt et al. (2015) avaliou a vulnerabilidade cognitiva, o estresse e sintomas depressivos ao mesmo tempo, portanto não poderia verificar se tais cognições interagem com estressores para predizer aparecimento de sintomas de depressão.

Hankin e Abramson (2002), Hankin (2008), Reinemann e Ellison (2004) encontraram evidências positivas do modelo diátese-estresse apenas para os sintomas depressivos, rejeitando a hipótese para sintomas externalizantes que se relacionaram significativamente apenas com eventos estressores. Apenas Bohon et al. (2008) encontraram evidências positivas para sintomas externalizantes. É provável que Hankin e Abramson (2002) não tenham encontrado resultados positivos para sintomas externalizantes uma vez que o instrumento utilizado para avaliar crenças cognitivas média um único domínio da mesma; estilo atributivo, sendo possível que tal domínio se relaciona somente com sintomas internalizantes e que externalizantes seriam previstos por outros domínios de crenças cognitivas. Hankin (2008) não avaliou diferentes intensidades de estresse e tampouco investigou níveis clínicos de psicopatologia, é provável que níveis mais graves de sintomas externalizantes possam ser confirmados pela hipótese de diátese-estresse e sejam afetados por diferentes níveis de estresse em combinação com crenças cognitivas. Reinemann e Ellison (2004) utilizaram o Inventário de Depressão Infantil (CDI) para medir psicopatologia. Tal instrumento avalia majoritariamente sintomas depressivos, utilizando apenas um domínio para avaliar sintomas externalizantes, o de problemas interpessoais. Seria mais conclusivo investigar a hipótese de diátese-estresse para externalização utilizando um instrumento que avalie diferentes domínios desse sintoma pois é possível que essa hipótese não possa explicar problemas interpessoais, mas sim outros tipos de comportamentos externalizantes.

Bohon et al. (2008) avaliaram o modelo de diátese-estresse para o surgimento da depressão, sintomas bulímicos e abuso de substâncias com o objetivo de evidenciar que a interação entre estilo cognitivo negativo e estresse prediz unicamente sintomas depressivos e não outros sintomas psicopatológicos. Contrário ao que esperavam, os autores confirmaram a hipótese não só para depressão, mas também para o abuso de substâncias. Os autores defendem a ideia de que os sujeitos se engajam em comportamentos de abuso de substâncias como estratégia de coping para amenizar o afeto negativo gerado pelo estresse. Nessa pesquisa, a amostra apresentou baixas taxas de sintomas bulímicos, o que pode ter dificultado a detecção de resultados favoráveis. Além disso, é possível que tais sintomas possam ser explicados por outros tipos de vulnerabilidade cognitiva diferente de estilo atribucional, por exemplo, pensar que o peso é extremamente importante poderia ser uma crença disfuncional que ao interagir com um estressor, tal como o ganho de peso, levaria ao surgimento de comportamentos bulímicos.

Foram poucos os estudos que avaliaram sintomas ansiosos, entretanto os resultados são contundentes. Braet et al. (2013), Michl e McLaughlin (2013), Hamilton et al. (2014) encontraram que a vulnerabilidade cognitiva em interação com o estresse foi capaz de predizer tais sintomas. Os resultados desses estudos destacam o papel das crenças cognitivas e a importância das experiências sociais e ambientais como um mecanismo subjacente a sintomas ansiosos. Apesar de Hankin (2008) terem encontrado evidências positivas para o modelo, testaram a hipótese apenas para depressão e depressão em comorbidade com ansiedade o que impede concluir que sintomas ansiosos possam ser previstos pela interação de crenças disfuncionais e estresse. O número de estudos que testam a hipótese de diátese-estresse para ansiedade é limitado, sendo necessário que mais pesquisam investiguem a hipótese unicamente para ansiedade, controlando a comorbidade com outras psicopatologias.

Dentre os artigos encontrados, alguns avaliaram a influência da autoestima para a hipótese de diátese-estresse (Abela e Skitch, 2007; Abela e Sullivan, 2003; Bohon et al., 2008; Reinemann e Ellison, 2004). Abela e Skitch (2007) encontraram que a interação entre eventos estressores e crenças cognitivas disfuncionais previam mudanças nos sintomas depressivos apenas para as crianças com baixa autoestima e altos índices de atitudes disfuncionais. Os autores afirmam que tais resultados podem ser explicados pelo fato de que a níveis elevados de autoestima amortecem o impacto de crenças disfuncionais e estresse.

Em contrapartida, Abela e Sullivan (2003) encontraram que tal interação ocorre para as crianças com elevada autoestima e não para as crianças com baixa autoestima. De acordo com os autores, dado que seu modelo propõe que as atitudes disfuncionais conferem um risco para a labilidade à percepção do eu e outros, é possível que em crianças com baixa autoestima há pouco espaço para a labilidade uma vez que possuem percepções negativas crônicas de si mesmos. Já para as crianças com altos níveis de autoestima, mas que possuem atitudes disfuncionais, há espaço para labilidade uma vez que percebem-se como uma pessoa aprovada por outros, que, quando não são, mudam seu sistema de crenças passando a apresentar uma visão negativa de si mesmo.

Bohon et al. (2008) constataram que a vulnerabilidade em interação com estresse é capaz de prever alterações em sintomas depressivos em crianças com baixa e elevada autoestima. De acordo com os autores, esse resultado se deve ao tipo de análise estatística utilizado: estimativas dos parâmetros tornam-se instáveis quando inúmeros termos são inseridos em equações de regressão. Entretanto afirmam que tal análise era necessária já que testavam uma interação de três vias. Diante dos estudos que integram a vulnerabilidade cognitiva, o estresse e a autoestima, não é possível depreender resultados conclusivos. Os autores de tais estudos apontam para a importância de integrar essas três variáveis para melhor entender fatores ambientais, individuais e sua contribuição para o desenvolvimento de uma psicopatologia.

Além da autoestima como fator de proteção da relação entre vulnerabilidade cognitiva, estresse e sintomas psicopatológicos, a família parece exercer um papel importante (Rueger e Malecki, 2011; Vatanasin et al., 2012). Rueger e Malecki (2011) encontraram que adolescentes com estilo atribucional pessimista e níveis baixos ou moderados de apoio dos pais apresentaram maiores elevações de sintomas depressivos sob altos níveis de estresse. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de que apoio dos pais pode servir como um amortecedor para indivíduos com crenças cognitivas disfuncionais quando vivenciam eventos estressores.

Vatanasin et al. (2012) avaliaram além das relações parentais, a habilidade de resolução de problema e verificaram que indivíduos que afirmaram ter melhor relação com os pais, apresentaram menor intensidade dos sintomas depressivos. De acordo com esses autores, indivíduos que apresentam menos relações sociais significativas desenvolvem esquemas distorcidos que precipitam pensamento automático negativo levando à tendência a desenvolver depressão. Os autores também argumentam que o cuidado parental molda a capacidade da criança de se envolver em atividades que desenvolvem estratégias de enfrentamento eficazes.

Alguns artigos identificaram diferenças de sexo na relação entre as variáveis vulnerabilidade cognitiva, estresse e problemas emocionais e de comportamento. Abela e McGirr (2007) verificaram que apenas as meninas com cognições negativas relataram elevações nos sintomas depressivos após passarem por estresse. Segundo os autores, esse resultado é inesperado uma vez que outros estudos que avaliaram a hipótese de diátese-estresse utilizando a perspectiva da Teoria da Desesperança não encontraram diferenças de gênero (Abela e Payne, 2003; Abela e Sarin, 2002). Os autores afirmam que uma explicação possível se deve ao fato de que as meninas são mais sensíveis do que os rapazes ao se depararam com estressores nas relações sociais sendo mais vulneráveis as elevações em sintomas depressivos. Entretanto, vale ressaltar que os autores não avaliaram relações sociais dos participantes.

Rueger e Malecki (2011) também avaliaram diferenças de sexo no modelo de diátese-estresse. Como mencionado anteriormente, as autoras acrescentaram no estudo a variável apoio parental percebido como fator de proteção para o desenvolvimento de sintomas depressivos. O objetivo principal foi investigar duas teorias de apoio social em conjunto com a vulnerabilidade cognitiva: uma na qual o apoio social oferece um efeito positivo sob qualquer circunstância e outra na qual funciona apenas como amortecedor em situações de estresse intenso. Os resultados indicam que meninos com estilo atribucional negativo se beneficiaram do apoio parental apenas em condições elevadas de estresse enquanto meninas se beneficiaram independentemente do nível de estresse vivenciado. Tal resultado pode ser explicado pelo fato de que as meninas provavelmente valorizam a intimidade relacional de uma forma diferente dos meninos, investindo mais tempo e esforço nas relações sociais. Como resultado, poderiam engajar-se mais facilmente em situações de estresse.

Rood et al. (2012) encontraram evidências do modelo para ambos os sexos, entretanto ressaltam que a interação entre a vulnerabilidade cognitiva e eventos estressores pode funcionar de forma diferente em meninas e meninos durante a adolescência. De acordo com os autores as evidências são inconsistentes, sendo necessário estudar a hipótese de diátese-estresse utilizando uma perspectiva do desenvolvimento, buscando uma moderação por uma combinação de idade e sexo.

 

Considerações Finais

A partir dos resultados obtidos nesta revisão, verifica-se que a vulnerabilidade cognitiva e o estresse desempenham um papel importante no desenvolvimento de problemas emocionais e de comportamento. Os resultados parecem ser mais conclusivos para depressão e ansiedade do que para sintomas externalizantes. Entretanto, ressalta-se que o número de estudos que investigaram o modelo é consideravelmente maior para depressão, visto que apenas sete investigaram sintomas externalizantes. Dessa forma, é necessário que a relação entre problemas emocionais e de comportamento, vulnerabilidade cognitiva e estresse seja melhor estudada.

Além de investigar a relação entre crenças cognitivas e estresse, estudos que avaliem o papel de fatores protetores como apoio familiar e autoestima no desenvolvimento de psicopatologia na infância são essenciais. Possivelmente tais características atuem minimizando o impacto da vulnerabilidade cognitiva e dos eventos estressores no aumento dos sintomas internalizantes e externalizantes. Seria relevante que tais pesquisas considerassem amostras mais amplas constituídas desde crianças pequenas até adolescentes mais velhos para conclusões mais apuradas sobre o modelo vulnerabilidade-estresse dentro de um panorama do desenvolvimento.

A revisão apresentada é um recorte sobre a relação entre vulnerabilidade cognitiva, eventos estressores e problemas emocionais e de comportamento, uma vez que não contempla todos os artigos sobre o tema. Uma das limitações do presente estudo se refere à restrição dos idiomas e das bases de dados utilizados na busca dos artigos, uma vez que possivelmente estes critérios geram a exclusão de outros estudos sobre o tema. Apesar disto, buscou-se selecionar idiomas e bases de dados que abarcasse um grande número de artigos, de modo a alcançar uma revisão o mais abrangente possível. Outra limitação do estudo consiste no fato de que apenas um dos autores realizou a leitura dos artigos e definiu quais deveriam ser incluídos na revisão. Apesar da definição de critérios de inclusão e exclusão, a seleção por apenas um autor é passível de subjetividade sendo possível que artigos relevantes sobre o tema tenham sido excluídos do trabalho em questão. Possivelmente uma revisão sistemática mais abrangente sobre o assunto, incluindo novos descritores para fatores de proteção e novas fontes de pesquisa, traria maior clareza para os resultados. Todavia, apenas com os resultados apresentados nesta revisão já é possível definir possíveis enfoques de pesquisas futuras.

 

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Submetido: 05/09/2016
Aceito: 12/04/2017

 

 

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