ARTIGOS

 

Caracterização dos estudos sobre medidas de aliança terapêutica: revisão da literatura

 

Studies characterization on therapeutic alliance measures: literature review

 

 

Nathálya Soares Ribeiro; Ana Paula Fernandes Torres; Camila Alves Pedrosa; Júlia Dandara Fernandes da Silveira; Laisa Marcorela Andreoli Sartes

Universidade Federal de Juiz de Fora. Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Rua José Lourenço Kelmer, s/n, São Pedro, 36036-900, Juiz de Fora, MG, Brasil. nathalyasoaresribeiro@hotmail.com

 

 

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RESUMO

A aliança terapêutica tem sido apontada como um importante mecanismo do processo psicoterapêutico, sendo constatadas diversas medidas para avaliá-la. Este estudo objetiva caracterizar tais medidas a partir de uma revisão da literatura. Foram incluídos estudos indexados nas bases de dados PubMed, PsycArticles e BVS, que abordavam as análises psicométricas, construção e/ou adaptação de medidas de aliança. Realizaram-se análises dos dados bibliométricos bem como a análise de conteúdo categorial temática, quantitativa e qualitativa. Os resultados apontam instrumentos para mensuração da aliança em variadas versões, avaliados por clientes, terapeutas e observadores, e fundamentados em diferentes modelos teóricos. De modo geral, eles apresentaram boas propriedades psicométricas, embora tenham sido identificadas importantes questões quanto à estrutura fatorial. Para estudos futuros, sugere-se o aprofundamento da discussão da relação entre aliança terapêutica, abordagens psicoterapêuticas e quadro clínico dos clientes. A compreensão do modo como a aliança se comporta no processo psicoterapêutico ainda necessita de esclarecimentos que só serão possíveis à medida que forem reunidas evidências de validade dos instrumentos para sua mensuração. Os pesquisadores devem se atentar à proposta e ao objetivo da avaliação a fim de definir o instrumento mais congruente.

Palavras-chave: aliança terapêutica; processo psicoterapêutico; psicometria.

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ABSTRACT

Therapeutic alliance has been considered an important mechanism in the psychotherapeutic process, with several measures to evaluate it. The objective of this study was to characterize these measures through a literature review. Indexed studies in PubMed, PsycArticles, and BVS databases were selected if they addressed psychometric analysis, the construction and /or adaptation of alliance measures. Bibliometric and quantitative and qualitative content analysis were conducted. Results pointed alliance measures ranged in various ways, as by clients, therapists and observers, and based on different theoretical models. Overall, they presented adequate psychometric properties. Nonetheless, important factorial structure problems were found. For future studies, we suggest further discussion on the relationship between therapeutic alliance, psychotherapeutic approaches, and client clinical condition. Understanding of the alliance dynamics in the psychotherapeutic process is still unclear and depends on the study of validity evidences of alliance measures. Researchers should pay attention on the proposal and the aims of the alliance evaluation in order to define the most congruent instrument.

Keywords: therapeutic alliance; psychotherapeutic processes; psychometric.

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Introdução

Há um consenso a respeito dos efeitos benéficos da psicoterapia, considerando que os estudos de efetividade e eficácia têm reunido evidências a seu favor (Kazdin, 2007; Roth e Fonagy, 2005). Porém, os resultados de ensaios clínicos têm constatado pouco ou moderado tamanho de efeito quando intervenções específicas e inovadoras são comparadas aos tratamentos padrão adotados nos ambulatórios e internações (Briker, 2015; Kazdin e Nock, 2003; Longabaugh e Magill, 2012). Logo, os pesquisadores têm buscado identificar e compreender os aspectos que influenciam nos resultados psicoterapêuticos, isto é, os ingredientes ativos do tratamento ou mecanismos que geram mudanças e fazem com que ele funcione. Essa perspectiva de investigação é denominada avaliação do processo psicoterapêutico (Kazdin, 2007; Magill e Longabaugh, 2013; Peuker et al., 2009).

A Aliança Terapêutica (AT) tem sido apontada como um desses ingredientes, sendo considerada uma importante preditora de resultados em psicoterapia (Horvath e Bedi, 2002; Horvath et al., 2011; Horvath e Symonds, 1991; Luborsky, 1994; Machado e Eizirik, 2008; Oliveira et al., 2006; Orlinsky et al., 2004; Ribeiro et al., no prelo; Serralta et al., 2007). Ao longo do tempo, foram formuladas várias conceitualizações sobre AT. Em seu artigo "The role of the Therapeutic Alliance in Psychotherapy", Horvath e Luborsky (1993) discutem a evolução do conceito de AT, abordando sua origem em Freud, a partir da noção de transferência e mencionando a diferenciação que Zetzel faz entre transferência e aliança. Além disso, citam Greenson, responsável pela formulação do conceito de working alliance (aliança de trabalho), caracterizada pelo trabalho de colaboração real entre terapeuta e cliente. Esta discussão sobre os conceitos de AT também perpassou a Terapia Centrada no Cliente, especialmente no tocante às chamadas Condições Oferecidas pelo Terapeuta Rogeriano (Rogerian Therapist-Offered Conditions - TOC). Luborsky, em 1976, foi o primeiro a propor um modelo transteórico de AT. Para ele, a AT poderia ser dividida em dois tipos: 1) O terapeuta ser visto pelo cliente como um suporte; 2) Trabalho colaborativo entre cliente e terapeuta em relação aos objetivos da terapia. Bordin (1979) elaborou um modelo transteórico de AT mais amplo, no qual esta é composta por um acordo mútuo entre cliente e terapeuta sobre os objetivos e tarefas da terapia, além do desenvolvimento de um vínculo. O conceito de Bordin tem sido o mais comumente utilizado no que diz respeito às discussões sobre AT e para embasar suas medidas (Horvath e Luborsky, 1993).

A relevância da AT nos resultados de psicoterapias aponta a necessidade de instrumentos de qualidade que possam avaliá-la, de modo a esclarecer o seu papel no processo psicoterapêutico (Kazdin e Nock, 2003). No entanto, alguns estudos apontam deficiências significativas no conceito e na mensuração da AT. Elvins e Green (2008) ressaltam que as principais medidas de aliança foram desenvolvidas baseadas em conceituações específicas e muitas vezes utilizadas para sintetizar ou até mesmo testar novas construções teóricas. Neste sentido, verifica-se um grande número de medidas de AT, baseado em diferentes construções teóricas. Este fato impacta nos resultados das análises fatoriais dos instrumentos, considerando que as subescalas conceituais não têm refletido os fatores dos itens. Além disso, observa-se uma falta de consenso nos resultados de análise de convergência entre medidas de AT baseadas em diferentes conceitos (Green, 2006; Horvath et al., 2011; Mccabe e Priebe, 2004; Martin et al., 2000; Orlinsky e Howard, 1986; Shirk e Karver, 2003). Destarte, o presente estudo objetiva apresentar uma revisão da literatura englobando artigos que realizaram a adaptação, construção e/ou análise das propriedades psicométricas de instrumentos para mensuração da AT em contexto psicoterapêutico, a fim de caracterizar tais medidas e discutir as referidas questões frente à literatura da área.

 

Método

Coleta de dados e amostra

Foram realizadas buscas nas bases de dados PubMed, PsycArticle e Biblioteca Virtual em Saúde - BVS, a partir dos descritores "therapeutic alliance", "working alliance", "helping alliance" e "psychotherapeutic process" para se referir à AT e "assessment", "measurement", "validation", "evaluation", "psychometric" e "instrument" para se referir à avaliação. Os descritores foram cruzados entre si utilizando-se o operador booleano "AND". Vale ressaltar que os termos foram consultados nos dicionários das referidas bases de dados.

Todos os 1.566 artigos encontrados foram encaminhados para o software livre My Endnote Web, sendo 556 decorrentes da PubMed, 138 da PsycArticles e 872 da BVS. Foram excluídos 875 artigos, a partir da ferramenta do prório Endnote para encontrar duplicações. Os 691 artigos restantes foram submetidos à leitura, por pares, dos títulos e resumos.

Os critérios de inclusão contemplaram estudos, disponíveis na íntegra, em português, inglês ou espanhol que realizaram adaptação, construção e/ou análise das propriedades psicométricas de instrumentos de medida da AT em contexto de psicoterapia, publicados até junho de 2017. Foram excluídos 618 artigos, categorizados em: não correspondem ao objetivo do presente estudo, abarcando artigos referentes à análise do processo psicoterapêutico e não sobre o instrumento de AT em si, análise de instrumentos diagnósticos e análise da mensuração da AT fora do contexto psicoterapêutico (n = 510), artigos teóricos sobre AT (n = 46), artigos sobre instrumentos para mensuração de outros ingredientes psicoterapêuticos (n = 51) e artigos escritos em outros idiomas (n = 9). Dois estudos foram excluídos, pois estavam indisponíveis em versão completa.

Uma segunda etapa envolveu a leitura integral dos 73 estudos restantes, a fim de averiguar se, de fato, eles cumpriam os critérios de inclusão. Ao todo, 33 estudos não puderam ser incluídos haja vista que a AT não foi medida em contexto psicoterapêutico ou foi feita apenas uma análise do processo psicoterapêutico e não foi abordada a adaptação, construção ou análise das propriedades psicométricas do instrumento de AT. A amostra final contou com 40 artigos. Os procedimentos metodológicos referentes à coleta de dados estão apresentados na Figura 1.

Procedimentos de análise dos dados

Primeiramente, foram coletadas as informações bibliométricas dos artigos, com ênfase nos seguintes dados: ano de publicação, idioma e periódico. Em seguida, os estudos foram submetidos à análise de conteúdo categorial temática (Bardin, 2004). Nesse sentido, foi realizada uma leitura flutuante para identificação dos temas centrais dos 40 artigos. A fim de caracterizar os estudos, foi desenvolvida análise de conteúdo quantitativa em relação às categorias Abordagens psicoterapêuticas, Descrição da amostra: participantes e quadros clínicos, Instrumentos de AT e suas bases teóricas e Momento de avaliação da AT. Para aprofundar a discussão dos artigos, foi feita análise qualitativa das categorias Objetivos dos estudos, análise dos dados e principais resultados e Principais limitações. Os principais dados da análise de conteúdo estão apresentados na Tabela 1 e na Tabela 2.

 

Resultados

Análise dos dados bibliométricos

Os artigos foram publicados entre os anos de 1989 e 2017. Foi possível observar um aumento importante no número de publicações em 2009 (n = 4), considerando que nos anos anteriores foram publicados um ou dois artigos por ano. O maior número de publicações se concentrou no ano de 2015 (n = 9). Em 2017, foram encontradas três publicações. No total, 37 artigos foram publicados em inglês e três estudos foram publicados em espanhol. O periódico com maior número de publicações foi o Psychotherapy Research (n = 6), seguido do Psychological Assessment (n = 5).

Análise de conteúdo

Abordagens psicoterapêuticas

Dezoito estudos incluíram diversas abordagens psicoterapêuticas. Quatro estudos englobaram apenas tratamentos de base psicodinâmica e oito estudos somente a Terapia cognitivo-comportamental (TCC). Outros quatro artigos abarcaram a terapia de aconselhamento, terapia de melhoria motivacional, terapia familiar multidimensional e terapia centrada no cliente/experiencial.

Descrição da amostra: participantes e quadros clínicos

A maior parte dos estudos foi realizada com adultos (Andrade-González e Fernández-Liria, 2015a; Andrade-González e Fernández-Liria, 2015b; Burkard et al., 2009; Cecero et al., 2001; Colli e Lingiardi, 2009; Corbella e Botella, 2004; Corbella et al., 2011; Delsignore et al., 2014; Doran et al., 2016; Dillon, 2013; Doran et al., 2015; Doran et al., 2012; Falkenström et al., 2014; Falkenström et al., 2015; Fuertes et al., 2017; Hatcher & Barends, 1996; Hatcher et al., 1995; Hendriksen et al., 2010; Horvath e Greenberg, 1989; Mallinckrodt et al., 1995; Mallinckrodt e Tekie; 2015; Miragall et al., 2015; Munder et al., 2009; Oene et al., 1999; Tanzilli et al., 2017; Soygüt e Isikli, 2008; Soygut e Uluç, 2009; Smits et al., 2015; Vöhringer et al., 2013; Waizmann e Roussos, 2011). Entre os quadros clínicos apresentados por este público, estão: transtornos do humor, transtornos de ansiedade, transtornos por uso de substâncias, transtornos de personalidade, transtorno obsessivo-compulsivo, dificuldades interpessoais/ relacionais, transtornos alimentares, transtorno de ajustamento e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade.

Seis estudos (Accurso et al., 2012; Bickman et al., 2012; Hukkelberg e Ogden, 2016; Lamers et al., 2015; Mamodhoussen et al., 2005; Shelef e Diamond, 2008) tiveram como público-alvo famílias, incluindo crianças/jovens e seus cuidadores, com exceção do estudo de Mamodhoussen et al. (2005) que incluiu casais. Os quadros clínicos apresentados incluíram comportamentos disruptivos, transtorno do espectro autista, transtornos de ansiedade, transtornos do humor, distúrbios cognitivos e hostilidade e transtornos por uso de substâncias.

Quatro estudos (Fjermestad et al., 2012; Kermarrec et al., 2006; Lamers e Vermeiren, 2015; McLeod et al., 2017) foram desenvolvidos apenas com crianças e jovens, que apresentaram os seguintes quadros clínicos: transtornos de ansiedade, transtornos do humor, comportamentos disruptivos, transtornos do espectro autista, transtornos alimentares, transtornos do sono, transtornos de personalidade, transtornos de aprendizagem, transtorno de hiperatividade com déficit de atenção, transtorno de eliminação e problemas relacionais.

Instrumentos de aliança terapêutica e suas bases teóricas

A maior parte dos instrumentos tem como base o conceito transteórico de AT formulado por Bordin. Os instrumentos com base nessa concepção de aliança são: Therapeutic Alliance Scale for Caregivers and Parents (TASCP), Working Alliance Inventory (WAI), Working Alliance Inventory Observer (WAI-O), Working Alliance Inventory-Short Version (WAV-12), Brief Alliance Inventory (BAI), Therapeutic Alliance Quality Scale (TAQS), Working Alliance Theory of Change Inventory (WATOCI), Family Engagement Questionnaire (FEQ), Working Alliance Inventory Short (WAI-S) adaptation to Virtual Reality (VR) and Augmented Reality (AR) therapies (WAI-VAR), Physician-Patient Working Alliance Inventory: Provider Form (PPWAI).

Cinco instrumentos são baseados em teorias integrativas sobre a AT. A Lesbian, Gay, and Bisexual Working Alliance Self-Efficacy Scales (LGB-WASES) é baseada na Teoria Social Cognitiva de Albert Bandura, no Aconselhamento Afirmativo LGB de McClanahan, definido como uma abordagem que celebra e defende a validade LGB e no conceito de AT postulado por Bordin. A California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS) é fundamentada em Freud, com foco no vínculo afetivo do cliente com o terapeuta; na capacidade do ego do cliente para uma aliança de trabalho, segundo Greenson e Sterba; no acordo mútuo sobre tarefas e objetivos de Bordin; além de considerar o papel do terapeuta como ouvinte empático, com base em Bowlby e Rogers. A Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS) atribui uma AT bem-sucedida à presença ou ausência de fatores como: clima positivo, resistência do cliente ou ansiedade, com base em Langs; motivação do cliente, segundo Greenson; e responsabilidade do cliente, de acordo com Bordin. A Psychotherapy Relationship Questionnaire (PRQ) é derivada da literatura clínica, teórica e empírica referente à transferência, AT e construtos relacionados, a fim de que clínicos de diferentes orientações possam usar essa ferramenta igualmente, sem vieses. A escala Revised Helping Alliance Questionnaire (HAq-II) inclui o conceito de AT formulado por Luborsky, elucidado a seguir, e aspectos do modelo transteórico de AT de Bordin.

Quatro instrumentos foram baseados no conceito de AT formulado por Luborsky, no qual a AT é entendida como a experiência do cliente no tratamento ou no relacionamento potencialmente cooperativo com o terapeuta. Os instrumentos baseados nessa concepção são: Helping Alliance Questionnaire (HAQ), Helping Alliance Questionnaires for Child and Parents (HAQ-CP), Revised Penn Helping Alliance Questionnaire (HAQ-R) e a Penn Helping Alliance Questionnaire (Penn).

Duas escalas foram fundamentadas em conceitos de ruptura/reparação da AT, elaborados por Safran. A Collaborative Interactions Scale (CIS) baseia-se no conceito de "ruptura da aliança", caracterizada como uma flutuação na qualidade da AT entre o terapeuta e o cliente e a Alliance Negotiation Scale (ANS) é baseada no conceito de negociação construtiva em cima de desentendimentos (ruptura e reparo em terapia) sobre tarefas e objetivos.

A Client Attachment to Therapist Scale (CATS) é baseada na Teoria do Apego de Bowlby e a Couple Therapy Alliance Scale- revised (CTAS-r) é fundamentada na definição de AT de Pinsof e Catherall, caracterizada pelo vínculo colaborativo que existe na terapia entre o sistema do terapeuta e o sistema do cliente, compreendendo duas dimensões: 1) a dimensão do conteúdo, que engloba o vínculo afetivo entre o(s) cliente(s) e terapeuta, acordo sobre os objetivos a serem realizados em terapia e acordo entre cliente(s) e terapeuta sobre tarefas e métodos usados para atingir os objetivos acordados; 2) a dimensão interpessoal, que abrange a AT entre um cônjuge e o terapeuta, a AT entre o outro cônjuge e o terapeuta, e a AT entre o casal e o terapeuta.

As abordagens teóricas da AT adotadas nos instrumentos Therapy Process Observational Coding System for Child Psychotherapy-Alliance scale (TPOCS-A) e Therapeutic Alliance Scale for Children (TASC) não foram mencionadas. Estes resultados bem como outras informações sobre os instrumentos, número de itens e os domínios/subescalas, estão sumarizados na Tabela 1.

Objetivos dos estudos, análise dos dados e principais resultados

Todos os estudos tiveram como objetivo avaliar as propriedades psicométricas de instrumentos de AT. Oito estudos visaram apresentar a construção de instrumentos para avaliação da AT (Burkard et al., 2009; Colli e Lingiardi, 2009; Doran et al., 2012; Falkenström et al., 2015; Horvath e Greenberg; 1989; Lamers et al., 2015; Mallinckrodt et al., 1995; Mallinckrodt e Tekie, 2015; Shelef e Diamond, 2008) e nove realizaram o processo de adaptação transcultural (Andrade-González e Fernández-Liria, 2015a; Andrade-González e Fernández-Liria, 2015b; Corbella et al., 2011; Delsignore et al., 2014; Kermarrec et al., 2006; Soygüt e Isikli, 2008; Soygüt e Uluç, 2009; Vöhringer et al., 2013; Waizmann e Roussos, 2011).

Foi observado um padrão metodológico no desenvolvimento das adaptações transculturais, composto pela tradução, retrotradução, comparação com o instrumento original e comitê de juízes. Apenas Corbella et al. (2011) e Delsignore et al. (2014) não mencionaram ter realizado comitê de juízes. Delsignore et al. (2014), Soygüt e Iskli (2008), Soygüt e Uluç (2009), Vöhringer et al. (2013) e Waizmann e Roussos (2011) fizeram a aplicação piloto da versão pré-final do instrumento a fim de ajustá-lo a seu público-alvo. O número de traduções variou de uma a três e o número de juízes foi de, no mínimo, três. Kermarrec et al. (2006) foram os únicos a citarem as orientações base para o desenvolvimento da adaptação (Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines).

De modo geral, as análises das propriedades psicométricas dos estudos envolveram a apresentação de estatísticas descritivas (média das pontuações dos instrumentos), coeficiente de consistência interna (alpha; alfa de Cronbach), análise da estrutura fatorial (AF), teste t, análises correlacionais indicativas de validades preditiva, convergente e discriminante, além de análises de variância. Mallinckrodt e Tekie (2015) foram os únicos a usarem a Teoria de Resposta ao Item (TRI). Os principais resultados das análises psicométricas serão apresentados conforme a perspectiva de avaliação da AT, a fim de facilitar sua compreensão.

Avaliação da AT pela perspectiva do cliente. O WAI foi o instrumento mais utilizado, sendo adotado em sete estudos, em diferentes versões: WAI-Cliente (WAI-C), WAI-Short (WAI-S), WAI-Short Revised (WAI-SR), WAI-VAR e o WATOCI. O WAI-SR (Munder et al., 2009), aplicado em clientes internados (α = 0,93), e o WATOCI (Corbella e Botella, 2004) (α = 0,93) apresentaram o melhor alpha, seguidos do WAI-SR (Munder et al., 2009) aplicado em clientes ambulatoriais (α = 0,90). A subescala de Tarefas apresentou o maior alpha na maioria dos estudos que utilizaram o WAI, variando de 0,88 a 0,92 (Corbella e Botella, 2004; Corbella et al., 2011; Mallinckrodt e Tekie, 2015; Miragall et al., 2015; Munder et al., 2009). Com relação aos demais instrumentos, verificou-se que a CTAS-r (Mamodhoussen et al., 2005) apresentou o melhor alpha (α = 0,95).

Alguns estudos apresentaram problemas na AF (Corbella e Botella, 2004; Corbella et al., 2011; Delsignore et al., 2014; Doran et al., 2012; Doran et al., 2015; Falkenström et al., 2014; Falkenström et al., 2015; Mallinckrodt e Tekie, 2015; Miragall et al., 2015; Munder et al., 2009; Tanzilli et al., 2017). A grande maioria dos estudos encontrou menos fatores do que o esperado, especialmente entre aqueles que adotaram o WAI. Era esperada a solução de quatro fatores no WATOCI (Corbella e Botella, 2004), sendo encontrados três representando 65% da variância total. Nos estudos de Corbella et al. (2011), Falkenström et al. (2014), Falkenström et al. (2015), Mallinckrodt e Tekie (2015), Miragall et al. (2015) e Munder et al. (2009), que também utilizaram versões do WAI, esperava-se a solução de três fatores, quando foram encontrados dois que representavam entre 50,04% a 86% da variância. Mallinckrodt e Tekie (2015) forçaram uma solução de três fatores para o WAI-C, porém encontraram resultados pobres, indicando que a solução de dois fatores poderia ser mais adequada. Apenas o estudo de Tanzilli et al. (2017) encontrou mais fatores do que o esperado para o PRQ. Ao invés de cinco fatores, foram encontrados seis que representaram 51% da variância.

Quanto às evidências de validade discriminante, apenas o estudo de Oene et al. (1999) encontrou resultados contrários aos esperados, tendo em vista que a subescala Utilidade do HAQ se correlacionou com a gravidade de problemas físicos. Além disso, a subescala de Colaboração do HAQ teve uma correlação negativa moderadamente forte com o número de substâncias utilizadas e a subescala de Utilidade foi negativamente correlacionada com a idade do início do consumo de drogas.

Todas as escalas de AT avaliadas pelo cliente apresentaram correlações moderadas ou altas com escalas que avaliavam construtos semelhantes, demonstrando evidências de validade convergente. Falkenström et al. (2015) encontraram uma correlação moderada entre AT avaliada pelo WAI-SR e sintomas menos graves na sessão seguinte, demonstrando evidências de validade preditiva. Também foram encontradas evidências de validade preditiva para a ANS, haja vista que ela se correlacionou significativamente com os resultados da Symptom Checklist 90-Revised (Doran et al., 2016).Hendriksen et al. (2010) encontraram uma correlação moderada entre a HAq-I na semana 10 e a Hamilton Rating Scale for Depression na semana 24. A partir de uma análise de regressão, Oene et al. (1999) concluíram que há um poder preditivo da escala de Utilidade da HAQ para Duração da Estadia na Desentoxicação (DED), considerando que um maior índice de Utilidade prediz uma DED mais curta. Ressalta-se que Doran et al. (2015, 2016) não encontraram variações decorrentes das modalidades de tratamento. Hendriksen et al. (2010) constataram que os indivíduos com baixo nível educacional tiveram uma média maior na subescala de Relacionamento da HAQ-I.

Os principais resultados de Mallinckrodt e Tekie (2015), através da TRI, demonstraram que os clientes não distinguem o significado entre os quatro pontos de escala de resposta mais baixos do WAI-C para a subescala Vínculo. As subescalas Tarefas e Objetivos apresentam grandes problemas com a capacidade dos clientes de distinguir entre o segundo, terceiro e quarto pontos de resposta. Um problema relacionado é que poucos clientes usam qualquer um dos três pontos de resposta mais baixos. Além disso, os achados sugerem que uma alternativa ao WAI-S e WAI-SR é necessária para pesquisadores que desejam preservar mais a sensibilidade do WAI original em uma escala reduzida.

Avaliação da AT pelas perspectivas do cliente e do terapeuta. Igualmente ao que foi encontrado em relação aos estudos que avaliaram a AT pela perspectiva do cliente, o WAI foi o instrumento mais utilizado. Os estudos de Andrade-González e Fernández-Liria (2015a, 2015b) encontraram que tanto para o WAI quanto para a HAq-II a média de pontuação dos clientes foi maior que a dos terapeutas. Quanto aos estudos que compararam os alphas das versões cliente e terapeuta (Andrade-González e Fernández-Liria, 2015a; Soygüt e Isikli, 2008), observou-se que o alpha foi maior para a versão do terapeuta, ficando entre 0,93 e 0,96. Somente o estudo de Horvath e Greenberg (1989) relatou um alpha maior para o cliente (α = 0,93). Horvath e Greenberg (1989) e Soygüt e Isikli (2008), que adotaram o WAI, encontraram um maior alpha na subescala de Tarefas, tanto para os clientes quanto para os terapeutas, com variação entre 0,81 a 0,94.

Smits et al. (2015) relataram problemas na estrutura fatorial do WAI-S-Cliente (WAI-S-C) e WAI-S-Terapeuta (WAI-S-T), encontrando uma solução de dois fatores ao invés de três, haja vista que os itens de Objetivos e Tarefas estavam altamente correlacionados. Hatcher et al. (1995), ao comparar as escalas HAQ-R-Cliente (HAq-R-C) e HAQ-R-Terapeuta (HAQ-R-T), WAI-C e WAI-Terapeuta (WAI-T), CALPAS-Cliente (CALPAS-C) e CALPAS-Terapeuta (CALPAS-T), concluíram que o WAI teve a maior correlação entre clientes e terapeutas (r = 0,47 versus 0,28 para o HAQ-R).

Verificou-se que existem evidências de validade convergente para o WAI (Andrade-González e Fernández-Liria, 2015b; Horvath e Greenberg, 1989) e também para o HAq-II (Andrade-González e Fernández-Liria, 2015a). Andrade-González e Fernández-Liria (2015a) observaram que somente o HAq-II-T apresentou correlação significativa com o ganho residual do paciente na Beck Depression Index. Horvath e Greenberg (1989), ao comparar as escalas WAI, Counselor Rating Form e a RI Empathy Scale, constataram que o escore composto do WAI e as subescalas de Tarefas e Objetivos foram as únicas significativamente correlacionadas com os resultados relatados pelo cliente na Client Posttherapy Questionnaire. Observou-se que entre as escalas investigadas, a subescala de Tarefas do WAI foi a melhor preditora dos resultados dos clientes.

Avaliação da AT pela perspectiva do terapeuta. Burkard et al. (2009) desenvolveram o LGB-WASES com base em uma teoria integrativa que abarca o conceito de Bordin e Fuertes et al. (2017) desenvolveram o PPWAI tendo como base o próprio WAI. O LGB-WASES (Burkard et al., 2009) apresentou o maior alpha (α = 0,98). Ambos os estudos apresentaram uma solução fatorial menor do que a esperada. Burkard et al. (2009) encontrou uma solução de três fatores, representando 73% da variância, quando se esperava uma solução de quatro fatores, ao passo que Fuertes et al. (2017) encontraram uma solução de dois fatores, ao invés de três.

O estudo de Fuertes et al. (2017) abordou resultados interessantes para a PPWAI. Foram verificadas correlações significativas entre a AT avaliada pelo médico e adesão do paciente ao tratamento, desfecho do tratamento e satisfação do médico. Os resultados da avaliação da AT não se correlacionaram significativamente com a abordagem teórica de atendimento. A partir de análises de regressão, esses autores concluíram que a AT foi um preditor significativo de satisfação e resultado, mas não de adesão.

Burkard et al. (2009) constataram correlações inversas moderadas para fortes com as subescalas da Attitudes Toward Lesbians and Gays - Short Form, indicando que menos atitudes negativas em relação a lésbicas e homens homossexuais foram associadas com maiores habilidades percebidas entre os alunos conselheiros no desenvolvimento de um vínculo emocional, desenvolvimento de objetivos de orientação e identificação de tarefas apropriadas de aconselhamento.

Avaliação da AT pela perspectiva do observador. Novamente o WAI foi o instrumento mais utilizado. O WAI-Observador (WAI-O) apresentou o melhor alpha (Geral: α = 0,97; Subescalas: α = 0,93 - Vínculo; α = 0,94 - Tarefas; α = 0,95 - Objetivos) (Vöhringer et al., 2013). Poucos estudos realizados a partir de medidas observacionais de AT efetuaram AF. No estudo de Fjermestad et al. (2012), a TPOCS-A seria melhor caracterizada pela solução de um fator, representando 64,86% da variância. Soygüt e Uluç (2009) encontraram a solução de dois fatores, representando 89,19% da variância, como a mais adequada para o WAI-O, quando se esperava uma solução de três fatores. Entretanto, as subescalas Objetivos e Tarefas se concentravam em apenas um fator.

O estudo de Fjermestad et al. (2012) encontrou correlações altas e significantes entre a TPOCS-A e medidas de AT autoaplicadas (TASC-C, TASC-T). Shelef e Diamond (2008) encontraram correlações altas e significativas para VTAS-R (versão reduzida) e a VTAS de 18 itens. Vöhringer et al. (2013) compararam o WAI-O, WAI-C e WAI-T e concluíram que há uma alta correlação entre as diferentes subescalas. Na medida observacional, as correlações entre as subescalas oscilam entre 0,64 a 0,92. Fjermestad et al. (2012), Shelef e Diamond (2008) e Soygüt e Uluç (2009) realizaram análise da confiabilidade interavaliadores, alcançando índices bons e excelentes (mínimo 0,54 e máximo 0,93).

Avaliação da AT sob outras perspectivas. De modo geral, os estudos dessa categoria analisaram os instrumentos que avaliam a AT sob diversas perspectivas, tal como observadores, clientes e terapeutas (Cecero et al., 2001; McLeod et al., 2017), crianças, seus cuidadores e terapeutas (Accurso et al., 2013; Kermarrec et al., 2006), com os clientes (jovens) e seus cuidadores (Bickman et al., 2012), dos membros da equipe em relação a AT dos jovens com seus pais (Lamers e Vermeiren, 2015), pelos pais e equipe (Lamers et al., 2015) e pela perspectiva dos pais dos clientes (Hukkelberg e Ogden, 2016).

O WAI também foi o instrumento mais utilizado nessa categoria, em diferentes versões: WAI-O, WAI-C, WAI-T, WAV-12R e WAI-S (Cecero et al., 2001; Lamers et al., 2015; Hukkelberg e Ogden, 2016). Os estudos de Cecero et al. (2001), McLeod et al. (2017) e Bickman et al. (2012) encontram uma maior média do escore da AT avaliado pelo(s) cliente(s) do que pelo terapeuta. O maior alpha foi do WAI-O (α = 0,98), no estudo de Cecero et al. (2001). Quanto às subescalas do WAI, foi possível observar que o Vínculo teve o maior alpha na maioria das avaliações desse instrumento. Cecero et al. (2001), apontaram os valores de 0,97 e 0,89 para WAI-O e WAI-C, respectivamente, e Hukkelberg e Ogden (2016) encontraram o valor de 0,84 para o WAI-S avaliado na terceira sessão. Vale pontuar que na avaliação da sessão 12 esses autores encontraram o maior valor de alpha na subescala de tarefas (α = 0,82).

O estudo de Lamers e Vermeiren (2015) encontrou diferentes soluções fatoriais para as versões do gestor de casos e para os conselheiros. Assim, foram revelados quatro fatores na versão avaliada pelos gestores, representando 62% da variância, enquanto a versão dos conselheiros indicou três fatores, representando 48% da variância. Hukkelberg e Ogden (2016) e Lamers et al. (2015) encontraram soluções adequadas de três fatores para o WAI, conforme o esperado.

Ao comparar diferentes instrumentos, Cecero et al. (2001) encontraram correlações significativas entre a VTAS e WAI-O. O WAI-C não foi correlacionado significativamente com nenhuma medida de AT avaliada por observador. O WAI-T apresentou uma correlação significativa, mas baixa com a Penn, VTAS e CALPAS. Não foi verificada uma correlação significativa entre o WAI-T e o WAI-O. McLeod et al. (2017) também encontraram uma baixa correlação entre TASC-C e os instrumentos avaliados pelo observador (TPOCS-A e VTAS-R-SF). Cecero et al. (2001) avaliaram as classificações médias da AT em relação às diferentes modalidades de tratamento, identificando a menor média de AT no grupo de Gestão Clínica. Os dados foram sumarizados na Tabela 2.

Principais limitações

A maioria dos autores relatou o baixo poder de generalização dos seus achados devido à homogeneidade da amostra (Andrade-González e Fernandéz-Liria, 2015a, 2015b; Dillon, 2013; Doran et al., 2012; Doran et al., 2015, 2016; Fjermestad et al., 2012; Hatcher et al., 1995; Hatcher e Barends, 1996; Hukkelberg e Ogden, 2016; Lamers et al., 2015; Mallinckrodt et al., 1995; Mallinckrodt e Tekie, 2015; McLeod et al., 2017; Shelef e Diamond, 2008; Smits et al., 2015). Apenas Kermarrec et al. (2006) e Miragall et al. (2015) abordaram a heterogeneidade da amostra dos seus estudos como um problema, haja vista que não foi possível analisar características específicas do tratamento e até mesmo do quadro clínico dos indivíduos.

Além disso, muitos estudos discutiram o pequeno número amostral e como isso poderia afetar as análises, especialmente as AF (Andrade-González e Fernandéz-Liria, 2015a, 2015b; Cecero et al., 2001; Dillon, 2013; Doran et al., 2016; Fjermestad et al., 2012; Lamers et al., 2015; Mallinckrodt et al., 1995; McLeod et al., 2017; Miragall et al., 2015; Munder et al., 2009; Soygüt e Isikli, 2008; Tanzilli et al., 2017). Os estudos de Accurso et al. (2012), Cecero et al. (2001), Colli e Lingiardi (2009), Doran et al. (2016), Mamodhoussen et al. (2005), Miragall et al. (2015) e Munder et al. (2009) abordaram a necessidade de que futuros estudos deem atenção ao modo como as características dos clientes, terapeutas e/ou do tratamento podem influenciar nos resultados associados à AT. Botella et al. (2011), Corbella e Botella (2004), Doran et al. (2012) e Horvath e Greenberg (1989) problematizaram as divergências encontradas nas soluções da AF, que, de modo geral, indicaram pouco suporte empírico para as diversas teorias de AT. Por fim, Bickman et al. (2012), Cecero et al. (2001), Doran et al. (2015), Hukkelberg e Ogden (2016), McLeod et al. (2017) e Oene et al. (1999) ressaltam que a AT deve ser avaliada em vários momentos durante o processo psicoterapêutico.

 

Discussão

A maior parte das medidas de AT surge entre as décadas de 80 e 90, como consequência do interesse na mesma enquanto preditora de resultados psicoterapêuticos (Greenberg, 1986; Horvath e Greenberg, 1989; Horvath e Luborsky, 1993). Os resultados bibliométricos corroboram este dado, considerando que foram encontradas publicações a partir de 1989. A partir de 2009 foi possível observar um importante aumento no número de publicações. No ano de 2017 já foram publicados três estudos com essa temática. Tais dados apontam para o crescente interesse pela discussão das propriedades psicométricas dos diversos instrumentos de AT e até mesmo o intuito de se propor novos instrumentos que busquem contemplar a complexidade desse construto.

Chama a atenção o fato de não ter sido encontrado nenhum estudo em língua portuguesa, realizado no Brasil, que cumprisse os critérios de inclusão. Uma busca simples através do Google Acadêmico gerou dois resultados de estudos que realizaram análises de instrumentos de AT, em contexto psicoterapêutico, no Brasil. Marcolino e Iacoponi (2001) realizaram a adaptação transcultural e análise das propriedades psicométricas da versão do paciente da CALPAS e Araújo e Lopes (2015) construíram o Inventário Cognitivo-Comportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica e realizaram o estudo piloto de suas propriedades psicométricas. O WAI-C e o WAI-T possuem tradução para o português de Portugal, mas não são verificados estudos que analisaram suas propriedades psicométricas em contexto psicoterapêutico no Brasil. Pesquisadores da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) estão desenvolvendo a adaptação transcultural e análise inicial das propriedades psicométricas do Working Alliance Inventory - Short Revised Observer - WAI-SR-O (Ribeiro e Sartes, 2017). Conclui-se que o estudo das medidas de AT no Brasil ainda é incipiente.

Observa-se uma grande variabilidade de abordagens psicoterapêuticas, com especial destaque para a TCC, e de quadros clínicos contemplados nos estudos de AT. O considerável número de estudos que incluíram a TCC justifica-se pelo fato de esta ser uma abordagem estruturada, que se propõe a ser testada cientificamente, tendo evidências de sua efetividade para o tratamento de diversos transtornos (Beck, 1997; Galsworthy-Francis e Allan, 2014; Hutton e Taylor, 2014; Marchand et al., 2007; Riper et al., 2013; Serra, 2013; Wright et al., 2008). Nota-se que os estudos não têm se restringido ao público adulto, contemplando amostras diversificadas, fato também constatado na revisão de Ribeiro et al. (no prelo). Esses dados demonstram a heterogeneidade dos estudos de AT, que torna possível a discussão da generalização de alguns achados, a despeito de esta ter sido uma das principais limitações relatadas na maioria dos artigos quando considerados individualmente.

Poucos estudos exploraram os resultados da AT entre as diferentes abordagens psicoterapêuticas. Doran et al. (2015, 2016) não encontraram variações decorrentes das modalidades de tratamento, enquanto Cecero et al. (2001) identificaram a menor média de AT no grupo de gestão clínica. A relação entre AT e modalidade de tratamento merece maiores esclarecimentos tendo em vista que não há um consenso na literatura sobre essa associação (Ardito e Rabellino, 2011; Marmar et al., 1989; Raue, Goldfried e Barkham, 1997; Spinhoven et al., 2007). Além disso, foi possível verificar que alguns estudos, especialmente aqueles que realizaram a avaliação da AT por um observador clínico, abordaram poucos dados quanto às propriedades psicométricas dos instrumentos, tal como validades convergente, divergente e de critério.

A maioria dos estudos realizou a avaliação da AT, no mínimo, na terceira sessão de psicoterapia, como é possível verificar na Tabela 2. A avaliação da AT por meio de questionários aplicados na terceira ou quarta sessão se justifica, pois se acredita que é nesse período que ela está estabelecida e esses questionários estão altamente associados às predições de resultados (Garfield, 1995; Horvarth, 1994; Luborsky, 1994). Observou-se uma variabilidade considerável quanto ao número de sessões nas quais os instrumentos foram aplicados. Neste sentido, destaca-se que a importância de medir a AT em diversos momentos do tratamento se dá devido à natureza dinâmica deste construto. A AT apresenta diferentes níveis e até mesmo rupturas durante o seu curso (Safran e Muran, 2006; Safran e Segal, 1990; Samstag et al., 2004).

A maior parte das medidas apresentou problemas em suas AF, demonstrando que a diferenciação entre os fatores não está bem estabelecida. Este pode ser um reflexo das várias construções teóricas sobre AT (Elvins e Green, 2008). Neste sentido, percebe-se que os instrumentos, nas mais diversificadas versões e conceitualizações, não têm sido capazes de abarcar as várias dimensões do construto AT (Burkard et al., 2009; Corbella e Botella, 2004; Corbella et al., 2011; Delsignore et al., 2014; Doran et al., 2012; Doran et al., 2015; Falkenström et al., 2014; Falkenström et al., 2015; Fjermestad et al., 2012; Fuertes et al., 2017; Lamers e Vermeiren, 2015; Mallinckrodt e Tekie, 2015; Miragall et al., 2015; Munder et al., 2009; Smits et al., 2015; Soygüt e Uluç, 2009; Tanzilli et al., 2017). Horvath et al. (2011) ressaltam que a falta de uma definição precisa da AT leva a um problema de desenvolvimento de pesquisas, a julgar que os estudos, na prática, definem a AT a partir dos instrumentos que adotam para medi-la. Dessa forma, a comparação entre estudos que utilizaram diferentes medidas de AT torna-se perigosa, já que nem sempre elas correspondem ao mesmo conceito. Em contrapartida, Martin et al. (2000), baseados no modelo transteórico de Bordin (1979), defendem que esta comparação é possível tendo em vista que as diversas conceitualizações de AT possuem pontos em comum, tais como a natureza colaborativa do relacionamento, o vínculo afetivo entre paciente e terapeuta, e a capacidade de terapeuta e paciente concordarem com os objetivos e tarefas do tratamento.

Nessa direção, os resultados dessa revisão mostram que diferentes medidas de AT, com diferentes fundamentações teóricas e/ou em diferentes versões, alcançaram índices satisfatórios de correlação (Andrade-González e Fernández-Liria, 2015b; Cecero et al.,2001; Fjermestad et al., 2012; Horvath e Greenberg, 1989; Shelef e Diamond, 2008). Assim, maiores investigações se fazem necessárias a fim de verificar as relações entre diferentes modelos teóricos de AT e de que forma eles afetam sua avaliação.

O WAI foi o instrumento mais utilizado nos estudos, informação já destacada na literatura (Ardito e Rabellino, 2011; Hanson et al., 2002; Horvath et al., 2011; Ribeiro et al., no prelo; Mccabe e Priebe, 2004). Embora ele também tenha sido indicado nesse estudo com boas propriedades psicométricas, apresentando adequados alphas e evidências de validade convergente, há diversos estudos demonstrando problemas fatoriais, dado que os itens de Objetivos e Tarefas têm sido concentrados em um mesmo fator (Burkard et al., 2009; Corbella e Botella, 2004; Corbella et al., 2011; Falkenström et al., 2014; Falkenström et al., 2015; Fuertes et al., 2017; Hatcher e Barends, 1996; Mallinckrodt e Tekie, 2015; Miragall et al., 2015; Munder et al., 2009; Smits et al., 2015; Soygüt e Uluç, 2009).

Os estudos que realizaram as avaliações por meio das perspectivas do(s) cliente(s) e do terapeuta tiveram como um dos seus objetivos comparar tais avaliações. É interessante notar que embora as versões do cliente tenham obtido as médias mais altas nos escores de AT, a versão do terapeuta esteve mais associada aos resultados. Tal dado vai de encontro aos achados de Horvath e Symonds (1991), que apontaram que as avaliações do cliente são as melhores preditoras de resultados em psicoterapia. É fundamental compreender que há diferenças entre as avaliações realizadas pelos clientes, terapeutas e observadores clínicos. Esse fenômeno é denominado de Rashomon Effect e traz questões quanto à objetividade da mensuração da AT (Ardito e Rabellino, 2011).

Entre as limitações do presente estudo, está o fato de alguns termos utilizados não constarem nos dicionários das bases de dados pesquisadas. No dicionário Medical Subject Heading Terms (MeSH Terms), da base PubMed, não foram encontrados termos como therapeutic alliance, working alliance ou helping alliance. O termo helping alliance não foi encontrado em nenhuma das bases. Além disso, a grande quantidade de artigos incluídos nessa revisão atribuiu à mesma um caráter exploratório, dificultando o aprofundamento de alguns pontos. Sugere-se que estudos futuros deem maior atenção as especificidades da AT quanto às abordagens teóricas do tratamento e do quadro clínico dos clientes.

 

Considerações Finais

A compreensão do modo como a AT se comporta no processo psicoterapêutico ainda necessita de esclarecimentos que só serão possíveis à medida que forem reunidas evidências de validade dos instrumentos para sua mensuração. Embora ainda existam questões quanto às soluções das AF dos instrumentos de AT, as demais medidas psicométricas analisadas nesse estudo se mostraram adequadas. Conforme apontam Mccabe e Priebe (2004), talvez não exista uma escala ideal para medir a AT. Os pesquisadores devem se atentar à proposta e objetivo da avaliação a fim de definir o instrumento mais congruente.

 

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Submetido em: 02.12.2017
Aceito em: 12.06.2018