Participantes

Foram selecionados os primeiros dois casos que completaram pelo menos quatro sessões do grupo que recebeu a TCC por internet para dependentes de álcool. Eles preencheram os seguintes critérios de inclusão para participar do estudo: serem maiores de 18 anos, do sexo masculino, indicados pelo Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (^{Amorim, 2000}) como dependentes de álcool.

Os pacientes não apresentaram outras comorbidades psiquiátricas indicadas pelo MINI (exceto depressão e ansiedade), como os diagnósticos de dependência e/ou de abuso de outras drogas (exceto tabaco), síndrome psicótica, risco de suicídio, Transtorno de Personalidade Antissocial e de abuso de álcool. Além disso, também não estavam em tratamento psicoterapêutico, ambulatorial ou em qualquer outra forma de intervenção não medicamentosa nos três meses anteriores à intervenção.

O Caso 1 é de E.S.F., sexo masculino, 54 anos, solteiro, com ensino superior incompleto e sem religião. Informou que usava a internet de dois a três dias por semana e se autoavaliava com alguma dificuldade em relação ao uso do computador. Foi encaminhado para o tratamento pelo Centro de Atenção Psicossocial-Álcool e Outras Drogas (CAPS-AD) e mostrou ser bem articulado e objetivo. Relatou ter sofrido um rompimento conjugal recente e estava com problemas judiciais envolvendo sua ex-cônjuge. Seus problemas com o abuso de álcool estavam altamente relacionados a dificuldades em lidar com os sentimentos. E.S.F. tinha família de classe média e residiu por vários anos em cidades do exterior, apresentando dificuldade em se adaptar novamente ao Brasil. Demonstrava sintomas de dependência do álcool há vários anos, porém, a situação se agravou após retornar ao país de origem e não conseguir emprego. O paciente completou o tratamento e chegou ao final com redução significativa do número de doses de álcool por ocasião (1 dose = 10 a 12 gramas de álcool puro), consumidas nos 30 dias anteriores às entrevistas. No início do tratamento, consumia 12,5 doses por ocasião e reduziu para 4 doses após as 12 sessões, obtendo uma diminuição de 8,5 doses por ocasião em que bebia. Além disso, através da observação clínica considerou-se que E.S.F. obteve outros benefícios com o tratamento, tornando-se mais assertivo e menos impulsivo. No final da psicoterapia, conseguiu retornar ao mercado de trabalho e resolver o problema judicial que tinha com sua ex-cônjuge. No caso de E.S.F., não foi possível obter dados dos três meses posteriores ao tratamento, pois não participou da entrevista de follow up.

O Caso 2 é de C.S., sexo masculino, 44 anos, divorciado, com 4ª série do Ensino Fundamental completa e de religião católica. Informou que não usava computador e que nunca havia tido contato com um anteriormente. C.S. foi encaminhado para o tratamento por uma instituição que abrigava indivíduos em situação de rua, apresentava histórico de vulnerabilidade social e situações de moradia de rua ao longo da vida. No início do tratamento, C.S. apresentava sintomas que preencheriam os critérios de episódio depressivo maior atual, porém, estava vivenciando um período de luto motivado pela morte recente de sua ex-namorada. C.S. residia com ela em uma casa de aluguel social, quando esta faleceu devido ao desenvolvimento de cirrose ocasionada pelo alcoolismo. Desde então, ele mudou-se para a instituição e se sentiu motivado a tratar sua dependência. C.S tinha histórico de abuso de álcool desde a infância e alguns membros de sua família também tinham problemas com essa substância. O paciente completou o tratamento e obteve uma redução de 12 doses de bebidas alcoólicas na ocasião em que bebia para 0 nos 30 dias anteriores às entrevistas, conseguindo manter-se abstinente. Do mesmo modo, após três meses do término do tratamento, ele afirmou na entrevista de follow up que permanecia abstinente de álcool. Através da observação clínica considerou-se que C.S. obteve outros benefícios com a psicoterapia, tornando-se mais assertivo, comunicativo e com maior autorregulação emocional. No final e após três meses da psicoterapia, C.S. encontrava-se motivado a retornar ao mercado de trabalho, participando frequentemente de entrevistas de emprego.

Tratamento e procedimentos

O tratamento foi composto por 12 sessões de TCC para dependentes de álcool, baseado no protocolo de estudo de ^{Gumier (2015)}. Tal protocolo foi traduzido e adaptado do Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity (Projeto MATCH), um ensaio clínico nacional, multicêntrico, organizado pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) dos Estados Unidos (^{Kadden et al., 1995}). Os participantes receberam a mesma intervenção em um período de 12 semanas, em formato de terapia individual, com duração de 50 minutos. O conteúdo era composto pelo estabelecimento de metas a serem alcançadas, psicoeducação do paciente em conceitos relacionados ao alcoolismo, reconhecimento de situações de risco, discussão de estratégias de motivação, treino em habilidades de enfrentamento e em resolução de problemas, tarefas de automonitoria do uso do álcool e dos pensamentos e sentimentos envolvidos nessas situações. O protocolo em questão contém oito sessões fixas, com conteúdo preestabelecido, e quatro sessões eletivas, utilizadas de acordo com a necessidade e o interesse de cada paciente. Os indivíduos participaram ainda de quatro sessões de avaliação realizadas presencialmente, duas antes do início da terapia, uma no final e outra após três meses. Nas sessões de avaliação iniciais foram realizadas as entrevistas com os instrumentos padronizados e a devolutiva dos resultados na semana seguinte, com elementos motivacionais.

O recrutamento dos participantes foi realizado por meio de divulgação em serviços de saúde, como Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) e Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas (CAPS-AD), através do recebimento de encaminhamentos e acolhimento de demanda espontânea. O Caso 1 participou de todas as sessões e avaliações propostas, mas o Caso 2 obteve uma falta, completando apenas 11 sessões de terapia. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, redigido de acordo com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF, que aprovou este projeto (Nº 1.047.823).

As intervenções ocorreram nas dependências do Centro de Psicologia Aplicada (CPA) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). As sessões de psicoterapia foram realizadas através do computador, utilizando-se a ferramenta virtual de comunicação (^{Jitsi.org, n.d.}), usando-se a intranet, para evitar que ocorressem quedas de internet durante a realização das sessões. Terapeuta e cliente se encontravam nas dependências do CPA, porém em salas separadas, e não tinham contato pessoal durante o tratamento, com exceção das sessões de avaliação iniciais. Ao longo da psicoterapia um membro da equipe de psicologia acompanhava o paciente até a sala de atendimento e ficava disponível para auxiliá-lo em casos de queda com a conexão ou dificuldade de acessar o conteúdo do programa.

O mesmo terapeuta atendeu os dois casos em estudo, sendo especialista em abuso de drogas, e recebeu treinamento e supervisão de um terapeuta doutor com ampla experiência clínica.

Instrumentos e análises dos dados

Para análise quantitativa dos dados foram utilizados os resultados do instrumento Working Alliance Inventory (WAI), nas versões para cliente e terapeuta, aplicado em três momentos do tratamento: 4ª, 8ª e 12ª sessões. O WAI (^{Horvath & Greenberg, 1989}) é um instrumento metateórico de relação terapêutica, baseado na teoria de aliança de trabalho de ^{Bordin (1979)}. Consiste em um questionário com versões para cliente, terapeuta e observador. Ele contém três subdimensões (objetivos, tarefa e vínculo) com 12 questões cada, avaliadas por uma escala do tipo Likert com sete pontos (sempre – nunca). Para a utilização do instrumento, foi obtida a licença de seu autor.

A periodicidade de avaliação foi baseada em relatos de estudos anteriores de aliança terapêutica (^{Prado & Meyer, 2006}; ^{Rodrigues, 2014}). Devido à 4ª sessão ser considerada o momento em que o vínculo terapêutico está formado (^{Prado & Meyer, 2006}), a avaliação da aliança terapêutica iniciou-se a partir dela. O terapeuta preencheu sua versão do WAI ao final das mesmas sessões em que o cliente respondeu e não teve acesso aos resultados durante o tratamento, sendo que esse recurso foi utilizado para evitar que as respostas do cliente influenciassem na percepção do terapeuta. O WAI foi autoaplicado no Caso 1, em que o participante no final da sessão preenchia o questionário e o colocava em um envelope lacrado. Porém, no Caso 2, devido à dificuldade de leitura e compreensão do paciente, um membro da equipe aplicou o referido instrumento.

Os dados dos instrumentos foram transferidos para um banco de dados para as análises descritivas. Os resultados do WAI geralmente são avaliados pela soma dos pontos assinalados a cada pergunta (escore total mínimo= 36 e máximo= 252). Porém, neste estudo, a fim de utilizarmos uma forma mais pragmática de interpretação (^{Prado & Meyer, 2006}; ^{Rodrigues, 2014}), não usamos a soma dos itens, mas a média dos pontos atribuídos a cada item em cada subescala. Isso é possível considerando que os valores são dispostos em uma escala Likert (mínimo de 1 e máximo de 7), variando entre os extremos “nunca” e “sempre”, tendo como ponto médio da escala o “às vezes”.

Para a análise qualitativa, foi utilizada uma entrevista semiestruturada elaborada pelos pesquisadores com o objetivo de coletar indícios acerca da formação da aliança terapêutica e da satisfação com o tratamento na TCC por internet. Tal roteiro foi baseado em dados disponíveis na literatura da área sobre o conteúdo da aliança terapêutica e da satisfação nessa nova modalidade de atendimento (^{Openshaw et al., 2012}). As entrevistas foram realizadas uma semana após o término do tratamento e aplicadas por um membro da equipe de psicologia devidamente treinado. O entrevistado foi informado sobre os objetivos da entrevista e sobre o fato de que o terapeuta não teria acesso aos resultados antes do final do tratamento.

Para análise dos dados as entrevistas foram gravadas, transcritas na íntegra e submetidas à análise de conteúdo temática (^{Bardin, 2011}). Primeiramente, foi realizada uma análise vertical das entrevistas, em que foram focalizados os trechos significativos do discurso de cada participante e, em seguida, formou-se a categorização dos relatos, descrevendo a tendência geral dos participantes acerca dos temas encontrados.

Aliança terapêutica

A Figura 1 mostra os resultados do escore global do WAI na 4ª, 8ª e 12ª sessões, avaliados tanto pelos clientes do Caso 1 e do Caso 2, quanto pelo terapeuta. No primeiro gráfico, do Caso 1, as médias do WAI foram altas em todos os momentos de avaliação, com pontuação mínima de 5,86 (cliente) e máxima de 6,61 (terapeuta). Ao longo do processo terapêutico houve um aumento do escore de aliança terapêutica, tanto nas avaliações realizadas pelo cliente, quanto pelo terapeuta. Porém, a avaliação do cliente manteve pontuações ligeiramente inferiores às pontuações do terapeuta nos três momentos de aplicação do WAI. Com relação às subescalas do instrumento (objetivo, tarefa e vínculo), elas tiveram o mesmo comportamento que o gráfico do escore total.

Figura 1 Comparação das médias dos escores gerais obtidas pelo WAI cliente e WAI terapeuta na 4ª, 8ª e 12ª sessões do Caso 1 e do Caso 2. 

A subescala objetivo avaliada pelo cliente obteve valor de 5,75 na 4ª sessão e 6 nas 8ª e 12ª sessões. Essa mesma subescala avaliada pelo terapeuta obteve escores de 6 na 4ª sessão; 6,41 na 8ª e 6,5 na 12ª sessão. Com relação à subescala tarefa, os valores obtidos pela avaliação do cliente na 4ª, 8ª e 12ª sessões foram, respectivamente: 6,08, 6,5 e 6,58. A subescala tarefa avaliada pelo terapeuta obteve valores de 6,25 na 4ª sessão e 6,6 nas 8ª e 12ª sessões. Quanto à subescala vínculo, o escore avaliado pelo cliente na 4ª sessão foi de 5,75; na 8ª foi de 6; e na 12ª, de 6,16. Essa mesma subescala avaliada pelo terapeuta obteve valores na 4ª, 8ª e 12 sessões, respectivamente, de: 6,3, 6,58 e 6,6.

Os resultados do escore total do WAI do Caso 1 foram parecidos com os encontrados na literatura acerca da avaliação da aliança terapêutica na terapia presencial (^{Kan, Henderson, von Sternberg, & Wang, 2014}). As médias foram altas em todos os momentos de aplicação do instrumento e aumentaram ao longo das sessões de terapia. Isso sugere que a aliança terapêutica no início do tratamento pode ainda estar se desenvolvendo e que, com o andamento das sessões, a relação de colaboração entre terapeuta e cliente pode ganhar ainda mais força ou ocorrer alguma ruptura. ^{Horvath, Marx e Kamann (1990)} propuseram que na fase inicial da terapia a aliança é forte, seguida por um período de declínio e um período subsequente de reparação. No presente estudo o declínio não foi observado, talvez por se tratar de uma psicoterapia breve.

Observa-se que o terapeuta considerou a aliança de forma mais positiva que o cliente em todos os momentos de avaliação. ^{Horvath e Symonds (1991)} assinalaram que as avaliações da aliança terapêutica respondidas pelos clientes são melhores preditores de resultado no tratamento do que as avaliações feitas pelos terapeutas. Segundo os autores, alguns terapeutas tendem a superestimar a avaliação da aliança, como, por exemplo, confundindo o comportamento aparente com a colaboração genuína.

Na Figura 1, sobre o Caso 2, observa-se que o comportamento do segundo gráfico foi o oposto do apresentado pelo primeiro gráfico no que se refere à diferença de avaliação entre terapeuta e cliente. O Caso 2 pontuou valores mais elevados em todos os momentos de aplicação do WAI quando comparado às avaliações realizadas pelo terapeuta. Em contrapartida, se observarmos os valores do WAI ao longo do tempo, pode-se notar que, como no Caso 1, houve um aumento da aliança terapêutica no decorrer do tratamento, apontado tanto nas avaliações feitas pelo cliente, quanto pelo terapeuta. Como no Caso 1, as médias do WAI foram altas em todos os momentos de avaliação e as subescalas do instrumento (objetivo, tarefa e vínculo) tiveram o mesmo comportamento que o gráfico do escore total.

Os valores descritos a seguir dizem respeito às subescalas objetivo, tarefa e vínculo, avaliadas pelo terapeuta e pelo Caso 2 na 4ª, 8ª e 12ª sessões. Os escores obtidos pela avaliação do cliente na subescala tarefa ao longo do tratamento foram: 6,92 na 4ª sessão e 7 nas 8ª e 12ª sessões. Essa mesma subescala avaliada pelo terapeuta obteve 6,41 na 4ª sessão, 6,58 na 8ª sessão e 6,6 na 12ª sessão. Com relação à subescala vínculo os valores obtidos através da avaliação do cliente foram 6,58 na 4ª sessão e 7 nas 8ª e 12ª sessões. Os valores do terapeuta nessa mesma subescala foram: 5,92 na 4ª, 6,58 na 8ª e 6,6 na 12ª sessão. Quanto à subescala objetivo os escores avaliados pelo cliente aumentaram de 5,25 na 4ª sessão para 7 na 8ª e 12ª sessões. Já os escores pontuados pelo terapeuta na subescala objetivo foram: 6,25 na 4ª sessão, 6,58 na 8ª sessão e 6,75 na 12ª sessão.

Observa-se que no Caso 2, assim como ocorreu no Caso 1, houve um aumento do escore global de aliança terapêutica ao longo do tratamento. Porém, com relação à diferença de avaliação entre terapeuta e cliente o comportamento foi o inverso: o cliente avaliou a aliança de forma mais positiva que o terapeuta em todos os momentos de mensuração. Além disso, pôde-se perceber um possível efeito teto nas avaliações desse caso, dado que o cliente classificou a aliança de forma extremamente positiva nas duas últimas avaliações. Isso pode ter ocorrido pelo fato que durante a aplicação do instrumento o cliente teve dificuldade em responder às perguntas, fornecendo geralmente respostas contidas nos extremos da escala (nunca-sempre). Como dito anteriormente, o Caso 2 apresentava nível de escolaridade baixo e dificuldade cognitiva, portanto, nesse caso, o questionário não pôde ser autoaplicado, interferindo na forma com que o paciente poderia responder às questões. Dessa forma, pôde-se supor que, tratando-se da análise quantitativa, talvez a avaliação da terapeuta fosse mais fidedigna para retratar o caso.

Quanto à análise qualitativa das entrevistas, os subtemas encontrados a partir da análise de conteúdo dessa categoria global foram: a) percepção quanto ao terapeuta; b) vínculo com o terapeuta; c) preferência quanto ao sexo do terapeuta; d) consenso quanto aos objetivos da terapia; e) importância das tarefas realizadas ao longo da terapia.

Sobre o subtema “percepção quanto ao terapeuta”, os dois casos apontaram que ficaram satisfeitos com a terapeuta e com a forma pela qual se relacionaram com ela. O Caso 1 frisou a surpresa de ter uma terapeuta jovem, mas com experiência e compromisso, e o Caso 2 aprovou a terapeuta pela forma com que ela o tratou, com gentileza e respeito.

Com relação ao subtema “vínculo com o terapeuta”, os dois casos fizeram referência em diversos momentos da entrevista sobre a formação do vínculo terapêutico. Os dois afirmaram que houve um entendimento mútuo entre terapeuta e cliente. O Caso 1 apontou que a terapia tinha funcionado devido ao vínculo:

“(…) principalmente porque foi com a (nome da terapeuta) e... tive assim, outros grupos de terapia e não gostei muito! Não é que a terapeuta não era boa terapeuta, mas às vezes não teve, assim, afinidade ou... em muitos casos eu penso que tinha vocação, entendeu? Aí deu errado... Eu acho que funcionou”.

Em contraste, ao responder uma pergunta sobre se a terapeuta o entendia, é possível perceber um momento em que pode ter ocorrido uma ruptura do vínculo terapêutico no Caso 1, quando mencionou:

“(...) eu falei com ela alguma coisa que poderia ser assim relacionado ao meu caso e nisso ela acho que não deu muita importância talvez porque tivesse focada na TCC (...)”.

A ruptura da aliança pode ocorrer devido a uma relação empobrecida entre terapeuta e cliente, a um enfraquecimento no processo colaborativo entre terapeuta e cliente, a um desgaste na comunicação ou a uma falha no desenvolvimento de um processo colaborativo desde o começo da terapia (^{Safran & Muran, 2006}). No caso acima citado, pode ter havido um enfraquecimento do processo colaborativo entre cliente e terapeuta. Porém, isso parece não ter impactado no resultado do tratamento como um todo, dado que o paciente conseguiu atingir bons resultados com a psicoterapia e o vínculo foi aumentando no decorrer das sessões, de acordo com os resultados do WAI. Além disso, ao longo da entrevista, o cliente frisou como a relação de compreensão entre ele e a terapeuta o ajudou. Outra forma de entender esse fato está relacionada a uma possível crítica do paciente ao modelo da TCC, por ela ser uma psicoterapia estruturada, breve e focada na resolução do problema.

Em relação ao subtema “preferência quanto ao sexo do terapeuta”, os dois casos apontaram que não havia diferença no fato do terapeuta ser homem ou mulher desde que a relação entre eles fosse boa. O Caso 2 afirmou:

“(...) desde que seja... que trata bem igual a (nome da terapeuta) tava me tratando, eu acho que seria a mesma coisa mesmo! (...)”.

No que se refere ao consenso quanto aos objetivos da terapia, pôde-se perceber que nos dois casos houve um consenso entre terapeuta e cliente com relação aos resultados a longo e a curto prazo que seriam atingidos com a terapia. Tais objetivos estavam relacionados com a redução do consumo de álcool e a outras formas de melhorias na qualidade de vida do paciente. Esse relato está de acordo com os altos escores apresentados pelo WAI no componente objetivos. Sobre o subtema “importância das tarefas realizadas ao longo da terapia”, os casos clínicos analisados apontaram que havia um consenso entre terapeuta e cliente quanto ao que deve ser feito em terapia para atingir os objetivos das sessões. Além disso, os pacientes frisaram que sabiam a importância da tarefa terapêutica, como a automonitorização do consumo de álcool, e que as tarefas realizadas os ajudaram a atingir os objetivos do tratamento.

Nos subtemas acima descritos, podemos perceber a formação da aliança terapêutica a partir dos elementos que a constituem: objetivo, tarefa e vínculo. Os resultados da análise qualitativa vão ao encontro da quantitativa, ou seja, houve formação de aliança terapêutica na terapia por internet para dependentes de álcool. Apesar de ter apresentado elementos de ruptura do vínculo, pode-se dizer que isso é universal em qualquer forma de psicoterapia, não sendo exclusivo da terapia por internet (^{Ribeiro, Coutinho, Sousa, & Machado, 2011}). Portanto, torna-se possível que processos de formação e manutenção do vínculo terapêutico sejam comuns nas duas formas de psicoterapia, não dependendo unicamente do meio em que é realizada. O contato anterior com a terapeuta nas sessões de avaliação pode ter contribuído para a formação da aliança terapêutica. Por outro lado, isso provavelmente auxiliou na adesão desses pacientes ao tratamento.

Satisfação com o tratamento

Tratando-se da avaliação da satisfação com o tratamento, os resultados foram baseados exclusivamente na análise da entrevista. Os subtemas encontrados a partir da análise de conteúdo dessa categoria global foram: a) ineditismo dessa nova forma de terapia; b) vantagens e desvantagens em ser atendido por computador; c) satisfação quanto à quantidade de sessões propostas; d) percepção acerca da eficácia do tratamento; e) percepção quanto ao uso dos questionários; f) preferência de o tratamento ser presencial ou por computador; g) indicação do tratamento para outras pessoas.

Sobre o subtema “ineditismo desta nova forma de terapia”, os dois casos apontaram que nunca haviam feito uma terapia por computador e a classificaram como interessante. A característica inovadora e peculiar dessa modalidade terapêutica pode ter contribuído para a motivação dos participantes. O Caso 2, apesar da falta de contato anterior com um computador, relatou que a terapia por internet foi interessante pois o computador é “muito maneiro, muito bonito!”. O Caso 1 disse que, apesar do contato anterior com a internet através de conversa com os amigos, achou a experiência muito conveniente, afirmando:

“(...) em terapia foi interessante, porque às vezes nem sempre é possível o contato, eu posso tá viajando e continuar a terapia, por exemplo, é bom (...)”.

Os clientes foram questionados acerca das possíveis vantagens e desvantagens de serem atendidos por computador. O Caso 2 não conseguiu responder à pergunta. Uma suposição é que ele não tenha entendido o seu sentido, apenas afirmando que gostou da terapia. Já o Caso 1 apontou como vantagem o fato de ser mais cômodo, devido a não gastar com deslocamentos ou nos casos em que o terapeuta e o cliente não podem comparecer à sessão. Além disso, ele também apontou que o serviço pode ser mais barato se comparado à terapia presencial. Como desvantagem, o Caso 1 acredita que algumas pessoas podem ter dificuldade de fazer a terapia por não estarem acostumadas ao uso do computador, principalmente pessoas mais idosas.

Com relação ao subtema “satisfação quanto à quantidade de sessões propostas”, os dois clientes não se sentiram satisfeitos com o número de sessões e declararam que gostariam de uma continuidade no tratamento. O Caso 1 sugeriu que houvesse sessões de manutenção, já que o tratamento é feito por internet e isso pode facilitar o contato. Pode-se perceber, ainda, que o Caso 1 teve dificuldade em lidar com o modelo de estruturação do tratamento, ou seja, 12 sessões fixas. Ele afirmou:

“(...) Igual se for em consultório, ninguém vai falar: são dez sessões. Acredito que um terapeuta não ia falar isso! São dez, aí causa até assim... uma certa ansiedade, né? Hoje é o último! (...)”.

Esse resultado pode estar relacionado aos dados nacionais, que mostram ainda um predomínio da utilização de abordagens psicodinâmicas no Brasil (^{Almeida & Malagris, 2015}), apesar de outras abordagens teóricas terem crescido nos últimos anos, como no caso da TCC (^{Gauy et al., 2015}). Assim, o Caso 1 pode ter o estereótipo do que seria uma terapia convencional, seguindo um modelo psicanalítico, o qual não trabalha com número de sessões fixas e estruturadas. Quanto ao subtema “percepção acerca da eficácia do tratamento”, os dois casos apontaram que a terapia atingiu o que eles buscavam, ou seja, ficaram satisfeitos com o resultado do tratamento. O Caso 2 afirmou que a terapia o ajudou no seguinte sentido:

“(...) Ah, porque eu acho que melhorou bastante, né? De como que eu tava, né (...) Ah, o sistema do jeito que eu tava, tava andando muito alterado, muito nervoso...”.

O Caso 1 afirmou que a terapia o ajudou na adaptação com as frustrações advindas com o seu retorno ao Brasil:

“Sim, ajudou bastante! (…) Eu esperava arranjar um bom emprego, igual eu tinha, e fiquei foi desempregado... depois fiquei sem dinheiro e nunca tinha ficado sem dinheiro... fiquei... os amigos tinham casado, outros mudaram e eu tava então... exagerei no álcool! Fiz o contrário do que devia!”.

Com relação ao subtema “percepção quanto ao uso dos questionários”, o Caso 1 relatou dificuldade de se expressar por meio de uma escala Likert. Ele deu o exemplo de uma pergunta em que teve dificuldade em responder:

“(...) aí tem algumas perguntas ou várias... se o álcool me torna mais corajoso, por exemplo, a curto prazo sim, mas a longo prazo não. A longo prazo é até o contrário, se eu beber agora, por exemplo, talvez a curto prazo fique mais corajoso para uma entrevista, para falar aqui agora, mas a longo prazo é o contrário, se eu não beber é melhor (...)”.

Essa pergunta faz parte do Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais Acerca do Álcool (IECPA) (^{Gouveia et al., 1993}), usado para avaliar expectativas e crenças a respeito dos efeitos do álcool e no estudo de efetividade. A resposta fornecida pelo Caso 1 demonstra uma mudança de crenças com relação ao álcool, mas que pode ter sido mascarada pelo uso do inventário. O Caso 2 percebeu que teve uma maior dificuldade em responder às questões dos instrumentos no início do tratamento, mas depois foi se familiarizando com os questionários, começou a responder de forma mais fidedigna. Sobre o subtema “preferência de o tratamento ser presencial ou por computador”, os dois clientes não demonstraram preferência quanto à modalidade de atendimento. O Caso 2 relatou algo que pode se referir ao conceito do Senso de Presença:

“(...) Ah, tá vendo ela do mesmo jeito ué! Eu não tava vendo ela pelo computador? Então, pessoalmente eu ia ver ela também ué (...)”.

O Senso de Presença é um conceito frequentemente utilizado nos estudos sobre intervenções computacionais e pode ser definido como “a experiência subjetiva de estar em um lugar ou em um ambiente, mesmo quando a pessoa está fisicamente localizada em outro” (^{Witmer & Singer, 1998}). Ou seja, seria a percepção de estar no mesmo ambiente físico do terapeuta/paciente, ao invés de estarem em ambientes físicos diferentes. Os dois clientes apontaram que indicariam esse tratamento para uma pessoa conhecida, amigo ou parente dentro do subtema “indicação do tratamento para outras pessoas”. O Caso 2 afirmou:

“(...) falava com eles que aqui é bom, que o tratamento é bom... (...)”.

A partir da análise dos subtemas acima descritos observa-se que os dois clientes participantes da psicoterapia por internet se mostraram satisfeitos com o tratamento no final da intervenção. Estudos anteriores apontam uma correlação positiva entre a satisfação e os resultados do tratamento (^{Donker et al., 2013}; ^{Gros et al., 2013}). No presente estudo foi possível observar que, apesar de estarem participando de um tipo diferente e novo de tratamento, os clientes aceitaram de forma positiva a intervenção. Além disso, o fato de o terapeuta e o cliente não se verem pessoalmente não interferiu na satisfação dos participantes.

Infraestrutura do Serviço Ofertado

Tratando-se da avaliação da infraestrutura do serviço ofertado, os subtemas encontrados a partir da análise de conteúdo dessa categoria global foram: a) satisfação quanto ao espaço físico da clínica e ao atendimento da portaria; b) assiduidade do terapeuta; c) localização da clínica; d) percepção quanto ao auxílio da bolsista que os acompanhava; e) qualidade da imagem, do som e da conexão da internet.

Sobre o subtema “satisfação quanto ao espaço físico da clínica e ao atendimento da portaria”, os dois clientes se sentiram satisfeitos e confortáveis com relação ao espaço físico em que foram recebidos e acolhidos e bem atendidos pela portaria. Quanto à assiduidade do terapeuta, esse subtema apareceu apenas na entrevista do Caso 1. Este cliente frisou que a assiduidade dos funcionários, nos atendimentos da portaria e da terapeuta, foi essencial para o bom andamento das sessões. No que se refere à localização da clínica, os dois clientes ficaram satisfeitos e não tiveram dificuldade em encontrá-la. Já com relação ao auxílio da pessoa da equipe que os acompanhava, o Caso 1 afirmou que não havia necessidade do acompanhamento, apenas no início do tratamento. Porém, o Caso 2 achou muito útil a ajuda, dado que ele nunca havia tido contato com um computador e, assim, precisou do auxílio. Sobre o subtema “qualidade da imagem, do som e da conexão da internet”, os dois clientes afirmaram que a qualidade dessas ferramentas foi boa e se mostraram satisfeitos. Porém, quando questionados se a conexão caiu alguma vez e isso atrapalhou o andamento da sessão, o Caso 1 respondeu da seguinte forma:

“(...) falhou umas quatro sessões, três ou quatro... Falhou um pouco e às vezes interrompe e interrompe o pensamento... Aí eu tinha que ir lá chamar a (nome da bolsista) pra arranjar pra mim (...)”.

Essa afirmação tem relação com estudos anteriores que apontam que interrupções na conexão com o sistema de internet podem atrapalhar o desenvolvimento de uma relação terapêutica de qualidade (^{Germain et al., 2010}), porém, de maneira geral, essas interrupções não demonstraram um impacto significativo na aliança estabelecida com o Caso 1. O mesmo também não ocorreu com o Caso 2.

Pode-se perceber, por meio da análise dos subtemas associados à infraestrutura do serviço ofertado, que os clientes se mostraram satisfeitos com o ambiente em que foram atendidos. A infraestrutura do serviço é um dos itens avaliados nos estudos acerca da satisfação com o tratamento, sendo um quesito importante para analisar o processo terapêutico (^{Larsen, Attkisson, Hargreaves, & Nguyen, 1979}). O tratamento por internet ou computador pode ser oferecido em serviços públicos, para diferentes populações, inclusive de baixo nível educacional. Nesse sentido, o auxílio da equipe de profissionais parece ser fundamental.