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Perspectivas em análise do comportamento

versão On-line ISSN 2177-3548

Perspectivas vol.2 no.1 São Paulo  2011

 

ARTIGOS

 

Comportamentos verbais do terapeuta no Sistema Multidimensional para a Categorização de Comportamentos na Interação Terapêutica*(SiMCCIT)

 

Therapist verbal behavior in the Multidimensional System for Categorization of Behaviors in Therapeutic Interaction (SiMCCIT)

 

 

Denis ZamignaniI; Sonia Beatriz MeyerII

INúcleo Paradigma de Análise do Comportamento, Brasil
II
Universidade de São Paulo (USP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A interação terapêutica tem sido compreendida como um dos principais fatores de mudança na psicoterapia. Sua investigação é denominada pesquisa de processo. Ela conta com o registro de sessões em áudio e/ou vídeo para a categorização de comportamentos e a análise posterior de padrões de interação. O presente trabalho teve como objetivo a apresentação de parte do Sistema Multidimensional para a Categorização de Comportamentos na Interação Terapêutica (SiMCCIT) e da avaliação da concordância entre observadores ao utilizá-lo. A partir de uma análise sistemática da literatura referente à classificação de comportamentos verbais vocais, constatou-se que os sistemas de categorias já existentes não eram satisfatórios para o estudo da terapia analítico-comportamental, exigindo a construção de um novo sistema. Desenvolveu-se então o Sistema de Categorização de Comportamentos Verbais do Terapeuta, composto por 16 categorias, nove delas referentes a comportamento verbal vocal, quatro a comportamento verbal não vocal e três categorias residuais. Elaborou-se ainda um treino padronizado para observadores, cuja aplicação a um participante produziu índices de concordância Kappa satisfatórios (0.67 e 0.84). São discutidas as implicações do uso do sistema para a pesquisa de processo em terapia analítico-comportamental e em outras modalidades terapêuticas em suas diferentes etapas, assim como a possibilidade de uso do instrumento e do software de treino para o ensino de habilidades terapêuticas.

Palavras-chave: pesquisa de processo em psicoterapia, categorização de comportamentos, interação terapeuta-cliente, terapia analítico-comportamental


ABSTRACT

Therapeutic interaction has been considered one of the main factors of change in psychotherapy, and its investigation is called process research. Audio and video recording sessions are used to code behaviors which, subsequently, permit the analysis of interaction patterns. The objectives of the study were the presentation of part of a coding system called "Multidimensional System for Categorization of Behaviors in Therapeutic Interaction" and the evaluation of agreement between observers in its use. From a systematic assessment of the literature regarding the classification of vocal verbal behavior, it was found that the existing category systems were not satisfactory for the study of behavior analytic therapy, thus requiring the construction of a new system. A System for Coding Verbal Therapist Behavior was developed containing 16 categories, nine of vocal verbal behavior, three for non vocal verbal behavior and four residual categories. A standardized training for observers was also developed. Its application to one participant produced satisfactory Kappa indexes of agreement ranging from 0.67 to 0.84. The implications of using the system for process research in behavior analytic therapy and in other therapeutic modalities in its different stages are discussed as well as the possibility of using the instrument and its training software for teaching therapeutic skills.

Keywords: therapeutic process research, categorization of behaviors, client-therapist interaction, behavior-analytic therapy


 

 

A interação terapêutica tem sido o objeto de estudo de pesquisadores de diferentes abordagens teóricas e áreas do conhecimento. Nas chamadas pesquisas de processo (Greenberg & Pinsof, 1986; Russel & Trull, 1986), visa-se a caracterizar a interação (verbal e não verbal) entre terapeuta e cliente, de modo a identificar os processos de mudança que ocorrem nessa interação. Luna (1997) observa que a clínica é um ambiente privilegiado para o desenvolvimento da pesquisa. Nesta situação, temos acesso a dados de relato verbal que, de outra forma, dificilmente poderiam ser obtidos. O pesquisador, neste ambiente de pesquisa, pode ter grande controle sobre o contexto no qual esse tipo de comportamento ocorre, além de contar com participantes de pesquisa que se apresentam com regularidade por longos períodos de tempo, permitindo repetidas observações do fenômeno de interesse.

Um dos métodos mais utilizados para este fim é a observação direta de sessões gravadas em áudio e/ou em vídeo e a classificação dos dados por meio de categorias de comportamento. A partir da categorização dos comportamentos observados, são conduzidas análises das relações entre essas categorias, de forma a identificar possíveis efeitos de diferentes classes de comportamento de um membro da díade sobre o outro (Russel & Trull, 1986; Wampold, 1986).

Nas últimas décadas, o número de pesquisadores que têm se dedicado a este tipo de pesquisa é expressivo (e.g., Almásy, 2004; Baptistussi, 2001; Barbosa, 2001; Barbosa, 2006; Bischoff & Tracey, 1995; Brandão, 2003; Chamberlain & Ray, 1988; Chamberlain, Patterson, Reid, Kanavagh & Forgatch, 1984; Donadone, 2004; Garcia, 2001; Hill, 1986; Hill, Corbett, Kanitz, Rios, Lightsey & Gomez, 1992; Maciel, 2004; Martins, 1999; Meyer & Donadone, 2002; Moreira, 2001; Nardi, 2004; Novaki, 2003; Oliveira, 2002; Silva, 2001; Tourinho, Garcia & Souza, 2003; Vermes, 2000; Yano, 2003; Zamignani & Andery, 2005). Ao mesmo tempo, são diversos os temas investigados e os recursos metodológicos desenvolvidos para a análise, produzindo dados bastante esclarecedores para o entendimento das relações que ocorrem na psicoterapia.

Diferentes sistemas de categorização foram desenvolvidos especificamente para a análise da interação terapeuta-cliente (e.g., Baptistussi, 2001; Bischoff & Tracey, 1995; Brandão, 2003; Britto, Oliveira & Sousa, 2003; Chamberlain & Ray, 1988; Chamberlain, Patterson, Reid, Kanavagh & Forgatch, 1984; Donadone, 2004; Garcia, 2001; Hill, 1986; Hill, Corbett, Kanitz, Rios, Lightsey & Gomez, 1992; Margotto, 1998; Martins, 1999; Moreira, 2001; Novaki, 2003; Oliveira, 2002; Tourinho, Garcia, & Souza, 2003; Vermes, 2000; Yano, 2003; Zamignani & Andery, 2005).

Muitos desses sistemas apresentam categorias que descrevem classes de comportamentos bastante semelhantes, mas utilizam diferentes denominações e definições, existindo incompatibilidade entre eles em função da diferença entre os elementos destacados por cada um dos pesquisadores. Além disso, os estudos da área investigam, em geral, apenas comportamento verbal vocal. O estudo de respostas verbais vocais na psicoterapia vem sendo conduzido desde o final da década de 1960 e tem trazido importantes contribuições, mas sabe-se que parte importante da interação terapêutica é de natureza não vocal (Mahl, 1987).

O desenvolvimento de instrumentos para a categorização de comportamentos (e.g., Hill, 1986; Rice & Kerr, 1986) envolve algumas etapas, que devem ser cumpridas para garantir a sua validação e fidedignidade. De acordo com Rice e Kerr (1986), a primeira dessas etapas implica a consolidação de uma base teórico-clínica, a qual deve fundamentar a elaboração de categorias segundo o campo de estudo adotado pelo pesquisador. Tal base é a condição para que o sistema desenvolvido apresente em suas categorias os elementos (comportamentos e contextos de ocorrência) característicos da modalidade de intervenção referente à linha teórica adotada (incluindo comportamentos que devem ocorrer e aqueles que devem ser evitados devido à sua inconsistência ou inadequação). Esta etapa envolveria, de acordo com Rice e Kerr, extensiva observação clínica e intensivas análises de registros em áudio ou em vídeo, além de consulta à teoria e ao julgamento clínico dos terapeutas envolvidos.

A segunda etapa, proposta por Rice e Kerr (1986), consiste na especificação dos elementos por meio dos quais os comportamentos em cada classe podem ser reconhecidos. Esta etapa envolveria uma descrição precisa desses comportamentos, o que, segundo os autores, exige um cuidado para que o instrumento seja o mais descritivo e o menos inferencial possível. Quanto mais descritivo, afirmam, menor será a complexidade da observação e maior a possibilidade de uso do sistema em diferentes campos e abordagens de estudo. O produto concreto desta segunda fase, de acordo com Rice e Kerr, seria um manual detalhado para treino de observadores.

De acordo com Danna e Matos (1999), a definição de um evento em uma dada categoria deve "(1) ser objetiva, clara e precisa; (2) ser expressa na forma direta e afirmativa; (3) incluir somente elementos que lhe sejam pertinentes; (4) ser explícita e completa" (p. 134). Além disso, a definição não pode ser "circular", ou seja, o termo definido não pode ser utilizado em sua própria definição (Marinotti, 2000) e devem ser evitados termos subjetivos, fatos interpretados ou inferidos (Cunha, 1975; Fagundes, 1976/1992). É necessário considerar também a necessidade de que o sistema seja suficientemente sensível para responder às questões colocadas sem, no entanto, ser excessivamente detalhado, o que produziria dispersão nos resultados (Wampold, 1986; Zamignani, 2001).

A fim de manter a coerência e a validade interna do sistema de categorias, deve-se também obedecer a alguns critérios: (a) as categorias construídas devem ser exaustivas1 e mutuamente excludentes; (b) todos os comportamentos observados e registrados devem ser classificados, independentemente do número de eventos que sejam categorizados em cada classe; (c) as categorias devem apresentar coerência quanto aos critérios escolhidos para a classificação e quanto ao grau de especificidade adotado para as classes de eventos (Danna & Matos, 1999). Rice e Kerr (1986) sugerem ainda que esta segunda etapa seja proximamente relacionada à terceira, a qual envolve a obtenção de um grau adequado de concordância entre observadores, já que o pesquisador precisa transitar diversas vezes entre as duas etapas.

A quarta etapa na elaboração de um instrumento, de acordo com Rice e Kerr (1986), diz respeito ao estabelecimento da validade preditiva do sistema - o que implica verificar a sensibilidade do instrumento a padrões de interação que estejam sistematicamente relacionados ao sucesso ou insucesso da intervenção terapêutica. Esta tarefa é bastante complexa e envolveria a aplicação do instrumento na investigação de um conjunto amplo de interações terapêuticas, nas quais os dados possam ser relacionados com resultados.

A última etapa do desenvolvimento de um instrumento de observação, segundo Rice e Kerr (1986), consiste em estabelecer a validade de construto de suas categorias. A validade de constructo compreende as evidências que indicam quão bem os dados obtidos por meio de um instrumento refletem um constructo em particular2 (Kazdin, 2002). Quando evidências diretas não podem ser obtidas, evidências circunstanciais do constructo são reunidas de forma a dar suporte à assunção de que a medida reflete o constructo em estudo (Cronbach & Meehl, 1955; Suen & Ary, 1989).

Uma questão importante a ser destacada é que a categorização de eventos representa (e deve representar) apenas uma etapa da pesquisa, responsável pelo mapeamento inicial de processos "genéricos" que ocorrem na interação terapêutica. Quando a categorização de eventos não é associada a nenhum outro tipo de medida, ela oferece, no máximo, uma descrição da interação em curso, mas esta descrição não permite a identificação de variáveis de controle ou a inferência de generalizações sobre o fenômeno estudado. Devido ao avanço das pesquisas de processo em psicoterapia nas últimas décadas, hoje temos instrumentos disponíveis para a avaliação dos mais diversos aspectos da interação. A associação de categorias descritivas com outros instrumentos - de medida de resultado (Rice & Kerr, 1986), de impacto da sessão (Stiles, 1980) ou outros - pode proporcionar informações muito mais ricas a respeito da interação estudada.

Zamignani (2007) realizou uma avaliação sistemática da literatura sobre categorização de eventos verbais da interação terapêutica, em busca de elementos para o estudo da terapia analítico-comportamental. Nesse trabalho, o autor analisou sete sistemas de categorização de comportamento verbal vocal do terapeuta: (a) Therapy Process Code (Chamberlain & Ray 1988); (b) Therapist Behavior Code (Ford, 1978); (c) Hill Counselor Verbal Response Modes (Hill, 1978); (d) Category System for Coding Interaction in Psychotherapy (Schindler, Hohenberger-Sieber & Hahlweg, 1989); (e) Verbal Response Modes Coding System (Stiles, 1992); (f) Categorias Relativas às Funções Básicas das Verbalizações de Terapeutas (Tourinho, Garcia & Souza, 2003) e (g) Categorias de Registro do Comportamento do Terapeuta (Zamignani, 2001).

Os critérios desenvolvidos por Zamignani (2007) para a análise sistemática dos instrumentos foram os seguintes: (a) Categorias e definições: este critério contemplou a clareza na definição das categorias de cada sistema, a construção das mesmas a partir de eventos diretamente observáveis ou que exigissem um mínimo de inferência e a consistência entre a descrição e a denominação das categorias; (b) Coerência do conjunto: este critério se referia à coerência interna do sistema, especialmente quanto à natureza (topográfica e/ou funcional) dos eventos contemplados em cada uma das categorias e ao grau de especificidade das diferentes categorias; (c) Treino sistemático: este critério dizia respeito à existência ou não de manual ou treino sistemático de observadores; (d) Utilização prévia em pesquisas: este critério levava em consideração se o sistema havia sido adotado por outros pesquisadores ou em outros estudos do mesmo grupo de pesquisa; (e) Compatibilidade: este critério avaliava se as categorias do sistema haviam sido desenvolvidas para o estudo de terapia analítico- -comportamental ou se suas definições eram compatíveis ou adaptáveis para o estudo da interação nessa abordagem.

Zamignani (2007) concluiu que nenhum dos sistemas analisados correspondia de forma satisfatória a todos os critérios propostos. Por esse motivo, o autor reexaminou as categorias e as definições que compunham cada um dos instrumentos e catálogos de comportamentos anteriormente analisados, agrupando-as segundo similaridades. Um novo sistema de categorias foi então desenvolvido, tendo como ponto de partida a análise e a reorganização das categorias dos sistemas anteriores. Além disso, foram considerados textos de revisão bibliográfica sobre a interação terapêutica (e.g., Meyer & Vermes, 2001) e textos para a formação de terapeutas (e.g., Fiorini, 1995). Zamignani estudou ainda transcrições de sessões de terapia analítico-comportamental utilizadas em trabalhos prévios, considerando também a visão de clínicos e pesquisadores experientes em terapia analítico- -comportamental, de modo a identificar variáveis não abordadas nos sistemas anteriores. As categorias foram então definidas com vistas a destacar comportamentos típicos da interação em terapia analítico-comportamental.

O Sistema Multidimensional de Categorização de Comportamentos da Interação Terapêutica (SiMCCIT) é composto por três eixos de categorização. Cada um deles representa uma dimensão ou aspecto do comportamento dos participantes, a saber: Comportamento Verbal, Temas e Respostas Motoras.

O presente trabalho é decorrente do estudo conduzido por Zamignani (2007). Tem como objetivo a apresentação de parte do sistema por ele construído, o SiMCCIT, e da avaliação da concordância entre observadores ao utilizá-lo. No recorte deste artigo, descreve-se o eixo de categorias verbais do terapeuta. O manual completo para categorização e treino sistemático de observadores consta de Zamignani (2007).

 

Método

Participantes

  • Uma díade terapeuta-cliente para a gravação de sessões de atendimento, composta de um terapeuta analítico-comportamental do sexo masculino, com 25 anos de experiência clínica, e uma cliente de 32 anos, grávida, com queixa relacionada a problemas matrimoniais, sem diagnóstico psiquiátrico prévio.
  • Três juízas para o cálculo de concordância entre observadores. As juízas eram graduadas em psicologia, com formação clínica em análise do comportamento, experiência como terapeutas analítico- comportamentais há pelo menos dois anos e participantes de atividades do grupo de pesquisa sob coordenação da orientadora, segunda autora deste trabalho.

Características do Sistema de Categorias

Para o desenvolvimento do sistema de categorização, optou-se pela adoção de categorias cuja função é presumida a partir de sua forma gramatical (e.g., imperativa, interrogativa, etc.) e de sua relação com eventos imediatamente precedentes e subsequentes. Esta escolha se baseou em recomendação da literatura (e.g., Danna & Matos, 1999; Marinotti, 2000) de que a categorização seja pautada em eventos diretamente observáveis. A identificação desses eventos, entretanto, não considera apenas a sua topografia, mas a relação com seu contexto de ocorrência (estratégia adotada também por Hill, 1986).

Outra decisão tomada foi a de não limitar o estudo da interação terapêutica à dimensão verbal vocal. Para isso, foram incluídas no sistema de categorização de comportamentos verbais as categorias de Gestos Comunicativos. Considerou-se que tais gestos tinham relação estreita com a comunicação verbal vocal (Caballo, 1993), exercendo função análoga às respostas verbais vocais. Em virtude desta escolha, decidiu-se pela análise de dados a partir do registro em vídeo, e não de transcrições de sessões terapêuticas.

A unidade de registro do sistema é definida como uma ação (segmento de verbalização ou resposta verbal não vocal) do terapeuta ou do cliente. Dada a função exercida no contexto imediato da sessão, a ação seria classificável de acordo com os critérios presentes em uma das categorias aqui definidas. Entende-se por segmento de verbalização um trecho da fala do participante que compõe uma unidade funcional, delimitada por qualquer mudança em características específicas da fala (e.g., classe, pausa, tema, etc.), apontadas na definição de cada categoria, ainda que dentro da mesma verbalização desse participante. Uma mesma verbalização, portanto, pode conter mais de um segmento de fala.

A partir do desenvolvimento da primeira versão do sistema de categorias, uma série de ensaios de aplicação do sistema foi conduzida, conforme descrito a seguir.

Registro de sessões terapêuticas por meio do sistema preliminar de categorização.

Com o auxílio do software The Observer3, o primeiro autor deste artigo (aqui denominado pesquisador) aplicou a versão preliminar do sistema de categorias a uma sessão terapêutica registrada em vídeo. Após essa categorização inicial, as dificuldades encontradas e as questões decorrentes foram consideradas, levando à revisão das categorias.

Efetuadas as alterações, novas sessões foram observadas e categorizadas pelo pesquisador e por dois observadores (Observadores 1 e 2). Esses observadores haviam participado do processo de elaboração das categorias e tiveram acesso ao material escrito com as definições do sistema, mas não ocorreu um treino formal para a sua utilização.

O método adotado para a obtenção de concordância entre observadores baseou-se na sequência e na duração dos episódios na comparação entre pares de observadores (sempre o pesquisador e cada um dos observadores). Este método, disponível no software The Observer, identifica as intersecções de tempo nas quais ambos os observadores utilizaram a mesma categoria, independentemente do instante de início do episódio categorizado.

O cálculo usado (naquele momento) foi o percentual de concordância, representado pela seguinte fórmula:

 

 

Uma vez que a concordância inicial entre o pesquisador e cada um dos observadores, bem como entre os Observadores 1 e 2, foi inferior a 40%, o sistema de categorias foi revisto e aperfeiçoado, até que as categorias criadas fossem consideradas suficientemente abrangentes e precisas. Categorizadas algumas sessões e revisto o sistema, novo processo de categorização independente e análise de concordância foi realizado (desta vez, apenas entre o pesquisador e um dos observadores – o Observador 2). Uma única sessão terapêutica (Sessão 11) foi categorizada repetidamente por ambos os observadores e o refinamento do sistema ocorreu sucessivamente, até que se obtivesse um índice satisfatório.

Na ocasião, utilizou-se o coeficiente Kappa, sugerido pela literatura como um indicador mais confiável de concordância (Suen & Ary, 1989). O método para a obtenção do índice (calculado por meio do software The Observer) foi baseado na sequência e duração dos episódios, resultando em um satisfatório coeficiente Kappa de 0.79 (percentual de concordância de 0.93), conforme ilustrado na Tabela 1. As discordâncias foram novamente examinadas e outro ajuste nas definições foi realizado.

 

 

Em seguida, uma sessão que ainda não havia sido categorizada por ambos (Sessão 17) foi então categorizada pelos mesmos observadores (pesquisador e Observador 2) independentemente, utilizando o método de cálculo mencionado. Mais uma vez, não ocorreu treino formal para essa etapa. O coeficiente Kappa obtido foi de 0.67 (percentual de concordância de 0.89), ainda considerado satisfatório, conforme ilustrado na Tabela 2. Novos ajustes foram então realizados com base nas discordâncias obtidas, dando origem à versão final do sistema de categorização.

 

 

Versão final das categorias de comportamento verbal do SiMCCIT.

A partir dos estudos de concordância, uma versão final do SiMCCIT foi proposta e um treino sistemático de observadores foi desenvolvido. Para o desenvolvimento do treino, optou-se por uma metodologia compatível com as propostas analítico-comportamentais de ensino individualizado (Holland & Skinner, 1969/1975; Skinner, 1968/1972). Tinha-se em vista uma condição de treino na qual o observador pudesse emitir respostas de escolha, simultaneamente à apresentação das categorias. Esta condição de treino corresponde à noção de aprendizagem ativa, na qual respostas do indivíduo, a partir de uma instrução, são seguidas por consequências imediatas (Skinner, 1968/1972), aumentando-se gradualmente a dificuldade do conteúdo apresentado.

O treino contém dois pacotes de atividades sequenciais: 433 atividades divididas em 15 séries para treino das categorias referentes ao terapeuta e 265 atividades divididas em nove séries para as categorias referentes ao cliente4. As atividades foram desenvolvidas utilizando-se o software Clic®5.

As definições e as especificações de cada categoria são apresentadas de forma subdividida, em segmentos ao longo do treino. Cada tela do treino é composta por um segmento da definição de uma categoria, conforme a Figura 1.

 

 

Após a leitura de um segmento de definição, o observador deve clicar com o mouse sobre a tela de instrução, tendo acesso a um exercício correspondente ao trecho da categoria instruído. No exercício, ele é apresentado a uma situação de escolha entre dois trechos de transcrição de sessão, na qual deve selecionar aquela que corresponde à definição apresentada, conforme a Figura 2. O trecho de transcrição utilizado para comparação com o trecho correto é claramente diferente da categoria em questão, ou refere-se a outra categoria, previamente apresentada na sequência do treino.

 

 

No exercício em questão, em caso de erro, a casela de escolha torna-se vermelha e a tela de exercício permanece aberta. Em caso de acerto, o símbolo do cursor transforma-se indicando acerto e a tela muda automaticamente para o próximo segmento de instrução. Ao final de cada série (uma série compreende a apresentação integral de uma categoria), alguns exercícios adicionais são apresentados, aumentando a dificuldade da resposta de escolha, por meio da apresentação de trechos de interação que envolvem maior similaridade entre categorias. Além disso, também são apresentados alguns exercícios de comparação com trechos de sessão gravados em vídeo (os trechos em questão representam episódios fictícios de sessão, gravados por atores especialmente para este fim), conforme a Figura 3.

 

 

Ao final da apresentação de todas as categorias verbais e dos qualificadores, uma série de exercícios é apresentada, na qual o observador deve selecionar, dentre todas as categorias disponíveis, aquela que melhor representa o trecho de transcrição ou o vídeo apresentado, conforme a Figura 4. A série final do treino apresenta instruções e critérios para a inserção das categorias no software The Observer®.

Após o desenvolvimento do treino de observadores, um novo observador (o Observador 3 - que não havia participado do processo prévio de elaboração e avaliação das categorias) foi a ele submetido. O software de treino foi instalado em um notebook, de modo que o observador realizou o treino em sua própria residência. Após o treino padronizado, o Observador 3 foi orientado para o manuseio do software The Observer. Nesse momento, não foi apresentada nenhuma instrução adicional sobre o sistema de categorização propriamente dito.

O Observador 3 categorizou as respostas verbais do terapeuta, em 30 minutos de uma sessão terapêutica (Sessão 17). Foi realizado, então, um cálculo de concordância entre a categorização deste observador e a do pesquisador.

A seção Resultados apresenta os dados obtidos por meio dos testes preliminares de concordância (entre pesquisador e Observadores 1 e 2), a versão final do instrumento desenvolvido, o treino padronizado para observadores e os dados referentes à concordância entre pesquisador e Observador 3, obtidos a partir do treino.

 

Resultados

O sistema é composto por 16 categorias exaustivas e mutuamente excludentes, sendo que nove delas contemplam respostas verbais vocais, quatro referem- se a gestos comunicativos (respostas motoras cuja função é análoga à de respostas verbais vocais) e três categorias são residuais.

Cada categoria está organizada em torno dos seguintes elementos: (a) Nome da categoria: um rótulo que descreve em poucas palavras o essencial da categoria; (b) Sigla: duas ou três letras por meio das quais a categoria é identificada; (c) Nome resumido da categoria; (d) Definição: descrição detalhada das variáveis que devem controlar o pesquisador para a identificação do segmento da interação na referida categoria, com sugestões de subcategorias e exemplos de trechos de interações terapêuticas relacionadas; (e) Caracterização geral da categoria: síntese dos elementos que a constituem, com comentários ao observador sobre o contexto típico no qual a classe de verbalizações ocorre; (f) Critérios de inclusão ou exclusão: critérios por meio dos quais a categoria é diferenciada de outras categorias que descrevem fenômenos semelhantes6. A Tabela 3 apresenta as 16 categorias do sistema.

 

 

Após o desenvolvimento do treino de observadores, o Observador 3 foi a ele submetido e orientado para o manuseio do software The Observer. Na sequência, ele categorizou as respostas verbais do terapeuta e do cliente, com seus respectivos qualificadores, em 30 minutos de uma sessão terapêutica (Sessão 17). Os dados de concordância entre a categorização do Observador 3 e a do pesquisador encontram-se na Tabela 4.

 

 

Como se vê, a Tabela 4 mostra altos índices de concordância entre observadores com relação às categorias do terapeuta. Uma vez que o Observador 3 efetuou a categorização baseado unicamente no treino de observadores (e na consulta eventual ao manual), pode-se considerar que o treino (acompanhado do manual) cumpriu adequadamente a sua função, assim como as categorias e definições foram suficientemente precisas.

 

Discussão

A escolha por aprofundar o estudo sobre a categorização de eventos e, mesmo, desenvolver um novo sistema, tem como origem a identificação de algumas inconsistências encontradas na literatura de pesquisa – nacional e estrangeira. Essas inconsistências dizem respeito especialmente à grande diversidade de categorias e de definições utilizadas, à ausência de sistemas que englobassem comportamentos não vocais e à reduzida aplicabilidade de parte dos sistemas até então desenvolvidos para o estudo da terapia analítico-comportamental.

Algumas características desta modalidade de terapia consideradas na elaboração do sistema foram: (a) a ênfase nas consequências do comportamento dentro da sessão terapêutica - daí a proposta em se diferenciar os tipos de "feedback" fornecidos pelo terapeuta enquanto Facilitação, Empatia, Aprovação e Reprovação; (b) a coexistência na literatura da abordagem de propostas terapêuticas de cunho prescritivo – contempladas nas categorias Informação, Recomendação, Aprovação e Reprovação - e reflexivo – contempladas no sistema por meio das categorias Solicitação de Reflexão e Interpretação; (c) a importância atribuída à relação terapêutica na condução da intervenção dentro da abordagem – tendo nas categorias Facilitação, Empatia, Aprovação e Reprovação, bem como em algumas categorias não vocais, alguns indicadores de seu estabelecimento ou manutenção.

A construção do presente sistema de categorização teve como ponto de partida uma extensiva análise da literatura em diferentes campos, incluindo um estudo das pesquisas clínicas até então desenvolvidas, da literatura para a formação de terapeutas analítico-comportamentais e de textos de metodologia para o desenvolvimento de instrumentos de observação. Além desse levantamento bibliográfico, desenvolveu-se uma análise dos sistemas de categorização existentes, visando à identificação de elementos relevantes da interação terapêutica.

Além de ter como base outros sistemas já estudados, a construção do sistema de categorização foi pautada em repetidas tentativas de categorização de sessões terapêuticas - transcrições de sessões utilizadas em trabalhos anteriores, além de sessões registradas em vídeo especialmente para o presente trabalho. Durante processo de elaboração do sistema, ocorreram diversas consultas a grupos de pesquisadores que acompanharam e discutiram os critérios de categorização envolvidos. Considerando todos estes aspectos, pode-se afirmar que a primeira etapa (i.e., consolidação de uma base teórico-clínica) proposta por Rice e Kerr (1986) foi cumprida.

Quanto às definições elaboradas, especificou-se cada elemento que compõe as categorias, com sugestões de rótulos de subcategorias (caso haja interesse do pesquisador), além de vários exemplos para cada uma delas (cabe lembrar que não foi parte da proposta do trabalho de Zamignani, 2007, estabelecer subcategorias mutuamente exclusivas, não tendo havido nenhum teste neste sentido). Quanto ao caráter descritivo do instrumento, houve um cuidado em estabelecer categorias que exigissem o mínimo de inferência. Embora as categorias propostas não sejam de natureza exclusivamente topográfica, sua definição estabelece uma série de critérios formais que orientam a sua identificação. Pode-se afirmar que a segunda etapa (i.e., especificação dos elementos por meio dos quais os comportamentos em cada classe podem ser reconhecidos) proposta por Rice e Kerr (1986) também foi cumprida.

O estudo de concordância entre observadores referente ao Sistema de Categorias Verbais do Terapeuta foi conduzido, obtendo-se dados bastante consistentes, com alto grau de concordância entre os diferentes observadores, tendo sido o critério cumprido. Este dado, entretanto, não dispensa a necessidade de novos estudos de concordância com outros conjuntos de sessões. A criação de um extenso treino sistemático se mostrou um empreendimento proveitoso, na medida em que produziu um bom índice de concordância nas categorias do terapeuta entre o pesquisador e o Observador 3 - o qual havia sido exposto unicamente ao treino sistemático. Vale ressaltar a necessidade de novas verificações de concordância, especialmente um teste em que ambos os observadores sejam treinados exclusivamente pelo software de treino.

Houve uma preocupação no trabalho de Zamignani (2007) de se aplicar o conjunto de categorias desenvolvidas a diferentes sessões terapêuticas, o que foi feito desde as etapas iniciais, no estudo de sessões de atendimento em pesquisas previamente desenvolvidas até a categorização efetuada no desenvolvimento do trabalho propriamente dito. É importante acrescentar que, embora não tenha sido objeto do presente artigo, o trabalho de Zamignani (2007) incluiu um estudo de aplicação das categorias a um conjunto de sessões terapêuticas. Além disso, vários trabalhos investigaram sessões terapêuticas utilizando a versão preliminar ou a versão definitiva do sistema de categorias para as respostas verbais vocais do terapeuta (Amaral, 2010; Araldi & Martins, 2005; Baldivia & Souza, 2005; Barros & Bistocchi, 2006; Carvalho & Henrique, 2005; Donadone, 2009; Kameyama, 2011; Lima & Lopes, 2006; Oshiro, 2011; Pinto, 2007; Rocha, 2008; Rossi, 2011; Rubba & Leite, 2006; Sadi, 2010; Xavier, 2010).

Outros autores ainda adaptaram as categorias do sistema para o estudo de diferentes modalidades de sessões terapêuticas, tais como terapia analítico- -comportamental infantil (Del Prette, 2006), grupo psicoeducacional (Silveira, 2007) e terapia analítico- comportamental de casal (Marques, 2009). Os dados obtidos por meio de tais estudos foram utilizados para o aperfeiçoamento do sistema de categorização, além de evidenciarem a adequação do sistema para o estudo de diferentes questões de pesquisa clínica, o que fornece algumas evidências de validade aparente7 das categorias desenvolvidas no presente trabalho. É importante considerar, entretanto, que mais estudos são necessários para demonstrar sua aplicabilidade a diferentes modalidades de intervenção, o que eventualmente pode levar a seu aperfeiçoamento. Também é necessário um estudo mais detalhado das subcategorias propostas, com vistas a uma descrição mais precisa de cada uma delas e ao desenvolvimento de eventuais critérios de diferenciação entre elas. Isso porque o uso das subcategorias pode ser necessário para o estudo de algumas questões de pesquisa.

Outra evidência de validade do presente instrumento advém de seu processo de construção. De modo semelhante ao caminho traçado por Hill (1986), o desenvolvimento deste sistema de categorização baseou-se no estudo cuidadoso de outros sistemas, cujas categorias foram posteriormente reorganizadas em um novo esquema. Este processo, segundo a autora, assegura um tipo de validade de conteúdo. É importante lembrar que tais evidências não são suficientes para se estabelecer com segurança a validade do instrumento, mas elas se somam neste sentido, e evidências provenientes de novos estudos podem fortalecer este indicador de validade. Novos estudos podem seguir a recomendação de Rice e Kerr (1986), de que a categorização seja associada a resultados do processo.

Em um artigo de revisão da área de pesquisas de processo em psicoterapia, Greenberg e Pinsof (1986) afirmam que a falta de uma "microteoria da psicoterapia" teria retardado o desenvolvimento da pesquisa na área. Esta teoria, segundo os autores, deveria ser suficientemente clara, de modo a especificar o que deve ocorrer e quando, nas diferentes etapas de seu desenvolvimento, além de explicitar as relações entre os diferentes processos que ocorrem em pontos específicos, dentro e fora da sessão terapêutica. Essa microteoria seria a base na qual os pesquisadores buscariam apoio para especificar quando e para onde olhar no curso da terapia, o que favoreceria a identificação de padrões de mudança que ocorrem ao longo do processo terapêutico.

O SiMCCIT foi elaborado visando ao estudo da interação na terapia analítico-comportamental. Sessões dessa modalidade de psicoterapia foram a base para a organização do sistema e para a elaboração das definições de categorias nele contidas. Um exercício de aplicação de categoria às diferentes etapas do processo terapêutico analítico-comportamental foi conduzido no trabalho de Zamignani (2007). As categorias desenvolvidas mostraram-se úteis para a descrição dos padrões de interação que ocorrem em diferentes momentos do processo terapêutico. Nas sessões iniciais, são identificados comportamentos relacionados à coleta de dados (categorias Solicitação de Relato, Solicitação de Reflexão e Facilitação), ao estabelecimento do contrato (Informação) e à devolutiva inicial (Interpretação e Informação). Comportamentos relacionados à relação terapêutica e ao estabelecimento da aliança terapêutica são identificados nas categorias Empatia, Facilitação e Aprovação, enquanto eventos que podem colocar em risco tal relação são identificados principalmente na categoria Reprovação, mas também em outras categorias, a depender da sequência de eventos.

O sistema prevê também a detecção de comportamentos do terapeuta envolvidos em diferentes modelos de intervenção que podem ser característicos da terapia analítico-comportamental. Intervenções diretivas são identificadas nas categorias Recomendação, Informação, Aprovação e Reprovação, ao passo que as categorias Solicitação de Reflexão e Interpretação são mais características de intervenções reflexivas. As categorias não vocais foram elaboradas tendo em vista ações típicas do processo terapêutico que não são acompanhadas de respostas vocais (gestos de Aprovação, Reprovação e Comando). O sistema conta ainda com categorias residuais que podem ser utilizadas no caso de trecho do registro incompreensível (Registro Insuficiente) ou de comportamentos não contemplados nas outras categorias (Outras Terapeuta).

O SiMCCIT foi aplicado no presente estudo por meio do software The Observer, que permite a categorização a partir dos dados em vídeo. Entretanto, o sistema já foi aplicado em trabalhos que utilizaram a transcrição de sessões - nesse caso, suprimindo ou incluindo notas de transcrição referentes às categorias não vocais (e.g., Del Prette, 2006) e folhas de registro com intervalo de tempo (Amaral, 2010). Em ambos os casos, a utilização do sistema se mostrou viável.

Nas últimas décadas, muitos autores (e.g., Dougher, 1999; Hayes, 1987; Kohlenberg & Tsai, 1991; Pérez Álvarez, 1996) avançaram no desenvolvimento de uma descrição dos processos que ocorrem na terapia de base analítico-comportamental, especialmente no que se refere à interação terapeuta- cliente em terapia verbal8. O sistema aqui apresentado visa a contribuir para o desenvolvimento dessa área, permitindo a comparação entre dados de diferentes pesquisas e, a partir de uma massa de dados mais robusta, a identificação de padrões mais sutis, de difícil detecção com conjuntos menores de dados. Apesar da ênfase em processos da terapia analítico-comportamental, acredita-se que os fenômenos destacados nas categorias que compõem o SiMCCIT também possam ser identificados em terapias de outras abordagens, talvez com maior ou menor ênfase em algumas classes de comportamento.

Merece ainda consideração a possibilidade de utilização do SiMCCIT para o ensino de habilidades básicas do terapeuta. O seu processo de construção tinha em vista apenas a descrição do processo terapêutico para a pesquisa (e, portanto, não visava ao desenvolvimento de categorias prescritivas, destinadas à formação de terapeutas). Entretanto, a própria organização do sistema de categorias destaca os eventos relevantes em terapia analítico-comportamental, o que tem permitido o uso do software de treino de observadores como material didático auxiliar no ensino de terapeutas analítico-comportamentais.

Acreditamos que o SiMCCIT, por sua descrição minuciosa de comportamentos do terapeuta que ocorrem na interação terapêutica, por ter sido construído a partir de um amplo levantamento de comportamentos da sessão terapêutica e por oferecer ao pesquisador um catálogo amplo e de fácil utilização para o estudo de diferentes questões do processo terapêutico, pode preencher uma importante lacuna metodológica no desenvolvimento das pesquisas de processo no Brasil.

 

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Endereço para correspondência
Denis Zamignan
E-mail: denis@nucleoparadigma.com.br

Rua Wanderley, 611.
CEP: 05011-001.
São Paulo, SP.

 

Data de submissão em: 17/12/2010
Primeira decisão editorial em: 03/03/2011
Aceito para publicação em: 22/06/2011

 

 

* Trabalho parcialmente financiado pela FAPESP (processo 04/05840-8). Bolsista CAPES doutorado (março de 2004 a fevereiro de 2005).
1 O termo exaustiva refere-se à "necessidade de que todo e qualquer comportamento relevante possa ser englobado em alguma das categorias" (Marinotti, 2000, p. 7) do sistema, ou seja, o sistema deve conter tantas categorias quanto necessário para englobar as classes de comportamento de interesse, incluindo uma categoria residual para abarcar as classes de comportamento não contempladas nas categorias desenvolvidas (Marinotti, 2000).
2 O termo constructo refere-se às características a serem estudadas ou detectadas pelo instrumento, enquanto medidas são as formas por meio das quais esses constructos são operacionalizados (Kazdin, 2002).
3 Trata-se de um sistema informatizado para análise comportamental, desenvolvido pela Noldus Information Technologies, que permite a categorização diretamente pela observação do registro em áudio e vídeo.
4 O software de treinamento de observadores desenvolvido para este trabalho encontra-se em um mini-DVD anexo à tese de Zamignani (2007). No presente trabalho, será abordado apenas o treino com relação às categorias do terapeuta.
5 O Clic® 3.0 é um software livre, constituído por um conjunto de aplicações que permite criar diversos tipos de atividades educativas multimídia. Foi desenvolvido pelo Departamento de Educación de la Generalitat de Cataluña e pode ser obtido a partir do endereço eletrônico http://clic.xtec.cat/
6 No presente artigo, os critérios de inclusão e exclusão não serão apresentados e as definições das categorias são apresentadas de forma resumida. A versão completa das categorias encontra-se em Zamignani (2007).
7 O termo validade aparente diz respeito à extensão à qual o sistema de observação parece medir o que ele se propõe a medir (Suen & Ary, 1989).
8 Grande parte da interação que ocorre em psicoterapia é eminentemente verbal (Pérez Álvares, 1996) e a investigação do processo terapêutico necessariamente deve passar por uma compreensão dos processos verbais e de sua interação com eventos não verbais que ocorrem ao longo da terapia.

 

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