Artigos

 

Percepção da doença em pacientes cardíacos: uma revisão sistemática

 

Illness perception in cardiac patients: a systematic review

 

Percepción de la enfermedad en pacientes cardíacos: una revisión sistemática

 

 

Viviane Altenhofen^Ii; Natália Britz de Lima^Iii; Elisa Kern de Castro^Iiii

^IUniversidade do Vale do Rio dos Sinos

 

 

 

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Resumo

A presente revisão sistemática da literatura teve por objetivo investigar estudos publicados entre 2009 e 2015 que examinaram a percepção da doença em pacientes cardíacos a partir do Modelo do Senso Comum. As buscas foram feitas nas bases de dados PsycInfo, Medline e PubMed. Foram utilizados os descritores: cardiac disease, illness perception, illness representation e illness beliefs. Os resultados mostraram que a percepção da doença cardíaca é associada a consequências graves à vida do paciente, com causas atribuídas a fatores independentes dos comportamentos do indivíduo (causas psicológicas, hereditariedade, vírus, má sorte etc.). Além disso, os pacientes cardíacos acreditam mais no tratamento para o controle da doença do que no seu controle pessoal.

Palavras-chave: doença cardíaca; percepção da doença; representação da doença; crenças.

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Abstract

This systematic review of literature aimed to investigate articles published between 2009 and 2015 about illness perception in cardiac patients, based on the Common Sense Model (CSM). Searches were performed at the databases PsycInfo, Medline e PubMed. The descriptors used were cardiac disease, illness perception, illness representation and illness beliefs. The results showed that cardiac disease is associated to serious consequences to patient’s life, with causes attributed to factors regardless of the individual’s behavior (psychological causes, hereditary, virus, bad luck, etc.). Furthermore, cardiac patients tend to believe more in treatment to control than in personal control.

Key words: cardiac disease; illness perception; illness representation; beliefs.

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Resumen

La presente revisión sistemática de la literatura tuvo el objetivo de analizar artículos publicados entre 2009 y 2015 que examinaron la percepción de la enfermedad en pacientes cardíacos a partir del Modelo del Sentido Común. Las búsquedas fueron realizadas en las bases de datos PsycInfo, Medline e PubMed. Fueron utilizados las palabras-clave: cardiac disease, illness perception, illness representation e illness beliefs. Los resultados mostraron que la percepción de la enfermedad cardíaca está asociada a consecuencias graves a la vida del paciente, con causas atribuidas a factores independientes de las conductas de la persona (causas psicológicas, hereditariedade, virus, mala suerte, etc). Además, los pacientes cardíacos creen más en el tratamiento para el control de la enfermedad que en su control personal.

Key words: enfermedad cardíaca; percepción de la enfermedad; representación de la enfermedad.

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Introdução

A doença cardíaca pode comprometer os aspectos físicos e emocionais dos pacientes, que devem alterar os seus hábitos de vida em função das dificuldades para desempenhar determinadas atividades cotidianas em razão dos sintomas (dor ou desconforto precordial, palpitação, fadiga e edema, entre outras) (DiMatteo, Haskard-Zolnierek, & Martin, 2012). Esses sintomas geralmente provocam intenso sofrimento psíquico pelas restrições que o diagnóstico lhes impõe (Santos & Galdeano, 2008).

Partindo disso, uma forma possível de compreender melhor os impactos causados pela doença cardíaca, seria por meio da exploração das crenças que o indivíduo possui sobre a doença que, por sua vez, determinarão seu comportamento de enfrentamento. Dessa forma, o modelo teórico de autorregulação em saúde, o chamado Modelo do Senso Comum (MSC), vem sendo amplamente utilizado para compreender como as crenças e percepções subjetivas, que as pessoas mantêm sobre determinada doença, relacionam-se com seus comportamentos em saúde (Leventhal, Nerenz, & Steele, 1984; Phillips, Leventhal, & Leventhal, 2012). Esse modelo considera que as percepções e expectativas que o indivíduo tem sobre a sua doença, seus sintomas e representações cognitivas, orientam seus comportamentos frente às ameaças à sua saúde (Petrie & Weinman, 2012; Phillips et al., 2012). Nessa perspectiva, o conhecimento prévio que o indivíduo possui sobre determinada doença, oriundo de suas vivências e de sua cultura, exercerá um papel fundamental na forma como ele irá percebê-la e interpretá-la (Phillips et al., 2012).

O MSC propõe uma forma de avaliar como as informações sobre uma ameaça à saúde são processadas dentro de esquemas cognitivos pré-existentes dos indivíduos e como essas representações cognitivas, dentro desses esquemas, podem ativar procedimentos de enfrentamento para lidar com tal ameaça (Marteau & Weinman, 2006). Para tanto, o MSC classifica sete componentes cognitivos presentes nas representações mentais, que seguem um modelo lógico baseado no constructo de representações de diferentes tipos de doenças: 1) Identidade da doença: seus sintomas; 2) Duração da doença: cíclica, aguda ou crônica; 3) Causas da doença: o que a pessoa crê que ocasionou seu surgimento; 4) Consequências da doença: reais ou imaginários; 5) Controle pessoal da doença: aquilo que ele próprio pode fazer para ajudar no controle e/ou cura da sua doença; 6) Controle do tratamento: o quanto a pessoa crê no tratamento; 7) Coerência: o quanto o indivíduo entende sua doença; 8) Representação emocional da doença: impacto emocional que a doença pode trazer ao paciente (Leventhal et al., 1984).

Compreende-se que o impacto inicial das informações sobre uma ameaça à saúde depende do quanto ela é compreendida e representada cognitivamente pelo paciente (Phillips et al., 2012). Por exemplo, quando um indivíduo recebe o diagnóstico de uma doença crônica, a tendência é que o mesmo o assimile com as representações que já possui sobre a doença, as quais irão influenciar nos seus próprios recursos de enfrentamento às possíveis ameaças.

As representações sobre determinadas doenças podem diferir entre um paciente e outro por conta das diferentes experiências estabelecidas com a patologia (Figueiras, Monteiro & Caeiro, 2012). Com isso, mesmo quando os pacientes recebem informações acerca da sua doença durante o tratamento, podem continuar expressando suas crenças pessoais distintas dos conhecimentos adquiridos (Petrie & Weinman, 2012). Nessa perspectiva, a desmistificação de crenças individuais distorcidas sobre a doença pode tornar-se um fator potencial para o sucesso do tratamento (Coleta & Ferreira, 2011; Figueiras et al., 2012).

Partindo do exposto, realizou-se uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de analisar e discutir artigos que investigaram a percepção da doença em pacientes cardíacos, baseando-se no MSC. Estudos dessa natureza são úteis, pois resumem o conhecimento na área e identificam lacunas para futuras investigações. Espera-se com essa revisão e as reflexões oportunizadas contribuir para o campo da psicologia da saúde.

 

Método

A revisão sistemática foi conduzida conforme a metodologia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Moher, Liberati, Tetzlaff & Altman, 2009). Selecionaram-se os estudos que investigaram a Percepção da Doença Cardíaca em amostras de pacientes doentes ou saudáveis, adultos, com idades entre 18 e 85 anos, tendo como base teórica o Modelo do Senso Comum (MSC).

As buscas foram realizadas nas bases de dados PsycInfo, Medline e PubMed, publicados entre janeiro de 2009 e fevereiro de 2015, todos no idioma inglês. As bases de dados foram selecionadas considerando as que são direcionadas às publicações internacionais na área da saúde. Os descritores utilizados para a realização dessa pesquisa foram: cardiac disease AND illness perception OR illness representation OR illness beliefs.

Após a primeira busca nas bases de dados supracitadas, foi realizada uma classificação dos estudos por meio da leitura dos títulos e dos resumos. A partir disso, todos os estudos analisados que correspondiam aos critérios de busca e com acesso ao texto completo foram selecionados. Foi, então, realizada a leitura minuciosa dos textos na íntegra. Foram selecionados apenas os estudos que utilizaram o MSC como referencial teórico principal. O processo de busca e seleção dos artigos está citado abaixo, conforme figura 1.

 

 

Os dados da revisão sistemática foram organizados considerando: região geográfica (origem), o delineamento, bem como os objetivos, amostra e os principais resultados dos estudos selecionados (Tabela 1). A partir disso, realizou-se a discussão dos resultados obtidos e implicações para pesquisas futuras e para o desenvolvimento de intervenções preventivas e de tratamento.

 

 

Resultados e discussão

Os estudos revisados, em sua grande parte, analisavam principalmente as dimensões da percepção da doença e sua relação com o controle e enfrentamento da doença cardíaca. Todas as pesquisas foram realizadas com pacientes adultos em torno de 60 anos. Quanto à origem dos estudos, 14 deles foram desenvolvidos no continente europeu (Blair et al., 2014; De Smedt, Denig, Van Der Meer, Haaijer-Ruskamp & Jaarsma, 2011; Goodman, Firouzi, Banya, Lau-Walker & Cowie, 2013; Juergens, Seekatz, Moosdorf, Petrie, & Rief, 2010; Karademas, Zarogiannos, & Karamvakalis, 2010; MacInnes, 2013; MacInnes, 2014; McCabe, Barnason, & Houfek, 2011; Molloy et al., 2009; Mulligan et al., 2012; Riley et al., 2012; Schroeder et al., 2012; Steca et al., 2013a; 2013b), um estudo foi realizado no continente Asiático (Yan et al., 2011) e outro na Oceania (Le Grande et al., 2012).

Os indivíduos dos estudos analisados foram abordados em centros hospitalares, clínicas especializadas e hospitais de pronto atendimento. Dois estudos incluíram pacientes que não possuíam diagnóstico cardíaco, o de Schroeder et al. (2012), que investigou as crenças de pacientes com sintomatologia de doença cardíaca, mas sem a presença da doença; e um outro estudo realizado por Karademas et al. (2010a), que investigou as percepções dos cônjuges dos pacientes cardíacos. Esses estudos mostraram que as crenças de indivíduos com a doença e indivíduos saudáveis são muito semelhantes.

Grande parte dos estudos utilizou delineamento transversal, trazendo dados descritivos. Já os estudos com delineamento longitudinal permitiram verificar como as crenças dos pacientes se apresentaram ao longo do tempo e se sofreram modificações. O delineamento correlacional proporcionou comparação das crenças entre diferentes indivíduos, com diferentes diagnósticos. Por fim, o delineamento experimental teve uma importância muito significativa e complementar aos demais delineamentos, pois permitiu a identificação das crenças de autocuidado em saúde e das possíveis modificações que elas podem sofrer a partir de uma intervenção. Em relação aos instrumentos, a maior parte dos estudos analisados utilizou o questionário de percepção de doença (Illness Perception Questionnaire – IPQ-R) e alguns utilizaram esse questionário de forma breve (Brief Illness Perception Questionnaire - Brief-IPQ). Apenas um estudo utilizou, como medida para investigar a percepção da doença, um questionário semiestruturado, baseado no MSC (MacInnes, 2013). Na maior parte das investigações, foram empregadas outras medidas, além daquelas relacionadas à percepção da doença. Entre elas, instrumentos direcionados à investigação de níveis de sintomatologia psiquiátrica, como a Escala de Ansiedade e Depressão (HAD) (Goodman et al., 2013; Juergens et al., 2010; Le Grande et al., 2012; Mulligan et al., 2012; Riley et al., 2012). Um dos estudos também utilizou o Inventário de Depressão (Beck Depression Inventory II) para mensurar os níveis de depressão dos participantes (Le Grande et al., 2012). Outros estudos incluíram a avaliação de qualidade de vida e coping (Blair et al., 2014; Juergens et al., 2010; Karademas et al., 2010a; Le Grande et al., 2012; Mulligan et al., 2012; Schroeder et al., 2012; Steca et al., 2013b). Um outro estudo também utilizou uma escala (Self-Efficacy Scale) para medir os fatores de risco cardíaco (Steca et al., 2013a).

De forma geral, a utilização do IPQ, nas suas diferentes versões, parece ter sido adequada para medir a percepção da doença, uma vez que ele foi construído baseado no MSC e investiga as crenças dos pacientes relacionadas à sua doença. Ele compreende todas as dimensões para a avaliação do constructo percepção da doença, mais especificamente suas causas, tratamento, duração, controle/cura e aspectos emocionais dos pacientes. O uso do IPQ Breve, por ser menos extenso, também parece ter sido adequado nas pesquisas, pois foi utilizado em pacientes que estavam internados, ou recém diagnosticados e que supostamente apresentavam maior comprometimento físico e psicológico. As demais medidas de avaliação foram importantes, pois exploraram outros aspectos emocionais e cognitivos dos indivíduos, que podem influenciar as percepções acerca da doença cardíaca.

Com relação aos resultados dos estudos e a percepção da doença, eles serão aqui discutidos a partir das dimensões do modelo teórico (MSC) visando apresentar de que forma elas aparecem nos estudos e como estão relacionadas às doenças cardíacas. No que se refere à identidade da doença ou seus sintomas, esta dimensão esteve fortemente relacionada à adesão ao tratamento, incluindo a associação dos sintomas à necessidade de medicação (MacInnes, 2013), efeitos colaterais da medicação, com maior sintomatologia atribuída à doença (De Smedt et al., 2011). Além disso, um estudo verificou que as mulheres apresentaram maior índice de sintomatologia à doença cardíaca do que os homens (Yan et al., 2011).

Quanto à dimensão duração da doença, houve associação entre as crenças na duração cíclica da doença com menor índice de funcionamento físico e mental e menor qualidade de vida (Riley et al., 2012). Em um outro estudo, maiores crenças na duração cíclica da doença se relacionaram com níveis mais elevados de incapacidade funcional e sintomas depressivos três meses após a cirurgia (Juergens et al., 2010). Já as crenças relacionadas à cronicidade da doença estiveram associadas a maiores crenças no controle do tratamento e controle pessoal (Riley et al., 2012) e com maior crença no autocuidado e autoeficácia (Steca et al., 2013b). Em contrapartida, no estudo de Molloy et al. (2009), a percepção de cronicidade da doença esteve associada a menor adesão ao tratamento medicamentoso. Nesse estudo, segundo uma das hipóteses dos autores, as crenças dos pacientes sobre o uso do medicamento estavam mais direcionadas à cura do que ao controle da doença.

Quanto à dimensão causas da doença, em geral, houve maiores crenças de que a doença cardíaca foi causada por fatores externos, independentes dos próprios comportamentos dos indivíduos. Assim, as causas da doença foram atribuídas ao estresse, acaso, má sorte, hereditariedade, vírus, excesso de trabalho, imunidade alterada, envelhecimento, entre outros (Goodman et al., 2013; McCabe et al., 2011; Riley et al., 2012; Schroeder et al., 2012; Yan et al., 2011). Além disso, esses estudos mostraram que esses aspectos estiveram relacionados com funcionamento mental empobrecido dos pacientes, com menor índice de qualidade de vida e menor capacidade para o gerenciamento do tratamento. As crenças de que a doença foi causada por seus próprios comportamentos foram associadas a maior motivação desses pacientes à intervenção, bem como maior prontidão a mudanças (Blair et al., 2014).

Na dimensão consequências da doença, os estudos mostraram relações entre as crenças relacionadas à gravidade da doença, interações sociais, emoções negativas e maiores índices de depressão (De Smedt et al., 2011; Juergens et al., 2010; McCabe et al., 2011; Molloy et al., 2009; Schroeder et al., 2012). Nos estudos de Mulligan et al. (2012) e Riley et al. (2012), as crenças no impacto negativo da doença, sobre os familiares e implicações financeiras, foram associadas a níveis de funcionamento físico e mental empobrecidos e menor qualidade de vida dos pacientes.

No que se refere à dimensão controle pessoal da doença, as crenças de que os pacientes poderiam controlar pessoalmente a sua doença foram menores do que as crenças no controle do tratamento (Goodman et al., 2013; McCabe et al., 2011; Mulligan et al., 2012; Riley et al., 2012). O controle pessoal também esteve associado a maiores níveis de escolaridade (Yan et al., 2011) e atribuição da doença a causas comportamentais (Blair et al., 2014; Steca et al., 2013b).

Quanto à dimensão coerência, ou seja, do quanto o paciente acredita que entende sobre a sua doença, esta foi associada ao controle pessoal e maior capacidade de gerenciamento do tratamento (McInnes, 2014). Com base nesse pressuposto, o estudo de Yan et al. (2011) mostrou que coerência da doença se relacionou com o histórico familiar da doença cardíaca e isso possivelmente se deu pelo fato de o paciente ter tido maior contato, informações e educação sobre a doença.

No que se refere à representação emocional da doença, foi verificado que a representação emocional negativa esteve associada a maiores índices de impacto emocional e de gravidade, baixa adaptação à doença e menor capacidade de gerenciamento do tratamento (Schroeder et al., 2012). Nessa mesma linha, o estudo de Karademas et al. (2010a) verificou que a representação emocional negativa dos cônjuges dos pacientes cardíacos também exerceu grande influência nos determinantes de enfrentamento à doença, com sintomas mal adaptativos à doença e, consequentemente, maior representação emocional negativa. Ainda sobre a representação emocional, outro estudo verificou que níveis muito baixos de impacto emocional (representação emocional leve), assim como os mais altos (representação emocional grave), estão associados a maiores níveis de depressão e menor qualidade de vida dos pacientes. A representação emocional média (equilibrada) foi associada a maior ajustamento psicológico do paciente e melhor qualidade de vida (Le Grande et al., 2012). Também foi verificado que os pacientes mais velhos apresentavam menor representação emocional do que os mais jovens (Yan et al., 2011).

Os aspectos relacionados às especificidades dos serviços de saúde especializados em doenças cardíacas foram apontados como limitadores para a generalização dos resultados, pois alguns estudos possuíam na amostra pacientes que estavam em tratamento em serviços de excelência, o que pode gerar um viés nos resultados, já que o gerenciamento do tratamento por equipes especializadas pode ser preditor de melhor resultado na educação dos pacientes sobre a sua doença (Goodman et al., 2013; MacInnes, 2013; MacInnes, 2014; McCabe et al., 2011; Riley et al., 2012). Em concordância a essa ideia, Goodman et al. (2013) refere, ainda, que os serviços especializados dispõem de vários profissionais de saúde com um interesse na insuficiência cardíaca em vários pontos de tempo, e é provável que o número de intervenções educativas e de apoio específico fornecidos aos pacientes sejam maiores do que o atendimento básico fornecido em hospitais gerais e centros de saúde.

As pesquisas de corte transversal também foram apontadas como aspecto limitador à generalização dos resultados. Steca et al. (2013a) expuseram que esse tipo de estudo pode ser usado para investigar os fatores atuais que promovem uma melhor gestão da doença, mas não servem para prever os comportamentos futuros. Além disso, Karademas et al. (2010a) argumentam que o corte transversal não permite acompanhar as diferenças de percepção e estratégias de enfrentamento à doença ao longo do tratamento, sendo que dificultam o entendimento do processo de trauma e adaptação à doença.

O número amostral pequeno foi citado em vários estudos como um aspecto limitador (Karademas et al., 2010a; MacInnes, 2013; Molloy et al., 2009; Schroeder et al., 2012; Steca et al., 2013a). No estudo de Goodman et al. (2013), o número amostral foi ainda menor devido à dificuldade em recrutar pacientes por causa da natureza da doença e pela alta taxa de mortalidade dos pacientes. Do mesmo modo, Karademas et al. (2010a), em estudo com pacientes e cônjuges, também citam essas dificuldades, sendo que sua investigação concentrou uma amostra maior de pacientes do sexo masculino, o que não permitiu uma avaliação das percepções de riscos entre gêneros.
Houve também a falta de disposição e interesse dos participantes em responderem os questionários (Mulligan et al., 2012; Schroeder et al., 2012). No estudo de Schroeder et al. (2012), segundo os autores, esse aspecto deu-se pela forma de abordagem aos pacientes e pelas implicações do seu quadro clínico no momento da abordagem. Por fim, também houve limitações associadas aos aspectos culturais dos participantes. Nesse aspecto, o grau de escolaridade foi apontado pelos autores como sendo um fator de interferência para a compreensão dos instrumentos das pesquisas.

 

Considerações finais

Pode-se concluir que, em geral, a maioria dos estudos mostrou que a percepção da doença cardíaca é associada a consequências graves à vida do paciente, com causas atribuídas a fatores independentes dos comportamentos do indivíduo (causas psicológicas, hereditariedade, vírus, má sorte etc.). Além disso, os resultados indicaram que a maior parte dos pacientes cardíacos atribui maior peso ao tratamento para o controle da sua doença do que ao seu próprio controle pessoal.

Representações negativas da doença cardíaca se relacionaram a dificuldades na adesão ao tratamento, menor qualidade de vida e depressão. Por outro lado, a crença de que o paciente entende a sua doença (dimensão coerência), bem com a atribuição do diagnóstico a fatores modificáveis, foram associadas a melhores níveis de adaptação à doença, com melhor adesão ao tratamento e melhor qualidade de vida do paciente.

A revisão sistemática mostrou, ainda, que há poucos estudos que tentam intervir nas percepções sobre a doença cardíaca. Nesse sentido, as poucas evidências existentes mostraram que as crenças dos pacientes cardíacos podem ser preditoras de maior prontidão para mudanças comportamentais. Além disso, mostrou que as percepções dos pacientes podem ser modificadas por meio de ações educativas que considerem o Modelo do Senso Comum (MSC).

Um aspecto de grande relevância em alguns estudos analisados é que os índices de adesão ao tratamento estiveram relacionados a fatores psicológicos do indivíduo. Assim, os pacientes que responderam mais positivamente ao tratamento, com maior capacidade de controle da doença e autoeficácia, estavam mais ajustados psicologicamente.

Os estudos longitudinais mostraram que as crenças dos pacientes cardíacos em relação à sua doença tendem a não sofrerem modificações significativas ao longo do tempo. Esses achados indicam que as percepções do indivíduo sobre a sua doença tendem a permanecer durante o seu tratamento, presumindo que só serão passíveis de modificação se tiverem intervenções psicoeducativas. Nesse sentido, os resultados aqui apontados e discutidos podem vir a subsidiar ações terapêuticas e de prevenção no campo das doenças cardíacas.

 

Referências

Os artigos marcados com o símbolo * fazem parte da revisão sistemática.

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Endereço para correspondência
Viviane Altenhofen
e-mail: vivi_altenhofen@hotmail.com

Endereço para correspondência
Natália Britz de Lima
e-mail: nataliabritz@gmail.com

Endereço para correspondência
Elisa Kern de Castro
e-mail: elisakc@unisinos.br

Recebido em: 16/11/2015
Revisado em: 18/03/2016
Aceito em: 21/03/2016

 

 

 

ⁱ Psicóloga pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Mestre em Psicologia pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Trabalha na linha de Pesquisa Processos Saúde-doença em Contextos Institucionais.

ⁱⁱ Graduada em Enfermagem pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos.

ⁱⁱⁱ Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Mestre em psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Doutora em Psicologia Clínica e da Saúde pela Universidade Autônoma de Madrid e estágio pós-doutoral em Psicologia pela Universidade de Salamanca. Coordenadora do GEAPSA (Grupo de Estudos Avançados em Psicologia da Saúde), professora do Programa de pós-graduação em psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, pesquisadora do CNPq.