ARTIGOS

 

Clínica Psicanalítica e Instituições

 

 

Cristina Keiko Inafuku de Merletti

Psicóloga Psicanalista. Especialista em Tratamento e Escolarização de Crianças com Transtornos Globais do Desenvolvimento LV/PSA/IPUSP. Mestre e doutoranda pelo Departamento de Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano IPUSP. Membro do Lugar de Vida - Centro de Educação Terapêutica S.P. Membro do Movimento Psicanálise, Autismo e Saúde Pública

 

 

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RESUMO

As crianças autistas e psicóticas parecem provocar nos adultos que dela se encarregam a passagem constante da posição de impotência para a de onipotência. A clínica com estas crianças, por sua vez, coloca em cheque e leva às últimas consequências o que concebemos como constituição psíquica e subjetivação exigindo, pois, dos psicanalistas que a elas se dedicam uma disposição para as trocas interdisciplinares, para a não hierarquização e absolutização dos saberes, sobretudo diante da experiência de real, do vazio transferencial e da inconsistência da demanda que dirigem ao outro. Face a esses desafios no campo da psicanálise, o trabalho institucional sustentado pela equipe do Lugar de Vida - Centro de Educação Terapêutica em São Paulo, propõe uma prática psicanalítica ampliada que dialogue com o campo da Educação, concebendo-a também como partícipe da transmissão de marcas simbólicas na primeira infância, assim como da oferta de linguagem e de cultura às crianças que se apresentam inicialmente à deriva delas.

Palavras-chave: psicanálise, instituição, autismo, Educação Terapêutica Clinica Psicoanalitica, Institución y Autismo

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ABSTRACT

The autistic and psychotic children seem to provoke in the adults who work with them the constant passage from the position of impotence to that of omnipotence. The clinic with these children puts in question and leads to the ultimate consequences what we conceive as a psychic constitution and subjectivation, demanding from the psychoanalysts who dedicate themselves to them a disposition for interdisciplinary exchanges, for the non-hierarchization and absolutization of knowledge, especially in face of the experience of the real, of the transferential emptiness and of the inconsistency of the demand that that they direct to the other people. Faced with these challenges in the field of psychoanalysis, the institutional work provided and supported by the Lugar de Vida team, a Center of Therapeutic Education located in the city of São Paulo, proposes an expanded psychoanalytic practice which dialogues with the field of Education, conceiving it also as a participant both in the transmission of symbolic marks in the early childhood and in the offer of language and culture to children who are initially deprived from them.

Keywords: psychoanalysis; institution; autism; Therapeutic Education.

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RESUMEN

Los niños autistas y psicóticos parecen provocar en los adultos que de ellos se encargan el pasaje constante desde la posición de impotencia para la de omnipotencia. La clínica con estos niños, por su vez, coloca en jaque y lleva hasta las últimas consecuencias lo que concebimos como constitución psíquica y subjetivación exigiendo, pues, de los psicoanalistas que a ellos se dedican una disposición para los intercambios interdisciplinares, para la no jerarquización y absolutización de los saberes, sobre todo delante de la experiencia de real, del vacío transferencial y de la inconsistencia de la demanda que dirigen al otro. Frente a esos desafíos en el campo del psicoanálisis, el trabajo institucional sostenido por el equipo de Lugar de Vida - Centro de Educación Terapéutica en São Paulo - Brasil, propone una práctica psicoanalítica ampliada que dialogue con el campo de la Educación, concibiéndola también como partícipe de la transmisión de marcas simbólicas en la primera infancia, así como de la oferta de lenguaje y de cultura a los niños que se presentan inicialmente a la deriva de ellas.

Palabras clave: psicoanálisis, institución, autismo, Educación Terapéutica Psychoanalytic Clinic, Institution and Autism

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O Lugar de Vida e sua inserção no movimento MPASP (Movimento Psicanálise, Autismo e Saúde Pública)

O Lugar de Vida iniciou suas atividades em 1990 como um laboratório de clínica e de pesquisa no Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, coordenado pela Profa. Maria Cristina Machado Kupfer, Titular do Departamento de Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano, projeto destinado ao tratamento e à escolarização de crianças e adolescentes que naquela época eram diagnosticados ou tinham hipótese clínica de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) objetivando, além do atendimento terapêutico e educacional, a possibilidade da circulação social e do ingresso dessas crianças na rede regular de ensino, antes mesmo de a Lei de Inclusão passar a vigorar no Brasil em 1996. O projeto recebeu forte influência da Psicanálise na França, inspirando-se na criação da Escola Experimental de Bonneuil - "Un lieur pour vivre", fundada por Maud Mannoni, assim como no CPPL (Centro de Pesquisa em Psicanálise e Linguagem), instituição pioneira no tratamento do autismo no Brasil situada no Recife. A partir de 2007, o LV ampliou suas atividades configurando um Centro de Educação Terapêutica de iniciativa privada e com sede própria fora do campus da USP. Desde então, o convênio com a Universidade se mantém no âmbito acadêmico com o Instituto de Psicologia e com a Faculdade de Educação, por meio do Lepsi (Laboratório de Estudos sobre Educação, Psicanálise e Infância), oferecendo campo de estágio, supervisão e colaborando com as pesquisas dos seus alunos graduandos e pós-graduandos. Além disso, vários estudantes de outras faculdades e profissionais que fizeram sua formação em nossa instituição produziram publicações em revistas científicas e participaram de encontros, jornadas e congressos nas áreas da saúde e da educação, relatando a sua experiência institucional e a participação nos dispositivos de trabalho voltados à infância.

No 2° semestre de 2011, o LV tomou conhecimento sobre um edital de convocação do Governo do Estado de São Paulo para o credenciamento de instituições que atendessem pessoas com autismo. Para nossa surpresa, ao consultá-lo, verificamos que o edital arrolava uma série de critérios e pré-requisitos, exigindo em seu quadro de profissionais a presença de médicos neurologistas e psiquiatras especialistas em autismo e determinando, como abordagem exclusivamente indicada na área da Psicologia, apenas as que seguissem o método cognitivo comportamental e, na área da Fonoaudiologia, da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional, a abordagem pragmática e funcional, configurando uma ingerência do Estado sobre o âmbito técnico do tratamento interdisciplinar e do campo da Saúde Mental como um todo. No mês seguinte, soubemos que algumas tradicionais instituições de São Paulo, como o Cria (Centro de Referência da Criança e do Adolescente), ligado a um departamento da Unifesp, e alguns Caps (Centros de Atenção Psicossocial), estavam sob a ameaça de fechamento ou de desmontagem das equipes clínicas e de seu projeto terapêutico, sinalizando os términos de parcerias com o Estado.

Diante de tal cenário, a direção do LV teve a iniciativa de reunir vários profissionais psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, médicos, pediatras, psicanalistas, terapeutas ocupacionais, acompanhantes terapêuticos e educadores atuantes na clínica, na escolarização, em equipamentos públicos e em pesquisas sobre o autismo, para discutir suas práticas e levar ao Estado e Município suas considerações e a proposta de revisão do referido Edital. A circulação de informações sobre a construção de políticas públicas em prol dos direitos da pessoa com autismo entre os profissionais de saúde mental também gerou novas manifestações no poder público, em diferentes âmbitos do atendimento da pessoa com autismo, em outros municípios e Estados, e resultando na revogação do edital paulista e no recuo ao fechamento do Cria/SP.

A articulação dessas manifestações pontuais, assim como de profissionais que atendem pessoas com autismo há longos anos, com outros referenciais teóricos, especialmente da Psicanálise e de movimentos antimanicomiais, pôde resultar em ações com maior representatividade e força política. Assim, o Lugar de Vida, como instituição que atende, pesquisa e forma profissionais para o tratamento e a escolarização de crianças que atualmente são classificadas com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo, no DSM-V/2013), sediou a primeira reunião desse movimento no dia 15 de dezembro de 2012, dando início ao movimento que foi denominado "Psicanálise, Autismo e Saúde Pública (MPASP)". O movimento objetiva apresentar seus trabalhos em formato de encontros, jornadas e congressos, produzindo pesquisas e publicações acadêmicas, assim como material informativo para mídias e público em geral, levando aos diferentes campos, informações fundamentadas sobre a pertinência e os princípios clínicos e éticos dos atendimentos, intervenções e dispositivos psicanalíticos destinados à problemática do autismo.

O Lugar de Vida, com o MPASP, manifestou, ainda, seu apoio a um documento elaborado em 2013 e submetido a consulta pública, pelo Ministério da Saúde, denominado "Linha de Cuidados para Atenção Integral à Saúde das Pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do SUS", o qual deveria ser destinado a toda rede de saúde, compartilhando as diretrizes por ele apontadas. Este manual foi resultado de um documento abrangente e democrático, visto que sua formulação contou com uma equipe plural de especialistas de diversas abordagens (psiquiatras, psicanalistas, fonoaudiólogos e psicólogos) e também famílias envolvidas nessa causa. Entendemos que esse documento contempla os diversos agentes, sem excluir ou desqualificar nenhum deles, e sem estabelecer hierarquias entre os saberes. Curiosamente, poucos meses depois, o documento que foi divulgado pelo Governo como diretriz para o tratamento do autismo foi outro, denominado "Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)", elaborado no âmbito da Área Técnica de Saúde da Pessoa com Deficiência e sem consulta pública anterior.

Notadamente, as preocupações em torno da problemática do autismo extrapolam o campo técnico de seu tratamento, articulando-o à esfera das políticas públicas aliadas a interesses econômicos e de investimentos a grupos específicos da sociedade.

 

O Lugar de Vida: princípios e prática da Educação Terapêutica

A instituição fundamenta-se na proposta da Educação Terapêutica, a qual articula o campo da Psicanálise com o campo da Educação, configurando um conjunto de práticas interdisciplinares de tratamento, com especial ênfase nas práticas educacionais, que visa à sustentação do desenvolvimento global de crianças com transtornos de desenvolvimento, a detecção e a intervenção precoce nos casos em que se localizam riscos de evolução autística e à retomada da estruturação psíquica interrompida pela emergência da psicose. Para tal, criou dispositivos de trabalho pautados na ética da Psicanálise e segundo os norteadores abaixo apresentados.

1. grupos terapêuticos heterogêneos: com o princípio de que a diversidade é terapêutica e o encontro das crianças em grupo potencializa e promove o estabelecimento de laços sociais, assim como a flexibilização de posições subjetivas e discursivas;

2. projetos de oficinas e atividades (música, escrita, contar histórias, cozinha, jogos constitutivos) e eventos coletivos (festas comemorativas, passeios, acantonamento etc.): com o princípio da oferta da cultura e da circulação social sustentadores de um campo de linguagem;

3. acompanhamento escolar e reunião aberta aos educadores: com o princípio de que a educação inclusiva não deve focar apenas o aluno, mas toda a equipe escolar, incluindo a escuta e intervenções em seus discursos institucionais e visando a uma reflexão sobre as práticas educativas inclusivas em andamento;

4. avaliações, interconsultas e atendimento interdisciplinar: com o princípio da interdisciplinaridade nos processos de avaliação e na construção de projetos clínicos singulares para a criança;

5. núcleo de intervenção na primeira infância (Nipi): partindo do princípio de que é possível localizar sinais de risco para o desenvolvimento e para a constituição psíquica da criança e, dentre eles, indicadores de risco para evolução autística e não a sua definição diagnóstica. Tomamos como referencial de leitura clínica os Irdi (Indicadores de Risco para o desenvolvimento Infantil) e os eixos da AP3 (Avaliação Psicanalítica). Ressaltamos, ainda, que ao considerarmos a criança um sujeito em constituição, os atendimentos interdisciplinares e integrados antes dos 3 anos fazem-se necessários quando os referidos sinais são detectados, configurando intervenções precoces ou a tempo de que defesas maciças de proteção do psiquismo em risco não se instalem de forma duradoura;

6. grupo de pais, escuta do profissional referência, e reuniões temáticas abertas aos familiares/cuidadores: com o princípio de que os pais e/ou cuidadores são agentes fundamentais para a constituição psíquica da criança e, por isso, devem ser acolhidos e considerados parceiros nos cuidados destinados aos seus filhos.

Cabe ressaltar que a temática sobre a participação dos pais/família no atendimento de pessoas com autismo é eixo de um dos grupos de trabalho do MPASP, visto que o discurso que muitos grupos e organizações de pais e familiares proferem é o de que "os psicanalistas que atendem crianças sempre culpam as mães", desdobramentos da histórica citação de Kanner sobre as "mães geladeiras" dos autistas. Além da preocupação com essa produção discursiva, lembramo-nos que a demanda do protocolo elaborado pelo Ministério da Saúde para os atendimentos de pessoas com autismo no SUS partiu da união de várias associações de pais de autistas. Diante de demandas contemporâneas tão contundentes, sofridas, desesperadas ou desafiadoras que muitos pais colocam a respeito dos saberes sobre seus filhos autistas, não é difícil imaginar que outros tantos profissionais são tentados a responder a elas prontamente, orientando-os por meio de informações cientificistas, conhecimentos técnicos replicáveis, treinamentos e métodos padronizáveis de reeducação, ou seduzindo-os com promessas de previsibilidade, de controle ou extinção dos comportamentos indesejados e de garantias de adaptação e funcionalidade do autista em áreas específicas. Verificamos que essa posição profissional acaba por tamponar o que consideramos fundamental para a construção do saber inconsciente dos pais sobre seus filhos, sejam eles autistas ou não - a inscrição de uma falta nos saberes estabelecidos e classificatórios sobre a criança e a infância, dificultando a sua subjetivação. O saber que se torna absoluto e totalizador sobre o sujeito com autismo impede-o, justamente, da condição de manifestar o seu próprio dizer, ainda que não fale, expressando-se nas mais diversas formas de linguagem (pela escrita, pela música, pela dança, por meio do brincar, com um gesto ou com um fugaz olhar). Podemos dizer que na clínica da infância e na clínica do autismo em questão, o trabalho com a família torna-se fundamental, exigindo certa posição de escuta e de manejos transferenciais dos profissionais na direção de uma parceria, de uma corresponsabilização simbólica e da interdisciplinaridade, visando à não totalização de um saber, seja sobre a criança, seja sobre o autismo. Consideramos essas construções especialmente necessárias no campo institucional e seu manejo ainda mais complexo, por se tratar de múltiplas transferências que se estabelecem nesse âmbito.

 

O Tratamento do Outro e o estabelecimento da alteridade na clínica do autismo e das psicoses infantis.

Ainda é bastante polêmica nas teorizações psicanalíticas a questão da posição do autista face ao outro semelhante e ao grande Outro social. Se haveria, no autista, a construção do eu e da alteridade, substratos imaginários para a constituição subjetiva, para a inserção na linguagem e para o estabelecimento dos laços sociais. Se o Outro estaria elidido para o autista ou presentificado de forma excessiva e invasiva, colocando-o em trabalho constante de evitá-lo. Kupfer, Faria e Merletti (2010) citam o trabalho de M. Strauss, no qual o autor propõe outra maneira de abordar a questão do estatuto do Outro no autismo e na psicose para além da dicotomia falta/excesso. Apontam que para Strauss o que está em jogo nos diferentes sujeitos, seja ele neurótico, psicótico ou autista, é a tentativa, de diversos modos, de barrar a iniciativa do Outro. "O psicótico, por meio de seu delírio, buscará reconciliar-se com a idéia insuportável de sua fantasia. O autista, cuja mobilidade no mundo é menor que a do psicótico, por não dispor nem da metáfora paterna nem do recurso à suplência de uma construção delirante, terá que barrar a iniciativa do Outro por meio de um trabalho incessante, de oposição e mesmo de anulação do Outro. Para ambos, a iniciativa do Outro é insuportável, como o é também para o neurótico. Mudarão, porém, os estilos e recursos de manobra para fazer em face à iniciativa do Outro" (p. 135). Ao apoiarmo-nos nessa perspectiva, o tratamento buscará incidir sobre o insuportável que a demanda, a iniciativa do Outro introduz para a criança, gerando efeitos diversos em sua condição de laço. Dito de outro modo, se verificamos que o Outro parece indiferente, inexistente ou sem recortes para a criança, como nos casos de autismo, trataremos de possibilitar a sua construção, uma certa alteridade a partir de um mínimo que a criança possa colher do mundo e de seus objetos e, no caso de se apresentar invasivo ou absoluto, como no caso das psicoses, possibilitar o seu contorno e barramento, buscando promover, em ambas as posições, o apaziguamento da angústia aniquiladora do sujeito e da sustentação de um eu.

Baio (2003, p. 107), ao escrever sobre o tratamento do Outro pela introdução de um ordenamento manejado pelos interventores e pelo próprio contorno institucional, lembra que este apaziguamento só se sustenta na permanência desta ordem e "uma mudança mínima, que surge no Outro, ameaça o lugar do sujeito" [...]. "O tratamento do Outro na instituição delimita um campo por meio da intervenção da equipe, que circula nas diferentes instâncias de profissionais, entre estagiários e funcionários, não havendo hierarquia entre saber e poder, mas, sobretudo, parceria na construção clínica". Diante desta perspectiva, verificamos no Lugar de Vida que, além de algumas regras, de uma certa ordem dos dispositivos clínicos e dos lugares sustentados pela equipe, que lhe conferem uma determinada montagem como ferramenta terapêutica, no caso da clínica do autismo e das psicoses infantis, é preciso também inventar, criar, e possibilitar a flexibilização de lugares. Kupfer (2010) cita Octave Mannonni, a propósito da Psicanálise, dizendo que "somos um começo que não termina de começar" e "nossa filiação nos empurra para uma invenção permanente que, no entanto, retorna sempre às suas origens em Freud e às suas perguntas, permanentemente relançadas porque estão destinadas, por estrutura, a jamais serem 'satisfatoriamente' respondidas".

Para concluir, podemos dizer que as crianças autistas parecem provocar nos outros que dela se encarregam a passagem constante e alternada entre a posição de impotência para a de onipotência, duas faces de uma mesma moeda diante da aridez simbólica e da falta estrutural que se apresenta incontornável. A clínica do autismo coloca em cheque e leva às últimas consequências o que concebemos como constituição psíquica e subjetivação, assim como os modos pelos quais buscamos atribuir e sustentar para um ser a sua condição de humanidade e de existência no mundo. Essa clínica exige, pois, dos profissionais que a ela se dedicam uma disposição para as trocas interdisciplinares e para a não hierarquização dos saberes, sobretudo, diante da experiência de real e do vazio que a criança autista suscita no outro.

 

Referências

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