ARTIGO ORIGINAL

 

Valores encontrados e preditos para as pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras

 

Obtained and predicted values for maximal respiratory pressures of brazilian children

 

 

Rafaela Andrade do Nascimento; Tânia Fernandes Campos; Janiara Borges da Costa Melo; Raíssa de Oliveira Borja; Diana Amélia de Freitas; Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça^*

Departamento de Fisioterapia, Campus Universitário. Avenida Senador Salgado Filho, 3000. Lagoa Nova, Natal, RN, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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ABSTRACT

OBJECTIVE: to compare the values obtained from the evaluation of maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure in a sample of Brazilian children with reference values for maximal respiratory pressures proposed by Szeinberg et al., Domènech-Clar et al., and with the predicted equations proposed by Wilson et al.
METHODS: observational, cross-sectional study. We assessed 40 female and male children from public schools, aged 7 to 10 years. Personal and anthropometric data were collected in addition to the measurement of maximal respiratory pressures by an MV150 analog manometer (Wika^®).
RESULTS: mean maximal inspiratory pressure was -61,50 ± 18,14 cmH2O and -70,55 ± 17,94 cmH2O for girls and boys, respectively. Mean maximal expiratory pressure was 77,40 ± 19,00 cmH2O and 77,40 ± 19,04 cmH2O for girls and boys, respectively.
CONCLUSION: the values of maximal respiratory pressures obtained by this study in a sample of Brazilian children aged 7 to 10 years did not differ from those proposed by Domènech-Clar et al. However the reference values provided by Szeinberg et al. overestimated the values of maximal respiratory pressures of the children evaluated. The equations proposed by Wilson et al. were successful in predicting the values of maximal respiratory pressures in the population studied.

Key words: muscle strength; respiratory muscles; evaluation; reference values; child.

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INTRODUÇÃO

A força muscular respiratória é um importante parâmetro na prática clínica, já que estes músculos são os principais responsáveis pelo trabalho respiratório, ou seja, pelo desempenho da mecânica ventilatória¹. Há vários métodos de avaliação da força muscular respiratória, dentre os quais a avaliação pressórica, amplamente citada na literatura como um dos mais utilizados.

A mensuração das pressões inspiratórias e expiratórias máximas (PImáx e PEmáx, respectivamente) é um teste relativamente simples, rápido e não invasivo^2,3. Vários autores avaliaram a força muscular respiratória através das pressões respiratórias máximas em pessoas saudáveis de diferentes faixas etárias e etnias a fim de propor valores de referência ou equações preditivas^4-7.

Na pediatria, distúrbios neuromusculares ou respiratórios, sejam estes últimos de caráter obstrutivo ou restritivo, além de interferir diretamente na qualidade de vida das crianças^8,9, podem comprometer a força dos músculos respiratórios. Dessa forma, a mensuração das pressões respiratórias máximas se faz importante, uma vez que, associado a um possível comprometimento muscular respiratório, há um processo contínuo de maturação e crescimento do sistema respiratório característico dessa fase da vida^10,11. Ao mensurar a pressão inspiratória e expiratória máxima faz-se então necessário comparar os valores obtidos com os valores de referência disponíveis, a fim de verificar a existência ou não de fraqueza muscular respiratória.

Wilson et al.¹² disponibilizaram equações preditivas para as pressões respiratórias máximas para crianças e adolescentes de 7 a 17 anos. Szeinberg et al.¹³ propuseram equações de predição e valores de normalidade para crianças, adolescentes e adultos jovens, entre 8 e 40 anos. Domènech-Clar et al.¹⁴ estabeleceram valores de referência para PImáx e PEmáx para a faixa etária de 8 a 17 anos.

Não há, no entanto, um suporte suficiente de pesquisas que envolvam a avaliação da força dos músculos respiratórios em crianças brasileiras. É evidente a carência de estudos que apontem valores preditivos e de normalidades nessa faixa etária. Portanto, o propósito desse estudo foi comparar os valores de normalidade encontrados para as pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx) em uma amostra de crianças saudáveis de 7 a 10 anos do município de Natal/RN, com valores de normalidade propostos por Szeinberg et al.¹³ e Domènech-Clar et al.¹⁴, além de verificar se as equações propostas por Wilson et al.¹² se aplicam à população estudada.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, do tipo descritivo transversal. O projeto foi inicialmente submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) obtendo parecer favorável nº 317/2009, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Seleção dos sujeitos e critérios de inclusão

Participaram do estudo crianças, de ambos os sexos, na faixa etária entre 07 e 10 anos, matriculadas em escolas públicas da rede estadual de ensino do município do Natal. O limite superior da idade foi estipulado conforme o artigo 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente¹⁵, o qual considera criança a pessoa até 12 anos incompletos. A idade mínima foi determinada de acordo com a capacidade de compreensão e realização correta das manobras¹².

Inicialmente foram selecionadas, através de um sorteio, quatro escolas do município de Natal/RN, a partir da listagem de todas as escolas estaduais, para a faixa etária estudada, fornecida pela Secretaria Estadual de Saúde - RN. Posteriormente à anuência da 1ª Diretoria Regional de Educação - DIRED, os diretores das instituições sorteadas foram contatados, para solicitação de sua anuência. Em cada escola participante, 40 crianças (10 de cada faixa etária, 7-8-9-10) foram sorteadas e através de um contato prévio com estes alunos foi entregue um termo de Consentimento Livre e Esclarecido (para os pais/responsáveis com uma linguagem adequada), contendo as explicações sobre os objetivos, a importância e os procedimentos do trabalho, assim como algumas recomendações para o dia da avaliação, tais como: não realizar atividade física extenuante no dia anterior, ir com roupa confortável e não ter realizado refeição volumosa pelo menos 3 horas antes dos procedimentos. Além destes, foi entregue um questionário que deveria ser respondido pelo responsável, contendo perguntas sobre o estado de saúde da criança.

Quando os participantes entregavam os termos de Consentimento Livre e Esclarecido assinados e o questionário respondido, este último foi analisado. Nas crianças elegíveis a participarem da pesquisa, a coleta foi realizada. Deve-se ressaltar que mesmo com a autorização do responsável, caso a criança se recusasse a participar era atendida a vontade desta.

Critérios de exclusão

Foram excluídas da amostra, crianças que possuíssem diagnóstico de doença pulmonar crônica ou doença neuromuscular; evidente deformidade torácica; tivessem realizado cirurgia torácica prévia; história de traumatismo recente de vias aéreas superiores, tórax ou abdome; história de tabagismo; problema agudo do ouvido médio; hérnia abdominal; glaucoma ou deslocamento de retina; presença de comprometimento neurológico e/ou cognitivo; que estivessem fazendo uso de medicação que interferisse na força muscular; ou possuíssem baixo peso ou sobrepeso/obesidade². O percentil foi utilizado para indicar a relativa posição entre crianças da mesma idade e sexo em relação ao seu índice de massa corpórea. Desse modo, indivíduos que apresentaram IMC no percentil menor que cinco e maior que 85 foram excluídos por serem classificados como de baixo peso, e sobrepeso ou obesidade, respectivamente¹⁶.

Amostra do estudo

Dentre as 160 crianças sorteadas, 46 foram consideradas elegíveis para o estudo. Destas, 6 foram excluídas por não conseguirem realizar a manovacuometria corretamente. A amostra final do presente estudo foi então composta por 40 crianças, sendo 20 meninos e 20 meninas.

Identificação e Armazenamento de dados

Foi utilizada uma ficha de avaliação prévia padronizada para coletar dados pessoais, antropométricos e informações obtidas da avaliação respiratória através das pressões inspiratória e expiratória máximas.

O peso corporal foi avaliado utilizando-se uma balança Personal Scale, modelo QIE - 2003B (Batiki^®, Brasil), com limite de 150 quilogramas. Foi solicitado que o voluntário, sem calçados, se posicionasse adequadamente em cima da balança por um tempo necessário para averiguação do valor informado pelo instrumento.

A altura foi mensurada utilizando-se uma fita métrica de 150 cm, fixada na parede a 50 cm do chão. A criança permaneceu ereta, com a cabeça em posição neutra, de costas e com os calcanhares encostados à parede. A medida foi realizada do chão ao topo da cabeça.

Pressões respiratórias máximas

A avaliação das pressões respiratórias máximas foi realizada por meio de um manovacuômetro analógico modelo MV150 (Wika^®, Brasil), calibrado de -150 a +150 cmH₂O, possuindo um tubo com 35 cm de comprimento e 0,5 cm de diâmetro interno e, acoplado a ele, havia um bocal de plástico, rígido e achatado, com orifício de 1mm de diâmetro na extremidade superior, para prevenir que o fechamento da glote somado aos músculos da face produzissem pressões adicionais que pudessem interferir no resultado das medidas². De acordo com o proposto por Black e Hyatt⁴, na avaliação da PEmáx, a criança inspirou até a capacidade pulmonar total e, em seguida, realizou um esforço expiratório máximo até o volume residual e sustentado. Já na medida de PImáx, a mesma expirou até o volume residual e, a seguir, realizou um esforço inspiratório até a capacidade pulmonar total. As crianças foram orientadas quanto à forma adequada de realização do teste.

Os valores de PImáx e de PEmáx foram obtidos por meio das pressões geradas na boca quando o indivíduo realizou esforço máximo contra uma via aérea ocluída. Todas as pressões foram medidas com a criança sentada de forma confortável e sem restrições à expansão pulmonar, utilizando um clipe nasal e com um ajuste adequado dos lábios ao bocal a fim de evitar escape de ar. A interface utilizada, o bocal, era esterilizada com detergente enzimático e Hipoclorito de Sódio 1%.

A manobra foi repetida pelo menos três vezes a fim de obter duas manobras reprodutíveis (com valores que não diferissem entre si por mais de 10% do valor mais elevado)². As pressões foram mantidas durante pelo menos um segundo⁴. Durante a realização das provas de PEmáx foi realizada compressão dos lábios e bochechas dos pacientes com objetivo de impedir a obtenção de uma pressão extra pelo uso do músculo bucinador e evitar o extravasamento de ar para fora do bocal¹⁷. Foi respeitado um intervalo de aproximadamente um minuto entre os esforços¹². Por ser um teste esforço-dependente foi fornecido encorajamento verbal para a realização do mesmo. Todos os valores foram registrados, mas apenas o mais alto foi considerado. As manobras foram repetidas no máximo sete vezes¹⁴.

A escolha de qual pressão, PImáx e PEmáx, seria medida primeiro ocorreu de forma aleatória, através de um sorteio feito pelos próprios participantes. Um intervalo de cinco minutos foi dado entre as medidas de PImáx e PEmáx².

Análise Estatística

A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Science) atribuindo-se o nível de significância de 5%. Inicialmente foi realizada uma estatística descritiva para caracterização da amostra. O teste Shapiro-Wilk verificou que os dados apresentavam distribuição normal e em seguida foi utilizado o teste t-Student não-pareado para verificar a existência de diferenças entre os valores médios de PImáx e PEmáx obtidos, com os valores encontrados por Szeinberg et al.¹³ e Domènech-Clar et al.¹⁴. Utilizando a equação de regressão proposta por Wilson et al.¹² foram calculados os valores de PImáx e PEmáx das crianças participantes e foi utilizado o teste t-Student pareado para comparar esses valores com os que foram levantados no presente estudo.

 

RESULTADOS

As médias dos valores encontrados, na amostra estudada, para as variáveis idade, peso, altura e percentil foram de 8,40 ± 1,15 anos; 32,18 ± 9,47 kg; 1,32 ± 0,08 m; percentil de 63,65 ± 21,03, respectivamente. Para PImáx encontrou-se uma média de -63,97 ± -21,51 cmH₂O e para PEmáx, 69,45 ± 20,04 cmH₂O. Os valores médios antropométricos e das pressões respiratórias máximas, distribuídos por sexo de todas as crianças avaliadas estão descritos na tabela 1.

As Tabelas 2 e 3 apresentam os valores encontrados neste estudo de PI_máx e PE_máx para a faixa etária de 8 a 10 anos e os valores de normalidade propostos por Doménech-Clar et al.¹⁴ e Szeinberg et al.¹³ respectivamente, também para a mesma faixa etária. O Test t-student não-pareado para amostras independentes não demonstrou diferença significativa entre estes dados e os obtidos por Doménech-Clar et al.¹⁴ em ambos os sexos. Já quando comparado ao estudo de Szeinberg et al.¹³ encontrou-se uma diferença significativa tanto em meninas quanto em meninos. Os dados foram apresentados separadamente e expressos em centímetros de água (cmH₂O).

Através das equações de predição dos valores de normalidade fornecidas por Wilson et al.¹², para meninos e meninas entre 7-17 anos, foi possível predizer as pressões respiratórias máximas da amostra de 7 a 9 anos e compará-las com os resultados obtidos. A tabela 4 demonstra a análise comparativa entre os valores de pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima encontrados e aqueles preditos por Wilson et al.¹²

 

DISCUSSÃO

 Os valores de normalidade obtidos neste estudo, ao avaliar as pressões respiratórias máximas em crianças brasileiras de 7 a 10 anos, apresentaram resultados distintos ao serem comparados com os valores de referência propostos por Szeinberg et al.¹³. No entanto, foi observada semelhança entre as medidas obtidas no atual estudo com os valores apresentados por Domènech-Clar et al.¹⁴. É importante ressaltar que esta análise comparativa foi realizada entre faixas etárias similares.

Domènech-Clar et al.¹⁴ propuseram valores de referência ao avaliar as pressões respiratórias máximas em 392 crianças e adolescentes com idade compreendida entre 8 e 17 anos. Esta amostra foi subdividida nas seguintes faixas etárias: 8-10; 11-14; 15-17 anos.

A análise comparativa das pressões respiratórias máximas das crianças com idade entre 8 e 10 anos que compuseram a amostra deste estudo com os valores de referência propostos por Domènech-Clar et al.¹⁴ para o subgrupo de mesma faixa etária, demonstrou a inexistência de diferença estatística e que estes valores de normalidade podem ser apropriados para população infantil brasileira estudada. Alguns aspectos metodológicos nestes dois estudos foram semelhantes (as manobras realizadas na mesma postura, com uso de clipe nasal, a partir dos mesmos volumes pulmonares e o tempo de sustentação das pressões respiratórias máximas). A análise comparativa dos valores obtidos nestes dois estudos permitiu ainda observar, semelhantemente a Domènech-Clar et al.¹⁴, que as pressões respiratórias máximas aumentam com a idade e que são mais elevadas em meninos do que me meninas. Estudos anteriores confirmam tais achados^6,18,19. Zapletal et al.²⁰ afirmaram que a elasticidade pulmonar não é constante entre os 6-17 anos, e que é crescente com o aumento de peso, idade e área corporal. Loosli e Potter²¹ acrescentaram ainda que o incremento das fibras do tecido elástico pulmonar que ocorre desde o período pós-natal à fase adulta poderia explicar a evidência de pressões respiratórias máximas mais elevadas com o aumento da idade.

Szeinberg et al.¹³ avaliaram a força muscular respiratória de 270 crianças também subdivididas em faixas etárias distintas. Os valores de referência propostos por estes autores e analisados comparativamente com os achados deste estudo foram aqueles obtidos a partir de uma amostra de 32 crianças com idade entre 8 a 10 anos. Contrariamente à adequação dos valores propostos por Domènech-Clar et al¹⁴ para a população representada neste estudo, os valores de normalidade sugeridos por Szeinberg et al.¹³ superestimaram a força muscular respiratória e consequentemente não parecem ser apropriados para crianças brasileiras de ambos os sexos e nesta mesma faixa etária.

No presente estudo, a amostra de crianças com idade entre 8 e 10 anos, em um terço foi composta por crianças de 10 anos. Esta informação não está disponível no estudo de Szeinberg et al.¹³. Portanto, a suposição de que os valores propostos por estes autores não sejam adequados poderia ser consequente a uma média de idade mais elevada que a das crianças avaliadas neste estudo. Esta hipótese é suportada por diversos autores que associam ao aumento da idade o incremento da força muscular respiratória^14,18,19.

Szeinberg et al.¹³, em seu estudo descreve que parte das crianças de 10 anos realizavam atividade física, mas não informa a quantidade, nem se crianças de outras idades realizavam atividade física. Matecki et al.¹⁹, em seu estudo longitudinal com 44 garotos de 11 a 17 anos, afirmaram que a atividade física pode ter um efeito positivo sobre as pressões respiratórias máximas (todos os sujeitos desse estudo realizavam atividade física). Tendo em vista que o presente estudo não levou em consideração a quantidade de atividade física, essa pode ter sido uma razão que levou à discrepância encontrada na comparação dos estudos.

Estudos recentes comentaram que as pressões respiratórias máximas podem variar com a etnia da população estudada e os valores de normalidade e equações preditivas propostas para indivíduos de determinado país podem diferir dos valores sugeridos para populações de outros países^22,23. Parreira et al.²⁴ acrescentaram ainda, que os valores de normalidade e a predição de medidas para PImáx e PEmáx podem variar entre indivíduos de um mesmo país.

Os valores de normalidade bem como os preditos pelas equações propostas por Wilson et al.¹² desde sua publicação têm sido amplamente citados por diversos pesquisadores. Estes autores subdividiram uma amostra de 235 crianças e adolescentes em três faixas etárias, onde a primeira, reunia 60 crianças com idade compreendida entre 7 a 9 anos. Para analisar comparativamente os achados de Wilson et al¹² com as medidas obtidas nesta pesquisa, foram preditos os valores de normalidade das crianças com idade de 7 a 9 anos, para PImáx e PEmáx, através das equações propostas por estes autores. Os resultados encontrados permitiram observar que, apesar destes autores terem proposto as mesmas equações para predizer as pressões respiratórias máximas em crianças e adolescentes de 7 a 17 anos, estas equações parecem ser adequadas para a população representada neste estudo. Os resultados apresentados por dois estudos que utilizaram um extenso número amostral podem revelar, através de suas conclusões, a explicação para a inexistência de diferença significativa entre os valores preditos por Wilson et al.¹² e aqueles encontrados nesta pesquisa^25,26.

Carpenter et al.²⁵ analisaram a força muscular respiratória através da PImáx. Estes autores afirmaram que, apesar de sua ampla amostra ter demonstrado poder suficiente para identificar associações com sexo, idade, educação, raça, estado de saúde, entre outros, tais associações não necessariamente apresentaram magnitude na clínica. Além disso, devido ao desenho do estudo, os autores não foram capazes de predizer se a raça é um fator evidente. Windisch et al.²⁶ ao avaliarem 533 sujeitos saudáveis com idade compreendida entre 10 e 90 anos, de seis diferentes localidades, concluíram que a influência de fatores demográficos e antropométricos apresenta baixa significância apesar de uma inexplicável alta variabilidade entre os sujeitos.

As pressões respiratórias máximas observadas neste estudo permitiram identificar maior força muscular respiratória nas crianças do sexo masculino. Estudos anteriores apresentaram resultados semelhantes^12,14,27,28. Este mesmo comportamento tem sido evidenciado em pesquisas que avaliaram a força muscular respiratória em adolescentes e adultos ^{1,4,14,18,29,30}. Schrader et al.¹⁸ afirmaram que este incremento na força ocorre com o crescimento da criança, porém é visto em menor escala nas meninas, onde os valores tendem a se estabilizar após os 16 anos. Esses autores afirmaram ainda que os meninos possuem uma melhor força muscular respiratória, sendo, portanto, capazes de gerar maiores pressões em todos os volumes pulmonares quando comparados às meninas. Ainda segundo Schrader et al.¹⁸, a diferença entre os gêneros está basicamente na relação passagem de ar x dimensões pulmonares, com os meninos alcançando um melhor recolhimento elástico e uma maior pressão na distensão das vias aéreas, sendo capazes de gerar um maior fluxo expiratório; e as meninas, possuindo valores mais baixos de volume residual e capacidade pulmonar total, gerando pressões menores.

A carência de estudos disponíveis para suportar os achados referentes às crianças que se encontravam no limite inferior da faixa etária avaliada pode ser considerada limitação para este estudo. A realização de um estudo multicêntrico poderia ainda, através de seus resultados, tornar possível uma análise mais criteriosa quanto à influência dos fatores sociodemográficos na força muscular respiratória em diferentes populações.

 

CONCLUSÃO

Os valores obtidos pelo presente estudo para as pressões respiratórias máximas em uma amostra de crianças brasileiras de 7 a 10 anos não diferiram daqueles propostos por Domènech-Clar et al.¹⁴. No entanto, os valores de referência fornecidos pelo estudo de Szeinberg et al¹³. superestimaram as medidas encontradas para as pressões respiratórias máximas das crianças avaliadas. Observou-se ainda que as equações propostas por Wilson et al.¹² foram capazes de predizer os valores das pressões respiratórias máximas na população estudada. Na inexistência de valores de referência para as pressões respiratórias máximas em crianças brasileiras saudáveis, este estudo pode ser considerado uma importante ferramenta para nortear profissionais e/ou pesquisadores quanto aos parâmetros adequados para avaliar a força muscular respiratória nesta população.

 

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