ARTIGO ORIGINAL

Poluentes ambientais e chance de internações por asma em crianças - São José dos Campos, Brasil, nos anos 2004-2005

Environmental pollutants and odds of hospitalization for asthma in children - Sao Jose dos Campos, Brazil, in the years 2004-2005

Camila Trolez Amancio; Luiz Fernando Costa Nascimento; Thiago Trolez Amancio

Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté - UNITAU. Av. Tiradentes, 500 - CEP: 12030-180 - Taubaté, SP - Brasil. Fone: (55 12) 3625-4271

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: estimar a associação entre exposição a poluentes atmosféricos e internações por asma brônquica
MÉTODO: trata-se de um estudo ecológico de séries temporais, que incluiu indivíduos de 0 a 10 anos residentes de São José dos Campos, para o período de 2004 e 2005. Os dados das internações por asma foram obtidos do DATASUS. Os dados de níveis ambientais de material particulado, dióxido de enxofre e ozônio foram obtidos da Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB) e de temperatura e umidade da Fundação de Ciência, Aplicações e Tecnologia Espaciais (FUNCATE). Foram feitos modelos de defasagem de 0 a 7 dias e analisados por regressão logística binária, obtendo-se as odds ratio e seus respectivos intervalos de confiança de 95%, pelo SPSS 15.0.
RESULTADOS: houve 809 internações com variações diárias de 0 a 7. Foi possível identificar associação do material particulado tanto no mesmo dia da exposição quanto nos próximos três, quinto e sexto dias com as internações; o dióxido de enxofre esteve associado às internações no primeiro, segundo e terceiro dias após a exposição e o ozônio no terceiro dia após a exposição ao gás. Dessa maneira, esse estudo mostrou associação entre poluentes atmosféricos e internações por asma numa cidade de porte médio.

Palavras-chave: asma; poluição do ar; material particulado; dióxido de enxofre; ozônio.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to estimate the association between exposure to air pollutants and hospital admissions for asthma.
METHODS: this is an ecological study of time series, which included individuals from 0 to10 years living in Sao Jose dos Campos, for the period 2004 to 2005.Data of hospitalizations for asthma were obtained from DATASUS. The data of ambient levels of particulate matter, sulfur dioxideand ozone were obtained from the Company of Technology of Environmental Sanitation (CETESB) and temperature and humidity from the Foundation for Science, Technology and Space Applications(FUNCATE). Lag models have been made from 0 to 7 days and analyzed by binary logistic regression,yielding odds ratios and their confidence intervals of 95% by SPSS 15.0.
RESULTS: there were 809admissions, ranging from 0 to 7. It was possible to identify an association of the particulate matterboth on the same day of exposure and the next third, fifth and sixth days with the admissions; sulfurdioxide was associated with hospitalizations in the first, second and third days after exposure andozone on the third day after exposure to gas. Thus, this study showed an association between airpollutants and asthma hospitalization in a medium-sized city.

Key words: asthma; air pollution; particulate matter; sulfur dioxide; ozone.

INTRODUÇÃO

Dentre os fatores ambientais relacionados à patogenia das doenças respiratórias, pode-se destacar a poluição do ar, um dos maiores problemas de saúde pública na atualidade. Estudos têm verificado que os poluentes, mesmo em níveis de exposição abaixo dos padrões aceitáveis, causam efeitos deletérios para a saúde humana¹. Sabe-se que os pulmões constituem o principal alvo de ataque dos poluentes do ar, dentre os quais os principais são material particulado (PM₁₀), dióxido de enxofre (SO₂) e ozônio (O₃).

O material particulado é uma mistura de partículas líquidas e sólidas em suspensão no ar que pode atingir as vias aéreas inferiores. Apresenta a importante característica de transportar gases adsorvidos em sua superfície para as porções mais distais das vias aéreas. O dióxido de enxofre, resultante da combustão de elementos fósseis, pode ser transportado para regiões distantes das fontes primárias de emissão, o que aumenta sua área de atuação. Já o ozônio, formado a partir de reações químicas que envolvem a luz solar, tem potente efeito oxidante e citotóxico².

Dentre as doenças respiratórias, a asma brônquica, uma das doenças crônicas mais comuns da infância, vem sendo relacionada com exposição a poluentes ambientais em muitas partes do mundo^3-6. No Brasil, a relação entre exposição a poluentes ambientais e doenças respiratórias também vem sendo estudada, principalmente em grandes centros urbanos e cidades de porte médio^1,7-10.

Além de ser uma doença de prevalência mundial, a asma gera altos custos, tanto social quanto para o sistema de saúde¹¹. Em 2007, o custo financeiro decorrente de internação por asma em crianças e adolescentes girou ao redor de R$ 6 milhões para o Estado e São Paulo e R$ 70 mil para a cidade de São José dos Campos, localizada no interior do estado¹².

Os mais suscetíveis aos efeitos adversos da poluição são as crianças, idosos e portadores de doenças de acometimento cardio-pulmonar prévio. No caso das crianças, o fato se deve à maior exposição aos poluentes, maior ventilação por minuto e maiores níveis de atividade física¹³.

Acredita-se que as manifestações biológicas dos efeitos da poluição atmosférica apresentem um comportamento de defasagem em relação à exposição do indivíduo aos poluentes do ar¹⁴. Isso significa que a manifestação dos sintomas de crise aguda de asma em determinado indivíduo pode ser devida à poluição no dia concorrente ou aos dias anteriores ao desfecho, o que é chamado de lag.

Deste modo, o objetivo do presente estudo foi estimar a associação entre exposição aos poluentes atmosféricos e a chance de internações por asma brônquica na infância e adolescência, em São José dos Campos-SP.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo do tipo ecológico de série temporal, em que foram utilizados dados de internações hospitalares em São José dos Campos, nos períodos de 01/01/04 a 31/12/05, obtidos do Departamento de Informações e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)¹⁵. Descriminou-se dessa base de dados, primeiramente, todas as internações de sujeitos com idades entre 0 e 10 anos, e depois aquelas cujo Código Internacional de Doenças 10 revisão (CID-10) se referia à internação por asma (J45).

O presente estudo se refere ao município de São José dos Campos, cidade do interior do estado de São Paulo, que se encontra a 91 km da cidade de São Paulo, no Vale do Paraíba, com população de aproximados 600.000 habitantes. Apresenta-se como um centro regional de indústrias, compras e serviços do Vale do Paraíba e Sul de Minas Gerais, atendendo a uma população de aproximadamente 2 milhões de habitantes¹⁶.

As informações relativas aos níveis diários dos poluentes material particulado, dióxido de enxofre e ozônio foram obtidas da Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB)¹⁷, que conta com uma estação medidora em São José dos Campos, localizada na região central. Para todos os poluentes, a coleta de dados se iniciava na primeira hora do dia, durante 24 horas e foram quantificadas em ∝g/m³. Foram consideradas as médias diárias de cada poluente. A técnica para dosar o PM₁₀ foi o monitor beta, para o SO₂ a técnica de coulometria e para o O₃ a quimilumines-cência. Não foi feita interpolação dos dados faltantes dos poluentes, pois estes dados não têm comportamento determinístico e sim, caótico.

Dados sobre temperatura e umidade foram obtidos da Fundação de Ciência, Aplicações e Tecnologia Espaciais (FUNCATE)¹⁸. Para estimar a relação entre exposição aos poluentes ambientais e as internações por asma, tanto no mesmo dia quanto nos dias anteriores, construíram-se modelos de defasagens distribuídas de zero até sete dias anteriores à exposição (lag).

As variáveis de internações por asma foram, então, recodificadas, sendo zero referente à ausência de internação e 1 referente a uma ou mais internações diárias. Analisou-se, desta maneira, a relação entre a exposição aos poluentes, que foram analisados de maneira contínua, num modelo unipoluente, ajustados por temperatura mínima e umidade, e as internações por asma com defasagens de zero até sete dias, fazendo-se uso do programa SPSS 15.0. Para estimar essa associação, foi feita a regressão logística binária e obtidas as odds ratio com seus respectivos intervalos de confiança de 95%.

RESULTADOS

No período do estudo, houve 809 internações de crianças entre zero e 10 anos por asma em São José dos Campos. A média foi de 1,11 internações (dp= 1,24), com variações diárias de 0 a 7. Os meses com maiores números de internações foram abril, maio e junho nos dois anos de estudo.

Não foram obtidos 49 dados relativos à umidade, temperatura máxima, temperatura mínima e temperatura média. Esse período de falha se refere ao primeiro dia de janeiro de 2004 até o décimo oitavo dia de fevereiro de 2004.

Também não houve informações referentes a 31 dias de média diária de material particulado (4,2% de dados faltantes), 20 de dióxido de enxofre (2,7%) e 26 de ozônio (3,6%), distribuídos sem regularidade no período de estudo. Os dados de internações foram obtidos em todos os dias do período de estudo.

Os valores médios com os respectivos desvios padrão, valores mínimos e máximos, bem como o número de dias que não apresentavam estas informações, das internações, dos poluentes ambientais, umidade e temperatura mínima estão na tabela 1.

A distribuição dos níveis diários dos poluentes ambientais estão na Figura 1.

A partir da regressão logística binária, foram obtidos os coeficientes das odds ratio e os erros-padrão para cada poluente em cada estrutura de defasagem, apresentados na tabela 2. A figura 2 mostra as odds ratio, obtidas relacionando-se as concentrações dos poluentes atmosféricos, ajustados por temperatura mínima e umidade, e as internações por asma, com seus respectivos intervalos de confiança de 95% para defasagens de zero a sete dias.

DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo a estimar associação entre exposição a poluentes do ar (PM_10, SO₂ e O₃) e internações por asma em municípios de médio porte do Brasil, como a cidade de São José dos Campos. Ao contrário de outros estudos realizados no Brasil que utilizaram a regressão de Poisson para estimar o incremento no risco de internação, optou-se pelo uso da regressão logística na estimativa de chance de internação^19,20.

Nesse estudo, os meses com maiores números de internações por asma foram abril, maio e junho, nos dois anos de estudo, e isso se deve, possivelmente, às temperaturas mais baixas ocorridas nesses meses.

O PM₁₀ se mostrou importante no mesmo dia da exposição, nos três dias subseqüentes, no quinto e sexto dia. Sabe-se que um dos mecanismos envolvidos no aparecimento de efeitos deletérios decorrentes da exposição ao PM₁₀ é a inflamação pulmonar. Esse poluente também permaneceu com maior significância estatística na pesquisa realizada por Nascimento et al, também em crianças de São José dos Campos, em relação à internação por pneumonia¹⁰. Em um estudo conduzido no México, não foi observada relação significativa entre os níveis ambientais de PM₁₀ e as consultas de urgência por causas respiratórias²¹.

Possivelmente, essa diferença de achados estatísticos se deve à desconsideração de exposições individuais ao poluente, à amostra diferente, tendo este como foco jovens de até 17 anos, ao período maior de análise (4 anos) em relação ao presente estudo e ao uso de um modelo de análise diferente, a Regressão de Poisson.

Já na pesquisa de Gouveia et al, realizada no município de São Paulo, Brasil, foi possível observar que um aumento de 10∝g/m³ no nível de material particulado inalável associa-se ao incremento de 4,6% nas internações por asma em crianças⁸. No presente estudo, para um aumento de 10∝g/m³ de PM₁₀, a chance de internação aumenta entre 5%, para defasagem de 3 dias, e 23%, para defasagem de 1 dia.

O Air quality guideline (ACG) da Organização Mundial de Saúde (OMS), publicado em 2005, aceita níveis de exposição máxima diária, para o PM₁₀, de até 50ug/m³ e exposição a concentrações anuais menores que 20 ug/m³, sendo que exposições agudas a níveis maiores que 150 ug/m³ estão associadas ao aumento da mortalidade em 5%, devido às alterações cardiorrespiratórias ocasionadas pelo poluente.

Os níveis de concentração média anual do PM₁₀ obtidos no presente estudo superam os níveis aceitáveis pela OMS, sendo que níveis de exposição anual acima de 70∝g/m³ estão associados a significantes efeitos deletérios à saúde, levando a um aumento da mortalidade em até 15%¹³. Esse poluente apresenta como uma de suas principais fontes a frota veicular, interferindo diretamente nos seus níveis.

O dióxido de enxofre, por sua vez, teve significância estatística nos segundo e terceiro dias após a exposição, aumentando a chance de pelo menos uma internação entre 17% e 36%, para um aumento de 10∝g/m³. Esse poluente, em estudo realizado em São Paulo por Braga et al, apresentou maior contribuição em admissões hospitalares por causas respiratórias no grupo de crianças menores ou iguais a 2 anos, diminuindo com o avançar da idade; quando analisado em um grupo total de 0 a 19 anos, também foi encontrado um aumento da contribuição estatisticamente significante⁷.

O dióxido de enxofre teve como valor máximo 31∝g/m³ e média de 4,6∝g/m³. As concentrações máximas encontradas no presente estudo (31∝g/m³) se encontram um pouco acima valores preconizados pela OMS, que aceita nível de exposição máxima de até 20∝g/m³ durante 24 horas¹³.

Já o ozônio só se mostrou significativo nas internações por asma no terceiro dia após a exposição ao poluente. Isso está de acordo com estudo realizado por Bakonyi et al, o qual teve como resultado efeito estatisticamente significante para o O₃ apenas na média móvel de 3 dias com relação a atendimentos por doenças respiratórias¹.

Em trabalho realizado com escolares no Rio de Janeiro, verificou-se um efeito protetor do ozônio: o aumento de 10∝g/m³ de O₃ estaria associado, um dia depois da exposição, a aumento de 0,2 l/min na média da função respiratória e, por outro lado, considerando o indicador de três dias de defasagem, houve uma redução da média da função respiratória, embora não significante⁹.

Para este poluente, o guideline da OMS aceita níveis de exposição máxima de até 100∝g/m³ por 8 horas, durante 1 dia. Níveis acima de 240 ∝g/m³ estão associados a efeitos significantes na saúde, como diminuição da função pulmonar, inflamação e hiperrreatividade das vias aéreas¹³. A média de 24 horas encontrada foi de 74,27∝g/m³ durante o período de 2004 e 2005.

Além de efeitos agudos, como aumento de internações devido a doenças respiratórias, um estudo mostra forte relação entre exposição crônica a poluentes, como NO₂ e PM₁₀, e diminuição do desenvolvimento pulmonar em crianças, repercutindo na fase adulta através da diminuição da capacidade pulmonar e conseqüentemente, com o aumento da morbimortalidade. Em tal estudo não foi verificada relação da exposição ao ozônio com a diminuição da função pulmonar⁹. Reforçam estes dados aqueles encontrados por Moura et al trabalhando com série temporal de um ano e com crianças de até 12 anos, sobre o papel do PM₁₀ nos atendimentos de urgência em uma região do município do Rio de Janeiro²². Ao contrário de Lin et al, não foi possível identificar o papel do ozônio associado à internação por asma²³.

É importante salientar que apesar das odds ratio encontradas serem, aparentemente, de pequena magnitude, a prevenção de riscos pode ter um grande impacto econômico e social na saúde pública brasileira, pelo fato de exposição à poluição ser um evento freqüente e pela alta prevalência de sintomas relacionados à asma, tendo sido estimada uma prevalência de aproximadamente 24% em escolares brasileiros²⁴.

Ademais, no presente estudo, somente foram contabilizadas as hospitalizações ocorridas na rede pública de saúde, podendo ter havido erros na codificação dos diagnósticos e até ter ocorrido dupla contagem de um mesmo paciente, sendo que somente fizeram parte da pesquisa os casos que tiveram como resultado a internação pela asma, desconsiderando-se as crises e consultas que não culminaram em internação. Não se consideraram exposições individuais aos poluentes estudados, tomando-se como base uma atmosfera homogênea com o mesmo nível de exposição a todos os indivíduos.

Assim, foi possível identificar associação entre os poluentes e as internações por asma, verificando o aumento da chance de internações por asma a partir da exposição aos poluentes material particulado, dióxido de enxofre e ozônio. Este estudo pode fornecer subsídios para a elaboração de medidas que reduzam os riscos à saúde associados à poluição.

AGRADECIMENTOS

Camila T. Amâncio agradece à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pela bolsa de Iniciação Cientifica (processo 2009/09487-4).

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