ARTIGO ORIGINAL

 

 

Fatores psicossociais de risco e proteção à desnutrição infantil em mães de crianças desnutridas e eutróficas: o papel da saúde mental materna

 

Psychosocial factors for risk and protection to child malnutrition in mothers of malnourished and eutrophic children: the role of maternal mental health

 

 

Flávia Cristina Pereira Silveira^I; Gimol Benzaquen Perosa^I; Maria Antonieta de Barros Leite Carvalhaes^II

^IDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Endereço: Departamento de Neurologia e Psiquiatria. Distrito de Rubião Jr., S/N - CEP: 18618970 - Botucatu, SP - Brasil - Caixa-Postal: 540 Telefones: (14) 3811-6260 Fax: (14) 3815-5965
^IIUniversidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Enfermagem.DISTRITO DE RUBIÃO JÚNIOR, s/n - Botucatu, SP - Telefone: (14) 3811-6070

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Neste estudo, investigou-se a relação entre desnutrição infantil, depressão, ansiedade e outras variáveis sociodemográficas maternas, em mães de crianças desnutridas (MD) e eutróficas (ME). Pesquisaram-se, também, causas que as mães atribuíam à desnutrição. Participaram 10 mães de cada grupo, com filhos de 11 meses até três anos, usuárias de Unidades de Saúde. Responderam ao inventário de depressão e ansiedade de Beck, a um questionário de eventos vitais e uma pergunta aberta sobre causas da desnutrição. Os instrumentos de avaliação foram corrigidos de acordo com as normas e realizaram-se análises comparativas entre os grupos. As respostas à questão aberta foram avaliadas qualitativamente, submetidas à análise de conteúdo. As mães dos dois grupos tinham idade próxima ou superior a 30 anos, possuíam parceiro fixo e estavam sujeitas a condições de vida bastante semelhantes, com escolaridade média de 5,5 anos, eram donas de casa ou trabalhavam em serviços de baixa remuneração. Quanto aos indicadores de saúde mental, significativamente maior número de mães do grupo MD apresentou indicadores de depressão, quando comparadas às mães do grupo ME. A maioria atribuiu a desnutrição a fatores biológicos ou à falta de cuidados maternos, com falas mais moralistas no grupo ME e carregadas de culpa, no MD. Os resultados sugerem que para combater a desnutrição, ao lado das intervenções nutricionais, é preciso dar atenção às questões socioemocionais maternas.

Palavras-chave: desnutrição; depressão; ansiedade; saúde mental.

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ABSTRACT

In this study, the relationship between child malnutrition, depression, anxiety and other maternal socio-demographic variables was investigated in mothers of malnourished (MD) and eutrophic (ME) children. The causes attributed by mothers to malnutrition were also studied. Ten mothers from each group, with children aged from 11 months to three years and who were users of primary health care units, participated in the study. They answered Beck depression and anxiety inventory, a questionnaire on vital events and an open question concerning the causes of malnutrition. The evaluation instruments were corrected according to proper guidelines and comparative analyses between the groups were performed. The answers to the open question were qualitatively evaluated, submitted to content analysis. The mothers in the two groups were nearly 30 years old or older. They had a steady partner and were subject to very similar life conditions. They had attended school for 5.5 years and were housewives or worked in low-income jobs. Concerning mental health indicators, a significantly larger number of mothers in the MM group showed depression indicators when compared to mothers in the EM group. Most mothers attributed malnutrition to biological factors or to the lack of maternal care, with more moralist statements in the EM group, and statements filled with guilt in MM. Results suggest that in order to fight malnutrition, in addition to nutritional interventions, it is necessary to heed attention to maternal socio-emotional issues.

Key words: malnutrition; depression; anxiety; mental health.

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INTRODUÇÃO

Nas últimas três décadas, houve uma redução expressiva da desnutrição no Brasil. A evolução positiva é atribuída principalmente à expansão do acesso da população a serviços de saúde e ao aumento da escolaridade materna. Entretanto, esses quadros, sem o caráter endêmico de outras épocas, ainda acometem crianças pequenas, vivendo em condições desfavoráveis^1,2, justificando o interesse dos pesquisadores em identificar os determinantes da desnutrição e investigar maneiras de combatê-la.

Vários estudos, conduzidos em diferentes países, confirmaram a relação entre desnutrição e fatores de natureza diversa: biológica, cultural, socioeconômica e demográfica. Até a década de 80, para explicar as inter-relações entre os fatores associados à desnutrição, os modelos explicativos apresentavam o estado nutricional da criança como produto: a) do consumo de alimentos e, consequentemente, de todos seus condicionantes (política econômica e agrícola, poder de compra, salários) e b) da capacidade biológica da criança de utilizar os nutrientes disponíveis. As duas ordens de fatores teriam elementos comuns, que seriam, em última instância, fatores econômicos, políticos e históricos, os quais definiriam num dado momento a produção e distribuição de riquezas em um país³.

No início da década de 90, a adequação do cuidado infantil foi reconhecida como uma das três vertentes determinantes da desnutrição, ao lado da segurança alimentar, salubridade do ambiente e o acesso a serviços de saúde⁴. A capacidade materna de cuidar adequadamente da criança e de otimizar os recursos disponíveis amenizaria o impacto de um ambiente desfavorável, especialmente durante os períodos de maior vulnerabilidade da criança, como durante a vigência de uma doença infecciosa, no desmame ou quando a família está passando por uma crise financeira⁵. Mesmo indivíduos que enfrentaram várias adversidades em seu desenvolvimento, com riscos biológicos (prematuridade, baixo peso, doenças) e ambientais (lares desfeitos, pais alcoolistas, com distúrbios mentais), podem alterar sua trajetória e escapar da desadaptação, se contarem com a mediação materna a contrapor fatores de proteção aos fatores adversos⁶.

Segundo Engle, Menon e Haddad⁷, a adequação da mãe como cuidadora depende diretamente das suas habilidades ou capacidades, fruto de estreita relação com sua escolaridade, seu próprio estado de saúde física e mental, sua autoconfiança e autonomia, sua carga de trabalho e disponibilidade de tempo, possibilidade de contar com substitutos adequados e com a ajuda da família e da comunidade, nos momentos de crise. Há estudos mostrando que maior grau de escolaridade materna pode estar associado a melhor estado nutricional dos filhos, por interferir na forma de inserção das famílias no processo de produção e, consequentemente, na aquisição de alimentos, e estado nutricional das crianças ^8,9. A escolaridade aumentaria as chances de um cuidado adequado, pela maior valorização do conhecimento científico e capacidade materna de articular recursos em prol das necessidades da criança⁷.

Especificamente com relação à saúde mental, trabalhos realizados em vários países, inclusive os desenvolvidos, destacaram a importância da saúde mental materna nos cuidados e no desenvolvimento infantil^10,11. Mães deprimidas muitas vezes não ficam emocionalmente disponíveis, tendem a ser menos responsivas, o que pode ocasionar privação psicossocial, pouca interação e condições de desenvolvimento adversas^11,12. Os problemas emocionais e sociais dos pais podem interferir; à medida que eles usam, repetidamente, táticas alimentares que não dão certo, estabelece-se o conflito e as refeições são momentos de tensão prolongada¹³. Se já há uma vasta literatura demonstrando os efeitos da depressão no desenvolvimento psicológico, cognitivo e das funções psicossociais da criança^12,14, em anos recentes, nos países em desenvolvimento, aumentaram estudos sobre as consequências da depressão materna no crescimento físico e desnutrição infantil. Encontraram-se três estudos com amostras brasileiras.

Miranda et al.¹⁵, em estudo desenvolvido no município de Embu/SP, encontraram uma prevalência de morbidade psiquiátrica 2,8 vezes maior entre mães de crianças desnutridas, quando comparadas a mães de crianças eutróficas. Desse estudo foram levantadas três hipóteses: a) a depressão materna poderia levar à negligência da mãe com os cuidados básicos da criança; b) uma desnutrição pré-existente na criança levaria ao estado de depressão materna ou c) tanto a doença mental materna quanto a desnutrição da criança seriam produtos de fatores relacionados com suas condições socioeconômicas.

Carvalhaes e Benício⁴, em estudo de casos e controles encontraram que precária saúde mental materna, expressa pela presença de três a quatro sintomas de depressão, aumentava a chance de desnutrição em crianças no segundo ano de vida. Entretanto essa associação não se manteve após ajuste para renda.

Surkan et al.¹⁶, com o objetivo de quantificar a associação entre suporte social e depressão materna com o crescimento físico de crianças vivendo em Teresina, Piauí, não encontraram evidências que a depressão materna influenciasse o crescimento da criança.

A heterogeneidade de resultados nesses trabalhos e em outros pode ser atribuída a reais diferenças na relação depressão materna/crescimento infantil nos diferentes países ou a diferenças metodológicas, como o fato de alguns estudos serem transversais e outros de coorte, amostras populacionais ou clínicas, tempo de recrutamento dos participantes e formas na mensuração da depressão materna¹¹.

Há indicadores de que a depressão materna está associada à pobreza e a condições adversas do meio, como baixa escolaridade e percepção materna da irritabilidade da criança¹⁷. Ainda, não ter parceiro fixo, ter grande número de filhos e de pessoas vivendo na mesma casa, relações maritais conflituosas, mas principalmente graves eventos vitais, como ter que enfrentar situações de perigo, violência, desastres, mortes de entes queridos e outras perdas ^2,10.

Se a depressão materna constitui um fator de preocupação nos serviços de saúde pediátrica, há poucos estudos sobre as consequências da ansiedade materna no desenvolvimento infantil. Barnett et al.¹⁸ identificaram que, cinco anos após o nascimento, mães que apresentaram alta ansiedade no pós-parto tiveram mais patologias psicossociais e suas crianças mais sinais de desadaptação, quando comparadas a mães com baixa ansiedade. Nóbrega e Campos¹⁹ associaram sintomas psicológicos negativos, como a ansiedade materna, com quadros de desnutrição infantil. O'Brien et al.²⁰, mostraram que tanto a ansiedade quanto a depressão das mães cujos filhos tinham dificuldade em ganhar peso eram significantemente maiores do que das mães cujos filhos ganhavam peso apropriadamente.

Dessa maneira, objetiva-se verificar a associação entre as condições sociodemográficas maternas consideradas de risco e estado nutricional infantil e descrever a percepção de mães sobre as causas da desnutrição.

 

MÉTODO

Participantes

Participaram do estudo 10 mães de crianças desnutridas (grupo MD) e 10 mães de crianças eutróficas (grupo ME) que frequentavam Unidades de Saúde de bairros periféricos de Botucatu, no período de março de 2006 a março de 2007.

Nenhuma criança apresentava doenças crônicas com impacto negativo ou positivo sobre seu apetite e crescimento; apresentavam peso no nascimento (e" 2500g); não eram prematuras (idade gestacional e" 37 semanas); tinham idade entre 11 e 36 meses e eram alimentadas habitualmente pela mãe, biológica ou social. Como critério de desnutrição adotou-se o índice altura/idade abaixo do percentil 5 da população de referência National Center for Health Statistics da Organização Mundial de Saúde (NCHS/OMS), indicador de desnutrição protéico energética crônica. Para incluir a mãe no grupo ME, adotou-se o índice altura/idade maior ou igual ao percentil 50 do mesmo padrão de referência.

Instrumentos e medidas

A - Instrumentos para medição: Balança Balmak para aferir peso e altura, quando a criança tinha mais de um metro e régua de madeira Taylor para aferir altura, quando tinha menos.

B - Instrumentos utilizados para avaliar o estado emocional materno:

-Inventário de Depressão de Beck (BDI)^21,22. É composto por vinte e uma categorias de sintomas e atitudes, com quatro afirmações, cada uma refletindo um grau crescente de severidade de depressão (0 a 3). Ao final da aplicação, obtém-se um escore que varia de 0-63 para classificar os níveis de depressão²³.

-Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)^22,24. Avalia a intensidade de sintomas comuns à ansiedade, composto por vinte e um itens em que o indivíduo avalia a si mesmo, a partir de uma escala Lickert (0 a 3 pontos). Ao final da aplicação, se tem um escore que varia de 0-63 para classificar os níveis de ansiedade. As duas escalas foram traduzidas para vários idiomas, validadas em diferentes países e validadas no Brasil por Cunha²².

- Para avaliar os Eventos Vitais foi elaborado um instrumento, baseando-se em algumas escalas^25,26, em que foram elencados 20 itens que procuravam identificar mudanças pelas quais passou o indivíduo, no período de seis meses, avaliados pela literatura como possíveis geradores de estresse: mortes, perda de emprego, dívidas, problemas judiciais, com drogas ou alcoolismo, conflitos matrimoniais, mudança de escola e de casa e outros.

C - Para identificar a que as mães atribuíam a desnutrição era feita a seguinte pergunta: "Porque as crianças ficam desnutridas?" e se gravava a resposta.

Procedimento

As crianças desnutridas foram localizadas a partir do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Quando a criança não era achada ou não correspondia ao critério, procurava-se a próxima da lista. Para constituir o grupo de mães/crianças eutróficas (ME) foram utilizados os mesmos procedimentos. Procurou-se incluir crianças com idades próximas das observadas nas crianças desnutridas e cujas mães tivessem idade e número de filhos semelhantes às do grupo MD. A coleta foi realizada nos domicílios.

Análise dos dados

Para comparar os dois grupos, quanto a ansiedade, depressão e número de eventos vitais foi utilizado o Teste não-paramétrico de Wilcoxon para amostras independentes.

Para a classificação dos níveis de ansiedade, foi considerado nível mínimo escores de 0 a 10; leve, escores de 11 a 19; moderado de 20 a 30 e grave de 31 a 63. Com relação aos níveis de depressão, foi considerado nível mínimo, os escores de 0 a 11; leve, escores de 12 a 19; moderado, de 20 a 35; e grave de 36 a 63²². O nível mínimo de ambos os inventários foi considerado um indicador de ausência de ansiedade ou depressão²³. Para comparar os níveis de ansiedade e depressão (níveis: mínimo, leve, moderado e grave) das mães dos dois grupos, utilizou-se o Teste do Qui-quadrado.

Para analisar a resposta à pergunta sobre as causas a que as mães atribuíam a desnutrição, seguiu-se a organização da análise de conteúdo proposta por Bardin (1977) que envolve três fases: 1) pré-análise, 2) exploração do material e 3) tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Assim, todas as respostas foram lidas e criadas categorias explicativas²⁷. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMB-UNESP (processo n° 176/2006).

 

RESULTADOS

Não houve diferenças significantes quanto a: idade, situação conjugal e número de filhos entre os grupos MD e ME. A maioria tinha idade próxima ou superior a 30 anos, possuía parceiro fixo e metade do grupo MD tinha até três filhos, com amplitude de variação de um a seis filhos. Com relação à escolaridade também não houve diferenças: metade da amostra tinha cerca de cinco anos de escolaridade, isto é, as mães deixaram de estudar antes de completar o ensino fundamental. Nos dois grupos havia mães com pouco tempo de estudo, que pararam logo no início do ensino fundamental e mães que chegaram ao ensino superior. A maioria do grupo ME tinha trabalho remunerado (sete mães), enquanto somente três do grupo MD trabalhavam fora de casa, mas a diferença não foi significante.

Partindo dos indicadores disponíveis (escolaridade, características da moradia e local de residência), puderam-se caracterizar os dois grupos como de baixo nível socioeconômico. Moravam e eram cadastrados em Unidades Básicas de Saúde de bairros periféricos que apresentavam, em 2004, um Índice Swaroop Uemura (% de óbitos de pessoas com 50 anos e mais sobre o total de óbitos) variando entre 37,5 % a 77,8%, quando a média da cidade, onde se realizou o estudo, era de 80,6%. Eram localidades em que a mortalidade infantil, em 2004, também podia ser considerada alta (variava de 13,3 óbitos/1000NV a 76,9 óbitos/1000NV), quando comparada aos índices da cidade (12,8 óbitos/1000NV)²⁸.

Como esperado, as crianças do grupo MD apresentaram, significativamente, valores médios dos indicadores antropométricos menores que as crianças do grupo ME. Não se observaram diferenças estatísticas quanto à idade e ao sexo: metade do grupo ME e 60% do grupo MD eram meninas; a mediana de idade dos dois grupos foi próxima, 16 e 17 meses.

Não houve diferença estatística significante em relação ao número de eventos vitais citados pelas mães dos dois grupos [grupo MD Med= 4,5 (1-9) e grupo ME Med= 3 (0-8); p= 0,49], nem na frequência de cada um deles. Considerando o conjunto das mães (n= 20), os eventos vitais mais lembrados foram: mudança de trabalho, perda de emprego, morte de alguém da família e perdas financeiras. Nenhum deles, entretanto, teve uma frequência superior a 50%. Apenas no grupo MD, ter dívidas a pagar foi citado por 70% das mães em oposição a 40% do grupo ME.

Na Tabela 1, ao se comparar as medianas dos escores de ansiedade e depressão das mães do grupo MD e ME, apesar das diferenças não serem estatisticamente significativas, observou-se que as mães do grupo MD pontuaram mais, nas duas escalas, e a amplitude de variação dos escores também foi maior.

 

 

Em relação a sinais de ansiedade, três mães do grupo MD, e uma do grupo ME apresentaram escore indicativo de algum grau de ansiedade, mas as diferenças não foram significativas. Quanto à depressão, os grupos diferiram significativamente: nenhuma mãe do grupo eutrófico tinha depressão em oposição a cinco mães do grupo desnutrido, duas com depressão leve e três com depressão moderada (Tabela 2).

 

 

Com relação às explicações sobre as causas da desnutrição, eram as mesmas em ambos os grupos. Várias referiram que a desnutrição é um quadro com múltiplas causas, biológicas, comportamentais, sociais e psicológicas, por vezes atuando em conjunto.

As causas para a desnutrição foram agrupadas em dois eixos temáticos:

a) causas biológicas: as crianças ficam desnutridas por problemas hereditários, doenças e amamentação insuficiente;

b) falta de cuidados com a criança devido a:

- negligência materna. Ex: "Eu acho que são filhos de mães que não ligam pros filhos, né? Umas pensam só em trabalho, outras só em marido, outras só em casa..." (MD);

- dificuldades inerentes à condição materna: idade, pouca instrução e orientação, tempo para cuidar, problemas emocionais e conflitos familiares. Ex:"... não tinha muita experiência... não tinha muita noção de ficar dando comida, pra mim era peito e mamadeira... então por isso que falo que um pouco é falta de orientação da mãe..." (ME);

- dificuldades impostas pela criança inapetente e voluntariosa;

- dificuldades impostas pelo contexto, como condição socioeconômica, dificuldade de acesso e atendimento nos serviços de saúde. Ex:"... atrapalha um pouco porque o médico falou que tem que dar mais coisas pra ele que tenham vitamina como mamão, fruta, verduras, legumes... agora eu já não posso comprar legumes, muita coisa, porque eu não tenho geladeira pra guardar..." (MD).

 

DISCUSSÃO

Os dados mostraram que as mães dos dois grupos estavam sujeitas a condições de vida bastante semelhantes, determinadas, especialmente, pelo baixo nível socioeconômico. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece que os principais problemas de saúde têm, entre suas causas, determinantes sociais, fatores relacionados ao ambiente em que as pessoas vivem e trabalham e às condições de vida²⁹. As próprias mães reconheciam que tinham dificuldades de alimentar adequadamente as crianças e seguir as orientações, devido a sua situação socioeconômica. Apesar das semelhanças, foi possível perceber algumas diferenças nas mães dos dois grupos.

Com relação ao trabalho materno, apesar da diferença não ser significativa, um número maior de mães de crianças eutróficas trabalhava (sete mães), em comparação ao de mães de desnutridos (três mães). As mães pareciam compartilhar de uma visão recorrente³⁰ que considera o tempo de permanência com a criança variável definidora da capacidade de cuidar. "... aquela outra minha filha ali desnutriu quando era da idade dele, por falta de cuidado mesmo porque eu trabalhava, então não deu pra cuidar" (ME).

Com o ingresso progressivo da mulher no mercado de trabalho havia uma expectativa de que o afastamento materno poderia aumentar os riscos de morbidade na saúde infantil. Entretanto, há estudos mostrando que o fato da mãe trabalhar fora de casa exerceu um efeito protetor para déficits de altura/idade, evidenciando que, mais que a presença da mãe, o acesso a bens e serviços determinava o estado nutricional da criança⁴. Engle³¹ já apontava para a impropriedade de se investigar o efeito do trabalho materno como uma variável dicotomizada: presença ou ausência de trabalho. Para a autora, dependendo da renda gerada, do tipo de trabalho, da adequação do cuidado substituto, o trabalho materno remunerado permitiria uma autonomia para direcionar os recursos e o efeito sobre o estado nutricional da criança, poderia variar de risco a proteção. Para Solymos³², a estabilidade no trabalho parece exercer um efeito positivo, à medida que as mães de crianças desnutridas adquirem maior segurança para enfrentar as dificuldades com o orçamento doméstico.

Neste estudo, entretanto, as entrevistadas não consideravam o trabalho como fator de proteção, mas como uma obrigação para sobrevivência, que trazia prejuízos à criança.

"Às vezes a mãe não tem dinheiro, não tem muito tempo pra ficar junto, aí não sei, tem que trabalhar... aqui tem gente muito pobre, né?" (ME).

As mães das crianças mais frágeis postergavam sua volta ao trabalho, ou deixavam o emprego para cuidar da criança. "... aí quando eu vi que ela tava ficando ruim eu saí do serviço pra cuida dela, mas eu quase perdi ela..." (MD). Se permanecendo em casa, tinham mais tempo hábil para o cuidado direto, a alta porcentagem de mães do grupo MD que referiu dívidas (70%) na escala de eventos vitais permite levantar a hipótese de que, não trabalhando, eram mães com uma condição financeira pior; que a falta de dinheiro e de bens de consumo essenciais dificultava a aquisição de alimentos adequados.

"... bolacha que tem vitamina, eu não tenho condição de comprar, danone, que os outros falam que é bom, que tem cálcio, não posso comprar..." (MD).

Em relação à saúde mental, apesar das mães de crianças desnutridas pontuarem mais nos indicadores de problemas emocionais do que as mães de eutróficos, a diferença só foi significante com relação ao número de mães com sinais de depressão: nenhuma no grupo de crianças eutróficas e 50% no de mães de desnutridos. Dos trabalhos publicados nos últimos anos, a associação entre depressão e desnutrição ainda tem resultados controversos. Estudos desenvolvidos na Ásia, inclusive estudos de coorte, comprovaram uma associação entre depressão e crescimento infantil. No entanto, pesquisas realizadas em outros países da África, América Latina e Europa, com apenas uma exceção, não comprovaram que a depressão materna seja um fator de risco independente para desnutrição da criança^11,33.

Stewart¹¹ levanta a hipótese que a depressão materna traz um impacto de peso na nutrição infantil, quanto mais "hostil" for o ambiente. As mulheres entrevistadas, além de habitar bairros pobres, estavam expostas a outras condições associadas à depressão materna: mudança de trabalho, perda de emprego, morte de familiares ou amigo próximo, mudança de casa, perdas financeiras, e, especialmente, dívidas a pagar. Elas próprias percebiam que o impacto devido a condições estressantes alterava sua sensibilidade às necessidades físicas e psicológicas da criança, e, em última instância, levava à desnutrição.

"...meu marido me largou e meu irmão morreu matado. Eu que vi ele esparramado no chão, fiquei meia descontente com a vida e não cuidava das crianças direito, então tudo isso ajudou ela desnutrir, não conseguia cuidar, só chorava pela casa..." (MD).

Apesar da associação entre eventos vitais e saúde mental não ter sido significativa, as mães que mais pontuaram para ansiedade e depressão eram as que tinham um maior número de situações geradoras de estresse e estavam sozinhas, sem companheiro, com vários filhos para criar. Algumas dessas condições adversas persistiam há bastante tempo.

"... eu tô estressada e qualquer coisa que ela fizer de manha, de tudo que vai fazer, eu vou ficar irritada e eu não quero descontar nela porque, poxa, é mancada. Mas imagina você morá num quarto, você e seus 10 filhos, vai que seja você, teu marido e teu filho, ou só você e seu filho, né? Isso influencia, é lógico..." (ME).

Nos últimos anos, vários estudos têm demonstrado que a presença de um grupo de apoio pode funcionar como fator de proteção para saúde mental materna ^34,35. Por outro lado, ter que cuidar da criança sem alguém para compartilhar as responsabilidades pode ser um fator de risco.

O relacionamento estável e a presença do companheiro, especialmente quando apoia a mulher nas decisões e divide os cuidados, podem ser fatores de proteção para o desenvolvimento infantil^12,32. Por outro lado, conflitos conjugais aumentam o risco do aparecimento de sintomas ansiosos e depressivos³⁶. Várias mães citaram problemas com o cônjuge, maridos que bebiam, brigavam, batiam nelas, e elas associavam esse clima de tensão à desnutrição do filho.

A relação entre depressão materna e desnutrição não é uma via de mão única, associada apenas às condições maternas. Ao lado do estresse da mãe, a dificuldade de interagir com uma criança desnutrida e inapetente exigia muita energia, em um momento em que, provavelmente, seu nível de engajamento

"... ela não tá comendo, eu insisto. Tem dias que tô muito irritada por outras coisas aí não tenho paciência... brigo com ela e daí que ela não come mesmo" (MD).

Instala-se, então, um círculo vicioso. A mãe deprimida, que não consegue alimentar de forma adequada a criança e vencer a desnutrição, perpetua uma interação deficiente e adquire uma percepção de incapacidade, que a mantém deprimida e insegura e mais reticente

"É responsabilidade minha decidir o que alimenta e o que não alimenta, então tudo que possa ter de consequências ruins, de má alimentação é culpa de quem?Minha, que tô o dia inteiro com ela...porque eu já fiz de tudo, ovo de pata, fígado, suco de beterraba...e não ganha peso e sou uma pessoa que faz certinho as coisas, sigo muito as indicações, então se ela não ganha peso agora eu já larguei mão, vou deixar assim mesmo" (MD).

A porcentagem de mães deprimidas nesta pesquisa foi maior que a de outros estudos brasileiros recentes ^4,16. Possivelmente os diferentes instrumentos de avaliação utilizados, assim como a forma de análise de dados, tenham influenciado nos diferentes resultados. Por um lado, Carvalhaes e Benicio⁴ utilizaram o Self-Reporting Questionnaire 20 (SRQ-20), instrumento de detecção de transtorno mental geral, não específico para ansiedade ou depressão. No outro estudo, foi aplicado o Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), escala de uso internacional para detectar depressão, mas a variável foi analisada de forma dicotômica, isto é, sujeitos com ou sem depressão¹⁶. Nesta pesquisa optou-se por um instrumento de rastreio específico, o Inventário de depressão de Beck, que permite categorizar a depressão segundo quatro níveis de intensidade e apenas exclui, como normais, indivíduos que pontuam no escore mínimo. Devido às graves consequências da depressão no desenvolvimento infantil, referidas na literatura^11,33, optou-se, também, por classificar como deprimidas mães com depressão leve que, em outros trabalhos, podem ter sido categorizadas como tendo quadros de disforia³⁷, aumentando o número de deprimidas da atual amostra.

Em se tratando de estudo transversal não foi possível afirmar se a depressão materna foi um fator de risco para desnutrição ou, se o fato de ter uma criança desnutrida precipitou a depressão da mãe. Neste último caso, a sua percepção de mãe "fracassada" pode se associar à pressão externa, às críticas expressas pela família, comunidade e mesmo os serviços de saúde, que estigmatizam a mãe cujo filho não se desenvolve a contento¹¹. Cabe ressaltar que, apesar de atribuir as mesmas causas à desnutrição, as falas das mães dos eutróficos eram mais moralistas e críticas e dos desnutridos carregadas de culpa. Os efeitos dessas pressões poderiam explicar o fato da mediana de ansiedade do grupo MD ser aproximadamente o dobro do grupo ME.

Outra limitação do estudo está no tamanho da amostra. Pretendia-se entrevistar todas as mães que preenchessem os critérios de inclusão, mas houve dificuldades ao tentar localizar as crianças desnutridas, a partir do SISVAN. Vários dados estavam desatualizados e algumas unidades não alimentavam devidamente o sistema. Venâncio et al.³⁸, já haviam observado que nos municípios do estado de São Paulo, não houve adesão total à proposta e que onde o sistema foi implantado, a manutenção do banco de dados era realizada de forma descontínua, com falhas tanto no preenchimento das planilhas, como na digitação mensal dos dados. Apesar da busca cuidadosa, pode-se supor que algumas crianças desnutridas não tenham sido localizadas.

Apesar do número restrito de mães entrevistadas, os dados vêm se somar a outras pesquisas que associam saúde mental materna e desnutrição, especialmente depressão. Para Rahman et al.¹⁴, a depressão é o transtorno mental mais comum e sua relação com o desenvolvimento infantil é maior que com as outras desordens mentais. Entretanto pouca atenção tem sido dada à prevenção e ao tratamento da saúde mental materna, nos programas oficiais². No Brasil, os programas de intervenção para crianças desnutridas, dentro de uma proposta de atendimento integral à criança, têm priorizado a oferta de alimentos e suplementos alimentares, ao lado de aconselhamento nutricional, quando os profissionais sugerem às mães a introdução e o consumo de determinados alimentos na dieta infantil. Essas intervenções têm mostrado um efeito positivo no crescimento infantil, independentemente de seu tempo de duração³⁹.

Apesar do sucesso dos programas, as frequentes recidivas de crianças desnutridas e os índices de mortalidade infantil alertam para o fato de que se deve evitar o atendimento centrado apenas no biológico e elaborar estratégias educativas, contextualizadas na realidade vivenciada pelas famílias, dentre elas, contemplar e acolher as dificuldades e o estado emocional materno⁴⁰. Assim, ações que visem a maior suporte social à mulher; detecção precoce da depressão materna por meio de instrumentos de screening validados; intervenções psicoeducacionais que combinem informação com suporte psicossocial; atenção especial à relação mãe/filho, com ações que possibilitem o aumento da sensibilidade e responsividade maternas as necessidades da criança, podem ajudar a prevenir a desnutrição e o atraso do desenvolvimento infantil².

 

REFERÊNCIAS

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