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Journal of Human Growth and Development

Print version ISSN 0104-1282

Rev. bras. crescimento desenvolv. hum. vol.23 no.1 São Paulo  2013

 

ORIGINAL RESEARCH

 

Sonolência diurna excessiva e fatores de risco cardiometabólicos em crianças e adolescentes com excesso de peso

 

 

Aline Silva Santos SenaI; Anajás Da Silva CardosoI; Danielle Franklin De CarvalhoI; Jovany Luís MedeirosI; Giselda Félix CoutinhoII; Fernanda Cruz De Lira AlbuquerqueIII; Carla Campos Muniz MedeirosI, III

IMestrado de Saúde Pública da Universidade Estadual da Paraíba
IIDepartamento de Fisioterapia da Universidade Estadual da Paraíba
IIICentro de Obesidade Infantil -Instituto de Saúde Elpídeo de Almeida - ISEA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: atualmente, é observada tendência exacerbada para sonolência diurna excessiva em crianças e adolescentes com excesso de peso. A obesidade e os distúrbios do sono, têm efeito conjunto nas doenças cardiovasculares e no diabetes mellitus.
OBJETIVO: avaliar a prevalência de sonolência diurna excessiva e sua associação com fatores de risco cardiometabólicos.
MÉTODO: estudo de corte transversal realizado em serviço público, referência em atendimento a crianças e adolescentes com excesso de peso no período de junho de 2011 a março de 2013, em Campina Grande/PB. A amostra foi composta por 140 crianças e adolescentes de cinco a 18 anos. Foi realizada antropometria, aferida a pressão arterial, aplicado questionário sobre hábitos do sono, Escala de Sonolência de Epworth e realizados exames laboratoriais (perfil lipídico, glicemia, insulina, HOMA-RI, hemoglobia glicada, proteína C-reativa ultrassensível e leptina). Os dados foram analisados pelo SPSS (v.17), através dos testes do Qui-quadrado, de variância e da correlação de Pearson, com nível de significância de 5%.
RESULTADOS: A prevalência de sonolência diurna excessiva foi de 19,3% e foi maior nas meninas. naqueles com SDE foi observado maior percentual de alteração nos níveis de LDL, HbA1c e PCR-u, porém sem significância estatística.
CONCLUSÕES: a presença de sonolência na amostra estudada foi prevalente e a aqueles com esta condição apresentaram resultados metabólicos menos favoráveis.

Palavras-chave: sono; criança; adolescente; obesidade; distúrbios do sono por sonolência excessiva.


 

 

INTRODUÇÃO

Atualmente a obesidade infantil alcança proporções de uma epidemia mundial e é citada como o distúrbio metabólico mais importante dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, tendo sua prevalência aumentada nas últimas décadas1.O risco cardiometabólico é definido como um conjunto de fatores de risco modificáveis e associados às Doenças Cardiovasculares (DCV) e ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)2, sendo o excesso de peso na infância e adolescência um destes fatores3, além de apresentar forte correlação com os Distúrbios do Sono (DS).

Os DS quando associados à Sonolência Diurna Excessiva (SDE) e à intolerância ao exercício resultam em maior adiposidade4. A SDE, probabilidade aumentada para dormir em momentos inapropriados ou cochilar involuntariamente5 pode acontecer devido à curta duração do sono, sendo bastante comum em ambientes escolares por ocasionar déficit de atenção, diminuição do rendimento e prejuízo na interação social6. O padrão ouro para o diagnóstico dos DS é a polissonografia, porém por ser um exame oneroso, demorado e de alto custo, questionários e escalas têm sido utilizados.

A Escala de Sonolência de Epworth (ESE) é um instrumento de avaliação subjetiva e indireta da SDE, é rápido, sem custos e de simples aplicação7. Em indivíduos com excesso de peso, a SDE é muito freqüente e apesar de ser um sintoma raramente citado por crianças e adolescentes8, sua prevalência varia de 7,8% em crianças9 a 55,8% em adolescentes10, variação atribuída aos diferentes métodos de avaliação11.

O aumento da propensão à SDE na infância e adolescência se deve a fatores biológicos, ambientais e comportamentais12. Porém, os mecanismos biológicos subjacentes às diferentes suscetibilidades à SDE precoce permanecem obscuros e têm sido associados ao aumento dos níveis de citocinas e mediadores pró-inflamatórios, como a Proteína C-Reativa (PCR) e a leptina, mudanças que apontam para um estado inflamatório e de Resistência Insulínica (RI)13 com melhora significativa após o tratamento do DS14.

O conhecimento dos fatores predisponentes da obesidade é de suma importância para elaboração de políticas públicas, principalmente quando se trata dos hábitos do sono, um fator de risco modificável. Na última década um maior número de estudos sobre a SDE com amostras representativas de crianças e adolescentes têm sido publicados, embora uma carência de dados ainda possa ser verificada. Delinear os fatores de risco cardiometabólicos ainda na infância é fundamental, devido a importância de iniciar estratégias de prevenção e tratamento precoce. Portanto, o objetivo é avaliar a prevalência da Sonolência Diurna Excessiva e sua associação com fatores de risco cardiometabólicos em crianças e adolescentes com excesso de peso.

 

MÉTODO

Estudo de corte transversal realizado no período de junho de 2011 a março de 2013, no Centro de Obesidade Infantil (COI), localizado no Instituto de Saúde Elpídeo de Almeida - ISEA, Campina Grande/PB. O COI é um serviço público de referência para o atendimento multidisciplinar de crianças e adolescentes com excesso de peso, tendo atualmente 390 crianças e adolescentes cadastrados.

A amostra foi constituída por todas as crianças e adolescentes com excesso de peso, entre cinco e 18 anos, que compareceram à consulta médica de rotina às sextas-feiras, durante o período do estudo. Foram excluídos pacientes que apresentavam hipertrofia adenotonsilar, doença cardiorespiratória, neuromuscular, neoplásica e/ou hepática e em uso de medicamento/droga (antidepressivos ou benzodiazepínicos, broncodilatadores, corticóides, em toxicodependência ou alcoolismo) que interferisse na duração do sono e/ou na SDE.

Foram atendidos, neste período, 190 indivíduos. Destes, 17 foram excluídos: 11 por não atenderem ao critério idade, dois por eutrofia, dois por diagnóstico de asma, dois por hipertrofia adenoideana. Foi registrada uma perda de 33 indivíduos pelo não comparecimento à coleta sanguínea, sendo avaliados 140 indivíduos.

Os parâmetros antropométricos: peso, estatura e circunferência abdominal (CA) foram coletados em duplicata, considerando a média das medidas. Para obtenção do peso, foi utilizada uma balança digital tipo plataforma da marca Welmy® com capacidade para 150 kg e precisão de 0,1 kg; para altura, um estadiômetro da marca Tonelli® com precisão de 0,1 cm. No momento da coleta os indivíduos estavam com roupas leves e descalço, seguindo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS).15

A CA foi verificada com fita métrica inelástica da marca Cardiomed® com precisão de 0,1 cm, no ponto médio entre a borda superior da crista ilíaca e o último rebordo costal, com os braços posicionados ao longo do corpo e na fase expiratória da respiração. Foi considerado como aumentado valores acima do percentil (P) 90 16, (IDF, 2006), tendo como valor máximo o ponto de corte adotado para adultos de 88 cm para meninas e 102 cm para os meninos17. A classificação do estado nutricional foi realizada pelo Índice de Massa Corpórea (IMC), calculado pelo quociente entre o peso em quilogramas (Kg) e o quadrado da estatura em metros (m). Foram considerados com excesso de peso aqueles indivíduos classificados com sobrepeso ou obesidade segundo os critérios da CDC18.

Os exames laboratoriais foram realizados após jejum de 10 horas. Colesterol Total (CT), a Lipoproteína de Alta Densidade (HDL), Triglicerídeos (TG) e glicemia de jejum foram avaliados pelo método colorimétrico enzimático, em equipamento automático (Modelo BioSystems 310), sendo a Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL) calculada pela fórmula de Friedewald, exceto quando TG e" 400 mg/L.

A insulina foi mensurada através do método de radioimunoensaio INSULIN-CT da CIS Bio International®, utilizando-se contador gama Abbott® (coeficiente de variação intraensaio 2,6%). A hemoglobina glicada (HbA1c) foi mensurada pelo método Cromatografia líquida de alta perfomace - HPLC (Método "Gold Standard") e a PCR ultra-sensível (PCR-u) por quimioluninescência em equipamento automatizado IMMULITE 1000 (SIEMENS®), sendo excluídos da análise quando a PCR-ultra-sensível (PCR-u) e" 10 mg/L, uma vez que nestes casos é recomendado a repetição do exame19. Para avaliação da RI foi utilizado o índice de Homeostase glicêmica (HOMA-RI).

Foram considerados como fatores de risco cardiometabólicos: CA acima ou no P90 para sexo, idade e raça, com limite máximo de 88 cm para meninas e 102 cm para os meninos16,17; TG e" 130 mg/dl; HDL < 45 mg/dl; glicemia de jejum e" 100mg/dl; Pressão Arterial Sistólica (PAS) e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) no ou acima do P95 para sexo, estatura e idade2; HbA1c e" 5,7%20; HOMA-RI e" 2,5 e a PCR-u > 3 mg/l21. Para avaliação da SDE, escore na ESE e" 10 confirmou a presença de SDE22.

A população foi descrita através das variáveis sócio-demográficas, antropométricas e clínicas (sexo, idade, escolaridade da mãe, estado nutricional, CA, PAS, PAD), através de freqüência absoluta e relativa, médias e desvio padrão. Para a análise estatística foram realizadas categorizações por faixa etária (crianças e adolescentes), estado nutricional (sobrepeso/obesidade e obesidade acentuada) e pela presença ou ausência de SDE.

Para avaliação da associação da SDE com os fatores de risco cardiometabólicos foram utilizados o teste do Qui-quadrado e o teste de variância. A relação entre os fatores de risco cardiometabólicos e a presença ou ausência de SDE foi verificada através da correlação de Pearson. Os dados foram analisados no programa SPSS- versão 17 e foi adotado um nível de significância de 5%. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba (n° CAEE: 0255.0.133.000-11).

 

RESULTADOS

Mais da metade da amostra era do sexo feminino e tinha obesidade acentuada. A maioria era adolescente, sendo a média da idade de 12,6 anos (± 3,4; 5,0 - 18,5). A CA aumentada foi o fator cardiometabólico mais freqüente e a glicemia alterada o fator menos presente. Quanto ao sono, a prevalência de SDE foi de 19,3% (Tabela 1).

A prevalência da SDE foi maior nos adolescentes e nas meninas, porém não foi observada associação com estas variáveis. Naqueles com SDE foi observado maior percentual de alteração nos níveis de LDL, HbA1c e PCR-u, porém nenhuma destas relações apresentou significância estatística. Portanto, não se observou associação entre a SDE e os fatores de risco cardiometabólicos (Tabela 2).

Não houve diferença significativa entre os valores médios dos fatores de risco cardiometa-bólicos de acordo com a presença ou não da SDE (Tabela 3).

Não foi observada correlação entre a SDE e os fatores de risco cardiometabólicos (Tabela 4).

 

DISCUSSÃO

O excesso de peso na infância é citado como forte preditor da SDE e a sonolência pode ser um dos sinais desta alteração23. No presente estudo a sonolência esteve presente em quase ¼ da população estudada.

A prevalência encontrada foi inferior à observada por Souza et al. 10 (55,8%) em adolescentes pré-vestibulandos e muito superior a verificada por Petry et al9. (7,8%) em crianças e adolescentes de escolas públicas, ambos em amos-tras brasileiras. Esses estudos utilizaram a ESE para diagnóstico da SDE. A ampla variação das prevalências pode justificar-se pela subjetividade desse instrumento, pela falta de técnicas de avaliação padrão, pela diferente situação a qual os indivíduos estavam submetidos bem como por diferente estado nutricional da população avaliada13,23.

A maior prevalência, encontrada no presente estudo, entre os adolescentes pode ser devido ao fato da SDE ser relativamente pouco diagnosticada em crianças, pois depende da percepção de seus cuidadores, visto que estas raramente descrevem tal sintoma espontaneamente, tendo sua prevalência variado de apenas 7% a 49%24. Em adolescentes a prevalência de SDE encontrada por Pereira; Teixeira e Louzada25, após uma revisão sistemática de 23 estudos transversais, variou de 7,8%9 a 55,8%10, ambos em amostras brasileiras, sendo a ESE a escala mais utilizada.

A causa de SDE em adolescentes é multifatorial, podendo ocorrer por atraso na hora de dormir na configuração biológica, com uma tendência de dormir e acordar tarde, o que não pode ser realizado dentro do calendário acadêmico, resultando em um débito de sono acumulado26.

A média da duração do sono foi de 8,54 horas (±1,74; 5,0 - 11,5). Atualmente os estudos não permitem iden-tificar um ponto de corte para o número de horas de sono ideal como medida protetora de SDE, menos de nove horas de sono foi um fator associado a altos níveis de SDE27. Perez-Chada et al.28 ao avaliar argentinos de 10 a 15 anos, concluiram que adolescentes precisam de mais de oito horas de sono por noite, porém devido ao estilo de vida adotado têm menor duração do sono que o necessário e apresentam alto risco para Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS) e SDE.

As meninas apresentaram maiores médias nos escores da ESE, tendo este sexo já apresentado associação com a SDE em outros estudos25,29. A obesidade, na ausência de DS, pode estar associada e contribuir na triagem da SDE, apesar de não está claro se esta modifica a freqüência dos sintomas diurnos23.

No presente estudo em amostra com excesso de peso não houve associação dos fatores de risco cardiometabólicos com a SDE, porém quando a sonolência esteve presente foram identificadas maiores médias de glicemia e de HbA1c. Redline et al.30 observaram que adolescentes obesos com DS apresentaram sete vezes mais chance de ter alterações metabólicas e esta variou com a eficiência do sono e com a frequência do DS. Nos estudos de Da Cunha, Zanetti e Hass31 aqueles com má qualidade do sono apresentaram DM2 e HbA1c maior que 7%.

Segundo Nakra et al.32 o tratamento dos DS em crianças e adolescentes tem impacto sobre os distúrbios metabólicos, havendo melhora nas médias de PCR, glicemia de jejum, insulina e sensibilidade à insulina, bem como diminuição significativa de leptina noturna.

Na presença de SDE foram observadas maiores médias de PAS e de HOMA-RI. Redline et al.30 em uma amostra com idade de oito a 16 anos identificaram associação dos DRS com os níveis de PAS e PAD, sendo a hipertensão, as arritmias e as DCV citadas como as principais consequências dos DS.33 Segundo O'brien e Gozal34 o aumento da pressão sanguínea, bem como da RI são decorrentes da ativação simpática, ativada pela insulina e leptina.

Nesta amostra não foi verificada correlação entre a SDE e os níveis de leptina e PCR, mediadores inflamatórios, diferente de outros estudos que verificaram: maiores níveis de leptina devido a um quadro de resistência à este hormônio35,36 em crianças pré-púberes e adolescentes obesos e correlação dos níveis de leptina com o grau dos DS37.

A obesidade é atualmente descrita como um baixo grau de desordem inflamatória sistêmica38 e o mesmo conceito se aplica aos DRS e a SDE que têm sido associados ao aumento dos níveis de mediadores inflamatórios39,40. Portanto, é plausível que a coexistência de excesso de peso e SDE ampliam a resposta inflamatória associada com cada uma dessas condições, resultando na liberação destes mediadores.

Diferente deste estudo, Tauman et al.41, ao avaliar crianças de três a 18 anos, encontraram associação positiva da PCR com a SDE e com o grau dos DRS, permitindo a utilização deste biomarcador nos DS. O mecanismo envolvido no aumento de PCR é via hipóxia episódica e excitação, após os despertares noturnos podendo desencadear disfunção endotelial e inflamação sistêmica, por mecanismos ainda não definidos.42

Estudo recente13 afirma que em crianças e adolescentes o excesso de peso está associado à SDE, independente da presença de DS, sendo esta mediada pelo aumento dos níveis circulantes de citocinas, decorrente da obesidade38.

Os DS, além de comprometer a qualidade do sono, podem repercutir de forma variável sobre a qualidade da vigília. A SDE é a principal queixa do indivíduo com DS e uma carência de dados de prevalências, incidências e fa-tores associados foi identificada, especialmente em populações brasileiras. Estudos epidemiológicos com instrumen-tos com maior reprodutibilidade para mensurar o problema são necessários para permitir a comparabilidade entre os diferentes resultados, sendo esta uma limitação metodológica.

O presente estudo é pioneiro no Brasil, visto que amplia a abordagem dos DS e dos fatores de risco cardiometabólicos decorrentes do excesso de peso, porém, não permite a identificação de relação de causalidade, pois teve delineamento transversal. Um estudo longitudinal dividindo a população em obesos e eutróficos permitiria a avaliação do efeito do excesso de peso sobre a SDE.

O conhecimento do comportamento do sono e de sua influência no desenvolvimento das complicações cardiometabólicas na população de crianças e adolescentes com excesso de peso, pode servir de base para a elaboração de programas de mudança de comportamento, uns dos pilares da saúde pública. a saúde pública tem um foco amplo e trabalha para garantir o saúde e bem-estar de grupos, visando melhorar a saúde e qualidade de vida através da prevenção e tratamento da doença e através da promoção de comportamentos saudáveis43.

A SDE teve alta prevalência e sua presença deve ser monitorada em crianças e adolescentes com excesso de peso, pois grupos com SDE apresentaram resultados menos favoráveis. A avaliação da SDE na abordagem de crianças e adolescentes com excesso de peso pode ser útil na identificação precoce de DS e da predisposição para DCV e DM2, justificando a necessidade da triagem desta população para os DS.

 

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Endereço para correspondência:
jajas-cardoso@hotmail.com

Manuscript submitted Aug 01 2012
accepted for publication Aug 19 2012

 

 

Instituição-sede: Universidade Estadual da Paraíba/ Rua Baraúnas, 351 - Bairro Universitário - Campina Grande-PB, CEP 58.429500, Fone/Fax: 83 3315.3300