ORIGINAL RESEARCH

Tempo decorrido entre agressão sexual e a chegada aos serviços de saúde no Brasil

Maria Auxiliadora F. Vertamatti^{I, II}; Luiz Carlos de Abreu^I; Jefferson Drezett^I; Vitor E. Valenti^I; Caio Parente Barbosa^II

^ILaboratório de Delineamento de Estudos e Escrita Científica. Departamento de Morfologia e Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP. Brazil
^IISetor de Reprodução Humana da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP. Brazil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Descrever as características sócio-demográficas e clínicas de vítimas de violência sexual e sua associação com o tempo decorrido entre a agressão sexual e a chegada ao serviço de saúde.
MÉTODO: Estudo retrospectivo de 439 casos de mulheres vítimas de agressão sexual, atendidas por serviço público de São Bernardo do Campo, São Paulo, Brasil, no período de 2000 a 2007.
RESULTADOS: De 439 pacientes incluídas, 374 chegaram antes de 72 horas ao hospital. A média de idade foi de 24,5 anos; 45,1% cursava ou havia concluído o segundo grau. A penetração vaginal foi a ocorrência mais comum, sendo exclusiva em 43,9% dos casos, enquanto que a associação desta com penetração anal ou oral ocorreu em 31,4% dos casos. Foram estatisticamente significantes para a chegada após 72 horas da agressão: a ausência de trauma não genital (OR = 2,58; IC95%: 1,04; 6,38), a não realização de denúncia policial (OR = 2,74; IC 95%: 1,58; 4,78) e o agressor conhecido (OR = 0,51; IC95%: 0,28; 0,96).
CONCLUSÕES: O traumatismo não genital e a denúncia policial foram protetores para as vítimas, trazendo-as ao hospital dentro das primeiras 72 horas após a ocorrência; já o agressor conhecido foi fator determinante no atraso à chegada ao serviço de saúde. Políticas públicas para capacitação, divulgação e integração entre os setores envolvidos na abordagem deste tipo de violência podem reduzir as complicações dela decorrentes.

Palavras-chave: saúde pública; saúde da mulher; violência sexual; prevenção e controle; infecção por HIV.

INTRODUÇÃO

A violência contra a mulher é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como "qualquer ato de violência baseado no gênero, que resulte em prejudício físico, sexual ou psíquico-emocional à mulher, ocorrido em vida pública ou privada" ¹. É um tipo de crime caracterizado como universal, mascarado pela subnotificação e pela falta de debate sobre o tema, a despeito de tratar-se de sério problema de saúde pública pela sua elevada morbidade¹.

No manual de indicadores básicos da Organização Mundial de Saúde em 2002, estima-se que 20% das mulheres sofreram abuso sexual em algum tempo de sua vida, e que a incidência desse tipo de agressão varia de 13 a 28% ^2,1. No Brasil, estes dados permanecem vagos pela escassez de estudos sobre o tema, mas a taxa mínima de incidência estimada é de 7% na população em geral ³.

A violência sexual pode levar diretamente à gravidez indesejada e doenças sexualmente transmissíveis (DST), incluindo a infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), além de outras injúrias físicas e o impacto sobre o estado psicológico da mulher. Desta forma, o profissional de saúde encontra-se em posição de destaque para o diagnóstico precoce e prevenção dos problemas decorrentes dessa violência, lembrando que o serviço de saúde não acarreta, em pacientes maiores de idade, obrigatoriedade na denúncia policial, e sim acolhimento e orientação.

Segundo a norma técnica do Ministério da Saúde, versão atualizada em 2011, a eficiência dos mecanismos de prevenção é tanto maior quanto mais precocemente adotadas, neste caso, entende-se que 72 horas após a agressão sexual seja o prazo limite para introdução de medicamentos contra gravidez indesejada e DST/HIV ^3,4. Conforme recomendações do Ministério da Saúde, precreve-se zidovudina e lamivudina como regime preferencial, e ainda ritonavir associado a lopinavir³. É de entendimento público que a situação de estupro impõe variado grau de constrangimento à vítima, inibindo assim seu comparecimento à autoridade policial e mesmo ao serviço de saúde. É fundamental, pois, obter dados que auxiliem o profissional na difícil tarefa de minimizar as consequências de uma situação tão injusta e dolorosa, identificando as prováveis razões ligadas à demora no acesso ao serviço hospitalar.

A literatura relata que há poucos estudos sobre o uso de antirretrovirais nos casos da prevenção do HIV, porém há evidências de que tal procedimento vem obtendo grande êxito em evitar transmissão materno-fetal e nos casos de acidentes ocupacionais³. Não há relatos de soroconversão em nenhum paciente que tenha utilizado corretamente as drogas após agressão sexual^12,17. Da mesma forma, nã houve nenhum caso de soroconversão entre os pacientes atendidos por nós.

Tendo em vista o descrito acima, o objetivo deste trabalho é discutir diferenças entre mulheres que chegaram ao serviço de saúde dentro de 72 horas após o abuso e as que não chegaram, no que diz respeito às características sócio-demográficas e clínicas e a dimensão da violência.

MÉTODO

Trata-se de estudo descritivo retrospectivo de 439 mulheres atendidas pelo Programa de Atenção à Violência e Abuso Sexual de São Bernardo do Campo (PAVAS-SBC), estado de São Paulo (SP), no período de 2000 a 2007. A pesquisa foi realizada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC, protocolo nº100/2008.

São Bernardo do Campo é um município brasileiro do estado de São Paulo, na mesorregião Metropolitana de São Paulo e microrregião de São Paulo. A área total do município é de 406 km² e sua população estimada segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), era de 781.390 habitantes (421.918 são mulheres)⁸.

Como fontes de dados usamos questionário semi-estruturado, com a descrição do exame clínico da vítima, sendo elencadas as variáveis independentes, a saber: idade, escolaridade, situação conjugal, gestação no momento da agressão, tempo de chegada ao hospital, uso de contracepção prévia, atividade sexual prévia, identidade do agressor, número de agressores, tipo de crime, realização de denúncia policial, presença de trauma físico ao exame de entrada. A variável dependente foi o tempo decorrido entre a agressão sexual e a chegada da paciente ao hospital.

As faixas etárias foram divididas em três grupos, após calculadas a média e desvio padrão usando dados quantitativos. Para composição da população, seguiram-se as seguintes definições: adolescência como sendo o período entre 10 e 19 anos ⁹, menacme entre 20 e 39 anos⁹ e peri ou pós menopausa a partir de 40 anos.¹⁰ O critério de inclusão foi a livre demanda, e as que concordaram em participar do estudo no período de 2000 a 2007; sendo os de exclusão sexo masculino e vítimas de abuso intra-familiar.

Constituiu-se banco de dados e realizou-se teste para a avaliação de suposição da normalidade das variáveis utilizadas através do teste de Anderson-Darling. Os testes das hipóteses para proporções foram qui-quadrado ou exato de Fisher. A razão de chances (odds ratio) foi calculada por meio de regressão logística. O nível de significância adotado foi de 5%.

Todas as variáveis com um valor p £ 0.20 na regressão logística ou no teste de qui-quadrado de Pearson ou Fisher foram incluídas no modelo hierarquizado. No modelo final, foram mantidas todas as variáveis, cuja associação com o tempo de chegada ao serviço de saúde permaneceu em nível < 0.05, controlando para idade.

Para analisar alguns fatores, como escolaridade e situação conjugal, pressupôs-se que a idade seria uma variável modificadora de efeito nos modelos de regressão logística. Foram analisados dois modelos: um modelo A, com as variáveis independentes não controladas pela idade, e um modelo B, quando controladas. Foram considerados estatisticamente significantes todos os achados com valor de p£0.05, com os seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%.

RESULTADOS

O total de pacientes incluídas no estudo foi 439, sendo que 374 (85.19%) chegaram até 72 horas ao hospital, enquanto que 65 (14.81%) chegaram após 72 horas. A média de idade foi de 24.5 anos, sendo que 44.4% encontravam-se na faixa entre 10 e 19 anos e 47.3% na faixa entre 20 e 39 anos (tabela 1). Quanto à escolaridade, a maior parte (45.1%) cursava ou havia concluído o segundo grau. Ainda na tabela 1, podemos observar que a agressão mais freqüente foi o penetração vaginal (43.9%), enquanto que a penetração oral foi exclusiva em 8.9% e a penetração anal em 3.6%. A associação de dois ou mais tipos de agressão ocorreu em 31.4% dos casos. Em 88.1% das mulheres, apenas um agressor esteve envolvido no crime (tabela 1).

Em relação aos traumas físicos notamos, também na tabela 1, que 14.8% das vítimas sofreram trauma genital enquanto que, 18.6% sofreram trauma extragenital. O agressor era conhecido pela vítima em 18.4 % dos casos, e 62.4% compareceu a delegacia para registrar queixa policial (tabela 1).

As variáveis que não apresentaram p< que 20% na análise uni variada, não estão apresentadas na tabela 1, e são: atividade sexual prévia, uso de contracepção e gestação na data do crime. Após controle para a idade em análise de regressão múltipla (modelo B), não houve diferença estatística, significando que o grande número de mulheres jovens não alterou resultados em nenhuma variável.

Na tabela 2 pode-se identificar as variáveis associadas ao evento de interesse, com p< que 5%: trauma não genital e a realização de denúncia policial apresentaram associação negativa a chegada após 72 horas do crime, ou seja, são fatores protetores quanto ao evento de interesse. Já o agressor conhecido teve associação positiva para o atraso na busca ao serviço de saúde. O software utilizado foi STATA 10.0 para as análises.

DISCUSSÃO

O combate ao problema da violência sexual, seja contra a mulher ou a criança, requer ações integradas da educação, justiça, ação social, sociedade civil e saúde, sendo que à última compete o atendimento de urgência com intuito de proteger a vítima dos riscos de gravidez, doenças de transmissão sexual e danos psicológicos^11,12.

Os achados da literatura têm demonstrado que as mulheres escolhidas pelos agressores são bastante jovens, com taxas entre 50 e 60% de meninas com idade até 19 anos.^12,14,15 Isso acontece não só pela atração física pela mulher mais jovem, mas também porque sua imaturidade a torna mais vulnerável à agressão ^12,7. A média de idade da população analisada foi de 24.5 anos, sendo que 44.4% estavam na faixa entre 10 e 19 anos e 47.3% estavam na faixa entre 20 e 39 anos. Após aplicados testes estatísticos, observamos porém, que a faixa etária das vítimas não modificou os resultados.

A infecção pelo HIV é grande preocupação para as mulheres agredidas sexualmente. Os trabalhos existentes mostram o risco de infecção nestes casos entre 0.8 e 2.7% ^3, risco este comparável a outras formas de exposição sexual, heterossexual única ou acidentes perfuro cortantes. O risco desta infecção depende de algumas condições, entre elas, o tipo de exposição sexual (anal, vaginal, oral), o número de agressores, a susceptibilidade da mulher, traumatismos ou lesões genitais associados, carga viral do agressor, mas principalmente o tempo decorrido entre o contato com indivíduo infectado e o início das medicações profiláticas^3,16,17.

Há consenso na literatura que a profilaxia anti-HIV deve ser iniciada o mais precocemente possível^14-18 pois, após a sua penetração através de falha das barreiras cutâneo-mucosas, o vírus chegará à circulação sanguínea e encontrar-se-á apto a infectar os macrófagos após cerca de 48 horas, o que determinou que 72 horas fossem o limite aceitável dentro do qual as drogas antiretrovirais poderiam exercer efeito protetor ^19,20.

Na literatura pesquisada acerca de grupos populacionais semelhantes ao nosso, evidenciamos números entre 7 e 33% de pacientes chegando ao serviço de saúde após os primeiros três dias ^12,14 nenhum deles, porém, analisa as variáveis relacionadas a este atraso. O desconhecimento de importantes detalhes técnicos acima discutidos pode ter contribuído para que 14.8% das mulheres em nosso estudo chegassem após 72 horas, impossibilitando-as de receber os devidos cuidados.

Observamos com significância estatística que o agressor, quando conhecido, é um dos fatores que atrasa a busca pelo serviço. Além do constrangimento e humilhação experimentados pela vítima, o medo de retaliação por parte de um agressor que lhe possa facilmente reencontrar, pesa mais que o medo de gravidez e infecções.

Vale lembrar ainda do difícil reconhecimento do chamado "estupro conjugal", quando relações supostamente consensuais terminam em agressão, mas raramente são denunciados.²¹ A literatura fala em taxas de 70% de agressores conhecidos, sendo que os principais seriam parceiros e familiares^12,22. Em casuísticas de atendimento emergencial, como pronto-socorros ou serviços de referência como o nosso, os números para agressores conhecidos giram entre 10 e 20% ^23,24, compatíveis com os 18,4% do presente estudo.

A violência por parceiro íntimo (VPI) continua sendo um severo problema de saúde pública, constantemente associadas a escoriações, contusões e queimaduras, de variados níveis de gravidade²⁵.

A desigualdade de gênero afeta a mulher não somente por suas diferenças biológicas em relação aos homens, mas também por desigualdades sociais, culturais e econômicas, gerando discriminação, por vezes acompanhada de violência física, que contribui para a gênese de alterações do crescimento e desenvolvimento na idade reprodutiva.²⁶

Os achados mostram que, a presença de trauma não genital e a denúncia policial foram fatores de proteção para o desfecho estudado, fazendo com que a paciente chegasse em tempo hábil para as profilaxias. É natural supor que os profissionais em delegacias e pronto-socorros tenham encaminhado os casos pós-agressão sexual com maior brevidade ao serviço de referência, o que demonstra uma rede municipal integrada e bem articulada para assistência às vítimas deste tipo de crime.

Um achado inesperado em nosso estudo foi que o trauma genital, ainda que relatado em mesmas proporções que o extra genital, não influenciou no tempo de chegada das mulheres. A maior parte das injúrias examinadas foram de pequena gravidade, como escoriações, leves contusões, hematomas superficiais e equimoses. Parece que o constrangimento e os tabus sociais dificultam sobremaneira a exposição da intimidade das vítimas, como lacerações ou sangramentos vulvares e vaginais. Evidencia-se que a culpa perante a família só é superada em casos de lesões graves^27-31.

Em conclusão, a maioria das vítimas chegou antes de 72 horas ao hospital. A média de idade foi de 24.5 anos, a maior parte cursava ou havia concluído o segundo grau. A penetração vaginal foi o crime mais praticado, seguido pela associação deste com penetração anal ou oral.

Considerando que 72 horas após o abuso sexual seja o tempo máximo recomendável para a efetiva profilaxia contra DST/Aids e gravidez indesejada, dois fatores mostraram-se protetores para as vítimas: a presença de traumatismo não genital e a realização da denúncia policial. Já o agressor conhecido da paciente foi fator determinante no atraso pela busca ao serviço de saúde.

Políticas públicas voltadas para maior capacitação, divulgação e integração entre os diferentes setores implicados na questão da violência sexual poderão trazer impacto positivo na redução e controle das complicações decorrentes deste tipo de crime.

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