ORIGINAL RESEARCH

Qualidade da atenção à saúde da criança na estratégia saúde da família

Maria Lucélia da Hora Sales^I; Liz Ponnet^II; Carlos Eduardo Aguilera Campos^III; Marcelo Marcos Piva Demarzo^II; Cláudio Torres de Miranda^IV

^IDepartment of Public Health, State University of Health Sciences of Alagoas - UNCISAL
^IIDepartment of Preventive Medicine, São Paulo School of Medicine, Federal University of São Paulo - UNIFESP
^IIIDepartment of Program for Primary Health Care, School of Medicine, Federal University of Rio de Janeiro Medical School - UFRJ
^IVDepartment of Community Medicine, Federal University of Alagoas Medical School - UFAL

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: verificar a qualidade da atenção à saúde da criança pelas equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) em Capital do Nordeste do Brasil.
MÉTODO: trata-se de um estudo transversal, descritivo, com abordagem quantitativa, realizado durante o ano de 2010, por meio de inquérito com os profissionais médicos e enfermeiros de 66 equipes da ESF de Maceió-AL, estratificadas por tempo de funcionamento em anos. Utilizou-se parte do instrumento de auto-avaliação denominado Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ) do Ministério da Saúde, especificamente as questões referentes às ações e atividades realizadas no campo de atenção à "saúde da criança", dentro da dimensão "atenção à saúde".
RESULTADOS: os padrões elementares de qualidade foram encontrados em 84,1% das ações realizadas. Os padrões considerados avançados apresentaram o menor percentual de conformidade entre todas as equipes (47,7%). Quanto ao tempo de implantação da ESF, as equipes com menos de quatro anos tenderam a relatar melhores padrões de qualidade.
CONCLUSÕES: os achados sugerem que as ações de saúde da criança estão sendo realizadas em melhor conformidade nas equipes com menos tempo de implantação, e que a grande maioria das equipes ainda estão atendendo a padrões considerados menos avançados em termos de qualidade.

Palavras-chave: qualidade; acesso; avaliação da assistência à saúde; saúde da família; saúde da criança.

INTRODUÇÃO

A atenção à saúde da criança, no Brasil, vem sofrendo transformações em cada período histórico, envolvendo avanços do conhecimento técnico-científico, das políticas públicas, e do envolvimento de vários agentes e segmentos da sociedade^1,2. Por exemplo, as políticas públicas de saúde têm enfocado, entre outros aspectos, a mortalidade infantil, a qual reflete não apenas o nível de saúde, mas a qualidade de vida das populações³.

A mudança do modelo assistencial induzida pelo Ministério da Saúde (MS) com a criação, em 1994, do Programa de Saúde da Família (PSF), dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), buscou reorientar um modelo que privilegiou, ao longo de décadas, o enfoque biomédico e a demanda espontânea, para uma oferta de ações com foco nas necessidades de saúde das pessoas, famílias e comunidades, segundo os atributos da Atenção Primária à Saúde (APS)^4,5. Esta proposta, apesar dos complexos desafios e dificuldades inerentes, passou a ser assumida por todos os entes federativos, transformando-se em Estratégia Saúde da Família (ESF), a qual reafirma os princípios do SUS de universalidade, equidade e integralidade da assistência, num contexto comunitário e de integração com toda a rede de atenção à saúde^6,7,8.

Segundo o UNICEF, em sua publicação "Situação Mundial da Infância 2008 - Sobrevivência Infantil", o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking de países capazes de atingir a meta de redução da mortalidade infantil em dois terços, de acordo com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, da Organização Mundial da Saúde⁹. A ESF tem sido reconhecida como uma das mais efetivas políticas adotadas pelo país para a redução da mortalidade infantil, reforçando a relevância do modelo na atenção à saúde da criança^9,10.

Em 1996, deu-se início o processo de implantação da ESF em Maceió-AL pelo 6º Distrito Sanitário (DS). Até 2001, o número de equipes era de 57, com cobertura municipal de 24%. Entre 2004 e 2006, houve um discreto crescimento, chegando-se a 27% de cobertura. A ampliação contemplou todos os sete DS de Maceió, porém de maneira não uniforme. Por exemplo, o 5º DS, apesar de ser uma das áreas mais populosas e de maior vulnerabilidade social, é contemplado com a menor cobertura da ESF¹¹. Após quinze anos de implantação da ESF e do intenso processo de descentralização do SUS nos diversos estados e municípios, estudos que avaliem a qualidade da ESF em Alagoas ainda são escassos, mesmo o Estado sendo um dos pioneiros em sua implantação.

O MS propôs, em 2005, um instrumento de avaliação formativa para a ESF, a Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ)¹². Focado na auto-avaliação pelos principais atores envolvidos (gestores, gerentes e profissionais de saúde), e apresentando padrões de referência para a organização dos serviços, visa uma atividade-meio, que estimule o alcance da qualidade das ações na ESF¹³. O instrumento, tal como proposto pelo MS, é composto por duas dimensões de análise, uma focada na gestão e outra voltada à atenção à saúde propriamente dita. A primeira aborda as subdimensões relacionadas ao desenvolvimento da ESF, coordenação técnica e estrutura das unidades de saúde, sendo dirigida aos gestores de saúde e coordenadores da APS¹³. A outra dimensão representa o objeto desse estudo, e aborda as dimensões de consolidação do modelo de atenção à saúde, sendo dirigida aos profissionais das equipes da ESF. Trabalha com a hipótese que o conhecimento desses aspectos, por meio da percepção conjunta dos profissionais de saúde, auxiliará na consolidação do novo modelo assistencial. O instrumento valoriza, entre outras, as ações realizadas no âmbito da atenção à saúde da criança, com foco no incremento da qualidade dessas¹³.

Assim, o objetivo é verificar o grau de desenvolvimento das ações de atenção à saúde da criança nas equipes da Estratégia Saúde da Família em capital do Nordeste do Brasil.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, realizado no ano de 2010, por meio de inquérito entre os profissionais médicos e enfermeiros das equipes da ESF de Maceió-AL, com abordagem quantitativa. Foram incluídas no estudo todas as unidades de saúde de Maceió que possuíam equipes da ESF implantadas no período (35 unidades, totalizando 72 equipes da ESF). O município está dividido em sete Distritos Sanitários (DS), abrangendo os 51 bairros da área urbana e rural, com população total de 924.143 habitantes em 2008, conforme os dados do IBGE. O município de Maceió é o mais populoso do Estado com habilitação plena do sistema de saúde, e está organizado em todos os níveis de complexidade, sendo referência para outros municípios. O tempo de implantação da ESF é superior a 10 anos, sendo que todos os profissionais das equipes são da carreira pública (estatutários).

As entrevistas com os profissionais foram conduzidas nas próprias unidades de saúde em horário de trabalho, de forma conjunta (médicos e enfermeiros responderam juntos às mesmas questões), atenuando-se o juízo de valor pessoal nas respostas, e a tendência a respostas mais positivas esperada em instrumentos de auto-avaliação¹³.

Utilizou-se um dos componentes do instrumento de auto-avaliação intitulado Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ), especificamente a sub-dimensão "Saúde da Criança", da dimensão "Atenção à Saúde"¹². Optou-se por privilegiar a subdimensão "Saúde da Criança" pela relevância do tema, discutida anteriormente, e pela possibilidade de aprofundamento dessa unidade analítica.

Cada atividade ou ação em saúde é distribuída em um dos cinco estágios de desenvolvimento nos questionários do AMQ (Elementar; em Desenvolvimento; Consolidado; Bom; e Avançado)¹². Tal classificação pressupõe níveis distintos de complexidade a serem alcançados, não permitindo o estabelecimento de pontos de cortes específicos, nem o ranqueamento entre equipes¹³.

Especificamente na subdimensão "saúde da criança", no padrão de qualidade Elementar (E) são consideradas as ações: registro atualizado das crianças até cinco anos; avaliação e preenchimento do cartão em todas as situações de procura por atendimento; preparo das equipes para reconhecer e orientar as ações de desidratação; o desenvolvimento das ações sistemáticas de incentivo ao aleitamento materno no pré natal e no puerpério; 80% ou mais das crianças até um ano com acompanhamento de crescimento e desenvolvimento; e 90% ou mais das crianças da área com até um ano com vacina em dia¹².

No padrão em Desenvolvimento (D): prioridade do atendimento para crianças em sinal de perigo trazidas para a unidade de saúde da família; acompanhamento pela equipes de 80% ou mais das crianças com até 5 anos em situação de risco; e duas consultas para o recém nascido (RN) em seu primeiro mês de vida ¹².

No padrão Consolidado (C): acompanhamento de 80% ou mais das crianças entre um e cinco anos de vida; acompanhamento de crianças com asma de acordo com o protocolo clínico estabelecido; e a prevalência do aleitamento exclusivo aos 30 dias de 90% ou mais ¹².

No padrão Bom (B): redução do número absoluto de internações por infecção respiratória aguda (IRA) nas crianças até 5 anos ou a ausência dos casos; incidência em curva descendente ou inexistência de desnutrição em crianças menores de 2 anos; redução do número absoluto ou ausência de casos de RN de baixo peso, investigação de todos os óbitos infantis; e a prevalência de 60% ou mais do aleitamento materno exclusivo aos 6 meses ¹².

No padrão Avançado (A): acompanhamento de 80% ou mais das crianças entre 5 à 10 anos de vida; investigação de todos os óbitos infantis e fetais nos últimos 12 meses; prevalência do aleitamento materno aos 12 meses, 80% ou mais dos RN com uma consulta na sua primeira semana de vida ¹².

As respostas foram do tipo "sim" e "não", obedecendo ao modelo original do instrumento, cujos princípios e critérios de qualidade estavam definidos por parâmetros preestabelecidos e validados. Os "padrões de qualidade" foram caracterizados a partir das atividades realizadas pela equipe, sendo considerado o número de respostas positivas ("sim") em relação ao total de perguntas do referido padrão¹².

Na descrição dos resultados, as equipes foram distribuídas segundo DS (I a VII). Na análise dos resultados, foram comparados os padrões de qualidade em relação ao tempo de funcionamento das equipes até o momento do estudo (até 04 anos; 5 anos ou mais). Os dados de tempo de funcionamento foram obtidos junto aos profissionais entrevistados.

Utilizaram-se técnicas de estatística descritiva (distribuições absolutas, percentuais) e técnicas de estatística inferencial (teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste Exato de Fisher quando as condições para utilização do teste Qui-quadrado não foram verificadas). A margem de erro utilizada na decisão dos testes estatísticos foi de 5,0%. O programa utilizado para a digitação dos dados e obtenção dos cálculos estatísticos foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS©) versão 15.0 for Windows, SPSS Inc. Atendendo às normas de pesquisa envolvendo seres humanos, o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Protocolo nº 0418/09).

RESULTADOS

A coleta dos dados foi efetivamente realizada em 66 equipes da ESF de Maceió (seis equipes recusaram a participação no estudo), com caracterização das equipes por Distrito Sanitário (DS), tempo de funcionamento (em anos) e cobertura populacional, bem como a análise das respostas às questões segundo o tempo de funcionamento das equipes.

DISCUSSÃO

Das sessenta e seis equipes da Estratégia Saúde da Família estudadas, foram entrevistados todos os médicos e enfermeiros (n= 122). Na Tabela 1 observa-se a caracterização das equipes por Distrito Sanitário (DS), tempo de funcionamento (em anos) e cobertura populacional. Verificou-se que o número de equipes variou entre os DS, e que a maioria das equipes está implantada há mais de cinco anos (84,8%). Em relação à coberta populacional, a maior parte das equipes apresenta cobertura entre 2400 a 4500 pessoas (72,7%). Em relação aos DS, observou-se que, na média, os padrões com maiores percentuais de respostas positivas foram o E (84,1%) e o B (82,1%). O menor percentual médio de resposta correspondeu ao padrão A (47,7%) (Tabela 2).

Na análise das respostas às questões segundo o tempo de funcionamento das equipes, o padrão E apresentou a maior prevalência de respostas positivas. Foi possível observar que a maior diferença percentual ocorreu na questão relacionada com o "registro atualizado de crianças até cinco anos", na qual o maior percentual de respostas positivas foi registrado entre as equipes implantadas com até quatro anos (90,0%), enquanto o das implantadas com cinco anos ou mais foi de 64,3%, em média, porém essa diferença não apresentou significância estatística (p = 0,08). Quanto ao padrão D, verificou-se que a maior diferença entre as duas faixas de tempo de funcionamento foi na questão "80% ou mais dos RN receberam duas consultas no seu 1º mês de vida", com valor mais elevado entre os que tinham mais de cinco anos de funcionamento (64,8% contra 50,0%), também sem significância estatística (p>0,05). No padrão C observou-se que a maior diferença ocorreu na questão "80% ou mais das crianças entre um e cinco anos de vida da área estão em acompanhamento pela ESF", havendo, na média, maior prevalência de respostas "sim" entre as equipes que tinham até quatro anos de funcionamento (90,0% contra 67,9%), também sem significância estatística (p>0,05). Nos resultados relativos ao padrão B verificou-se que a questão "Todos os óbitos neonatais são investigados" foi a única que apresentou associação significativa com o tempo de funcionamento da ESF (p=0,012). Para a referida questão, o percentual de respostas positivas foi de 100,0% entre as equipes com até quatro anos de funcionamento, e de 59,3%, em média, entre as com cinco anos ou mais (Tabela 3). Em relação ao padrão A, observou-se que a questão "Todos os óbitos infantis e fetais ocorridos nos últimos 12 meses foram investigados" foi a única que apresentou associação significativa com o tempo de funcionamento da equipe (p=0,023). O percentual de respostas positivas foi de 100,0% entre os pesquisados das equipes com até quatro anos de funcionamento, e de 60,8%, em média, entre as com cinco anos ou mais (Tabela 3).

Da forma como o AMQ foi concebido, as equipes que apresentam os padrões E, D e C são classificadas "em processo de implantação da ESF", enquanto que as equipes que apresentam os padrões B e A "evoluíram para a qualidade das ações", segundo uma lógica incremental¹². Isto significa dizer que haveria respostas em maior número nos níveis incrementais mais baixos. No presente estudo, essa lógica não foi verificada, pois E e B apresentaram os melhores níveis de resposta. Esperar-se-ia que um determinado percentual de respostas positivas ao padrão "Bom" só seria alcançado após os padrões dos níveis incrementais E, D, e C fossem mais bem avaliados. Essa não correspondência de resposta aos padrões, segundo níveis incrementais na ordem estabelecida pelo AMQ, já fora observada por Sarti e colegas¹⁴.

Estes resultados podem indicar a necessidade de revisão do nível incremental atribuído a cada padrão no instrumento AMQ, ou ainda, das ações atribuídas a cada padrão, o que constitui uma primeira limitação na análise dos resultados do presente trabalho. Outras limitações seriam: trata-se de um estudo ecológico de caráter auto-avaliativo, com todos os vieses característicos destes desenhos e instrumentos, portanto, devendo-se tomar cuidado com generalizações dos resultados, principalmente com as análises exploratórias dos padrões de qualidade. Por outro lado, o AMQ constituiu-se num dos principais instrumentos na política de melhoria da qualidade da ESF no Brasil, e ainda são poucos os estudos que abordam o AMQ como estratégia na avaliação e melhoria da qualidade na ESF¹⁴.

Percebeu-se nesse estudo que o padrão E foi o que apresentou o maior percentual de respostas positivas entre os DS (84,1%) de Maceió-AL. Esse padrão apresenta elementos fundamentais, de estrutura e de ações mais básicas da ESF¹². Por outro lado, o padrão B apresentou o segundo melhor nível de resposta (82,1%). Nas questões relativas ao padrão B, destacam-se a redução de internações por IRA, redução de desnutrição em menores de 2 anos e, a redução de RN com baixo peso ao nascer. Essas questões indicam ações de maior complexidade no cuidado e resultados mais duradouros e sustentados¹². Assim, a ESF de Maceió-AL alterna padrões de "em processo de implantação" com "evolução para a qualidade das ações" segundo o AMQ.

Frente à escassez de estudos sobre o tema, tem-se como hipótese que tais resultados podem refletir a própria limitação do instrumento, discutida acima, ou ainda, representar um perfil esperado da ESF em centros com maior tempo de implantação da estratégia, como Maceió-AL. Alguns trabalhos têm mostrado o impacto da ESF em indicadores de desnutrição e mortalidade infantil, indicando que um maior tempo de implantação esteja relacionado a reduções significativas destes indicadores, principalmente nas regiões com piores indicadores socioeconômicos^10,15. Em 2003, pesquisa no município de Sobral (CE) evidenciou que após a implantação da ESF, não houve registro de óbito por IRA, ocorrendo uma melhoria significativa nos indicadores de mortalidade infantil¹⁶. É provável que a oferta de espaços educativos e preventivos pelas equipes da ESF¹⁷, assim como a integração de ações clínicas e de saúde pública¹⁸, estejam contribuindo para esses resultados e para a melhoria da qualidade das ações e serviços de saúde da criança.

De maneira interessante, nesse estudo as equipes com até 4 anos de implantação tenderam a relatar maior número de afirmativas positivas em muitas ações na área de saúde da criança, em comparação com aquelas com 5 anos ou mais, principalmente nos padrões B e A. Esperar-se-ia que a continuidade do processo de implantação da ESF levaria a aprendizados técnicos acumulativos que, na teoria, elevariam a competência e a qualidade da atenção¹⁴. Mais uma vez, a literatura não traz muita luz sobre essa questão, mas se podem aventar algumas hipóteses: tendência de respostas mais críticas e realistas dos profissionais concursados há mais tempo, ou, por outro lado, formação técnica mais apropriada dos profissionais com menos tempo de contrato e de profissão (pressupondo-se essa associação), decorrente das diversas iniciativas de aprimoramento da graduação e pós-graduação de profissionais com foco na APS, iniciadas apenas na última década no Brasil¹⁹.

Em conclusão, os achados do presente estudo sugerem que a qualidade da atenção à saúde da criança pelas equipes da ESF de Maceió-AL apresenta padrões predominantemente básicos (elementares) de desenvolvimento, e que, comparativamente, as equipes com menos tempo de implantação relatam padrões de qualidade mais avançados em relação às equipes mais antigas.

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