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Journal of Human Growth and Development

Print version ISSN 0104-1282

Rev. bras. crescimento desenvolv. hum. vol.24 no.3 São Paulo  2014

 

ORIGINAL RESEARCH

 

Eficácia do programa nacional de suplementação de ferro no controle de anemia em lactentes assistidos em centros de educaçao infantil

 

 

Tamara Eugenia StulbachI; Jose João NameII; Blanca Elena Guerrero DaboinIII; Sophia Cornbluth SzarfarcI

IDoutora em Nutrição Saúde Pública pela FSP/USP, nutricionista da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de Guarujá, SP
IIMedical doctor MD, Master and PhD student in Social Sciences, Kilyos Assessoria Consultoria C.P. Ltda
IIILaboratório de Delineamento de Estudos e Escrita Científica da Faculdade de Medicina do ABC. Departamento de Saúde da Coletividade. Santo André, SP
IVProfessora Associada. Departamento de Nutrição, Faciuldade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A deficiência de ferro ocorre em proporção endêmica entre a população infantil e constitui um dos fatores causais do inadequado desenvolvimento cognitivo, social, motor e de redução da capacidade de aprendizado, colocando os lactentes como grupo prioritário para programas de intervenção nutricional visando o controle da deficiência de ferro. Assim, em 2005 o Ministério da Saúde implantou o Programa Nacional de Suplemento de |Ferro (PNSF) disponível para o universo de crianças de 6-24 meses atendidas em Unidades Básicas de Saúde
OBJETIVO: estimar a prevalência de anemia e a analisar a eficácia da suplementação profilática com o sulfato ferroso
MÉTODO: estudo de seguimento prospectivo de intervenção. Ele foi desenvolvido no município de Guarujá-SP no universo de crianças de 6-24meses frequentadoras de creches públicas cujos responsáveis autorizaram sua participação. O suplemento de ferro foi oferecido de acordo com as normas do PNSF e o diagnóstico de anemia foi realizado antes e 6 meses após o período de intervenção. Como critério de anemia utilizou-se os padrões da Organização Mundial da Saúde que define anemia moderada para valores de hemoglobina (Hb) entre 11,0 e 9,5gHb/dL e anemia grave para valores inferiores a 9,5gHb/dL
RESULTADOS: Do total das 136 crianças menores de 2 anos, 81% participou do estudo. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a concentração média de Hb antes e após o período de intervenção (p=0,684). A média inicial de Hb foi 11,6g/dL(DP=1,82) e a final 11,5g/dL (DP =1,31). Embora apenas 11 dos 49 anêmicos atingissem os valores normais, 33 deles apresentaram um aumento na concentração de Hb
CONCLUSÃO: Houve um aumento na concentração de hemoglobina entre as crianças com anemia grave. Não houve mudança na situação das crianças com anemia moderada. A suplementação com sulfato ferroso não foi suficientemente eficiente no controle da deficiência de ferro de lactentes

Palavras-chave: anemia ferropriva, lactentes, suplementação com ferro, sulfato ferroso, PNSF.


 

 

INTRODUÇÃO

A identificação da anemia como um dos fatores causais de inadequado desenvolvimento cognitivo, social, motor, e de redução da capacidade de aprendizagem entre crianças, colocou os lactentes como grupo prioritário dentro dos programas de intervenção nutricional de controle da deficiência de ferro1. O compromisso nacional de diminuir a prevalência de anemia em gestantes em um terço até o ano 2000, postergado para 2003, foi assim, justificadamente, ampliado para crianças em idade pré-escolar.

Considerando que crianças de até dois anos de idade, pouco são beneficiadas pelos alimentos fortificados com ferro e a grande vulnerabilidade dos lactentes à deficiência marcial, com base em estudos de intervenção desenvolvidos na China2, em maio de 2005, conforme Portaria do Ministério da Saúde3 instituiu, para todas as crianças de 6 a 24 meses de idade, atendidas em Unidades Básicas de Saúde, o Programa Nacional de Suplementação de Ferro - PNSF que consiste na suplementação medicamentosa semanal com sulfato ferroso3.

A favor do suplemento medicamentoso em doses profiláticas de ferro, havia o conhecimento estabelecido há décadas de que a suplementação é a forma mais rápida, econômica e eficaz de controle de deficiências nutricionais específicas. Por sua vez, a suplementação profilática semanal com sulfato ferroso, que havia apresentado excelente resultado entre crianças anêmicas chinesas2, adotada no programa, teve a comprovação de sua eficácia quando adotada em um projeto deu intervenção no combate à anemia ferropriva, no municipio de São Paulo4. Evitando o declinio da hemoglobina e estabilizando os niveis desse indicador, a proposta mostrou ser uma alternativa viavel no controle da deficiência marcial.

Precedendo a introdução do PNSF no Brasil em maio de 2005, em 1998 o modelo utilizado em São Paulo foi adotado como estrategia no projeto para o controle da deficiência de ferro em crianças menores de 2 anos em 512 municipios do nordeste e norte do sudeste brasileiro dentro do Programa de Redução da Mortalidade Infantil5.

Assim, o objetivo é estimar a prevalência de anemia e a analisar a eficácia da suplementação profilática com o sulfato ferroso.

 

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa de seguimento prospectivo, de intervenção. Foi realizada no município de Guarujá - SP sendo sujeito deste estudo o universo de lactentes de 6 a 24 meses, matriculados nos Centros de Educaçao Infantil do município, cujos pais/responsaveis autorizaram a participação.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e pela Secretaria de Educação do Guarujá.

A intervenção com a suplementação de ferro obedeceu às orientações do Programa Nacional de Suplementação de Ferro3. Os frascos de sulfato ferroso foram fornecidos pelo Ministério da Saúde e 5mL da solução contendo 25mg de ferro elementar foram oferecidos uma vez na semana de forma regular e controlada aos lactentes atendidos nos Centros de Educação Infantil do município de Guarujá.

A dosagem da concentração de hemoglobina [Hb] para o diagnóstico da anemia foi realizada no início da suplementação e após o período da intervenção de 24 semanas.

Para o diagnóstico da anemia foi utilizado o critério proposto pela Organização Mundial da Saúde6 que define anemia moderada quando os valores de Hb estão entre 11,0g/dL e 9,5g/dL e anemia grave para valores iguais ou inferiores a 9,5g/dL.

Para a análise dos dados foi utilizado o programa estatístico STATA 14.0. Foram avaliados médias, desvios padrão e proporções. O impacto resultante da intervenção foi avaliado pelo teste paramétrico t de Student e a possivel associação pelo teste qui quadrado e de pares discordantes de McNemar. Em todos os testes estatísticos, o nível de significância adotado foi á igual a 5%.

 

RESULTADOS

A deficiência de ferro constitui um dos fatores causais do inadequado desenvolvimento cognitivo, social, motor e de redução da capacidade de aprendizado, colocando os lactentes como grupo prioritário para programas de intervenção nutricional visando o controle da deficiência de ferro.

Os resultados listados nas tabelas 1 a 4 e figura 1 evidenciam a análise do programa do Ministério da Saúde do Brasil na implantação do Programa Nacional de Suplemento de Ferro (PNSF) disponível para o universo de crianças de 6-24 meses atendidas em Unidades Básicas de Saúde.

 

 

DISCUSSÃO

A deficiência de ferro constitui um dos fatores causais do inadequado desenvolvimento cognitivo, social, motor e de redução da capacidade de aprendizado, colocando os lactentes como grupo prioritário para programas de intervenção nutricional visando o controle da deficiência de ferro.

Embora tenha sido observada uma diminuição na ocorrência de crianças com [Hb] <11,0g/dL entre aquelas em que a anemia era severa, inferior a9,5g/dL, a população de estudo manteve-se classificada como de risco moderada pelo critério da WHO6. A concentração média de Hb manteve-se constante e não foi detectada diferença significativa entre a ocorrência de anemia antes e após a intervenção. A média inicial da concentração de hemoglobina de todas as crianças (n = 136) foi de 11,6g/dL (DP = 1,82) e após a intervenção foi11,5g/dL (DP = 1,31), não apresentando diferença significativa (p = 0,684).

Entre as crianças inicialmente anêmicas, a diferença entre as médias da concentração de hemoglobina antes foi 9,7g/dL e após a intervenção foi de 10,9g/dL, diferença estatiscamente significante. Embora não atingindo a normalidade entre a totalidade das 49 crianças, 11 delas se tornaram não anêmicas e 33 apresentaram um aumento na concentração de hemoglobina.

Por sua vez, o resultado do teste de pares discordantes de McNemar de proporções pareadas (Tabela 2) mostra que a presença de pares discordantes foi casual. Assim, aparentemente não houve o esperado impacto positivo decorrente da suplementação profilática.

Como pode ser evidenciado na Figura 1, houve uma diminuição na dispersão dos valores de hemoglobina em torno da média e esta diferença avaliada pelo Teste F de variância, mostrou ser significativa, ou seja, houve uma diminuição estatisticamente significativa na amplitude de variação dos valores observados nos dois períodos considerados: antes e após a intervenção com suplemento de ferro em doses profiláticas.

A Tabela 3 apresenta um resumo dos testes t pareados utilizados na verificação das diferenças entre as crianças, antes e após a intervenção. Observa-se diminução significativa na concentracao media de HB quando o grupo de 7 a 12 meses esta sendo cotejado consigo mesmo, ocasião em que o grupo já passou a ter entre 13 a 18 meses.

A influência da idade na determinação da concentração de hemoglobina foi avaliada pelo teste t, para gupos de mesma idade, não pareados, que ingeriram ou não o suplemento marcial (Tabela 4). Na comparação de crianças de mesma idade, diferenciadas por terem (D) ou não (A) recebido o suplemento de ferro (Tabela 4), acentua a importância do modelo de evolução fisiológica da concentração da hemoglobina no decorrer do período onde fica visivel que de 13 a 18 meses é o intervalo de idade em que o lactente é mais vulnerável à anemia7.

A anemia por deficiência de ferro configura um problema epidemiológico da maior relevância atuando nos gastos públicos de saúde, nas conseqüências sociais do aumento de riscos no período gestacional, na redução da produtividade e, ainda, nas conseqüências em longo prazo do desenvolvimento mental1, 8-9

O controle da deficiência de ferro aparentemente é bem simples: o simples aumento da ingestão de ferro modificaria a situação epidemiológica da deficiência. No entanto, o modelo clássico de intervenção adotado para programas implantados em serviços de saúde, põe em destaque a existência de problemas operacionais que impedem o surgimento do efeito esperado. A efetividade dos programas de suplementação vai de encontro a uma série de fatores relevantes, políticos, administrativos, econômicos, de planejamento e gestão, de organização, fatores materiais e humanos, que envolvem, em última análise, interesses, motivações e crenças.

Há ainda que se considerar que o sulfato ferroso, escolhido como suplemento pelo seu baixo custo e razoável biodisponibilidade, provoca efeitos colaterais indesejáveis como náuseas, cólicas abdominais, obstipação e diarreia, e o sabor metálico característico (como na maioria dos sais inorgânicos de ferro) o que faz com que a rejeição à sua ingestão seja frequente9-10.

O controle da deficiência de ferro na infância, cuja elevada prevalência tem sido descrita em inúmeros estudos nacionais10-17 esbarra em problemas já citados acrescido, no caso do sulfato ferroso, composto de opção nos vários programas nacionais, da recomendação de uso nos intervalos das refeições evitando assim a diminuição do seu potencial de absorção. Um estudo de intervenção com sulfato ferroso oferecido diariamente por um período de 6 meses apesentou uma baixa aderência e uma perda de 55% da amostra populacional em decorrência da falta de interesse e do sabor desagradável do suplemento12.

Os valores de concentração de hemoglobina encontrados entre crianças de 6 a 23 meses de idade, institucionalizadas, após 6 meses de fornecimento do suplemento de ferro fornecido pelo Ministério da Saúde, ressalta, mais uma vez, que a alimentação adequada na lactância é o grande determinante do adequado desenvolvimento e crecimento das crianças especialmente nos dois primeiros anos de vida.18-26 Por sua vez destaca tambem que a deficiência de ferro alimentar é o grande determinante da anemia entre a população infantil (Tabela 1).

No entanto, o resultado encontrado está longe da desejada erradicação da anemia embora o resultado positivo enre as crianças com anemia grave seja evidente. Como esperado a resposta a um suplemento marcial é tanto mais rápida e eficiente, quanto maior for a depleção do mineral. Apesar disso (Tabela 2) a ausência de associação entre os resultados iniciais e finais ressalta a baixa eficácia da intervenção.

A Figura 1 ressalta um aspecto interessante do resultado. A diminuição da amplitude da variação resulta em menor porcentagem de crianças com [Hb] inferior à media e, no caso, inferior a 11,0g/dL de hemoglobina, ponto em que as duas curvas se cruzam. Entre a população com concentração de hemoglobina superior à média, tambem é nitida a resultante da diminuição da variabilidade de resultados, um fenômeno que pode ser explicado pela tendência de regressão à média. Com a diminuição da prevalência de anemia e de valores extremos, é justificavel a manutenção da concentração média da hemogobina entre a população estudada antes e após a intervenção.

A influência da idade foi obsevada nas tabelas 3 e 4 onde grupos de crianças pareadas por valores de Hb iniciais e finais e grupos de crianças não pareadas, mas apresentando as mesmas idades destacam o decrescimo da Hb até os 18 meses e um ligeiro acrescimo a partir dessa idade. Ese modelo foi observado na nossa população e pode explicar os resulados obtidos na comparação das crianças com 6 a 11 meses antes e apos a fortificação (tabela 3) e entre aquelas com 13-18 meses com e sem suplemento de ferro (tabela 4). Em ambos os casos, a ausência do esperado efeito positivo em resposta à intervenção é evidente mas o mesmo não ocorre em relação à idade.

A manutenção da prevalência de anemia moderada (Tabela 1) antes e após a intervenção diminuiram a expectativa positiva de controle da anemia fosse ela ou não severa. Uma hipótese foi levantada para justificar o resultado: o tempo de seis meses foi insuficiente para atender à demanda de ferro e formar reservas. Dessa hipótese decorrem dois problemas: os programas de suplementação profilática medicamentosa constituem o recurso mais tradicional e econômico de prevenção na deficiência de ferro. No entanto, tais programas tem sua efetividade restringida por uma serie de fatores que envolvem politica, administração, planejamento, gestão, organização disponibilidade de recursos e, tão importante quanto, da motivação dos profissionais de saúde. Por sua vez, a adesão das mães/responsaveis ao programa por tempo prolongado, depende tambem da forma como os profissionais de saúde orientam sua clientela para o uso do substrato. Mesmo motivadas, o uso efetivo do suplemento de ferro vai diminuindo com o decorrer do tempo, especialmente porque a deficiência de ferro não apresenta sinais e/ou sintomas que justifiquem o uso de um "remedio".

Considerando o baixo custo e a rapidez de respostas decorrentes do uso de suplementos de ferro, mesmo sendo vistos como remedio e não relacionadas a sinais e/sintomas de uma doença o PNSF foi adotado.

A busca de alternativas para o controle da deficiência marcial encontra na fortificação comunitária ou doméstica uma resposta onde as caracteristicas do grupo populacional em pauta sao consideradas27. O uso de compostos de ferro de elevado potencial de biodisponibilidade aumenta consideravelmente as possibilidades de sucesso por um custo insignificante.

O resultado obtido nesse estudo em adição às hipoteses formuladas enfatiza a necessidade de criar novas opções para o controle da deficiência de ferro. Dada à dificuldade de planejar, executar e avaliar o PNSF na comunidade é interessante refletir se não há a necessidade de promover páticas intra e interseoriais visando a implementação de políticas nacionais como já mencionado na Politica de promoção da Saúde28.

Aparentemente, a utilização do suplemento de forma rotineira, foi suficiente para diminuir a prevalência de anemia severa entre a maior parte das crianças nesta situação. No entanto, não foi suficiente para modificar a situação de uma anemia moderada. Considerando os resultados aqui descritos surgem duvidas a respeito da esperada efetividade do programa.

Os resultados desse estudo destacam, mais uma vez, a importância da alimentação na determinação não somente da anemia, mas do adequado crescimento e desenvolvimento da criança nos 2 primeiros anos de vida18-26. Suplementos marciais mostraram sua ação tão mais rapidamente e eficientemente quanto mais grave for a depleção do nutriente.

A manutenção da anemia moderada sugere a hipótese do insuficiente tempo de uso do suplemento. O prolongamento do tempo de uso do suplemento, no entanto resultaria - alem do aumento da rejeição do produto como já mencionado - na triplicação do custo da intervenção. Aumentar a frequência do suplemento para 2 ou 3 vezes semanais, por sua vez, aumentaria o risco dos efeitos deletérios decorrentes da ingestão do sulfato ferroso. Ainda não pode ser esquecido que o leite, para infantes, institucionalizados ou não, é o principal alimento e ele é um inibidor da absorção do ferro29.

Certamente os resultados deste estudo enfatizam a necessidade de criação de novas estratégias de combate à anemia. Possivelmente a fortificação comunitária acompanhada da escolha de um composto de ferro de elevada biodisponibilidade responderia com maior efetividade a adesão dos responsaveis ao controle da deficiência de ferro27.

Como destacado frequentemente30 ainda existem diversas lacunas cujas respostas poderão levar ao controle do problema da anemia nutricional que, apesar do seu impacto epidemiológico e clínico, ainda conserva incertezas no que se refere a causas, epidemiologia, diagnóstico e tratamento.

A elevada prevalência de anemia entre mulheres cuja alimentação é similar à da família, descrita na Pesquisa Nacional de Desenvolvimento Social28, dois anos após a implantação da fortificação das farinhas de trigo e de milho em todo o Brasil e a elevada prevalência de anemia entre crianças com acesso à suplementação de ferro enquanto lactentes ressalta a necessidade de uma discussão mais ampla abarcando também as estratégias de intervenção com vistas à obtenção de resultados mais próximos das metas previstas para elas e/ou de alternativas que, em mais curto prazo, permitam o controle dessa desnutrição.

Em conclusão, o PNSF resulta no aumento da concentração de hemoglobina de crianças com anemia grave. Não mostra a mesma eficácia entre crianças com anemia moderada. Assim, não há perspectiva de efetividade com a implementação do PNSF como a solução da deficiência de ferro em lactentes.

 

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico - CNPq. Á Secretaria de Saúde do Guaruja, SP, Brasil. Ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

 

REFERÊNCIAS

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Manuscript submitted Jun 20 2014
Accepted for publication Oct 28 2014

 

 

Trabalho baseado na Tese "Avaliação do Programa Nacional de Suplementação de Ferro no controle de anemia, em crianças de 6 a 24 meses, assistidas nos Centros de Educação Infantil do município do Guarujá", de Tamara Eugenia Stulbach, orientada por Sophia Cornbluth Szarfarc, programa de Pós Graduação em Saúde Pública, USP, 2009.
Aplicação no Campo de Saúde Pública: A implementação do Programa Nacional de Suplemento de Ferro não apresenta uma perspectiva de efetividade como a solução para o controle da deficiência de ferro em lactentes.
Corresponding author: scfarc@usp.br