ORIGINAL RESEARCH

 

Razão cintura/estatura: marcador de alteração nutricional em pré-escolares

 

 

Claudio Leone^I; Viviane Gabriela Nascimento^{I, II}; Janaína Paula Costa da Silva^{I, III}; Ciro João Bertoli^{I, IV}

^IProfessor Titular do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
^IINutricionista, Pós-doutora pelo Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Docente da Universidade Paulista
^IIINutricionista, Doutora do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
^IVProfessor Doutor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté

 

 

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RESUMO

INTRODUÇÃO: a prevalência de obesidade no Brasil está progressivamente aumentando entre crianças. Em obesos a concentração de gordura na região abdominal é um marcador preditivo de futuros agravos à saúde. Dentre os indicadores de adiposidade central, a razão cintura-estatura (RCE) tem se mostrado mais sensível na predição de futuros riscos à saúde do que a circunferência da cintura isolada
OBJETIVO: analisar a relação entre a RCE e a classificação do estado nutricional em pré-escolares
MÉTODO: estudo transversal, com 711 pré-escolares de creches municipais de Taubaté, SP. A amostragem foi probabilística tendo como unidade amostral a creche. Peso, estatura e circunferência da cintura de cada criança foram medidos. Para classificar as crianças com excesso de peso (risco de sobrepeso, sobrepeso ou obesidade), ou com sobrepeso ou obesidade foram utilizados os pontos de corte do escore Z de Índice de Massa Corpórea (zIMC) propostos pelo Ministério da Saúde (2009), a partir do referencial da Organização Mundial de Saúde (2006). Os dados foram analisados por curvas ROC (Receiver Operator Curve
RESULTADOS: a área sob a curva (AUC) da RCE para excesso de peso foi de 0,851 (p<0,0001), e para sobrepeso ou obesidade juntos foi de 0,886 (p < 0,0001). Valores de 0,52 e 0,54 da RCE foram os pontos de corte de otimização da relação Sensibilidade/Especificidade respectivamente para excesso de peso ou sobrepeso ou obesidade
CONCLUSÃO: a razão cintura-estatura é um instrumento útil na atenção básica à saúde de crianças em início da idade pré-escolar, para a avaliação do estado nutricional e também da adiposidade central

Palavras-chave: circunferência da cintura, obesidade, sobrepeso, adiposidade, pré-escolar.

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INTRODUÇÃO

A prevalência de obesidade está aumentando também entre as crianças, causando inúmeros problemas de saúde, que estão se tornando questões de saúde pública, afetando sociedades em diversas partes do mundo, caracterizando-se na atualidade como uma epidemia com tendência a pandemia, não apenas em países industrializados, mas também em locais menos desenvolvidos nas Américas Central e do Sul e em outras regiões^1-3.

O Brasil atravessa um período de transição epidemiológica com mudanças demográfica e nutricional. Estudo em creches municipais no Brasil, com amostra probabilística e randomizada de 447 pré-escolares, mostrou uma prevalência de excesso de peso de 28,9%, concluindo que na população de crianças de 2 e 3 anos de idade já se evidencia uma elevada prevalência de excesso de peso¹.

A obesidade ou até mesmo o sobrepeso geralmente não são difíceis de serem reconhecidos, mas o diagnóstico mais preciso requer que os níveis de risco sejam identificados e isto, frequentemente, necessita de algumas formas de quantificação, como as técnicas de imagem (ressonância magnética, tomografia computadorizada e absorciometria com raios-X de dupla energia (dexa) que oferecem maior precisão na avaliação de acúmulo de gordura, porém que requerem equipamentos de alto custo e sofisticação tecnológica, o que inviabiliza a sua utilização em estudos populacionais e em diagnósticos clínicos de rotina^4,5.

As estimativas de excesso de peso que detectam possíveis riscos à saúde, são frequentemente reportadas com base no Índice de Massa Corporal (IMC), que é o método antropométrico mais utilizado para avaliação do estado nutricional, por ser uma medida simples e de baixo custo e que apresenta boa concordância entre os indicadores de adiposidade no diagnóstico de sobrepeso e obesidade_, sem a necessidade de se determinar a composição corporal^6,7.

Sabe-se que a obesidade central, ou seja, a concentração de gordura na região abdominal apresenta uma maior sensibilidade preditiva para doenças e agravos à saúde. Dentre os indicadores da obesidade central, a circunferência da cintura (CC) e a razão cintura-estatura (RCE) têm se mostrado mais sensíveis para a predição de riscos à saúde do que a circunferência da cintura^8-11.

A medida da CC é um indicador utilizado na aferição da distribuição centralizada do tecido adiposo em avaliações individuais e coletivas, contudo as diferenças na composição corporal dos diversos grupos etários e raciais dificultam o desenvolvimento de pontos de corte universais. Conhecer esses pontos de corte pode ser útil na detecção do risco de desenvolvimento de doenças na vigilância da saúde, em diagnósticos clínicos e em estudos populacionais¹².

A RCE tem sido proposta como medida antropométrica adicional para avaliar a obesidade e a adiposidade central porque esta, independentemente da condição do peso corporal, se associa a um maior risco de doenças cardiovasculares (DCV), o que seria benéfico para a identificação precoce de crianças em risco nutricional. Diversos estudos têm demonstrado que esse parâmetro seria um melhor preditor de risco cardiovascular em crianças maiores e adolescentes, quando comparados à utilização isolada do IMC^13-16.

No Brasil, ainda não houve estudos que comparassem a RCE aos indicadores antropométricos de obesidade na população de pré-escolares, como consequência passa a ser importante estudar a relação que possa existir entre a RCE e a classificação do estado nutricional proposta pelo Ministério da Saúde (MS) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) também para crianças em idade de pré-escolar. Assim, o objetivo é analisar a relação entre a razão cintura-estatura e a classificação do estado nutricional em pré-escolares.

 

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal, com pré-escolares de idade entre dois a quatro anos incompletos de idade, matriculados e frequentando creches municipais da cidade de Taubaté, Estado de São Paulo. A amostragem foi probabilística, aleatória, por conglomerados, tendo como unidade amostral a creche, a partir da listagem do universo de 59 creches fornecida pelo Departamento de Educação e Cultura da Prefeitura Municipal de Taubaté. No total foram sorteadas nove creches, que preencheram o lote amostral de crianças necessárias para o estudo.

Considerando um poder de teste de 95% e um alfa de 5%, para uma área sob a curva (AUC) de no mínimo 10 pontos percentuais acima da hipótese nula (área sob a curva igual a 50%) estimou-se um número mínimo necessário de 692 crianças para compor a amostra.

As nove creches sorteadas resultaram numa amostra total de 711 crianças. A coleta de dados ocorreu entre março de 2011 e março de 2013. Todas as crianças da amostra tiveram o consentimento dos pais ou responsáveis para participar do estudo.

As crianças foram submetidas à avaliação antropométrica de peso, estatura e circunferência da cintura realizada por nutricionistas e estudantes do curso de nutrição previamente treinados, sob supervisão dos pesquisadores.

As avaliações antropométricas foram realizadas na própria creche, em dias previamente marcados. Para a obtenção da medida de peso utilizou-se uma balança digital portátil, da marca SECA^® (Seca^® 803) com capacidade para 150 kg e precisão de 100g. As crianças foram pesadas sem sapatos e com o mínimo de roupa possível. A estatura foi obtida por meio de estadiômetro portátil, afixado a parede, da marca WISO^®, graduado em centímetros e milímetros. Cada criança foi medida descalça e sem adereços nos cabelos, sendo posicionada ortostaticamente, com os braços estendidos ao longo do corpo, ombros relaxados, calcanhares juntos, e a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt horizontalizado¹⁷.

Para a circunferência da cintura, as crianças foram colocadas em posição ereta, com o mínimo de roupa possível, efetuando a medida com fita métrica inelástica na distância média entre a última costela flutuante e a crista ilíaca.

Para classificar as crianças como sendo portadoras de excesso de peso (risco de sobrepeso, sobrepeso ou obesidade), utilizou-se o ponto de corte ≥ +1 do escore Z de Índice de Massa Corpórea (zIMC) e, para identificar aquelas com sobrepeso ou obesidade utilizou-se o ponto de corte ≥ 7 +2 zIMC, conforme os valores de referência da Organização Mundial de Saúde (2006)¹⁸ e as normas do Ministério da Saúde do (2009)¹⁹.

Para a análise estatística dos dados foram utilizados os softwares MedCalc versão13.0.1.0 e SPSS, versão 15.0. Foram calculadas as frequên-cias, proporções, e médias segundo sua pertinência. A partir dos dados de cada criança construiu-se a curva ROC (Receiver Operator Curve) estimando-se a área sob a curva e significância estatística, também, a partir da curva estimou-se para alguns pontos de corte, sensibilidade, especificidade (identificando o ponto de otimização da relação entre sensibilidade/especificidade), valor preditivo positivo e negativo. O nível de significância adotado foi de 0,05 e os intervalos de confiança (IC) foram estimados em 95%.

A realização deste estudo obedeceu à resolução CNS 196/96, e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, conforme documento COEP n° 361/09 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté, CEP/UNITAU n° 0002/05.

 

RESULTADOS

A média de idade dos 711 pré-escolares estudados foi de 39,9 meses, com um desvio padrão (dp) de 4,0 meses e IC 95% 39,5 - 40,2 meses. Do total das crianças avaliadas 47,8% (n = 340) eram do sexo feminino.

Quanto ao estado nutricional, observou-se uma prevalência de crianças eutróficas (peso adequado) de 69,2% (n = 492), com risco de sobrepeso de 18,3% (n = 130), com sobrepeso de 8,6% (n = 61) e de crianças com obesidade de 3,9% (n = 28).

A área sob a curva ROC da razão circunferência da cintura pela estatura (RCE) encontrada para excesso de peso (≥ +1 zIMC) foi de 0,851 com IC95% de 0,823 - 0,877, significante (p < 0,0001) (figura 1) .

 

 

Para sobrepeso ou obesidade (> + 2 zIMC) a área sob a curva ROC foi de 0,886 com IC 95% de 0,861- 0,909 (p < 0,0001). (figura 2)

 

 

A partir dos valores de sensibilidade e especificidade e respectivos intervalos de confiança calculados na curva ROC para as crianças com excesso de peso (tabela 1), verifica-se que o ponto de corte 0,52 é o que apresenta simultaneamente os maiores valores de sensibilidade e especificidade. Neste ponto de corte, 0,52, o Risco Relativo de excesso de peso estimado nos pré-escolares foi de 2,3 (IC95% 2,04 - 2,60).

A partir dos valores de sensibilidade e especificidade e respectivos intervalos de confiança calculados na curva ROC para as crianças com excesso de peso (tabela 2), verifica-se que o ponto de corte 0,54 é o que apresenta simultaneamente os maiores valores de sensibilidade e especificidade. Neste ponto de corte para a RCE, 0,54, o Risco Relativo de sobrepeso ou obesidade estimado nos pré-escolares foi de 3,5 (IC95% 3,0 - 4,1).

 

DISCUSSÃO

Esse estudo mostra uma prevalência de 30,8% de excesso de peso em 711 pré-escolares, o que confirma que a epidemia da obesidade continua aumentando em idades cada vez mais precoces. Esse fato vem preocupando a área da saúde, pois se sabe que o excesso de peso na infância acaba contribuindo para maior ocorrência de morbimortalidade, principalmente, de origem cardiovascular no início da idade adulta²⁰.

O excesso de gordura corporal pode associar-se com um conjunto de alterações metabólicas importantes tais como dislipidemias, hipertensão arterial e hiperinsulinemia, problemas estes que em adultos caracterizam a síndrome metabólica. A associação entre obesidade e síndrome metabólica pode ser ainda mais importante quando a adiposidade apresenta localização intra-abdominal ou, como é denominada, central^21,22.

A medida isolada da circunferência da cintura tem sido estudada como um possível marcador da quantidade de tecido adiposo abdominal, entretanto, até o momento, não existe uma padronização específica, ou amplamente aceita, de pontos de corte úteis para avaliar e classificar a adiposidade abdominal em crianças de diferentes grupos de idade. Como consequência a sua utilização como instrumento de rotina, capaz de impactar ações básicas de saúde no âmbito da saúde pública, tem sido limitada²³.

A razão circunferência da cintura pela estatura é um índice que indica a proporcionalidade existente entre o perímetro da cintura (possível indicador de acúmulo central de gordura) e a estatura de um indivíduo, minimizando assim eventuais avaliações errôneas de risco à saúde de indivíduos que apresentam a mesma circunferência da cintura, mas que têm diferentes estaturas, controlando assim, eventuais diferenças decorrentes da idade e/ou sexo da criança. Com isso tem sido demonstrada uma sensibilidade adequada desse índice quando há a necessidade de analisar o risco de obesidade entre os sexos, diferentes grupos etários e etnias⁹.

A análise da sensibilidade e especificidade por meio da construção de curvas ROC tem sido recomendada em estudos epidemiológicos para a determinação de pontos de corte. Esse tipo de análise possibilita avaliar, a partir da determinação da área sob a curva, o poder de discriminação e/ou de identificação que o marcador apresenta em relação a um determinado desfecho e viabiliza a definição do melhor ponto de corte a ser utilizado em decorrência do objetivo a que se destina²⁴. Estes são os cuidados de saúde pública, que podem ser convencionalmente considerado no diagnóstico, tratamento e prevenção do excesso de peso²⁵.

Entre os pré-escolares avaliados, aos 2 ou 3 anos de idade, a área sob a curva ROC (0,851 com IC95% de 0,861 - 0,909; p < 0,0001) evidenciou uma capacidade elevada de identificação do excesso de peso (≥ +1zIMC). Especificamente na análise do grupo de pré-escolares portadores de sobrepeso ou obesidade (≥ +2 zIMC), a área sob a curva ROC (0,886 com IC95% de 0,823 - 0,877; p < 0,0001) também se revelou um marcador útil na identificação destas alterações nutricionais.

As razões de 0,52 e de 0,54 foram as observadas, respectivamente, como os pontos que corte que otimizam a relação sensibilidade e especificidade na identificação de pré-escolares com excesso de peso ou do grupo portador de sobrepeso ou obesidade. A identificação de crianças pré-escolares com RCE nestes valores (ou maiores) lhes atribui riscos relativos respectivamente de 2,3 ou de 3,5, de serem portadoras de excesso de peso ou de sobrepeso ou obesidade.

Entretanto, se o objetivo da utilização da RCE for o de triagem dos casos suspeitos destas alterações nutricionais, privilegiando assim a sensibilidade, os melhores pontos de corte da razão circunferência da cintura pela altura para o excesso de peso como um todo ou para o grupo de sobrepeso ou obesidade, são respectivamente os de 0,45 ou 0,49.

Na revisão de literatura realizada não se encontraram valores de ponto de corte para RCE específicos para as crianças pré-escolares, mas os resultados obtidos em nosso estudo indicam a necessidade de se continuar realizando pesquisas que permitam estabelecer com maior precisão os pontos de corte mais adequados para esta faixa etária.

Por sua facilidade de execução a RCE apresenta-se como sendo um instrumento útil na rotina de avaliação do estado nutricional também em crianças em início da idade pré-escolar, praticamente equivalente, ou, até, de utilização mais simples, do que a determinação do escore z de IMC destas crianças. Além disso, a RCE nos oferece também estimativa da adiposidade central, o que não acontece no caso da utilização isolada do IMC.

Como não há dados de literatura para esta faixa etária, cabe como proposta inicial sugerir a utilização na rotina assistencial aos pré-escolares dos valores de ponto de corte estimados no presente estudo, em associação ou não com o IMC, reavaliando prospectivamente a sua validade ou estabelecendo novos valores da RCE mais adequados na atenção básica à criança.

 

REFERÊNCIAS

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Manuscript submitted Jul 05 2014
Accepted for publication Oct 28 2014

 

 

Corresponding author: leone.claudio@gmail.com