ORIGINAL RESEARCH

 

Estado nutricional de crianças e adolescentes: fatores associados ao excesso de peso e acúmulo de gordura

 

 

Cristina Carpentieri Zollner Salvador^I; Pedro Makumbundu Kitoko^II; Ana Maria Dianezi Gambardella^III

^INutricionista da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo
^IIPresidente do Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional do Estado do ES
^IIIProfessora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

 

 

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RESUMO

OBJETIVO: estimar as prevalências e identificar os fatores associados ao estado nutricional de indivíduos de 8 a 17 anos matriculados em escolas de 3 regiões administrativas do município de Vitória.
MÉTODO: avaliou-se o estado nutricional de 400 alunos a partir de um estudo transversal. Testou-se a associação entre o sobrepeso e o acúmulo de gordura na cintura com as variáveis: estágio de maturação sexual, nível socioeconômico, número de irmãos, IMC materno e atividade física. Considerou-se em déficit de estatura os indivíduos com índice estatura/idade < -2 escores z do valor mediano da população de referência, em déficit de peso aqueles com Índice de Massa Corporal (IMC) < percentil 5 e com sobrepeso IMC e" percentil 85. Para o perímetro da cintura, adotou-se como parâmetro o percentil e" 90 da população britânica.
RESULTADOS: encontrou-se prevalência de 4,0% de déficit de estatura, 4,8% de déficit de peso, 21,3% de sobrepeso e 27,3% de acúmulo de gordura na cintura. No modelo de regressão linear múltipla as variáveis associadas ao sobrepeso foram maturação sexual em estágio inicial e intermediário, IMC materno e"25kg/m² e maior renda. Para acúmulo de gordura na cintura as variáveis associadas foram IMC materno e"25kg/m², maior renda, menores de 14 anos e sedentarismo e"28 horas/semana.
CONCLUSÕES: observou-se baixa prevalência de déficit nutricional e elevada de sobrepeso e acúmulo de gordura na cintura, apresentando maior razão de prevalência entre os indivíduos com maior renda, com mães que apresentaram sobrepeso, nos estágios de maturação sexual inicial ou intermediária, menores de 14 anos e sedentários.

Palavras-chave: estado nutricional, maturação sexual, déficit de estatura, sobrepeso, obesidade abdominal, adolescente.

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INTRODUÇÃO

A adolescência é um período importante do crescimento e do desenvolvimento humano. É uma fase em que ocorrem rápidas mudanças físicas e psicossociais e que muitos padrões da vida adulta são estabelecidos¹.

É durante a adolescência que os problemas nutricionais originados nas fases iniciais da vida podem, potencialmente, ser corrigidos, e que o hábito alimentar e o estilo de vida saudável podem ser formados e consolidados. Portanto, o acompanhamento do estado nutricional deste grupo poderá evitar ou adiar o início de doenças crônicas frequentes na vida adulta².

Estudos de base populacional realizados no Brasil sobre o estado nutricional de crianças e adolescentes relatam o aumento alarmante da prevalência de excesso de peso nas últimas décadas, com maior concentração de casos entre os indivíduos de maior renda. Em algumas cidades brasileiras encontram-se valores próximos ou até superiores ao relatado para esta faixa etária nos países desenvolvidos, como exemplo, prevalências de 25,9% e 33,7% nos municípios brasileiros de Pelotas e de Santos comparados com 31,9% nos EUA. Na população adulta brasileira esses valores já atingem cerca de 50%^3-6.

Esses resultados são preocupantes uma vez que a obesidade, além de ser uma doença, é também, um potente fator de risco para outras enfermidades, como doenças cardiovasculares, hipertensão, alguns tipos de câncer, diabetes mellitus, distúrbios psicossociais, entre outros, e também está associada com o aumento de risco de morte prematura^2,7.

Alguns autores têm ainda demonstrado que o tipo de obesidade, que se apresenta com concentração de gordura na região abdominal, está associado ao maior risco de doenças metabólicas⁷.

Criar mecanismos de prevenção dessa doença entre crianças e adolescentes é importante, dada a dificuldade de reversão da obesidade na fase adulta, uma vez que requer mudança do hábito alimentar e de atividade física (que já estão estabelecidos), além de o organismo tender a manter o maior peso já atingido. É forçoso considerar que o tratamento da obesidade durante a fase de crescimento exige cuidados especiais, dado que dieta com restrição calórica, nessa fase da vida, pode comprometer o crescimento de crianças e adolescentes, reforçando a necessidade da prevenção.^2,8

Ao mesmo tempo em que a obesidade é um problema de saúde pública e requer ações para sua prevenção e controle, a pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE - realizada em âmbito nacional (Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009), mostra valor de déficit de estatura acima do esperado para uma população saudável (apesar dos declínios intensos e contínuos dos déficits nutricionais durante as últimas décadas). Isto ocorre especialmente entre menores de cinco anos de idade, com maior concentração entre os indivíduos de menor renda (8,2%), quando comparados aos de maior renda (3,1%),⁵ o que ainda justifica o monitoramento desses déficits.

Assim, o objetivo é descrever os fatores associados ao sobrepeso e ao acúmulo de gordura em escolares.

 

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal, de base populacional, realizado em escolares da 4ª à 9ª série do ensino fundamental de escolas públicas e privadas de três regiões administrativasdo município de Vitória, capital do Estado do Espírito Santo, Brasil

De um universo de 14.734 estudantes de escolas públicas e privadas foi selecionada aleatoriamente uma amostra de 450 alunos O tamanho da amostra inicial foi determinado aplicando-se a fórmula:

onde: n = tamanho da amostra; N = população de alunos das séries de interesse nas três regiões administrativas consideradas e n₀ = primeira aproximação do tamanho da amostra obtida, dividindo um por o erro amostral tolerável adotado = 0,05.

Na primeira etapa, de um total de 42 escolas, foram sorteadas 18 escolas (12 públicas e seis privadas), considerando-se a proporcionalidade de sua distribuição. As escolas públicas e privadas foram ordenadas para sorteio segundo as 3 regiões administrativas (de um total de sete) selecionadas da Secretaria Municipal de Educação de Vitória (Continental, Maruípe e Jucutuquara), com o objetivo de garantir a representatividade da amostra.

Na segunda etapa da amostragem foram escolhidos por sorteio sistemático, das escolas selecionadas, os estudantes a serem convidados para participar do estudo, prevendo-se uma amostra de 450 estudantes, considerando-se 25 alunos por escola. Foram entrevistados 404 alunos e, destes, 4 foram excluídos, totalizando 400 alunos estudados, com 11,1% de perdas.

O questionário utilizado para a coleta de dados foi previamente testado em duas escolas, que foram eliminadas do processo amostral.

Os métodos descritos por LOHMAN et al⁹ foram utilizados para a mensuração de peso, de estatura e do perímetro da cintura. Realizaram-se as medidas antropométricas em duplicata, utilizando-se o valor médio. Os entrevistadores foram treinados para a padronização das medidas antropométricas, conforme as recomendações de LOHMAN et al⁹ e HABICHT et al¹⁰.

Para análise dos dados antropométricos da população em estudo, foram utilizados os índices estatura/idade e o Índice de Massa Corporal (IMC) e adotado, como referência, os valores do National Center for Health Statistics - NCHS, específicos para cada idade e sexo² .

Foram considerados em déficit de estatura os alunos que apresentaram o índice estatura/idade dois escores z abaixo do valor mediano da população de referência; em déficit de peso os que apresentaram IMC abaixo do percentil 5 e, com sobrepeso aqueles que apresentaram IMC ³ ao percentil 85¹ .

Para a classificação do perímetro da cintura, foi utilizado o proposto por MCARTHY et al. (2001), que consideram, como ponto de corte indicativo de acúmulo de gordura na região da cintura, aqueles maiores ou iguais ao percentil 90¹¹.

Para a classificação do estado nutricional materno, utilizou-se o preconizado pela OMS para os valores de IMC, a saber, para baixo peso < 18,5 kg/m² ; eutrofia ³ 18,5 e < 25 kg/m² e pré-obeso, obeso grau I, II e III ³ 25 kg/m², de acordo com a classificação do índice de massa corporal¹². Devido à baixa frequência de mães com baixo peso (2,8%) somou-se a prevalência de mães com baixo peso e eutróficas.

Os dados de autoavaliação do estágio de maturação sexual foram relatados pelos estudantes, por meio da comparação com as fotos propostas por Tanner, evitando-se a interferência do entrevistador¹³. Quando constatada discrepância entre estágio para pelos pubianos (P) e mamas (M) para as meninas e pelos pubianos (P) e genitálias (G) para os meninos, utilizou-se a média dos dois estadimentos; por exemplo, P3 e G2, no caso meninos, foi considerado como T 2¹/₂. A variável foi classificada em três estágios: inicial (T1 e T1¹/₂), intermediário (T2 a T3¹/₂) e final (T4 a T5).

As informações socioeconômicas foram obtidas utilizando-se o Indicador Econômico Nacional (IEN), baseado em 12 bens de consumo.¹⁴ Os valores obtidos foram divididos em quartos: nível de renda mais baixo, intermediário baixo, intermediário alto e mais alto.

Para obtenção dos dados sobre atividade física foi verificado o tipo de esporte ou atividade física praticada nos últimos 12 meses, o tempo diário e a frequência semanal. Além disso, procurou-se conhecer a participação em aulas de educação física e outras atividades de rotina. Consideraram-se como tendo atividade moderada ou vigorosa os alunos que faziam uma média de 5 horas ou mais de atividade física por semana¹⁵.

Os dados sobre sedentarismo foram calculados somando-se o tempo (em minutos) em que o aluno assistiu à televisão, jogou vídeo game e usou o computador durante os 7 dias da semana. Foram considerados sedentários aqueles que somaram período igual ou superior a 28 horas por semana¹⁶.

As variáveis dependentes "sobrepeso" e "acúmulo de gordura na região da cintura" foram analisadas, inicialmente, pela comparação das distribuições de frequências com as variáveis independentes em estudo (maturação sexual, faixa etária, sexo, número de irmãos, renda, IMC materno, atividade física e sedentarismo). Calcularam-se, então, as razões de prevalência não ajustada para cada variável, utilizando-se a regressão linear geral simples.

Foram construídos dois modelos para o cálculo da regressão linear geral múltipla (GLM): o primeiro para identificar as variáveis associadas ao sobrepeso e o segundo para identificar aquelas associadas ao acúmulo de gordura na região da cintura. A regressão linear geral múltipla permitiu avaliar os efeitos de diferentes variáveis em relação ao estado nutricional dos alunos, utilizando a razão de prevalência (RP) para dimensionar esses efeitos para os agravos "sobrepeso" e "acúmulo de gordura na região da cintura".

Não foi realizada a regressão geral simples e múltipla para as variáveis dependentes "déficit de estatura" e "déficit de peso" devido às baixas prevalências encontradas.

O software Stata, versão 9.2, foi utilizado para calcular a regressão linear geral simples (GLS) e regressão linear geral múltipla (GLM), família binomial ligação log. Para o processo de seleção das variáveis em estudo a serem incluídas na GLM para cada um dos modelos, adotou-se nível crítico p > 0,20 das análises simples. As variáveis foram adicionadas ao modelo, uma de cada vez, em ordem crescente do valor de p. Na GLM foi adotado nível de significância α = 0,05.

Para analisar a influência das variáveis independentes no sobrepeso considerou-se como variável dependente: (y) = IMC/idade/sexo (Percentil < 85 = 0; Percentil > 85 = 1) e para o acúmulo de gordura na região da cintura como variável dependente: (y) = perímetro da cintura/idade/sexo (Percentil < 90 = 0; Percentil > 90 = 1).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo- COEP (157/05), protocolo de pesquisa n^o 1339, em 29/06/2005 e todos os pais e/ou responsáveis pelos estudantes assinaram um Termo de Consentimento livre e esclarecido.

 

RESULTADOS

Foi entrevistado um total de 400 alunos, sendo 211 (52,8%) do sexo masculino e 189 (47,3%) do sexo feminino, da 4ª à 9ª série do ensino fundamental de 18 escolas do município de Vitória.

Com base nos parâmetros adotados detectaram-se 4,0% dos alunos com déficit de estatura (16 alunos), 4,8% com déficit de peso (19 alunos), 21,3% de alunos com sobrepeso (85 alunos) e 27,3% com acúmulo de gordura na região da cintura (109 alunos).

Na análise de regressão geral simples, nota-se maior prevalência de sobrepeso entre os estudantes no estágio de maturação sexual inicial (23,3%), menores de 12 anos (25,2%), do sexo masculino (22,7%), com nenhum ou 1 irmão (22,7%), com atividade física < 5 horas por semana (21,7%), sedentarismo e" 28 horas por semana (25,8%), de maior renda (28,0%) eIMC materno > 25 kg/m² (30,4%). Apresentaram nível de significância para compor o modelo de regressão linear geral múltipla (p > 0,20) as variáveis: maturação sexual, faixa etária, sedentarismo, renda e IMC materno (Tabela 1).

No modelo de regressão linear geral múltipla a razão de prevalência foi maior entre os indivíduos nos estágios de maturação sexual inicial e intermediário, cujas mães apresentaram IMC e" 25 kg/m² e de maior renda, considerando-se á = 0,05 (Tabela 2).

Para o acúmulo de gordura na região da cintura a prevalência foi maior entre os alunos no estágio de maturação sexual inicial (28,2%), menores de 12 anos (29,7%), do sexo feminino (29,1%), com nenhum ou 1 irmão (29,2%), com atividade física < 5 horas por semana (28,1%), sedentarismo < 28 horas por semana (35,4%), com maior nível de renda (34,0%) e IMC materno < 25 kg/m² (37,8%). Apresentaram nível de significância para compor o modelo de regressão linear geral múltipla (> 0,20) as mesmas variáveis registradas para o sobrepeso, exceto maturação sexual (Tabela 3).

No modelo de regressão linear geral múltipla os indivíduos com maior renda, sedentários e, cujas mães apresentaram IMC < 25 kg/m², mostraram maior razão de prevalência de acúmulo de gordura na região da cintura e, os indivíduos acima de 14 anos menor razão de prevalência deste agravo considerando-se α = 0,05 (Tabela 4).

 

DISCUSSÃO

Os déficits nutricionais não representam problema relevante entre os alunos estudados. As baixas prevalências de déficit de estatura (4,0%) e de déficit de peso (4,8%) estão próximas ao esperado para uma população saudável, que são de 2,3% e 5,0%, respectivamente. Esses resultados corroboram os achados em estudos de base populacional realizados no Brasil, que indicam baixa prevalência dos déficits nutricionais em crianças e adolescentes; índice que vem apresentando intensa queda nas últimas décadas^2,3,5.

O sobrepeso e o acúmulo de gordura na região da cintura apresentaram alta prevalência entre os alunos estudados, com valores de 21,3% e 27,3%, respectivamente. Estes valores estão acima do esperado para uma população saudável, que são de 15% de sobrepeso e 10% de acúmulo de gordura na região da cintura, de acordo com os critérios adotados. Não cabe comparar esses resultados com os obtidos em outros estudos, considerando-se os diferentes critérios utilizados para avaliação nutricional. Porém, mesmo com a utilização de diferentes critérios, é inquestionável o aumento da prevalência da obesidade entre os adolescentes em nosso país, sobrepondo-se aos déficits nutricionais^2-5,17,18.

Estudos nacionais corroboram os achados de maior prevalência de sobrepeso e acúmulo de gordura na região da cintura entre os indivíduos de maior renda (em torno de duas vezes) quando comparados aos de menor renda, diferentemente do que ocorre nos países desenvolvidos, onde esses agravos estão associados inversamente a renda, mesmo entre crianças e adolescentes^5,18-21.

Vale ressaltar que quase um terço destes indivíduos apresentou má distribuição de gordura corporal (que representa risco para doenças metabólicas), com a prevalência de acúmulo de gordura na região da cintura quase ¼ maior em relação à do sobrepeso (considerando-se Percentil do IMC > 85º).

A PNDS-2006 descreve resultados ainda mais alarmantes, com mais da metade das brasileiras estudadas, entre 15 e 49 anos apresentando acúmulo de gordura na região da cintura e entre as mais velhas (45 a 49 anos) a frequência chegou em torno de 75%²².

Esses achados reforçam a importância da verificação da medida da circunferência da cintura nas unidades de saúde como triagem dos indivíduos com risco de doenças metabólicas.

O IMC materno também se associou com os agravos relacionados à obesidade. Os indivíduos com mães com IMC e" 25 kg/m² apresentaram razão de prevalência de 2,04 vezes e de 1,75 vezes para sobrepeso e acúmulo de gordura na região da cintura, quando comparados com os alunos cujas mães apresentaram IMC < 25 kg/m².

Alguns autores confirmam esses achados, porém, esse fato não constitui uma demonstração clara de que a obesidade é determinada por herança genética ou por fatores ambientais^23-25. No entanto, pode-se esperar que o fato de crianças e suas mães compartilharem condições socioambientais e culturais semelhantes esteja associado diretamente ao fato de apresentarem semelhanças em seu estado nutricional, mesmo que os problemas se manifestem em tempo distinto^23,24.

É interessante destacar que o sedentarismo mostrou-se associado mais fortemente com o acúmulo de gordura na região da cintura do que com o sobrepeso. Esta variável associou-se na análise simples com os dois agravos, porém na análise múltipla, não se manteve no modelo para a obesidade.

A variável atividade física, por sua vez, não se apresentou com nível de significância estipulado para o estudo. O fato de não haver associação entre atividade física e os agravos estudados pode ser reflexo da causalidade reversa, característica de estudos transversais, para os quais a obesidade é que teria motivado a realização de exercícios físicos, ou ainda, pela limitação do instrumento de coleta utilizado.

Já a variável sedentarismo foi capaz de mensurar o tempo em que esses indivíduos ficaram inativos, com redução do gasto energético, e provavelmente com maior consumo de alimentos, estimulado, inclusive, pelas propagandas.²⁵ Estudos demonstram que a redução de uma hora por dia (durante um ano), do tempo de assistir televisão, vídeo e uso do computador pode resultar na redução da prevalência de sobrepeso de 2%^26,27.

Cabe considerar que a média horária semanal dispendida em atividades sedentárias foi de 28 horas/semana, enquanto que a gasta em atividade física não alcançou 4 horas/semana, com mediana de 1,8 horas/semana, ou seja, 50% dos alunos estudados praticam menos de 2 horas de atividade física por semana.

Em relação à maturação sexual, os estudantes nos estágios inicial e intermediário apresentaram razão de prevalência de sobrepeso em torno de 2 vezes com relação aos que estão no estágio final. Esse resultado é compatível com a literatura, visto que é esperado que os adolescentes na fase final do crescimento estejam mais magros, com relatos de incremento do IMC nos estágios 1 e 2 do desenvolvimento pubertário^28,29.

Assim, conclui-se que no grupo estudado há baixa prevalência de déficits nutricionais e elevada prevalência de indicadores associados à obesidade, sendo maior a razão de prevalência entre os estudantes de maior renda, cujas mães apresentaram IMC > 25 kg/m², entre os sedentários, nos estágios inicial e intermediário da maturação sexual e menores de 14 anos.

 

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Manuscript submitted Jun 05 2014
Accepted for publication Sep 18 2014

 

 

Corresponding author: zollner@usp.br
Aplicação do estudo (novidade): crianças e adolescentes nos estágios de maturação sexual inicial ou intermediária são mais sedentárias e com maior sobrepeso. Nas famílias de maior renda, há maior sobrepeso e obesidade.
Manuscrito baseado na tese de doutorado da Dr^a. Cristina Carpentieri Zöllner Salvador, intitulada "Fatores associados ao estado nutricional dos estudantes da 4^a a 8^a série do ensino fundamental de 3 regiões administrativas do município de Vitória", defendida na Faculdade de Saúde Pública da USP em novembro de 2008.