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Journal of Human Growth and Development

versão impressa ISSN 0104-1282

Rev. bras. crescimento desenvolv. hum. vol.25 no.1 São Paulo  2015

http://dx.doi.org/10.7322/JHGD.96770 

ORIGINAL RESEARCH

 

Prevalência de depressão maior em pacientes com câncer de mama

 

 

Sionara Melo Figueiredo de CarvalhoI, II; Italla Maria Pinheiro BezerraI; Thiago Holanda FreitasIII; Ricardo César da Silva RodriguesI; Idelfonso Oliveira Chaves de CarvalhoI; Aline Quental BrasilII; Francisco Telésforo Celestino JúniorII; Lucyo Flávio Bezerra DinizI; Alexandra Paz-CoxI; Luiz Carlos de AbreuI

ILaboratório de Delineamento de Estudos e Escrita Científica da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André-SP, Brazil
IIUniversidade Federal do Cariri, Faculdade de Medicina, Barbalha-CE, Brazil
IIIUniversidade de Fortaleza, Fortaleza-CE, Brazil

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: o câncer de mama é uma das principais causas de morte entre as mulheres no Brasil e no mundo. O diagnóstico de neoplasia mamária geralmente representa uma sobrecarga emocional, podendo desencadear reações de ajustamento ou mesmo ser gatilho de quadros afetivos (principalmente depressão), ansiedade ou até mesmo psicoses. O Inventário de Depressão de Beck (IDB) é um dos instrumentos mais usados para avaliação de depressão, tanto em pesquisa quanto em clínica. A prevalência de depressão em pacientes com câncer tem variado bastante em diferentes trabalhos, de 3 a 55%. A falta de padronização, especialmente no que diz respeito aos métodos de avaliação, escore/ponto de corte, tipo de entrevista e critérios para diagnóstico contribuem para a grande discrepância nos achados desses estudos. No geral, quanto mais especificamente o termo depressão é definido e avaliado, menores índices de prevalência são reportados. Vários trabalhos falharam em mostrar significância estatística entre depressão e variáveis relacionadas ao câncer, sugerindo que os fatores de risco para depressão parecem estar mais relacionados à própria paciente, como variáveis contextuais e fatores pré-mórbidos inerentes à sua personalidade, do que ao câncer em si ou ao seu tratamento
OBJETIVO: determinar a prevalência de depressão maior em mulheres com câncer de mama
MÉTODO: foi realizado um estudo transversal de prevalência em mulheres com câncer de mama. A amostra foi constituída por 51 pacientes que responderam o Inventário de Depressão de Beck (IDB). Considerou-se como presença de depressão os escores maiores do que 20. Foi aplicado também um questionário contendo dados complementares referentes às pacientes (idade, estado civil, etnia, escolaridade, renda familiar mensal, história familiar de depressão e de câncer de mama) e ao câncer (tempo de diagnóstico, estadiamento, tipo de tratamento, ocorrência de alopécia). Foi realizada análise descritiva e teste de associação (qui-quadrado)
RESULTADOS: a prevalência de depressão maior encontrada foi de 5,9%, semelhante à observada na população feminina não portadora de câncer de mama. 21,6% apresentaram sintomas depressivos subsindrômicos (escores do IDB de 16 a 20). A partir do teste de qui-quadrado, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) na classificação do IDB em função das variáveis testadas (características referentes às pacientes e ao câncer em si), indicando que o contexto isolado das variáveis não exerce influência sobre o evento depressão
CONCLUSÃO: mulheres com câncer de mama apresentaram prevalência de depressão maior de 5,9%

Palavras-chave: câncer de mama, neoplasia de mama, prevalência, estudos transversais, depressão maior, transtorno de humor.


 

 

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente na população mundial e o mais comum entre as mulheres, sendo uma das principais causas de morte entre elas em todo o mundo1-3 . Ocorreram cerca de 520.000 mortes por câncer em 2012. No Brasil em 2010, o número de óbitos por esta neoplasia foi de 12.852 (147 homens e 12.705 mulheres)2 e essas taxas de mortalidade continuam elevadas no país porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados3.

O câncer traz demandas específicas sobre os indivíduos, sendo estressores substanciais tanto seu diagnóstico quanto o tratamento4. As neoplasias mamárias têm sua demanda sobre os aspectos físicos e psíquicos das mulheres5, sendo que, dentro da análise do tratamento cirúrgico e adjuvante dessas pacientes, deve ser ressaltado seu impacto sobre a saúde mental6.

O diagnóstico de câncer geralmente representa uma sobrecarga emocional e pode desencadear reações de ajustamento ou mesmo ser gatilho de distúrbios afetivos (principalmente depressão), ansiedade ou até mesmo psicoses7. Porém, é importante frisarmos que nem toda alteração de humor pode ser considerada depressão, muitas vezes a paciente apresenta apenas labilidade emocional ou alterações leves de humor.

De todas as complicações de humor associada ao câncer, depressão tem sido a mais extensamente investigada, mas apesar de muitos anos de pesquisa, a prevalência de depressão em pacientes com câncer ainda é assunto de muito debate8. A prevalência de depressão em pacientes com câncer tem variado bastante em diferentes trabalhos, um extenso estudo de revisão realizado por Spiegel relatou variações de índices entre 4,5% a 50%9, outros trabalhos mostraram uma variação em câncer de mama entre 3% e 55%10-12. Esses estudos geralmente englobam todos os distúrbios depressivos e não apenas depressão maior 5,13,14, e a falta de padronização, especialmente no que diz respeito aos métodos de avaliação, escore/ponto de corte dos questionários de mensuração da depressão e critérios para diagnóstico contribuem para a grande discrepância entre eles. No geral, quanto mais especificamente o termo depressão é definido e avaliado, menores índices de prevalência são reportados, inclusive em metanálise publicada em 2011 no Lancet, os autores identificaram uma associação entre baixa prevalência de depressão e estudos de publicação mais recentes e de alta qualidade8.

Embora muito se fale da associação de câncer de mama e depressão, vários trabalhos falharam em mostrar significância estatística entre depressão e variáveis relacionadas ao câncer. Os fatores de risco para depressão parecem estar mais relacionados à própria paciente do que ao câncer em si ou seu tratamento6,12,15-21. Considerando, portanto, que fatores psicossociais, particularmente sociais, bem como características pré-mórbidas inerentes à personalidade são mais frequentemente associadas com depressão no câncer de mama, nossa hipótese testada foi que a prevalência de depressão maior nas pacientes com câncer de mama é semelhante à das amostras comunitárias (em torno de 5%7,22-24).

Assim, o objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de depressão maior em mulheres com câncer de mama.

 

MÉTODO

Foi realizado um estudo transversal, de prevalência, no Centro de Oncologia do Cariri, localizado na cidade de Barbalha-CE, na região Nordeste do Brasil.

A amostra total foi composta por 51 mulheres, sendo que o cálculo para determinação do tamanho desta amostra considerou a prevalência do transtorno depressivo maior como sendo 5% (prevalência em mulheres adultas na população em geral 7,22-24), a precisão absoluta de 6% e o nível de significância de 5%.

Os critérios de inclusão foram: pacientes maiores de 18 anos, com diagnóstico de câncer de mama, em tratamento antineoplásico e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram abordadas 59 mulheres e 8 foram excluídas (3 porque não estavam realizando tratamento e 5 porque se recusaram a participar da pesquisa).

A ocorrência de depressão foi detectada pela aplicação do Inventário de Depressão de Beck (IDB) e a análise estatística foi realizada pelo teste qui-quadrado (X2), foi aplicado também um questionário contendo os seguintes dados complementares: idade da paciente, dados demográficos e sócio-econômicos (estado civil, raça, escolaridade, renda familiar mensal), história familiar de depressão maior, história familiar de câncer de mama, tempo de diagnóstico (em meses), estadiamento do tumor, tratamento realizado, tipo de cirurgia (mastectomia ou cirurgia conservadora) e ocorrência de alopécia.

O Inventário de Depressão de Beck (IDB) é, provavelmente, a medida de auto-avaliação de depressão mais usada tanto em pesquisa como em clínica25. Vários achados corroboraram sua validade em amostras clínicas e em população não-clínica, tendo sido traduzido para várias línguas, inclusive para o Português26. Consiste em um questionário composto de 21 itens, que incluem sintomas e atitudes com intensidade variando de 0 a 3 numa gradação crescente, sendo o escore 0 representado pela falta do sintoma ou atitude avaliada e o 3 pela presença do sintoma ou atitude de forma mais grave 27,28. Os 21 itens avaliados referem-se à tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de punição, autodepreciação, auto-acusações, ideias suicidas, crises de choro, irritabilidade, isolamento social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbios do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição de libido.

Há várias propostas de pontos de corte para distinguir os níveis de depressão utilizando o Inventário de Depressão de Beck. Para amostras de pacientes com transtorno afetivo, o "Center of Cognitive Therapy" recomenda os seguintes pontos de corte: menor que 10 = sem depressão ou depressão mínima; de 10 a 18 = depressão de leve a moderada; de 19 a 29 = depressão de moderada a grave; de 30 a 63 = depressão grave29. Já para amostras não diagnosticadas, há diretrizes diferentes, que recomendam escores acima de 15 para detectar "disforia" (definida pelos autores como uma "afetividade negativa inespecífica") e concluem que o termo "depressão", por ser referente a casos mais graves, deve ser apenas utilizado para os indivíduos com escores acima de 2028,30. Numa atualização dessas denominações, disforia foi chamada no nosso estudo de sintomas depressivos subsindrômicos (SDS) e depressão severa e grave receberam a denominação de depressão maior.

Como nosso estudo refere-se a uma amostra não diagnosticada (sem diagnóstico prévio de depressão), os pontos de corte padronizados foram: menor ou igual a 15 = ausência de depressão; de 16 a 20 = sintomas depressivos subsindrômicos; maior que 20 = depressão maior.

 

RESULTADOS

Dentre as 51 mulheres com câncer de mama, a prevalência de depressão maior foi de 5,9% (tabela 1), visto que apenas 3 pacientes apresentaram escore do Inventário de Depressão de Beck (IDB) maior que 20. Esta taxa de prevalência, portanto, foi semelhante à encontrada na população feminina em geral.

21,6% das pacientes apresentaram sintomas depressivos subsindrômicos e 72,5% (tabela 1) foram classificadas, segundo o IDB, como sendo sem alterações (escore menor ou igual a 15).

Na tabela 2, estão ilustrados os dados gerais relacionados às 51 pacientes estudadas. Foi verificada uma média de idade de 58,5 + 14,2 anos, com valores entre 26 (idade mínima) e 86 anos (idade máxima), estando 70,6% delas entre as idades de 40 e 69 anos. 58,8% das pesquisadas encontravam-se casadas e 64,7% eram brancas (a categorização da raça ou cor seguiu a classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, que considera a cor da pele auto-referida). Com relação à escolaridade, 82,4% não haviam concluído o ensino médio e apenas 9,8% eram graduadas. Com relação à renda familiar mensal (baseada no salário mínimo brasileiro que corresponde a 289,58 dólares americanos), 86,3% tinham renda de até US$ 579,17. 9,8% das pacientes tinham história familiar de câncer de mama e 13,7% tinham história familiar de depressão.

Os dados relacionados ao câncer de mama mostraram que 39,2% das pacientes estavam com menos de 12 meses de diagnóstico, sendo que 70,6% estavam em um período de até 36 meses do diagnóstico de câncer. 41,2% tinham tumor com estadiamento IIA. Com relação ao tipo de tratamento, 92,1% fizeram cirurgia, com 58,8% tendo sido submetida à mastectomia. 37,3% das pacientes fizeram tratamento com cirurgia associada à quimioterapia, e 35,3% fizeram cirurgia associada à quimioterapia e radioterapia.74,5% tiveram alopécia decorrente do uso da quimioterapia.

A partir da aplicação do teste qui-quadrado, não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) na classificação do IDB em função das variáveis testadas, conforme tabela 2 e 3. Isso ocorreu tanto nas características relacionadas às pacientes em si (idade, estado civil, etnia, escolaridade, renda familiar mensal, história familiar de depressão, história familiar de câncer de mama) quanto naquelas relacionadas ao câncer de mama e seu tratamento (tempo de diagnóstico, estadiamento do tumor, tipo de tratamento, tipo de cirurgia e alopecia), indicando que o contexto isolado das variáveis não exerce influência sobre o evento da depressão. A única variável que mostrou uma tendência à significância estatística (p=0,059) foi a história familiar de depressão.

 

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

A prevalência de depressão maior entre mulheres com câncer de mama encontrada neste estudo foi semelhante a taxas reportadas em estudos com mulheres na população geral7,22-24.

A maior parte das pacientes estudadas não apresentou alterações importante de humor, segundo a classificação a partir dos escores de Inventário de Depressão de Beck (IDB). Embora o diagnóstico de câncer de mama traga impacto em várias áreas da vida da paciente, inclusive desencadeando alterações de humor, percebeu-se que algumas mulheres manifestaram sintomas depressivos subsindrômicos, mas a grande maioria não apresentou depressão maior (sintomas depressivos clinicamente importantes).

O diagnóstico de câncer representa uma sobrecarga emocional, porém, o aparecimento da depressão parece estar muito mais relacionado às características inerentes à paciente (sua personalidade e comorbidades pré-câncer) do que às características relacionadas ao câncer e seu tratamento6,12,15,16.

As variáveis estudadas no presente artigo foram selecionadas a partir do que a literatura refere como fatores relacionados ao câncer de mama e à depressão maior. Os resultados encontrados deram suporte à hipótese inicial, que admitiu que a prevalência de depressão maior entre mulheres com câncer de mama é semelhante à prevalência-ponto encontrada em amostras comunitárias.

Assim como em outros estudos, não foi estatisticamente significante a associação de variáveis câncer-específicas com a depressão12,15-19,21, indicando que essas variáveis isoladamente não exercem influência sobre a depressão. A única variável com tendência à significância estatística foi a história familiar de depressão (p=0,059) e sabe-se que transtorno depressivo maior é 1,5 a 3 vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com este transtorno do que na população geral7.

O câncer de mama é um evento desagradável, que pode trazer experiências traumáticas à paciente, como medo da morte, alteração de auto-imagem, insegurança quanto ao tratamento e prognóstico. Após receberem o diagnóstico, muitas mulheres enfrentam conflitos pessoais, algumas apresentam dificuldade na aceitação da doença, aparentam medo de sofrer discriminação social ou mesmo dentro da própria família, além de enfrentar sensação de mutilação decorrente da retirada total ou parcial da mama, órgão diretamente ligado à representação de sua feminilidade. Todas essas mudanças decorrentes do aparecimento do câncer podem se refletir como distúrbios de humor, auto-estima e sexualidade.

É importante salientar, no entanto, que todas essas alterações causadas pelo câncer de mama no contexto biopsicossocial da mulher não levam necessariamente ao desencadeamento de depressão maior, podendo a paciente manifestar distúrbios afetivos mais leves, reações de ajustamento ou sintomas depressivos subsindrômicos. Admite-se que características funcionais, estresse cotidiano e outros distúrbios independentes do câncer causem influência importante na função psicológica da paciente, devido a fatores pré-mórbidos inerentes à personalidade16. As variáveis contextuais, mais do que os fatores de risco relacionados diretamente ao câncer, parecem ser fator preditivo para o aparecimento de depressão em pacientes com câncer de mama12,15-17, dentre elas destacam-se a estrutura de personalidade e a capacidade de enfrentamento de problemas6.

A maioria da nossa amostra foi composta por mulheres com mais de 49 anos, brancas, casadas, com baixa escolaridade e baixa renda familiar, sem história familiar de câncer de mama e/ou de depressão. Com relação ao câncer de mama, a maior parte delas estava em um período de até 36 meses do diagnóstico, tinham estadiamento avançado, fizeram cirurgia associada com outra modalidade de tratamento (quimioterapia, radioterapia e/ou hormonioterapia), foram submetidas à retirada total da mama (mastectomia) e também apresentaram alopécia devido ao uso de quimioterápicos.

Após a aplicação do teste qui-quadrado, verificou-se que a idade, estado civil e as condições socioeconômicas das pacientes (escolaridade e renda familiar) não foram relacionadas ao evento depressão, bem como a história familiar de câncer de mama e de depressão.

Verificou-se que o tempo menor desde o diagnóstico do câncer, a severidade da doença (estádios mais avançados), a modalidade de tratamento (cirurgia, quimioterapia, radioterapia e/ou hormonioterapia), bem como o tipo de cirurgia (com retirada ou preservação da mama) não apresentaram correlação com a depressão maior. Assim também ocorreu com relação à alopecia.

Não há consenso na literatura quanto aos achados de associação de variáveis relacionadas ao câncer com distúrbios depressivos. Alguns dados sugerem que o aparecimento de distúrbios de humor pode variar conforme a fase do tratamento do câncer 20,31, estadiamento da doença32 ou tratamento33,34, enquanto outros estudos não encontraram influência dos fatores câncer-específico12,15,16.

O câncer de mama e a depressão são problemas de saúde pública. Quando uma comunidade ou população tem um problema, o primeiro passo é perguntar qual é a magnitude dele para, então, decidir-se o que funciona e escolher-se uma intervenção ou um programa que sejam adequados35. Estudos de prevalência ajudam neste primeiro passo, sendo importantes para decisões ao nível de saúde pública.

Conforme se verifica na tabela 1, foi considerado que mulheres com alto escore (acima de 20) no IDB têm depressão maior (sintomas depressivos clinicamente significantes), no entanto, por se tratar de um estudo transversal de prevalência, dados referentes à causalidade não puderam ser determinados.

A literatura apresenta estudos com taxas de prevalência muito discrepantes de depressão entre pacientes com câncer de mama5,8-10,13,14, porém esses estudos referem-se não apenas a depressão maior, mas incluem todo tipo de distúrbios depressivos. A depressão maior não pode ser confundida com simples sensação de tristeza, com alteração passageira de humor ou sintomas depressivos leves, sob risco de termos sua prevalência superdimensionada, portanto, é fundamental classificarmos criteriosamente as pacientes quanto à presença de sintomas depressivos.

Assim, quanto mais especificamente o termo depressão é definido e avaliado, menores índices de prevalência são encontrados na literatura, inclusive com associação entre baixa prevalência de depressão e estudos de publicação mais atuais e de alta qualidade científica8.

Concluiu-se que a prevalência de depressão maior em mulheres com câncer de mama foi de 5,9%.

 

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Manuscript submitted Mar 08 2014
Accepted for publication Jul 29 2014

 

 

Corresponding author: sionaracarvalho@gmail.com
Aplicação clínica: fazer a triagem das pacientes com câncer de mama sem diagnóstico prévio de depressão de forma adequada, evitando-se classificar sintomas depressivos subsindrômicos ou transtornos depressivos moderados como depressão maior.