ORIGINAL RESEARCH

Excesso de peso e sua relação com a duração do aleitamento materno em pré-escolares

Karen Marianne Soares Caldeira^I; José Maria Pacheco de Souza^II; Sonia Buongermino de Souza^III

^ISupervisão de Vigilância em Saúde Freguesia do Ó/Brasilândia - Secretaria da Saúde da Prefeitura Municipal de São Paulo. - São Paulo, SP
^IIDepartamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública - USP. - São Paulo, SP
^IIIDepartamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública - CEP 01246-904, São Paulo, SP

RESUMO

INTRODUÇÃO: a obesidade vem aumentando, de forma expressiva, em crianças e adolescentes. O aleitamento materno tem sido relacionado como fator preventivo de muitas doenças e, nos últimos anos, tem sido verificado seu papel de proteção contra a obesidade na infância
OBJETIVO: verificar a prevalência de excesso de peso e sua relação com o aleitamento materno em crianças de 48 a 60 meses
MÉTODO: estudo transversal, no qual foram coletados dados antropométricos de crianças de 48 a 60 meses, de escolas de Município de Minas Gerais, MG, para cálculo de índice de massa corpórea (IMC) e classificação nutricional. Foram coletados, também, dados sobre a duração do aleitamento materno e alimentação atual da criança, além de variáveis demográficas e socioeconômicas. Excesso de peso foi considerado variável desfecho. A variável explanatória principal foi o aleitamento materno e as variáveis de controle foram alimentação atual e as variáveis demográficas e socioeconômicas. A relação entre o desfecho e as variáveis explanatórias foi verificada por meio de regressão de Poisson
RESULTADOS: a prevalência de crianças com excesso de peso foi de 9,6%. O aleitamento materno exclusivo (AME) até os 6 meses ou mais foi oferecido a 32,11% das crianças. O estudo aponta uma relação positiva entre a presença de AME e a ausência de excesso de peso em crianças de 48 a 60 meses para a categoria de AME por 6 meses ou mais. Relação semelhante não foi encontrada para o aleitamento materno complementado
CONCLUSÃO: A prevalência do excesso peso das crianças do estudo (9,6%) foi superior a média nacional (7%). O aleitamento materno exclusivo por 6 meses ou mais associou-se à ausência de excesso de peso e o aleitamento materno complementado não apresentou associação com o peso das crianças

Palavras-chave: aleitamento materno, obesidade infantil.

INTRODUÇÃO

A obesidade, doença caracterizada pelo acúmulo de gorduras corporais em excesso com prejuízo à saúde, tem apresentado números crescentes em todas as regiões do mundo, atingido também a população infantil¹.

No Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 2006, em que foi avaliado o estado nutricional de crianças de até 5 anos, 7,3% apresentaram peso acima do recomendado para a altura, e cerca de 7% apresentaram déficit de altura para idade, que é um marcador de subnutrição².

As principais causas de obesidade, segundo a Organização Mundial da Saúde (WHO)¹, são o aumento do consumo de alimentos ricos em gordura, sal e açúcar e a diminuição do tempo de prática de atividade física, aliados às mudanças das formas de transporte e aos altos índices de urbanização dos países.

Muitos estudos têm sido realizados para verificar as variáveis que se relacionam com este desequilíbrio na ingestão alimentar. Dentre elas destaca-se a influência do meio social onde o indivíduo vive, que condiciona as crenças, os hábitos da sociedade, o local de residência, a escolaridade e o acesso ao alimento^3,4.

Outra causa descrita pela WHO¹ a redução da atividade física, ou seja, o aumento do sedentarismo, é favorecida pelo estilo urbano atual e pela violência nas ruas acarretando um aumento do tempo gasto pelas crianças assistindo televisão⁴.

As condições socioeconômicas também influenciam na prevalência de obesidade. Segundo a WHO, políticas de transporte, planejamento urbano, marketing, saúde, agricultura, distribuição de alimentos industrializados e educação, fazem parte das características socioeconômicas, que têm influência no desenvolvimento da obesidade¹.

Outra variável que pode estar envolvida com o excesso de peso na infância é o peso ao nascer considerando tanto o alto (>4000g) como o baixo (<2500g) peso ao nascer. Os achados da literatura são ainda contraditórios ao avaliar esta relação⁵.

Em relação ao aleitamento materno sabe-se, hoje, que é importante para evitar a desnutrição e reduzir a mortalidade infantil⁶. Kramer⁷ foi um dos primeiros a levantar a questão da relação entre obesidade e aleitamento materno, e iniciou pesquisas a este respeito. Em seu estudo com adolescentes encontrou uma relação protetora contra obesidade, do maior tempo de aleitamento materno e introdução mais tardia de alimentos sólidos na alimentação da criança.

Atualmente é recomendado que o aleitamento materno seja exclusivo até o sexto mês e que continue, com complementação, pelos dois primeiros anos de vida⁸.

Contudo, a WHO estima que menos de 40% das crianças no mundo recebem aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida⁸ .

Após o trabalho de Kramer, outros autores têm estudado o tema, a partir da avaliação nutricional de diferentes grupos de indivíduos, porém os resultados encontrados ainda são controversos^9,10,11.

Algumas hipóteses tentam explicar qual o mecanismo de ação para o efeito de proteção do aleitamento materno contra a obesidade. Pesquisadores sugerem dois mecanismos que poderiam estar envolvidos na relação de proteção entre aleitamento materno e obesidade^12,13:

-desenvolvimento do controle de ingestão pela criança: enquanto no aleitamento materno, a criança determina quando está satisfeita e recusa o alimento, na oferta de fórmulas infantis, quem a oferece pode estimular maior consumo;

-alterações metabólicas em consequência do aleitamento materno: estudos referem uma menor concentração sérica de insulina, responsável pelo armazenamento de gordura nos adipócitos, em crianças com aleitamento materno do que em crianças que recebem fórmulas infantis. Este aumento da concentração sérica da insulina poderia estar relacionado com a concentração proteica na fórmula láctea oferecida à criança.

Outra teoria que vem sendo estudada nestas últimas décadas é a do imprinting metabólico. Este é definido como o efeito dos eventos que ocorrem no início da vida e seu impacto fisiológico futuro. A alimentação seria, portanto, um desses eventos, relacionando-se com futuros parâmetros de saúde¹⁴.

Todavia, todas as teorias que tentam explicar a relação do aleitamento materno com a obesidade e seus mecanismos necessitam de estudos novos e específicos, para obtenção de resultados mais precisos^10,11,14.

Assim, o objetivo é verificar a prevalência de excesso de peso e sua relação com o aleitamento materno em crianças pré-escolares.

MÉTODO

Estudo transversal com público alvo composto por crianças, com idades entre 48 e 60 meses, residentes em Município do Estado de Minas Gerais, Brasil, que se localiza a 276 km da capital, Belo Horizonte.

O município escolhido possui, segundo o Censo de 2010, 8185 habitantes e destes 79,5% residem em zona urbana, 20,5% em zona rural e aproximadamente 200 habitantes são crianças de 48 a 60 meses que frequentam pré-escolas^15,.

O Índice de desenvolvimento humano municipal (IDHM), em 2010, era de 0,71, o que significa alto desenvolvimento humano (0,7 a 0,799) ^16,.

A pesquisa foi desenvolvida nas seis escolas situadas nas zonas urbana e rural do Município, e todas as crianças com idade entre 48 e 60 meses, matriculadas e frequentando as escolas, foram convidadas a participar, conseguindo-se inicialmente 220 crianças. Como não foi possível coletar dados da variável desfecho de uma delas, a amostra final da pesquisa foi de 219 crianças.

No dia agendado para a coleta do Termo de consentimento livre e esclarecido e dos questionários respondidos pelos responsáveis pelas crianças, foi realizada a avaliação antropométrica das mesmas. Os pais ou responsáveis que apresentaram dificuldade de responder ao questionário foram auxiliados pela pesquisadora.

Foram coletados dados socioeconômicos e demográficos das mães ou responsável e dados sobre a alimentação pregressa e atual da criança. Em relação ao hábito alimentar atual, foram feitas perguntas sobre grupos de alimentos que fazem parte das recomendações do guia alimentar "Dez passos - alimentação saudável para crianças maiores de 2 anos"¹⁷.

As variáveis antropométricas utilizadas no estudo são peso e estatura, que foram coletadas em duplicata pelo próprio pesquisador, anotadas no questionário da criança e posteriormente utilizadas para cálculo de índice de massa corporal (IMC).

Foi utilizada balança solar digital marca Tanita^®, modelo 1632, capacidade 150kg e graduação de 200g e estadiômetro portátil marca Seca^®, modelo bodymiter 208, capacidade 2m e graduação de 0,1cm. Tais equipamentos foram cedidos para uso no estudo pelo Laboratório de Avaliação Nutricional de Populações (LANPOP) da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Foi considerada variável desfecho o diagnóstico nutricional de peso da criança, com duas categorias: com excesso de peso e sem excesso de peso. Para definição deste foram utilizados os parâmetros da Organização Mundial de Saúde de 2006, recomendados pelo Ministério da Saúde, para crianças de 0 a 5 anos¹⁸. As medidas de peso e altura foram utilizadas para determinação do índice de massa corpórea (IMC), classificado segundo seu z escore. O z escore acima de +2 foi considerado excesso de peso e os resultados < +2 foram classificados na categoria sem excesso de peso.

As variáveis explanatórias foram analisadas para avaliar sua relação com o estado nutricional das crianças. O aleitamento materno foi considerado a variável principal e as varáveis de controle referem-se aos demais dados da criança e de seus pais, além de dados socioeconômicos.

Em relação à criança, foram analisadas as variáveis categorizadas: aleitamento materno exclusivo (nunca, até 1 mês, até 4 meses, até 6 meses ou mais), aleitamento materno complementado (nunca, até 6 meses, até 12 meses, por mais de 12 meses), peso ao nascer (baixo peso - <2500g, peso normal - 2500g a 3999g, macrossomia - 4000g ou mais), sexo (masculino, feminino) e alimentação atual, considerando os grupos de alimentos açúcares, gorduras, verduras / legumes, frutas e refrigerantes.

O consumo dos grupos de alimentos selecionados foi analisado considerando-se as frequências: consome 0 a 2 vezes por semana; consome 3 vezes por semana; consome todos os dias da semana.

Em relação à família, foram avaliadas as variáveis: idade da mãe (contínua); escolaridade da mãe (nunca estudou, estudou até o fundamental, estudou até o ensino médio, estudou até o ensino superior ou mais); localidade da residência (urbana e rural); estado nutricional da mãe segundo WHO para adultos¹⁸ (baixo peso - IMC<18,5kg/m², eutrofia - IMC 18,5 a 24,9 kg/m², excesso de peso - IMC>25 kg/m²); trabalho materno no nascimento da criança (não, sim); trabalho materno atual (não, sim).

Os dados foram descritos por meio de proporções, medidas de tendência central e de dispersão (medianas, médias e desvios padrão). A análise da relação entre o desfecho e as variáveis explanatórias foi feita por meio de regressão logística. Inicialmente foi avaliada a relação entre o diagnóstico nutricional dos pré-escolares com as variáveis explanatórias principais aleitamento materno exclusivo (AME), e aleitamento materno complementado (AMC), separadamente por meio de análise logística simples.

A seguir, foi verificada a relação entre cada uma das demais variáveis explanatórias de controle com o desfecho, por meio de regressão de Poisson simples, onde cada variável independente foi analisada com o desfecho. Todas as variáveis explanatórias analisadas que apresentaram um p menor ou igual 0,20 foram submetidas, em conjunto, à regressão de Poisson múltipla compondo dois modelos, um com a variável principal AME e demais variáveis (modelo I), e o outro com a variável AMC e demais variáveis (modelo II). As variáveis AME e AMC, por serem principais, entraram nos modelos com qualquer valor de p. O uso de regressão de Poisson, com variância robusta, permite obter boa aproximação para razão de prevalência.

Para decidir sobre a associação entre as variáveis explanatórias e o desfecho, foi considerado o nível de significância de 5%.

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública e das Instituições locais e aprovada em novembro de 2011. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelos pais ou responsáveis dos pré-escolares que participaram da pesquisa.

RESULTADOS

A prevalência do excesso de peso nas crianças avaliadas foi de 9,6% (z-score > +2) e o aleitamento materno exclusivo por 6 meses ou mais apresentou-se como fator de proteção contra o excesso de peso na infância.

A Tabela 1 apresenta a distribuição das crianças segundo indicadores demográficos, peso ao nascer e classificação nutricional atual, revelando discreta predominância do sexo masculino.

Verifica-se alta prevalência das crianças estudadas que nunca receberam aleitamento materno exclusivo. Baixas prevalências foram encontradas quando avaliadas a duração total do aleitamento materno até 12 meses e acima de 12 meses, e aleitamento materno exclusivo oferecido por 6 meses ou mais..

Dados da classificação nutricional das mães mostram que 46,0% apresentavam excesso de peso (IMC e"25kg/m²). Em relação ao trabalho materno, verifica-se que a proporção de mães que trabalhavam na ocasião do nascimento da criança é bem menor do que a de mães que trabalham atualmente. Nos casos em que a mãe trabalhava no nascimento da criança, a idade média da criança no retorno da mãe ao trabalho foi de 4,99 meses (DP± 2,81, mínima 0,5 e máximo de 18 meses).

Verificou-se que a idade das mães variou de 17 a 40 anos e teve como média 30,2 anos (DP± 6,63) e a escolaridade materna teve média de 8 anos de estudo (DP± 3,52), variando de 0 a 15 anos.

A frequência de consumo atual de determinados grupos de alimentos, na residência das crianças, está apresentada na Tabela 2, onde podem ser observados o baixo consumo de frutas e legumes e verduras e elevado consumo de refrigerantes e doces.

Na Tabela 3 está apresentada a distribuição das crianças segundo o aleitamento materno e classificação nutricional e estão apresentados os resultados da regressão logística simples, entre AME, AMC e o desfecho.

Quando analisada a relação da variável independente principal, aleitamento materno exclusivo, comparando as categorias de exposição com as crianças que nunca foram aleitadas pela mãe de forma exclusiva, verifica-se que houve uma tendência para associação do AME por 6 meses ou mais com o desfecho porém sem significância. O mesmo não ocorreu com o AMC.

As Tabelas 4 e 5 apresentam os resultados das regressões de Poisson simples. As variáveis com categorias com p < 0,20 foram: consumo de refrigerante 3 vezes por semana, consumo de frutas 3 vezes por semana, e consumo de lanches 1 ou mais vezes por semana (risco para excesso de peso) e a variável Classificação nutricional materna que indicou associação de excesso de peso materno com o excesso de peso nas crianças.

Os dois modelos finais das regressões de Poisson múltiplas, um com a variável principal AME (modelo I) e outro com a variável principal AMC (modelo II) são apresentados, respectivamente, nas Tabelas 6 e 7.

Na Tabela 6, verifica-se que o aleitamento materno exclusivo apresentou relação positiva com a ausência de excesso de peso na infância na última das três categorias analisadas (AME por 6 ou mais meses). Já na Tabela 7, nota-se que o aleitamento materno complementado não apresentou semelhante resultado.

Considerando-se as variáveis explanatórias de controle, em ambos os modelos finais, o consumo de lanches uma ou mais vezes por semana associou-se à presença de excesso de peso na infância.

DISCUSSÃO

Na população estudada foi verificada a proporção de 82,49% de mães que amamentaram seus filhos por algum período, com uma porcentagem que amamentou até os 12 meses e por mais de 12 meses de 17,05% e 31,34%, respectivamente. O aleitamento materno exclusivo por seis meses, conforme recomendação atual, foi evidenciado em apenas 32,11% das crianças²⁰.

As prevalências encontradas são mais baixas que as verificadas no Brasil, nas últimas pesquisas, PNDS (2006) e II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal (2009). Na PNDS, 2006, foi encontrada prevalência de 38,6% de aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e na segunda pesquisa foram verificadas as prevalências de 41% e 58,7% para o AME até os 6 meses e para o aleitamento materno complementado para idade de 9 a 12 meses, respectivamente^2,20.

Verificou-se que o aleitamento materno exclusivo é fator de proteção contra a obesidade na infância, considerando-se sua duração por 6 meses ou mais.

Muitos autores encontraram em seus estudos relação positiva entre o aleitamento materno e a proteção contra o excesso de peso^7,10. Neste trabalho, essa relação foi encontrada somente com o AME, da mesma forma que em meta-análise consultada¹¹.

Em estudo realizado com população adulta não foi encontrada relação entre aleitamento materno e excesso de peso, talvez por esta população (22 a 23 anos) ter sofrido durante um tempo maior de sua vida a influência de outras variáveis, como hábitos alimentares e tipo de atividade física⁹.

Outros autores que não encontraram associação entre aleitamento materno e prevenção de excesso de peso estudaram população de 4 a 18 anos²¹, e não consideraram em seu estudo o aleitamento materno exclusivo, tendo sido analisado apenas o aleitamento materno complementado²¹.

Quando considerado o aleitamento materno complementado, não foi encontrada relação de proteção contra o excesso de peso. Tal fato talvez possa ser explicado por terem sido considerados grupos etários a partir dos 6 meses, portanto crianças que já recebiam alimentação complementar, havendo, assim, outras variáveis que poderiam favorecer o ganho de peso reduzindo a influência do aleitamento materno.

Além da alimentação complementar no primeiro ano de vida, outro aspecto a ser considerado é a alimentação habitual da criança, que é um dos determinantes, junto ao gasto energético reduzido, do ganho de peso na infância¹.

Pelos últimos dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) (2008-2009), ao mesmo tempo em que é verificado o aumento do sobrepeso e obesidade em quase todos os extratos etários da população brasileira, com exceção apenas dos primeiros quatro anos de vida, é também verificado aumento da frequência de consumo de alimentos preparados e misturas industriais e redução do consumo de cereais, leguminosas e hortaliças^3,22.

Verificou-se neste estudo consumo acima do recomendado para refrigerantes e doces, e abaixo para legumes e verduras e frutas.

O consumo de lanches uma ou mais vezes por semana associou-se como fator de risco para o excesso de peso nos pré-escolares analisados. Estes alimentos são conhecidos pela sua composição rica em gorduras, especialmente as saturadas, e por apresentar alta densidade energética e de sódio, desta forma constituindo risco para obesidade²³.

Pesquisadores verificaram, a partir da comparação dos resultados das POF de 1987-88, 1995-96 e 2002-03, que o consumo dos alimentos denominados ultraprocessados, alimentos prontos para o consumo que incluem os burgueres, pizzas, salgadinhos e demais lanches considerados na pesquisa, apresentou significativo aumento em sua representatividade nas calorias consumidas pela população, passando de 19,2% para 21,4% e para 28%, respectivamente²³.

Todavia, nesta pesquisa, não foi verificada proporção muito elevada de crianças com consumo de lanches superior a três vezes por semana. Este resultado pode ter sido encontrado devido a não existir no local grandes redes de fast food, dificultando o acesso da população a este tipo de alimento²⁴.

O peso ao nascer abaixo de 2500 g ou acima de 4000 g, assim como as variáveis maternas e classificação nutricional e escolaridade, não apresentou relação com o excesso de peso nas crianças.

Os resultados encontrados mostram que o aleitamento materno exclusivo por seis meses ou mais se associou à ausência de excesso de peso, podendo ser considerado fator de proteção contra o excesso de peso em crianças de 48 a 60 meses. Por outro lado, o consumo de lanches uma ou mais vezes por semana se associou ao excesso de peso, sendo portanto considerado um fator de risco para o peso excessivo na infância.

As proporções de aleitamento materno exclusivo e de aleitamento materno complementado ficaram abaixo do recomendado pela literatura e abaixo das médias nacionais.

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