ORIGINAL RESEARCH

 

Eu sou o favolas: um instrumento de educação para a saúde em dentisteria

 

 

Maria do Rosário Dias; João Amaral da Cruz; Nádia Leitão Martins

Egas Moniz Centro de Investigação Multidisciplinar em Psicologia da Saúde; Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior, Campus Universitário, Quinta da Granja, 2829-511 Monte da Caparica, Portugal

 

 

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RESUMO

INTRODUÇÃO: uma boa saúde oral torna-se fundamental para a existência de um estado de boa saúde sistêmica. Apesar disso, a cárie dentária constitui-se como um dos maiores problemas de saúde pública dos nossos dias. Nesse sentido, combater a cárie evoca o dever dos profissionais de saúde em promover o ensino ao doente para que possam capacitar os doentes-saudáveis de hábitos de higiene oral que previnam o aparecimento desta mesma doença ou a sua recidiva
OBJETIVOS: utilização de pictogramas e de macro modelos de modo a promover a cooperação e a participação da criança, reforçando a importância da linguagem não-verbal no setting de consulta em Odontopediatria
MÉTODOS: foram criados instrumentos originais de Educação para a Saúde (EPS), maioritariamente baseados em pictogramas, destinados a crianças na faixa etária dos 5 aos 7 anos de idade
RESULTADOS: a comunicação não-verbal permite a sedimentação de um vínculo relacional entre o Medico Dentista-criança, possibilitando a continuidade do trabalho clinico e a participação ativa da criança
CONCLUSÃO: a aplicação de pictogramas lúdicos em crianças, na consulta de Odontopediatria, constitui-se como uma mais-valia no âmbito da Educação para a Saúde Oral, promovendo uma perspetiva doentocêntrica, bem como o incremento do papel ativo e participativo do doente no setting terapêutico

Palavras-chave: setting terapêutico, educação em odontologia, odontopediatria, assistência odontológica para crianças.

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INTRODUÇÃO

Uma boa saúde oral torna-se determinante para a existência de uma boa saúde sistémica do individuo. A cárie dentária constitui-se como um dos maiores problemas de saúde pública dos nossos dias, uma vez que afeta grande parte da população mundial, influenciando a qualidade de vida, o bem-estar geral e a saúde sistémica dos indivíduos; nomeadamente, 60% a 90% das crianças em idade escolar¹. Contudo, a subjetividade percecionada da dor e o medo associado ao mal-estar afastam os indivíduos dos consultórios de Medicina Dentária, impedindo a prevenção do alojamento de doenças e a promoção da educação para a saúde oral².

Na verdade, ainda hoje, o medo e a ansiedade vivenciados pelas crianças são fomentados³ ,quando o dentista é invocado pelas famílias, como marca de um recurso punitivo-disciplinar fazendo com que a criança no seu imaginário tema a consulta e os instrumentos clínicos a ela associados, cabendo ao Médico Dentista desmistificar o culto do temor do setting de consulta ganhando, assim, a confiança da criança^3-6.

A vivência Odontopediátrica da criança é uma experiência baseada na comunicação relacional e na troca de informação pedagógica entre a criança e o Médico Dentista; deste modo, uma comunicação relacional adequada favorece o vínculo terapêutico Profissional de saúde - Paciente tornando-se essencial para o estabelecimento de uma relação de confiança e para o apaziguamento da ansiedade da criança⁵. Assim sendo, o ponto fulcral para a criação de uma boa relação Médico Dentista-Paciente Odontopediátrico assenta na capacidade do Médico Dentista para a comunicação relacional⁷. Nesse sentido, para evidenciar a importância da dimensão humanista, revela-se como imprescindível na relação médico-criança² como refere Osler que "É mais importante saber que espécie de paciente tem uma doença, do que saber que espécie de doença tem o paciente"⁸.

As cáries dentárias constituem-se como a doença crónica mais enraizada na criança^9,10 inclusivamente, 61% das crianças entre os 6-12 anos de idade perde um dente ou tem um dente restaurado devido à cárie dentária, sendo que estes dados indiciam que a cárie dentária nas crianças, revela-se ainda hoje, como uma tarefa complicada, apesar do sucesso que se tem obtido noutras áreas da dentisteria restauradora^9,11.

Em Portugal, o próprio Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO) de 2005, define que a Promoção da Saúde oral se deve iniciar no decurso da gravidez, desenvolver-se ao longo da infância no âmbito da Saúde Infantil e Juvenil, consolidando-se depois no Jardim de Infância e na Escola Básica, através da Saúde Escolar, estipulando como grupo etário prioritário as crianças dos 5 aos 7 anos porque é nestas idades que se verifica a erupção dos primeiros molares, dentes que edificam uma importância fulcral para uma boa função mastigatória¹².

Considera-se, também, crucial atuar nestas idades na prevenção da cárie porque é nestas faixas etárias que a criança começa a frequentar o sistema de ensino básico, bem como começa a adquirir autonomia e capacidade de escolha diferenciada ao nível dos comportamentos alimentares, relevando-se como essencial o papel ativo desempenhado pela educação e pedagogia na saúde, ao delimitar fronteiras de atuação que ajudam a construir hábitos alimentares saudáveis e um modelo positivo de alimentação^10,13-17.

O processo de educação para a saúde deve ser iniciado com a perceção da cárie como uma doença multifatorial, despertando no paciente o interesse em promover e manter a sua saúde oral.

Mas o que podemos, eventualmente, fazer para controlar esta doença de iatrogénese comportamental? Alguns estudos demonstram associações estreitas entre a presença de cárie e o comportamento alimentar. Deste modo, os comportamentos alimentares podem ser considerados como fatores de elevado controlo na cárie dentária. Gustafsson e colaboradores (1954) conduziram um estudo acerca de cáries dentárias onde observaram que no grupo de controlo com pacientes que usufruíam de uma dieta rica em gordura, pobre em hidratos de carbono e praticamente livre de açúcar, se verificava uma baixa incidência de cárie. Mesmo que se adicionasse açúcar refinado à dieta, a atividade cariogénica era pouca ou nenhuma. No entanto, quando adicionados caramelos entre as refeições, as lesões cariogénicas aumentaram significativamente, concluindo-se que as cáries aumentam com o consumo de açúcar, especialmente se o açúcar ficar retido na superfície dentária^10,18.

Torna-se, então, necessário sensibilizar a criança para uma alimentação saudável não só no sentido de assegurar o desenvolvimento normal das estruturas dentárias, mas também para garantir uma boa saúde sistémica^10,13,15,16.

Assim, a cárie dentária constitui-se como um problema de saúde pública, pois afeta a grande maioria da população portuguesa, principalmente crianças e jovens, minorando os níveis de saúde oral da mesma, afetando, conse-quentemente a qualidade de vida dos sujeitos. Estas doenças são passíveis de serem controladas através da implementação de medidas de promoção na saúde, bem como através da inclusão de estratégias de intervenção que se comprovam como eficazes^19-21.

Aquando da considerada segunda Revolução da Saúde (1979), nos países desenvolvidos, emerge simbolicamente uma nova epidemia, a epidemia comportamental.

Deste modo, o «germe do modelo biomédico» passa a ser substituído, implicitamente, pela epidemia comportamental e a «vacina» pela mudança do comportamento, relevando-se a importância da criação de instrumentos de educação para a saúde, com o objetivo pedagógico de educar/ensinar o paciente a adotar comportamentos salutogénicos no seu quotidiano. Emerge, também, o conceito de enabling, no sentindo de capacitar os pacientes, com recurso a estratégias de ensino ao doente-saudável, para a adoção de comportamentos salutogénicos.

Deste modo, a criação de instrumentos pedagógicos de educação para a saúde torna-se basilar, prevalecendo um modelo educacional que implica a transferência de conhecimentos biopsicossociais de especialistas para leigos^20,22.

O Odontopediatra assume, também, o papel de educador de saúde, uma vez que participa numa permuta ativa com um ser humano ainda imaturo e em desenvolvimento. O recurso a instrumentos pedagógicos de educação para a saúde, bem como o estabelecimento de uma comunicação relacional Médico-Doente permite, ao mesmo tempo, promover a adaptação da criança ao tratamento odontológico e aos instrumentos clínicos utilizados no decurso da consulta promovendo um comportamento colaborante²³.

Pretendemos, com os nossos instrumentos, promover a participação ativa e a cooperação da criança no setting terapêutico de Odontopediatria.

Através do recurso a instrumentos lúdicos, pretendemos, também, ampliar o pensamento simbólico da criança, funcionando como um suporte relacional por excelência no contexto da relação terapêutica. Assim, recorrendo ao "cariz simbólico do brincar", a criança pode exercitar a aprendizagem de estratégias de confronto de realidades intimidadoras e stressantes, com que se depara no decurso dos tratamentos²⁴.

Assim, objetivamos, com este projeto de educação para a saúde, descrever um novo método com utilização de pictogramas e de macro modelos de modo a promover a cooperação e a participação da criança, reforçando a importância da linguagem não-verbal no setting de consulta em Odontopediatria.

 

MÉTODO

No âmbito do presente artigo, apresentamos instrumentos de Educação para a Saúde (EPS), a ser aplicados em contexto de uma consulta Odontopediátrica com o objetivo de familiarizar a criança com os procedimentos clínicos Médico-Dentários.

A criança passa por diferentes etapas de desenvolvimento psicológico, as quais devem ser estudadas para determinar o seu grau de aprendizagem e raciocínio²⁵. De acordo com os pressupostos conceptuais Piagetianos do desenvolvimento infantil, entre os 2 e os 6 anos de idade, passa por um estádio denominado de inteligência figurativa, simbólica ou pré-operatória. Esta fase é dominada por quatro caracteristicas que invadem todo o pensamento da criança, a saber, o animismo, o finalismo, o realismo e o artificialismo. Estas caracteristicas estão sempre presentes no funcionamento intelectual da criança seja qual for o seu nível de linguagem^26,27.

Claro está que, a denominada função simbólica do pensamento não é de natureza puramente verbal e, ainda que os estudos estejam menos avançados neste domínio, existe uma série de sistemas simbólicos pré-linguísticos ou extralinguísticos (imagens mentais, imitação diferida, desenho, jogos simbólicos e simbolismo social) que estão sempre presentes como leitores do pensamento da criança²⁸.

O recurso ao simbólico pode então ser concebido como um processo intrapsíquico que pretende libertar o sujeito da pregnância dos objectos internos e dos fantasmas mais invasivos, servindo como um mecanismo de projecção ou de um espaço continente que possibilita, num segundo momento, uma relação com o Outro, parcialmente liberta desta pressão fantasmática²⁹.

Considerando-se inegável que, a motivação direta no setting de consulta ao abrigo de material lúdico-pictórico se constitui como um "Recurso major" para a Educação para a Saúde Oral^1,20 foi elaborado, numa primeira fase, um macro modelo, em pelúcia, viabilizando a representação de um dente a que demos o nome de "Favolas" (Figura 1), com o objetivo de elucidar a criança sobre os conceitos básicos de cariologia permitindo, simultaneamente, a promoção do interesse e da atenção do paciente enquanto os conceitos cariogénicos são explicitados pelo Médico Dentista em contexto de consulta. O macro modelo permite colar e descolar pictogramas adicionais possibilitando o "contar de uma história" à criança de uma forma simples, dinâmica e pró-ativa (Figura 2). Os pictogramas dos sorrisos diferenciados e os olhos expressivos antropomorfizam a figura do Favolas, um dente que se sente feliz quando está saudável e triste quando tem cárie.

 

 

 

A representação de um dente "Feliz" desenhado como limpo, parece projetar a representação psíquica do próprio sujeito, pois um dente feliz simboliza um "self-feliz", que se manifestará quer na condição do bem-estar em geral, quer pela ausência de dor e sofrimento ou de constrangimentos estéticos passíveis de ocorrer ao nível da autoimagem da criança^1,9.

Este instrumento deverá ser aplicado, pelo Médico Dentista, antes da intervenção terapêutica e após a observação clínica da cavidade oral da criança³⁰.

De acordo com um estudo realizado em 2013 por Dias, Simões, Carreira & Ventura, englobando uma amostra de 880 crianças, entre os 4 e os 9 anos de idade, a representação pictórica de um Dente Saudável no imaginário da criança indicia sobretudo um dente limpo sem sinais de conspurcação/sujidade, ou quaisquer vestígios de manchas, buracos ou fraturas remetendo para o facto de as crianças percecionarem/associarem cognitivamente um dente limpo a um Dente Saudável¹.

Apesar de ser diminuto o número de sujeitos/crianças que em termos de representação simbólica antropomorfizam o seu desenho (9,77% total dos sujeitos), o desenho da figura Dente Saudável é retratado com uma aparência feliz, com a anatomia de um rosto humanizado - olhos, nariz e boca - relevando-se a antropomorfização como mais evidente, nos desenhos elaborados pelas crianças que já consultaram, efetivamente, um Médico Dentista¹.

Por outro lado, a representação pictórica de um Dente Doente, remete, para uma figura maculada pela presença de buracos e riscos/manchas, com preenchimento, fraturas, associando-se, também, a este perfil a representação pictórica de bactérias, figuradas na subcategoria "bicho"/cárie e, curiosamente, quando o Dente Doente é desenhado antropomorfizado, surge retratado como um Dente emocionalmente "Triste"^1,4.

No boneco "Favolas" a cárie é representada por um bicho de cor escura, na medida em que em estudos empíricos efetuados previamente, a maioria das crianças, ao desenhar a cárie, a representa como um bicho ou como lixo, ou como algo repugnante (Figura 3)⁹.

 

 

Criámos também um pictograma que pretende representar os vulgares «pensos rápidos», simbolizando o tratamento e o material restaurador (Figura 4).

 

 

Adicionalmente e associado ao macro modelo em si foi elaborado um pictograma que representa uma turbina e uma escova de dentes que, usados conjuntamente com o Favolas, permitem explicar, de um modo simples e pedagógico, a importância da higiene na saúde oral (Figura 5).

 

 

No estudo de Dias, Simões, Carreira & Ventura¹ 3,41%, do total das crianças, desenhou, associado ao Dente Saudável, escovas e/ou pastas de dentes, sendo estes elementos, especialmente nas crianças a partir dos 6 anos de idades, os acessórios mais prevalentes em termos de componentes adicionados. Desta forma, as crianças inquiridas revelam ter o conhecimento básico de que a sua saúde oral depende, invariavelmente, de procedimentos preventivos de higienização¹.

Desenvolvemos então, numa segunda fase, um jogo interativo que consiste em diversos cartões desenhados com recurso a pictogramas coloridos, onde estão desenhados alimentos cariogénicos e não cariogénicos (Figura 6), sendo que a criança, de acordo com conhecimentos vivenciados terá de colocar o respetivo cartão numa das 3 caixas disponíveis: i) caixa dos alimentos cariogénicos (simbolizada com uma cruz vermelha),ii) caixa dos alimentos não cariogénicos (simbolizada com um «certo» verde) e uma terceira caixa onde são colocados os cartões que a criança não sabe se correspondem a alimentos cariogénicos ou não cariogénicos (simbolizada com um ponto de interrogação amarelo) ou seja dúvidas implícitas que serão esclarecidas no contexto da consulta pelo Odontopediatra (Figura 7).

 

 

 

 

Este jogo deverá ser apresentado à criança, no final da consulta, no sentido de testar/avaliar os seus conhecimentos sobre a cariogenecidade dos alimentos, sendo a sua realização supervisionada pelo Médico Dentista num ato de ensino ao doente após o desenlace final do jogo.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O tempo de espera é um importante aspeto a focar, pois os tempos de espera superiores a 30 minutos provocam menores taxas de adesão à terapêutica^25,26.

O primeiro contacto entre o médico e o paciente é fulcral na sua relação futura, estando a imagem hostil do dentista diretamente relacionada com os procedimentos realizados existindo, por isso, uma necessidade de o Odontopediatra compreender o paciente num contexto de desenvolvimento tendo em conta que, durante a infância, está mais vulnerável e sensível ao ambiente que o rodeia. O que influencia mais este contacto é a linguagem não-verbal^9,26,31.

Na psicologia pediátrica desde cedo que se reconhece a importância de aceder aos processos de "mediação cognitiva", isto é, de valorizar os pensamentos, as ideias e a vivência psicoafectiva do paciente. Reconhece-se que as crenças infantis sobre a saúde e a doença influenciam as atitudes de promoção da saúde e de confronto da doença, mais concretamente no momento do diagnóstico. É necessário ter em conta que a doença produz sensações internas inabituais, sendo que a experiência da doença e dos tratamentos cria na criança a necessidade de compreensão, ou seja, com o objetivo de se adaptar a situações e acontecimentos que está a viver, a criança constrói ideias e teorias^26,32. Deste modo, instrumentos lúdico-relacionais, como o "Favolas", constituem-se como representantes simbólicos da realidade clínica-terapêutica vivenciada pela criança em setting de consulta.

Atualmente estamos perante uma Medicina Dentária bastante evoluída, tendo ao seu dispor meios técnicos e de diagnóstico que melhoram o seu desempenho, no entanto a relação Médico-Doente apresenta falhas verificando-se uma falência ao nível da interação (mesmo estando a Medicina Dentária mais avançada, simultaneamente, o Médi-co Dentista e o doente estão cada vez mais distantes, havendo falta de confiança que pode levar ao insucesso do tratamento). Como se pode resolver esta problemática? Através da comunicação, não esquecendo que o paciente é o centro das atenções com sentimentos, emoções, medos e ansiedades e não apenas um conjunto de sinais e sintomas que representam um desafio médico. Ou seja, na grande maioria dos casos, "o médico tornou-se hemiplégico, caminhando apenas com a sua "perna" técnico-científica, com o atrofiamento e crescente paralisação da outra, a da relação humanizada com o seu doente e do seu valor terapêutico". Sendo importante realçar que, a Medicina Dentária continua a ser a especialidade de que as pessoas mais têm medo porque existe uma invasão constante do seu espaço íntimo^4,31_.

O jogo realizado no final da consulta tem como objetivo testar os conhecimentos da criança de uma forma lúdica e descontraída. A escolha do jogo mostrou-se acertada porque o ato de brincar essencial à vida da criança, a arte de viver³³, crescer, expandir a imaginação e a fantasia, ou seja, é voluntário, espontâneo, natural e exploratório, recrutando, assim, a indispensabilidade de reflexão sobre o uso e aquisição de objetos lúdicos em contextos de saúde²⁹ e o brinquedo faculta e favorece a aquisição de novas conceções, desenvolve a autoestima, a imaginação, a confiança, a criatividade, a perceção e o relacionamento intra e interpsíquico^27,30.

Consideramos este instrumento de extrema importância, não só pelo carácter pedagógico que representa, mas também porque está presente uma "linguagem silenciosa" através da qual se transmitem significados do mundo interno das crianças, impossíveis de comunicar, manifestamente, através de linguagem falada³⁴.

Nesse sentido, interessa não só informar sobre o risco de prevenir doenças e promover a saúde, mas também saber até que ponto esse conteúdo informativo pode ser percebido e interiorizado pelas crianças.

Na verdade, sabemos que, no contexto da consulta de Odontopediatria, alguns dos comportamentos disruptivos expressos pelas crianças no decurso das consultas, resultam de um ato comunicativo desajustado por parte do Médico Dentista^26,30.

Investigações anteriormente realizadas denunciam também a necessidade do profissional de saúde considerar o recurso a pictogramas como uma fonte complementar de informação imprescindível para a literacia dos doentes⁴.

 

CONCLUSÃO

Consideramos que a aplicação de instrumentos de Educação para a Saúde a crianças, com recurso a pictogramas e macro modelos, na consulta de Odontopediatria, se constitui como uma mais-valia na pratica da educação para a saúde, promovendo uma perspetiva angular Médico-Cêntrica, adjudicando ao doente um papel ativo na trajetória terapêutica.

 

 

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Manuscript submitted Oct 22 2014
Accepted for publication Dec 19 2014

 

 

Corresponding author: Nádia Leitão Martins. E-mail: nadialmartins@hotmail.com