ARTIGO ORIGINAL

Crescimento e marcadores bioquímicos de recém-nascidos prematuros até os seis meses de idade corrigida

Grasiely Masotti Scalabrin Barreto^I; Sandra Lucinei Balbo^II; Milene Sedrez Rover^I; Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso^II; Hugo Razini de Oliveira^III; Cláudia Silveira Viera^II

^IUnidade de Terapia Intensiva Neonatal - Hospital Universitário do Oeste do Paraná-PR, Brasil
^IIColegiado de Enfermagem. Mestrado de Biociências e Saúde. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel-PR, Brasil
^IIISecretaria Municipal de Saúde - SESAU. Cascavel- PR, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

INTRODUÇÃO: Com os avanços nas últimas décadas na medicina materno-fetal e neonatal, observa-se maior sobrevida de crianças prematuras com peso de nascimento e idade gestacional progressivamente menores, elevando riscos de morbidades futuras. Dentre as quais, alterações do crescimento e no metabolismo dessas crianças.
OBJETIVO: Analisar a evolução do crescimento e o perfil metabólico de uma coorte de prematuros do nascimento aos seis meses de idade corrigida.
MÉTODO: Estudo de descritivo, prospectivo, amostra de 107 mães e 115 recém-nascidos prematuros, ao nascimento e 72 lactentes prematuros e 68 mães ao término do seguimento. Crescimento (peso corporal, estatura, perímetro cefálico) avaliado em seis momentos. Concentrações plasmáticas de colesterol, triglicerídeos, glicose e insulina dos prematuros avaliadas em três períodos, do nascimento aos seis meses de Idade Corrigida (IC). Análise da comparação da amostra inicial com amostra que finalizou o seguimento mediante testes da família qui quadrado. Para a avaliação do crescimento ao longo dos seis meses, a análise ocorreu por meio de delineamento de medidas repetidas.
RESULTADOS: Variáveis sociodemográficas e perfil bioquímico materno sem diferenças estatísticas entre mães da amostra inicial e aquelas que finalizaram o seguimento. Crescimento linear dos prema turos da alta aos seis meses de IC, contudo sem recuperação do crescimento. Concentrações plasmáticas de triglicerídeos (nascimento=48,1; 6 meses=151,1) e colesterol (nascimento=82,7; 6 meses=139,9), aumentaram no decorrer das avaliações. Glicemia permaneceu estável (nascimento=80,4; 6 meses=83,3) e insulina reduziu de 11,0, para 4,2).
CONCLUSÃO: O crescimento dos recém-nascidos prematuros, apesar de linear, inferior ao esperado para idade. Perfil lipídico apresentou curva ascendente desde o nascimento.

Palavras-chave: recém-nascido prematuro, crescimento, lipídeos, glicose, insulina.

INTRODUÇÃO

Com o avanço científico e tecnológico das últimas décadas, identifica-se o aumento da sobrevida de recém-nascidos prematuros, cada vez com menor idade gestacional. Consequentemente, estes permanecem por longos períodos nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Apesar do cuidado intensivo oferecido, essas crianças estão sujeitas às complicações decorrentes da prematuridade e também, aos procedimentos e manipulações a que são submetidas, tanto durante a hospitalização como após a alta da UTIN.

Ainda associada às adversidades do ambiente extrauterino, tem-se a vivencia do período fetal muitas vezes em ambiente intrauterino sub-ótimo, assim, os recém-nascidos prematuros estão sujeitos a injúrias ao longo de sua vida¹. Dentre elas, as que afetam o crescimento, o qual é um processo contínuo resultante da interação de fatores genéticos, hormonais, ambientais e nutricionais².

A desnutrição intrauterina e o baixo peso ao nascer, associados a alterações no crescimento no primeiro ano de vida predispõe o indivíduo a alterações metabólicas na idade adulta³. As alterações no crescimento pós-natal podem levar ao retardo de crescimento⁴ e a problemas crônicos na infância, adolescência e vida adulta⁵. Nesse contexto, destaca-se o desenvolvimento da obesidade, doenças cardiovasculares, hipertensão, Diabetes Melittus tipo 2 (DM2) e dislipidemia, sendo que o conjunto dessas doenças caracterizam a Síndrome Metabólica (SM), cuja base para todas essas alterações é a resistência à insulina. Esse quadro corrobora com a atual compreensão de que as doenças na fase adulta podem ser de origem fetal⁶.

O catch-up precoce, ou seja, a aceleração na velocidade de crescimento do recém-nascido prematuro, apesar de mostrar-se benéfica para o resultado do desenvolvimento neurológico, também está relacionado a consequências metabólicas adversas na idade adulta⁷. Recém-nascidos prematuros de menor idade gestacional têm alto risco de ter acelerado ganho de peso no período pós-natal, levando a obesidade tardia, bem como, desenvolvimento de doenças ligadas à síndrome metabólica⁸. Estudos demonstram crescente associação entre o risco de obesidade e doença metabólica na idade adulta, influenciada pelo ambiente intrauterino vivenciado tanto no período fetal, como no após o parto^9-11.

Apesar dessas evidências, no Brasil, a continuidade da atenção à saúde do recém-nascido prematuro nos primeiros anos de vida apresenta lacunas na literatura no que tange ao conhecimento das repercussões da velocidade do crescimento e a evolução do seu perfil lipídico e glicêmico nas primeiras semanas de vida e em longo prazo. Conhecer esses aspectos nesse grupo é premente, uma vez que, se por um lado há a necessidade de aumentar o peso dessas crianças, para reduzir o déficit nutricional que acarreta maior morbimortalidade nos primeiros anos de vida e traz consigo repercussões neurológicas positivas, por outro, o ganho acelerado de peso se associa a riscos de doenças cardiovasculares e SM na vida futura^12,13.

Nesse sentido, o acompanhamento de recém-nascidos prematuros após alta da UTIN deve ter como parte de sua rotina, a evolução do crescimento associada à análise do perfil metabólico dessas crianças no primeiro ano de idade corrigida, para identificar os riscos à saúde desses egressos da UTIN e para prevenir a instalação da obesidade e suas comorbidades na vida adulta.

Considerando as evidências científicas acerca da velocidade de crescimento de recém-nascido prematuro e as repercussões em sua saúde e, frente a literatura nacional apresentar poucos estudos que demonstram os parâmetros lipídicos e glicêmicos na prematuridade, este estudo objetiva caracterizar a evolução do crescimento e o perfil metabólico de uma coorte de recém-nascidos prematuros do nascimento aos seis meses de idade corrigida.

MÉTODO

Estudo prospectivo, desenvolvido em um hospital universitário do Paraná, no período de junho de 2015 a dezembro de 2016. A população do estudo foi constituída de mães e seus recém-nascidos prematuros admitidos na UTIN (aprovação CEP: nº 1.134.712).

Os participantes foram incluídos na primeira etapa do estudo ao nascer quando hospitalizaram na UTIN, seguindo os critérios de inclusão: ter menos de 37 semanas de IG, parto ocorrido na instituição, sem má formação, que permaneceram na UTIN por um período igual ou superior a sete dias.

No segundo momento, foram inclusos todos aqueles selecionados na primeira etapa que retornaram ao ambulatório e compareceram as quatro consultas de seguimento agendadas: sete a 10 dias após alta; um mês; três meses após a alta hospitalar e aos seis meses de Idade Corrigida - IC.

Neste estudo fez-se a comparação das mães e seus recém-nascidos prematuros incluídos no estudo no momento da admissão na UTIN, denominada amostra inicial, com todos aqueles lactentes prematuros e suas mães que compareceram nas consultas de seguimento aos seis meses de IC, identificada como a amostra final. Assim, trata-se de amostra do tipo conveniência, em que se obteve uma amostra inicial que totalizou 107 mães e 115 recém-nascidos prematuros. A perda no seguimento foi de 37,39%, portanto, a amostra final foi constituída de 72 lactentes nascidos prematuros e suas respectivas mães (n=68 devido aos partos gemelares). Para a avaliação dos dados referentes aos recém-nascidos prematuros utilizaram-se os testes da família Qui Quadrado com um poder amostral de 0.99 e tamanho de efeito médio (0,25). Todas as análises estatísticas foram realizadas no programa Statistica 7.0¹⁴.

Para a avaliação do crescimento ao longo dos seis meses, os 72 lactentes nascidos prematuros foram avaliados por meio de seis medidas, correspondendo ao período da admissão; alta da UTIN; avaliação 1 - sete a dez dias após a alta; avaliação 2 - um mês após a alta da UTIN; avaliação 3 - no terceiro mês após a alta e avaliação 4 - aos seis meses de idade corrigida. Esta amostra foi analisada por meio de um delineamento de medidas repetidas e, para tal, o tamanho de efeito foi de 0,15, erro tipo I de 0,05 e poder amostral de 0,99.

A coleta de dados foi realizada por equipe treinada de pesquisadores que seguiram escala de trabalho diária, coletando as informações sociodemográficas materna e dados clínicos do prematuro, por meio de instrumento previamente testado e alimentando o banco de dados com dupla checagem, atualizado diariamente.

A captação do participante do estudo iniciou com a autorização da gestante em trabalho de parto prematuro no Centro Obstétrico (CO), no momento que era incluída no estudo realizava-se a análise do perfil glicêmico (glicose e insulina) e do perfil lipídico (colesterol total e triglicerídeos) a partir do descarte das amostras sanguíneas de exames de rotina da admissão da gestante no CO.

Até 72 horas após o nascimento, obtinha-se a amostra de sangue a partir do descarte da coleta de rotina da UTIN para se efetuar as dosagens bioquímicas para glicose, triglicerídeos, colesterol total e insulina do recém-nascidos prematuro. As dosagens bioquímicas do estudo foram realizadas pelo método química seca com sensibilidade de 10mg/dL para triglicerídeos, 20mg/dL para glicemia e 50mg/dL para colesterol total. As dosagens para insulina foram dosadas pelo método de eletroquimioluminescência com sensibilidade de 0,03nIU/mL. As mesmas dosagens foram realizadas na ocasião da alta do recém-nascidos prematuro da UTIN e no retorno ambulatorial aos seis meses de idade corrigida.

Os dados antropométricos mensurados foram: Perímetro Cefálico (PC), peso e estatura verificados na admissão na UTIN, e semanalmente, seguindo procedimento operacional padrão estabelecido para a unidade. Na alta da UTIN foram registrados dados a partir do prontuário e mensuradas as medidas antropométricas da alta.

A análise dos dados utilizou o Teste de Qui Quadrado para amostra independente utilizando o método permutacional de Monte Carlo na modalidade erro bilateral, para as variáveis qualitativas. As variáveis quantitativas foram avaliadas pela Análise da Variância para medidas repetidas, seguido do teste de acompanhamento Least Significant Difference - Fisher para verificar as diferenças entre as médias de cada momento de avaliação dos dados bioquímicos, com nível de significância de 5% (p valor 0,05).

RESULTADOS

A caracterização materna evidenciou que não houve diferenças estatísticas entre o grupo de mães da amostra inicial (n=107) com a amostra final (n=68) quanto aos dados sociodemográficos maternos (p>0,05). As mães possuem idade média de 26 anos (DP±7), com mínima de 15 anos, e idade máxima de 43. Em relação aos parâmetros bioquímicos maternos, realizando a comparação do perfil bioquímico entre as mães que iniciaram e finalizaram o seguimento também não foram observadas diferenças estatísticas significativas (>0,05), sendo que em médias os valores de glicemia variaram entre 102 ±39, insulina 22 ±34, triglicerídeos 201 ±78 e colesterol 211 ±48.

Tabela 1

Quanto aos recém-nascidos prematuros não houve diferença estatística significativa entre a amostra inicial inserida na admissão da UTIN com aquela que finalizou o seguimento em relação as características de nascimento (Tabela 2), sendo que o tempo médio de internação foi de 24 dias (mínimo = 7 dias; máximo = 93 dias). As variáveis Sexo, Peso ao Nascimento, Classificação do Peso ao Nascer, Apgar 1º min e Apgar 5º min não apresentaram diferenças estatísticas significativas entre a amostra inicial e final (p>0,05). Salienta-se que o peso de nascimento entre 1000 e 1499g ocorreu em 40% da amostra.

Na figura 1, observam-se as variáveis relativas à antropometria dos recém-nascidos prematuros que finalizaram o seguimento aos seis meses de IC, bem como o escore Z para cada variável antropométrica a partir do nascimento, alta hospitalar e nas quatro consultas de seguimento ambulatorial (n=72).

Os dados apresentados nos gráficos do crescimento longitudinal dos prematuros evidenciam evolução estatisticamente significativa (p<0,0001) em todas as variáveis (peso, PC e estatura) em função dos momentos avaliados - Nascimento, Alta, 1ª semana, 1º e 3º mês após alta e seis meses de IC (Figura 1).

No que diz respeito aos Escores Z, todas as variáveis apresentaram diferença significativa (p<0,0001). No entanto, houve momentos de desaceleração e estagnação do crescimento entre uma avaliação e outra, denotando que a recuperação do crescimento foi menor do que a esperada para sua IC. A análise do crescimento demonstrou queda das médias do escore Z no período entre o nascimento e a 1ª avaliação após a alta, recuperando o crescimento entre esse período até o primeiro mês de IC. Contudo, entre o terceiro e sexto mês de IC, observa-se evolução lenta menor de 0,67 DP entre dois escores Z consecutivos.

Em relação ao tipo de dieta recebida pelos 72 participantes que finalizaram o seguimento, pode-se verificar que aos seis meses de IC, a maior parte da amostra (59,7%) estava em aleitamento por fórmula infantil, enquanto 15,3% estavam em aleitamento materno misto e 25% do total encontrava-se em aleitamento materno exclusivo.

Na Tabela 3, demonstra-se o perfil bioquímico dos lactentes nascidos prematuros que compuseram amostra final do estudo (n=72), descrevendo-se a glicemia, insulinemia, concentração plasmática de colesterol total e triglicerídeo.

A glicemia dos recém-nascidos prematuros desde a admissão na UTIN até os seis meses de IC manteve-se estável, não sendo estatisticamente significativa (p=0,838). No entanto, as concentrações plasmáticas de triglicerídeos e colesterol foram significativamente diferentes (p<0,0001) com aumento gradativo nesse período, enquanto que a insulinemia reduziu no mesmo período de avaliação (p=0,024).

DISCUSSÃO

A dinâmica do crescimento do recém-nascido prematuro é de aceleração máxima entre as 36-40 semanas de idade pós concepcionais, apresentando o maior catch-up, ou seja, maior velocidade de crescimento entre 24 a 36 meses, quando atingem percentis de normalidade nas curvas de referência. Os recém-nascidos prematuros de extremo baixo peso, recuperam ainda mais lentamente o crescimento, contudo, com percentis aquém do esperado em curvas de crescimento¹⁵. No presente estudo, para a estatura, o escore Z também apresentou queda em suas médias entre o nascimento e a 1ª avaliação, com recuperação do escore Z a partir da 2ª avaliação, porém, mantendo-se menor do que o esperado, ou seja, o ganho foi menor que 0,67 desvio padrão.

Para o PC, a variação foi de -0,12±0,11 e -0,40±0,17, havendo forte declínio das médias até a 1ª avaliação, sendo a maior média observada na 2ª avaliação, com queda significativa na 3ª avaliação (p<0,05). É esperado que ocorra aceleração da velocidade de crescimento com recuperação inicial do PC, seguido da estatura e por último do peso, para que o recém-nascido prematuro alcance um equilíbrio de crescimento e atinja, após essa recuperação, o canal de crescimento adequado, indicado como escore Z entre o escore Z -2 a +2¹⁶. Na coorte de recém-nascidos prematuros, os avaliados ainda não estabilizaram seu crescimento, portanto, não apresentaram em sua plenitude a aceleração da velocidade de crescimento, em especial para o PC, o qual deveria ser o primeiro a entrar no canal de crescimento adequado.

Em estudo realizado na Austrália com recém-nascidos prematuros extremos e um grupo controle de recém-nascidos a termo, apresentaram escores de peso ao nascer, com diferenças significativamente menor na alta hospitalar, que reduziu progressivamente até 18 anos de idade¹⁷.

O crescimento do recém-nascido prematuro deve seguir a de um feto de mesma idade gestacional tanto na velocidade de crescimento como na composição corporal^17. O retardo de crescimento extrauterino, que resulta em um crescimento menor que o esperado, no recém-nascido prematuro ocorre nas primeiras semanas de vida quanto menor a IG e o peso de nascimento, assim como pelas morbidades associadas, pela maior perda de peso nos primeiros dias de vida e demora na recuperação pelas intercorrências da internação.

A avaliação do crescimento de forma longitudinal é fundamental como referência no acompanhamento de lactentes nascidos prematuros e, essencial para minimizar as consequências em seu desenvolvimento originada do retardo de crescimento extrauterino¹³. Neste estudo, pode se constituir em fator preocupante a desaceleração do crescimento do PC, entre o primeiro e terceiro mês após a alta hospitalar com recuperação lenta até o sexto mês de IC. A literatura¹⁸ aponta que a prematuridade e baixo peso de nascimento são fatores que exercem forte influência sobre o crescimento e os déficits de crescimento na infância, apresentando repercussões na vida adulta. Portanto, frente à evolução do crescimento da amostra estudada, observa-se que essa se encontra vulnerável para atrasos no crescimento e possíveis alterações em seu desenvolvimento ao longo da infância.

Estudos acerca do perfil lipídico, glicêmico e insulinêmico de nascidos prematuros não são comuns na literatura, assim, não existem valores padronizados para esse grupo específico. Desta forma, utilizou-se como referência para comparação dos valores obtidos na amostra estudada, dados da Academia Americana de Pediatria¹⁹, os quais indicam que em recém-nascidos saudáveis é comum encontrar glicemia com valores de 30 mg/dl por até uma a duas horas após o nascimento. Concentrações plasmáticas acima de 125mg/dl caracterizam-se como hiperglicemia, todavia, outros autores²⁰ utilizam 180ml/dl como referência. As taxas insulinêmicas apresentaram-se dentro dos parâmetros considerados normais para idade.

Conforme a Sociedade Brasileira de Análises Clínicas pelo recente Consenso Brasileiro para a normatização do perfil lipídico de 2016²¹ são considerados valores elevados para a faixa etária de zero a nove anos, quando o colesterol estiver ≥170mg/dl e dos triglicerídeos ≥75mg/dl em jejum e ≥85mg/dl sem jejum. Desse modo, a amostra em estudo apresentou colesterolemia dentro dos parâmetros normais desde o nascimento, no entanto, a concentração de triglicerídeos apresentou-se acima do esperado a partir da alta hospitalar, o que reforça a associação entre a prematuridade e o desenvolvimento de alguns comprometimentos de saúde tanto em crianças como em adultos²². Elevadas concentrações de triglicerídeos em nascidos prematuros aumentam o risco do desenvolvimento de doenças cardiovasculares no futuro, assim, deve se investir em ações que promovam nutrição adequada a essas crianças desde seu nascimento para minimizar os riscos de doenças crônicas futuras²³. Ademais, essas evidências denotam a necessidade de durante o seguimento desse grupo nos primeiros anos de vida, acompanhar a evolução do perfil de lipídico, uma vez que aos dois anos de idade a criança terá os níveis de colesterol que manterá nos primeiros 10 anos de sua vida²⁴.

O nascimento prematuro impossibilita que o recém-nascido complete seus depósitos de energia no final do período gestacional. Aqueles, portanto, que tiveram restrição intrauterina de seu crescimento precisam usar reservas endógenas, ativando o metabolismo lipídico que gera energia e promove a gliconeogênese. As consequências em longo prazo dessas adaptações metabólicas levarão ao aumento da prevalência de doenças cardiovasculares, hipertensão e Diabetes Mellitus tipo 2 neste grupo²⁵.

A partir dos dados evidenciados no perfil lipídico deste estudo (Tabela 3) e pautado em evidências de estudos internacionais como os de Adamkin¹⁹, Ghaemi et al.²² e Ramaraj et al.²³, identifica-se que esses recém-nascidos prematuros podem ser considerados de risco para comprometimentos cardiovasculares e desenvolvimento de SM ao longo de sua vida.

Reconhecendo-se a situação de maior vulnerabilidade dos recém-nascidos prematuros para desenvolver SM, faz-se necessário que ações sejam implementadas para reduzir esse risco. Dentre elas pode-se citar o incentivo ao aleitamento materno exclusivo após a alta da UTIN, uma vez que esse é considerado fator protetor para o não desenvolvimento de SM tanto na infância como na idade adulta²⁶.

Desse modo, os dados observados em nosso estudo associados as evidências da literatura, apontam que o grupo de crianças nascidas prematuras está propenso a atraso no crescimento e a desenvolver alterações cardiovasculares ao longo da vida.

A necessidade de olhar vigilante sobre o crescimento e o desenvolvimento infantil de recém-nascidos prematuros principalmente no seu primeiro ano de vida pode contribuir para prevenção de agravos futuros. Os resultados da avaliação antropométrica ao longo do seguimento dos recém-nascidos prematuros apontam para uma evolução do crescimento em relação às mensurações propriamente ditas. No entanto, os escores comparados à IC estão em curva descendente do nascimento à alta hospitalar, o que resulta em retardo do crescimento extrauterino²⁷, indicando lentidão para alcance dos parâmetros esperados para idade quando chegaram ao sexto mês de IC.

O perfil lipídico dos recém-nascidos prematuros indicou aumento gradativo das concentrações plasmáticas do nascimento aos seis meses de IC, sendo que os triglicerídeos evidenciaram concentrações elevadas em relação às indicadas pela literatura. Dessa forma, recém-nascidos prematuros constituem parte de uma população de risco para o desenvolvimento de problemas cardiovasculares ao longo de sua vida.

Para tanto, durante o acompanhamento dos recém-nascidos prematuros na hospitalização, assim como ao longo de seus primeiros anos de vida é essencial avaliar seu perfil glicêmico e lipídico correlacionando com a evolução do crescimento no período para promover intervenções precoces que venham a contribuir para redução de danos na vida adulta, bem como prevenir o desenvolvimento de condições crônicas como obesidade, Diabete Mellitus e problemas cardiovasculares.

No entanto, por se tratar de estudo de seguimento, tem-se como limitação do trabalho a perda dos participantes até o desfecho final do período de avaliação.

Em vista da sobrevivência de lactentes nascidos prematuros e compreendendo que esse grupo se encontra vulnerável para desenvolver em fases posteriores de sua vida problemas como doenças cardiovasculares, Diabete Mellitus tipo 2 e obesidade, aponta-se como contribuições ao campo da saúde pública que se deve considerar os aspectos que envolvem o período perinatal na prevenção de condições crônicas futuras. Para desse modo, reduzir precocemente os riscos a que são expostos os recém-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, as quais elevam a mortalidade na idade adulta e tem tratamento extremamente oneroso ao serviço de saúde pública.

CONCLUSÃO

Este estudo mediante a descrição da evolução do crescimento associada a evolução do perfil metabólico nos seis primeiros meses de idade corrigida, evidenciou que o retardo do crescimento extrauterino é uma realidade para esse grupo e que o perfil lipídico se encontra alterado para a concentração sérica de triglicerídeos.

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Endereço para correspondência:
clausviera@gmail.com

Manuscrito recebido: Outubro 2017
Manuscrito aceito: Janeiro 2017
Versão online: Março 2018