ARTIGO ORIGINAL

Atenção ao parto e pós-parto no município de Rio Branco- Acre, Brasil: inquérito de base populacional

Andréa Ramos da Silva Bessa^I; Leila Maria Geromel Dotto^I; Margarida de Aquino Cunha^I; Pascoal Torres Muniz^II; Suelen de Oliveira Cavalcante^III

^IEnfermeira, Doutora, Universidade Federal do Acre - Rio Branco - AC - Brasil
^IINutricionista, Doutor, Universidade Federal do Acre - Rio Branco - AC - Brasil
^IIIEnfermeira, Mestre, Hospital das Clínicas - Rio Branco - AC - Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

INTRODUÇÃO: A maternidade pode estar associada a riscos para a saúde da mulher e da criança, de forma que uma assistência especializada durante a gravidez, parto e puerpério contribuem para minimizar as complicações para o binômio mãe-bebê.
OBJETIVO: Analisar as características do parto e pós-parto em Rio Branco em relação aos aspectos demográficos, sociais e reprodutivos.
MÉTODO: Estudo transversal de base populacional realizado durante 2007-2008 através de amostragem populacional por conglomerados em duas etapas (setores censitários e domicílios), sendo entrevistadas 552 mães de crianças de zero a cinco anos.
RESULTADOS: Das 552 mães entrevistadas, a maioria era constituída por multíparas (79,6%). Cerca de 70% das gestações ocorreram em menores de 20 anos de idade. A prevalência de cesarianas foi de 38,4% nas mães da zona urbana e de 28,5% nas que moravam na zona rural, sendo maior nas mulheres assistidas em instituições privadas, que se auto definiram como de cor branca e com maior nível educacional. Quanto às complicações do período puerperal as mulheres que foram submetidas a partos cesáreas apresentaram uma maior prevalência de hipertensão (71,1%), sendo observada uma razão de prevalência ajustada de 3,90 (IC 95%: 2,00-7,61).
CONCLUSÃO: O alto índice de gestação na adolescência e a hipertensão arterial sendo a principal complicação no pós-parto cesárea, dados que merecem atenção e que devem ser observados na assistência prestada no município de Rio Branco.

Palavras-chave: parto normal, cesárea, período pós-parto.

INTRODUÇÃO

Existe um reconhecimento de que o parto e o pós-parto imediato constituem um período de especial vulnerabilidade tanto para a mãe como para o recém-nato. Estima-se que durante as primeiras 24 horas depois do parto, ocorrem entre 25 e 45% das mortes neonatais e 45% das mortes maternas^1,2.

A atenção ao parto no Brasil caracteriza-se por altos índices de intervenção, destacando-se a cesárea, com uma variação de 44%³ a 51,9%⁴ dos partos do país. O nível socioeconômico e consequentemente o atendimento no setor privado ou público determinam o grau de intervenção sobre o parto⁵.

O adequado atendimento profissional à mulher durante o parto desempenha um papel fundamental na determinação de bons resultados durante este processo, sendo capaz de reduzir a ocorrência de morbidade materna grave e as mortes maternas⁶.

A maioria das gestações e partos transcorre sem incidente, no entanto todas as gestações representam risco. Em torno de 15% do total de mulheres grávidas manifestam alguma complicação potencialmente mortal que requer atenção qualificada, e, em alguns casos, uma intervenção obstétrica acertada e segura pode salvar suas vidas⁷.

Um estudo que investigou o universo de 4.560 partos que ocorreram numa maternidade pública terciária de Goiânia-GO, encontrou 86 transferências de mulheres (gestantes e puérperas) para unidades de tratamento intensivo. Estas mulheres eram 52,3% nulíparas, 73,3% pertenciam à faixa etária dos 19-35 anos, a cesariana foi o parto de 72,4% delas, 81,4% foram transferidas durante o período puerperal e as causas obstétricas responderam por 82,6% das indicações de transferências. Os distúrbios hipertensivos induzidos pela gestação representaram mais da metade (57,7%) das indicações obstétricas, sendo a eclâmpsia a responsável por metade delas⁸.

O grande desafio do cuidado materno é a sua imprevisibilidade, especialmente na hora do parto. Complicações que podem colocar a mulher e o recém-nascido em risco de vida surgem de repente, portanto, a presença de um profissional qualificado é essencial para assegurar que as complicações sejam administradas adequadamente⁹.

No Brasil, 89% dos partos são assistidos por médicos e 8,3% por enfermeiras obstétricas. Porém, ainda se observa um percentual de mulheres sem acesso à assistência qualificada, totalizando quase 8% das mães que tiveram nascidos vivos nos últimos cinco anos na região Norte, e mais de 13% daquelas sem escolaridade. Na região Norte e Nordeste os partos assistidos por parteiras leigas representam, respectivamente, 5,8% e 3,6% dos nascidos vivos³.

Dados da pesquisa Nascer no Brasil, estudo nacional de base hospitalar, realizado em 2011/2012, revelaram que as boas práticas durante o trabalho de parto ocorreram em menos de 50% das mulheres, sendo menos frequentes nas regiões Norte e Nordeste, áreas menos desenvolvidas e nas quais os indicadores obstétricos e perinatais são considerados os piores do país⁴.

Portanto, conhecer a realidade do atendimento ao parto em Rio Branco, capital do Estado do Acre, é de extrema importância para identificarmos onde e com quem as mulheres estão parindo neste município da região Norte, região que possui indicadores de saúde tão diferentes das demais regiões do país. Assim como identificarmos a prevalência do parto cesárea e quem são as mulheres que são submetidas a ele. Este estudo vem preencher a lacuna sobre a caracterização da atenção ao parto neste município. Ressaltando-se ainda a importância de identificarmos as complicações que acometem as mulheres no pós-parto, período este em que muitas mulheres vão à óbito.

Assim, o objetivo é analisar as características da atenção ao parto e pós-parto no município de Rio Branco considerando-se os aspectos sociodemográficos e de reprodução.

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal, de base populacional, realizado no município de Rio Branco-Acre, acerca do Inquérito de Saúde e Nutrição de Crianças e Adultos de Rio Branco-Acre".

A coleta de dados foi realizada no período de 2007 a 2008, em que foram obtidas informações de todas as gestações das mulheres com filhos de zero a cinco anos. Para tanto, um dos critérios de inclusão foi ser a mãe biológica a pessoa que respondeu ao inquérito.

O modelo de amostragem adotado foi por conglomerados e com dois estágios de seleção (setores censitários e domicílios). Os setores censitários utilizados foram os 250 setores elaborados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o censo do ano 2000, os quais incluem áreas de zona urbana e rural do município de Rio Branco, sendo selecionados aleatoriamente 35 setores censitários, sendo 31 setores urbanos e quatro rurais.

Em cada setor censitário, utilizando como unidade primária de amostragem (UPA), foi sorteados 25 domicílios, totalizando 875 domicílios a serem pesquisados, sendo elegíveis para participação na pesquisa todas as mães de crianças de zero a cinco anos de idade que habitassem no domicílio sorteado e que aceitassem participar do estudo, por meio de adesão ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Porém, foi observado que apenas 40% dos domicílios tinham crianças menores de cinco anos, levando à necessidade de sorteio de mais duas amostras de igual tamanho.

Foram sorteados um total de 2.622 domicílios, onde foram encontradas 723 crianças menores de cinco anos, elegíveis para o estudo, contudo 3% das mães destas crianças se recusaram a participar do estudo, resultando em 552 mães entrevistadas com 648 gestações/ partos/ pós-partos investigados, ou seja, foram investigados os nascimentos de 648 crianças.

O instrumento de coleta de dados utilizado foi um questionário estruturado e pré-codificado, por meio do qual as mães de crianças menores de cinco anos, dos domicílios participantes, foram entrevistadas.

Para este estudo foram selecionadas as seguintes variáveis do inquérito:

- Variáveis sociodemográficas relacionadas a mãe: idade, escolaridade, estado civil, zona de moradia, cor da pele, atividade remunerada e número de filhos;

- Variáveis relacionadas com a gestação: número de consultas de pré-natal, idade da mulher na primeira gravidez e na última gestação e óbito dos filhos;

- Variáveis relacionadas ao parto: tipo de parto, tipo de profissional que realizou o parto e local do parto (hospital público, privado, ou domiciliar);

- Variáveis do pós-parto: complicações no pós-parto (hemorragia, febre, convulsão, distúrbio psíquico, hipertensão e hospitalização).

As condições associadas à realização do parto em Rio Branco foram analisadas inicialmente de forma descritiva, e buscando-se posteriormente determinar os principais fatores associados à realização do parto cesárea. Acreditando que a atenção ao parto na zona urbana e rural de Rio Branco caracteriza-se por diferenças importantes, optamos por realizar a análise descritiva por zona de moradia.

Foi realizada análise descritiva dos dados para a caracterização da ocorrência dos eventos estudados, seguida pela estimação das razões de prevalência de interesse através do emprego da regressão de Poisson. Inicialmente, realizou-se o modelo de regressão de Poisson univariada para selecionar as variáveis que deveriam compor o modelo múltiplo segundo nível de significância estatística de entrada no modelo de p<0,20, introduzidas pelo Método ENTER no modelo, permanecendo aquelas que apresentaram maior significância estatística (p<0,05). Na análise dos dados foi utilizada a ferramenta Svy ou módulo Survey do programa STATA para correção dos resultados obtidos considerando-se o processo amostral realizado por conglomerados.

Neste estudo foram observados os princípios éticos de pesquisa, de acordo com a Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. A pesquisa só foi iniciada com a aprovação do projeto, sob o processo n° 23107.00115/2007-22 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Acre.

RESULTADOS

Em relação às características sociodemográficas, a média de idade das mães entrevistadas foi de 26,7 (desvio padrão 6,8) anos, com predomínio das faixas etárias de 25-34 anos (45,8%) e de 14-24 anos (42,6%). Cerca de 73% viviam com um companheiro e 65,8% eram donas de casa. Em relação à escolaridade, 42,7% das mulheres tinham entre 5-9 anos de estudo, 32,8% entre 10-15 anos, e 24,6% com menos de cinco anos de estudo. Quanto a cor da pele, 67,5% se definiram como pardas, 18,0 % como negras e 14,5% como brancas.

Quanto à história reprodutiva das entrevistadas, a maioria das mães entrevistadas era constituída por multíparas (79,6%). A média de idade da primeira gravidez na zona urbana foi de 18,9 (desvio padrão 6,3) anos, sendo de 18,0 (desvio padrão 3,6) anos na zona rural (p =0,321).

A prevalência de partos domiciliares em Rio Branco foi de 1,7%, sendo da ordem de 3,0% na zona rural do município, e de 5,9% nas mulheres com menor escolaridade. A realização do parto segundo tipo de profissional evidencia a realização dos mesmos com médicos em 70% dos partos na área urbana (64,6% na área rural).

O parto cesárea ocorreu em 38,4% dos partos ocorridos na área urbana e 28,5% daqueles em área rural. O auxílio de parteiras foi mencionado em, respectivamente, 12,4 e 23,5% das entrevistas, e o de enfermeiras, em 17,6 e 11,9% das mesmas, em zona urbana e rural (Tabela 1).

Na área urbana, cerca de 70% das gestações ocorreram em menores de 20 anos, e 10,4% das entrevistadas mencionaram a ocorrência de óbito em filho menor de cinco anos. Na área rural, estas prevalências foram, respectivamente, de 65,0 e 20,9%.

A prevalência de parto cesárea (Tabela 2) em mulheres com menos de cinco anos de escolaridade foi de 25,6%, sendo da ordem de 48,3% naquelas com 10-15 anos (p= 0,001), sendo similar segundo estratos de consultas pré-natal (32,1% com 1 a 3 consultas e 37,5% com 6 ou mais consultas). Sua distribuição segundo paridade revelou prevalências da ordem de 43,5% em mães com 1 a 2 filhos, 29,7% naquelas com 3-4 filhos, e 11,9% nas mães com cinco ou mais filhos (p tendência < 0,001), sendo a razão de prevalências ajustadas em mães com cinco ou mais filhos, versus aquelas com 1-2 filhos, de 0,25 (IC 95%: 0,77-0,86). A prevalência de relatos de parto cesárea em instituições privadas foi de 79,6%, sendo de 32,2% em hospitais públicos, com uma razão de prevalências ajustada da ordem de 1,77 (IC 95%: 1,41-2,21).

A prevalência de parto cesárea em mães com menos de cinco anos de escolaridade foi de 25,6%, sendo de 28,1% naquelas com cinco a nove anos, e de 48,3% nas mães com 10 anos ou mais de escolaridade (p tendência <0,001) (Tabela 2).

Na Tabela 3 observamos que a hipertensão arterial no puerpério foi observada em 71,1% dos partos cesáreas e 28,9% dos partos normais (p=0,001).

A prevalência de hospitalização no puerpério foi relatada por 9,5% das mulheres com menos de 25 anos, 4,2% naquelas com 25 a 34 anos, e 21,2% nas mães com 35 anos ou mais de idade (p = 0,005) (Tabela 4).

A hipertensão arterial no pós-parto foi de 71,1% nas mães que realizaram parto cesárea, sendo observada uma razão de prevalência ajustada de 3,90 (IC 95%: 2,00-7,61). A hipertensão também acometeu 60,3% das mulheres entre a idade de 14 e 24 anos, com razão de prevalência ajustada de 2,2 (IC 95%: 1,01- 4,80) (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Nesse estudo, um aspecto a ser destacado é que a amostra pode ser considerada representativa da população de mulheres, mães de crianças menores de cinco anos, de Rio Branco, tendo em vista que se trata de um inquérito de base populacional e também pelo baixo índice de perdas e recusas.

Os achados do presente estudo indicam maior probabilidade para realização de parto cesárea para mulheres que utilizaram hospitais ou maternidades particulares, para aquelas com melhor nível educacional, que se auto definiram como de cor branca, que moravam na zona urbana e com idade superior a 25 anos.

As prevalências de partos cesárea nas instituições públicas e particulares encontradas foram elevadas em relação ao parâmetro proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que é de 15%. Contudo, prevalências maiores foram encontradas em outros estudos. Em Santa Catarina foram encontradas prevalências de cesarianas de 61,3% em instituições públicas e 100% em instituições privadas^10,11.

Inquérito nacional⁴, realizado com 23.894 puérperas, reforça os achados da presente investigação, no qual foi evidenciado que a cesariana foi menos frequente entre as usuárias do setor público, não-brancas, com menor escolaridade e multíparas, dado que reforça um padrão conhecido no Brasil¹².

A média de filhos por mulher encontrada em Rio Branco é maior que a nacional e aquela da região Norte, respectivamente, de 1,8 filhos e de 2,28 filhos³.

Vale destacar a universalidade da assistência hospitalar do parto, sobretudo nos hospitais públicos, e a pequena proporção de partos domiciliares encontrada no estudo, proporção esta inferior aquela encontrada na região Norte, de 7,5%³.

A grande maioria dos partos foi realizada por profissional formalmente qualificado (médico ou enfermeira). Entretanto, um percentual considerável de mulheres (12,4% na zona urbana e 23,5% na zona rural), teve seus partos assistidos por parteiras tradicionais, sobretudo aquelas com menor grau de instrução, da zona rural do município, e que realizaram um menor número de consultas pré-natal. Estes achados foram maiores do que a prevalência de partos realizados por parteiras tradicionais na região Norte e Nordeste, respectivamente, 5,8 e 3,6%³.

Quanto às complicações no período pós-parto relatadas pelas mulheres estudadas, os transtornos psíquicos (problema mental/emocional, muita tristeza, perda do juízo) tiveram a maior prevalência. De acordo com a literatura, o período gravídico-puerperal é a fase de maior incidência de transtornos psíquicos na mulher e atinge 10 a 20% das puérperas¹³. Estes transtornos são denominados de depressão materna ou pós-parto, e consistem em uma perturbação emocional, humoral e reativa, identificada durante o período do puerpério¹⁴.

A prevalência de relatos de hipertensão no puerpério também foi mais elevada em mulheres que realizaram parto cesárea. Embora, não necessariamente a presença de hipertensão na gravidez implique na realização de um parto cesárea, diversos estudos mostram que a hipertensão é um dos motivos mais citados para a realização de partos cesárea, uma vez que as síndromes hipertensivas são a primeira causa de morte materna no Brasil, sendo responsável por 15% dos óbitos¹⁵.

A associação entre idade avançada e cesárea que são encontradas em diversos estudos, como em Santa Catarina, não foi encontrada neste inquérito, onde houve uma maior prevalência de cesárea em mulheres jovens^10,16.

Os resultados do estudo Nascer no Brasil mostraram proporção elevada de cesariana entre primíparas adolescentes (40%) e os fatores mais fortemente associados à cesariana foram considerar esta via de parto mais segura; parto financiado pelo setor privado; mesmo profissional de saúde assistindo pré-natal e parto e apresentar antecedentes clínicos de risco e intercorrências na gestação. A gravidez na adolescência permanece em discussão na área da saúde reprodutiva, sendo preocupante a proporção do parto cirúrgico, diante da exposição precoce aos efeitos da cesariana¹⁷. Os achados deste inquérito revelaram ainda que, em análise por região geográfica, a chance de uma gestação resultar em cesariana foi maior na Região Norte, quando comparada às demais regiões do país, decorrente da reduzida cobertura por planos de saúde e pela elevada taxa de cesariana nos serviços públicos e privados desta região⁴.

Foi constatado que uma maior prevalência de partos assistidos por parteiras tradicionais ocorreu nas mulheres com idade igual ou superior a 35 anos. Tal dado é preocupante, pois é sabido que a gestação nessa faixa etária é considerada de risco, pois está associada com uma maior ocorrência de complicações maternas (maior ganho de peso, obesidade, diabetes gestacional, hipertensão arterial e pré-eclâmpsia)¹⁵.

A associação entre maior nível de escolaridade e cesariana, encontrada no presente estudo, está em consonância com outros achados da literatura, com estudos realizado no Chile e em Santa Catarina^10,16.

A maioria dos partos ocorreu em instituições públicas. As maiores prevalências de realização de parto em instituições públicas foram observadas em gestantes com idade entre 14 e 24 anos, com menor escolaridade, de cor negra, que residiam na zona rural do município e que realizaram um menor número de consultas de pré-natal.

Vale destacar a prevalência observada de partos domiciliares na amostra estudada, sendo estes mais frequentes na zona rural do município e nas mulheres com menor escolaridade.

Em conjunto, os resultados observados neste trabalho revelam a necessidade de aprofundamento do debate sobre a realização de partos cesárea, cuja distribuição em Rio Branco é muito mais elevada do que aquela preconizada pela Organização Mundial da Saúde. A manutenção deste quadro acarreta a distribuição de importantes intercorrências no pós-parto, tais como a hospitalização de puérperas por maior tempo, elevando os custos da atenção e acarretando danos controláveis para a saúde da população de puérperas, como aqueles descritos nesta investigação.

Ressalta-se ainda que as intervenções no campo da atenção obstétrica, de forma a promover uma melhoria na assistência ao ciclo gravídico-puerperal e na qualidade de vida do binômio mâe-bebê, devem pautar seu cuidado baseado em evidências científicas, tanto em instituições públicas, quanto privadas.

Os achados do presente estudo alertam para a problemática do número elevado de partos cesáreos realizados no município de Rio Branco, bem como as repercussões para estas mulheres durante a fase puerperal, com destaque ainda para a ocorrência de hipertensão arterial em 71,1% daquelas que foram submetidas a cesarianas.

O aumento da incidência de cesariana representa um importante problema de saúde pública, especialmente em nosso país, onde as taxas de cesariana já são inaceitavelmente elevadas e podem contribuir para uma elevação das taxas de morbimortalidade materna e perinatal.

Há uma necessidade clara de aprofundamento e discussão das questões relativas a essa problemática no campo das políticas públicas da área de atenção à saúde do município de Rio Branco, numa tentativa de elaborar estratégias para ampliar o acesso ao acompanhamento de pré-natal qualificado e proporcionar a ligação entre a assistência ambulatorial e o parto.

Contudo, algumas limitações da presente investigação precisam ser consideradas, pelo fato de ser um inquérito em que foram coletados dados das gestações dos últimos cinco anos, que podem gerar viés de informação e de memória.

Agradecimentos

Os nossos sinceros agradecimentos ao Prof. Sérgio Koifman ("In memoriam"), pela sua inestimável contribuição para a concepção, planejamento e construção do projeto de pesquisa, coleta de dados, análise e interpretação dos dados.

A realização desta investigação foi viabilizada por meio da colaboração acadêmica estabelecida entre o Programa de Mestrado em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Acre e o Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública e Meio Ambiente da Fundação Oswaldo Cruz, a qual vem sendo apoiada com recursos do Conselho Nacional de Pesquisas e Desenvolvimento Científico-CNPq (Edital Casadinho UFAC-FIOCRUZ, processo nº 620024/2008-9); CAPES (Programas PROCAD-NF 1442/2007 e PROCAD-NF 2557/2008) e Ministério da Saúde.

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Endereço para correspondência:
andreaufac@bol.com.br

Manuscrito recebido: Setembro 2017
Manuscrito aceito: Novembro 2017
Versão online: Março 2018