ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da cultura de segurança do paciente na Amazônia Ocidental

Glauco M. da Silva^{I, II}; Marcos V. M. de Lima^{I, III}; Marcos C. Araripe^{I, IV}; Suleima Pedroza Vasconcelos^V; Simone Perufo Opitz^V; Gabriel Z. Laporta^I

^ISetor de Pós-graduação, Pesquisa e Inovação, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
^IICampus Floresta, Universidade Federal do Acre, Cruzeiro do Sul, AC, Brasil
^IIIDiretoria de Vigilância em Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Acre, Rio Branco, AC, Brasil
^IVHospital de Saúde Mental do Acre, Rio Branco, AC, Brasil
^VCentro de Ciências da Saúde e do Desporto, Universidade Federal do Acre, Rio Branco, AC, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

INTRODUÇÃO: A cultura de segurança do paciente é fator contribuinte para a manutenção do bem-estar do usuário no sistema de saúde, pois por meio dela obtém-se uma sistematização organizada e de qualidade do cuidado ao paciente, prevenindo possíveis intercorrências que possam trazer danos.
OBJETIVO: Analisar a Cultura de Segurança do Paciente (CSP) na perspectiva dos profissionais de saúde no Hospital de Referência do Alto Rio Juruá, na Amazônia Ocidental Brasileira.
MÉTODO: Trata-se de um estudo transversal desenvolvido em um hospital público de médio porte em um município da Amazônia Ocidental. O questionário Hospital Survey on Patient Safety Culture, da Agency for Healthcare Research and Quality foi aplicado em 280 profissionais, no período dezembro de 2016 a fevereiro de 2017. Foi realizada a análise descritiva dos dados e a consistência interna do instrumento.
RESULTADOS: Os resultados apontam as melhores avaliações nas dimensões de Trabalho em equipe nos âmbitos das unidades (60%) e Aprendizado organizacional (60%). Os aspectos com os piores resultados foram as dimensões de Respostas não punitivas aos erros (18%) e Frequência de eventos relatados (32%). A análise de confiabilidade interna (Alpha de Cronbach) das dimensões variou entre 0,35 a 0,90.
CONCLUSÃO: A cultura do medo parece predominar nesse hospital, contudo o estudo demonstrou que há possibilidades de melhoria em todas as dimensões da CSP. Os valores do Alpha de Cronbach apresentaram semelhança com os resultados obtidos pelo processo de validação.

Palavras-chave: cultura organizacional, segurança do paciente, gestão da segurança, qualidade da assistência à saúde.

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a Cultura de Segurança do Paciente (CSP) tem sido bastante discutida nos âmbitos nacional e internacional, tornando-se elemento essencial para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde¹. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a segurança do paciente é definida como a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde².

Estudos recentes^3-5 revelam que o quantitativo de óbitos decorrentes dos eventos adversos em saúde é alarmante. Estima-se⁶ que aproximadamente 400 mil pacientes morrem anualmente em decorrência de eventos adversos (EAs) evitáveis e entre dois e quatro milhões de eventos geram graves consequências à saúde do paciente, mas não levam a óbito. Os eventos adversos em crianças hospitalizadas quando comparados aos adultos, têm aumentado em três vezes a probabilidade de crianças sofrerem danos⁷.

No Brasil, o tema da CSP ganhou relevância com a criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PSNP) pelo Ministério da Saúde em 2013. Nesse programa a cultura de segurança foi considerada um dos principais pontos da gestão de risco destinada para a qualidade e segurança do paciente. Portanto, a CSP é a base para o desenvolvimento de qualquer tipo de programa de segurança em instituições hospitalares, com ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional⁸. A avaliação da CSP nas intuições de saúde é de fundamental importância para a promoção do cuidado seguro, pois esses estudos apontam as áreas que necessitam de melhorias. Na última década, estudos^9-13 foram desenvolvidos com propósito de avaliar a CSP, em diferentes setores especializados de cuidado, instituições hospitalares ou em grupos específicos de profissionais de saúde, contudo nenhum estudo ainda foi publicado avaliando a CSP em hospitais públicos na Amazônia Ocidental.

Assim, avaliar a cultura de segurança do paciente em complexo hospitalar da Amazônia Ocidental Brasileira é fundamental para a melhoria da qualidade de assistência, bem como prover melhorias na atividade laboral dos profissionais do hospital em estudo, nos diversos setores e em especial nos valores e crenças por eles partilhados no processo de cuidar. A avaliação permite a identificação das fragilidades e fortalezas vivenciadas no cenário do ambiente hospitalar.

Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a Cultura de Segurança do Paciente (CSP) na perspectiva dos profissionais de saúde do Hospital de Referência do Alto Rio Juruá, na Amazônia Ocidental Brasileira.

MÉTODO

Tipo de estudo

Trata-se de um estudo do tipo survey¹⁴ realizado no Hospital Regional do Juruá (HRJ), entre os meses de dezembro de 2016 a fevereiro de 2017. O HRJ está localizado no município de Cruzeiro do Sul/Acre, com perfil de atendimento 100% público, sendo a unidade de referência do Sistema de Saúde da Região do Alto Rio Juruá, e também para os municípios do Estado do Amazonas como Guajará, Erunepé, Ipixuna e Atalaia do Norte, e de municípios adjacentes à Cruzeiro do Sul como Tarauacá, Feijó, Mâncio Lima, Rodrigues Alves, Porto Walter e Marechal Thaumaturgo (Figura 1).

População de estudo

O HRJ conta atualmente com 118 leitos divididos em unidades de Clínica Médica e Cirúrgica, Centro Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva e Pronto Socorro. No ano de 2015, houve 8,2 mil internações e 445 internações na Unidade de Terapia Intensiva. O HRJ é a unidade de referência do Vale do Juruá, e atualmente possui 468 servidores distribuídos em setores administrativos e assistenciais, dos quais 280 aceitaram participar da pesquisa, sendo que foi obtida uma taxa de resposta de 59,82%. Os profissionais foram convidados a participar do estudo em seu turno e local de trabalho, oportunidade em que receberam duas vias do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Todos os participantes foram previamente orientados quanto ao desenvolvimento e anonimato da pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Acre, sob os pareceres Nº 1.392.345 e 1.797.578.

Plano amostral e critérios de inclusão e exclusão

A amostra do estudo foi não probabilística intencional. Foram incluídos no estudo todos os profissionais de saúde pertencentes ao quadro efetivo de funcionários do HRJ que tiveram contanto direto ou interação direta com os pacientes internados, e também os profissionais administrativos, que desenvolviam atividades diretamente com cuidado ao paciente. Foram excluídos aqueles profissionais de saúde eventuais, sem vínculo empregatício no HRJ tais como: estagiários de profissões de saúde, acadêmicos e residentes.

Os profissionais que aceitaram participar da pesquisa responderam o questionário com ajuda de um entrevistador previamente treinado. O tempo médio de preenchimento do questionário foi de 20 minutos.

Instrumento de coleta de dados

As análises das dimensões da cultura de segurança e as variáveis dos resultados mensurados pela pesquisa foram obtidas pelo questionário denominado "Hospital Survey on Patient Safety Culture" (HSOPSC), elaborado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). O HSOPSC, que foi traduzido e validado para o português do Brasil^15,16, é um instrumento de coleta de dados amplamente utilizado em estudos internacionais para mensurar a cultura de segurança entre profissionais de hospitais, cujo o trabalho tem influência direta ou indiretamente na assistência/cuidado do paciente, sejam eles profissionais de saúde ou de outras áreas, como a administrativa ou de gestão¹⁷.

Análise de confiabilidade

A confiabilidade da consistência interna foi examinada pelo cálculo do Alpha (α) Cronbach para os itens dentro das 12 dimensões do questionário. O α de Cronbach é uma medida da confiabilidade de consistência interna de uma escala de medição e avalia em que medida os itens dentro de uma determinada dimensão estão inter-relacionados. O critério mínimo para confiabilidade aceitável é um α≥ 0,70. As análises de confiabilidade identificam até que ponto o instrumento de medição, como um questionário em uma pesquisa, mede consistentemente a construção desejada. O α de Cronbach varia de 0 a 1, com os valores mais elevados indicando maior confiabilidade¹⁸.

Análise de dados

Os dados coletados foram digitados em planilha eletrônica no programa Excel^® 2013 for Windows^® v.8.1 Pro. Posteriormente, frequências absoluta e relativa de cada dimensão foram calculadas e classificadas, conforme protocolo sugerido pela AHRQ¹⁹. Em relação aos dados sociodemográficos, esses foram analisados por meio de estatística descritiva. A análise de confiabilidade foi realizada no programa IBM^® SPSS^® v. 22.

RESULTADOS

As características sociais e demográficas dos participantes do questionário no hospital em estudo estão na Tabela 1. Dos entrevistados, 30,71% e 17,86% trabalham na emergência hospitalar e em enfermarias clínicas, respectivamente. Em relação aos seus cargos, 54,64% são técnicos de enfermagem, 12,14% são enfermeiros e 10,36% são médicos. Em relação ao tempo de trabalho no hospital, 56,07% trabalham há mais de 6 anos na instituição. Sobre a carga horária de trabalho 70,71% responderam que trabalham mais de 20 horas semanais e 25% possuem uma carga horária entre 40 e 59 horas.

A Tabela 2 mostra as 12 dimensões de segurança do paciente estudadas, sendo que as taxas de resposta positivas variaram de 18 a 60%. As maiores taxas positivas foram relacionadas ao Trabalho em equipe no âmbito das unidades e Aprendizado organizacional, ambas com 60%, a menor foi a dimensão de Resposta não punitiva aos erros com 18%.

Além da avaliação das dimensões da CSP, o HSOPSC também avalia dos itens que estruturam a variável resultado da cultura de segurança, sendo a primeira a atribuição de uma nota sobre segurança do paciente na sua unidade de trabalho no hospital, de acordo com a percepção individual, e a segunda o quantitativo de eventos adversos relatado pelo profissional nos últimos 12 meses.

A nota de segurança do paciente pode ser atribuída de acordo com uma escala Likert, conforme os dados apresentados na Figura 2 - Painel A. Desta forma, os dados demonstram que 56% e 25% dos participantes avaliaram a segurança do paciente em sua unidade como muito boa e regular, respectivamente. Em relação ao segundo item da variável de resultado, que trata do número de eventos adversos relatados, tem-se que 82% dos profissionais não relataram nenhum evento adverso nos últimos 12 meses. Porém, 18% relataram ao menos um evento adverso nesse período de tempo (Figura 2 - Painel B).

Fidedignidade do instrumento

O Coeficiente do Alpha de Cronbach (Tabela 3) foi estimado para todos os itens do questionário (HSOPSC) que apresentou o valor global de 0,90, e separadamente, para as 12 dimensões, onde o valor variou entre 0,35 a 0,90. As dimensões de "Frequência de eventos relacionados" e "Expectativas e ações de promoção se segurança dos supervisores e gerentes" apresentaram os maiores coeficientes, 0,90 e 0,79, respectivamente. Por outro lado, as dimensões "Staffing" e "Percepções gerais sobre segurança" apresentaram os menores coeficientes, sendo respectivamente, 0,35 e 0,37.

Cabe destacar que os autores do HSOSPC, realizaram um teste-piloto para aplicação desse instrumento em 21 hospitais americanos, com 1.437 profissionais da saúde, sendo que o alpha variou de 0,63 a 0,84²⁰. Os estudos no Brasil^11,15,21 que também utilizaram o HSOPSC (Tabela 3) e apresentaram os valores do Alpha de Cronbach mostram resultados muito parecidos com os nossos, reforçando a aplicabilidade do HSOPSC ao contexto brasileiro e a importância deste estudo para a Região Amazônica.

DISCUSSÃO

Mediante os achados do presente estudo evidenciou-se que a Cultura de Segurança do Paciente tem potencial de melhoria para a maioria das dimensões estudadas. Considerando a classificação da Agency for Healthcare Research Quality (AHRQ), observou-se que nenhuma dimensão pode ser classificada como forte. Esse resultado pode estar associado à recente preocupação sobre a temática, destacando que no HRJ, ainda não foi implantado o Núcleo de Segurança do Paciente, conforme determina o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ainda mais, seis dimensões apresentam-se como fracas, a saber: Feedback e comunicação sobre os erros, Percepções gerais sobre segurança do paciente, Staffing, Abertura de comunicação, Frequência de eventos relatados e Respostas não punitivas aos erros.

Existem dimensões que se apresentaram como neutras e que podem indicar o caminho para começar o planejamento da melhoria da CSP na instituição hospitalar. A dimensão Trabalho em equipe apresentou um dos percentuais mais elevados (60%), contudo quando comparado com um estudo realizado em Taiwan, no ano de 2010, com 349 hospitais, essa dimensão apresentou um percentual de 94%, mostrando um valor mais elevado que o encontrado no presente estudo²². Quando comparamos essa dimensão entre o nosso estudo e outros estudos realizados no Brasil, observamos resultados similares, como na pesquisa de Minuzzi et al.¹³, com 59 profissionais de saúde em uma UTI, em que se obteve uma taxa de resposta positiva de 49,99%, enquanto que Macedo et al.¹², entrevistando somente membros da equipe de enfermagem de unidades pediátricas de hospitais de Florianópolis, encontraram uma taxa de 62%.

A dimensão Aprendizado organizacional apresentou nesse estudo, uma taxa de resposta positiva de 60%, resultado semelhante ao encontrado em alguns estudos internacionais. Em um estudo realizado na Turquia, em quatro hospitais, no ano de 2015, apresentou uma taxa de resposta de positiva de 68%²³, contudo, no Japão, no ano de 2014, essa dimensão apresentou um resultado de 51%²⁴. No Brasil, Santiago et al.²⁵, entrevistaram 85 profissionais de saúde que trabalham em unidades de terapia intensiva de hospitais de São Paulo, encontraram um percentual de 74,3%. Melo e Barbosa¹⁰, em 2013, com 97 profissionais de saúde, obtiveram um percentual de 45%.

Em relação a dimensão de Abertura de informação, o resultado de 34%, foi inferior quando comparado com estudos internacionais e nacionais. Um estudo realizado em 126 hospitais no Líbano, no ano de 2010, El-Jardali et al.²⁶, encontraram um percentual de 57,3%, e Chen et al.²², apresentaram uma taxa de 58%. No Brasil, Tomazoni et al.²⁷, em 2015, entrevistaram 141 profissionais de enfermagem e de medicina de hospitais de Florianópolis/SC, relataram que essa dimensão obteve 57% de respostas positivas.

O presente estudo apresentou uma taxa de resposta positiva apenas de 32% para a dimensão de Frequência de eventos relatados, sendo inferior à média de outros estudos internacionais. Por exemplo, Gama et al.²⁸, entrevistaram 1.113 profissionais de hospitais públicos espanhóis, em 2013, obtiveram uma taxa de resposta de 44,8%, e Robida et al.²⁹, ao realizar uma pesquisa com 976 profissionais de saúde na Eslovênia em 2013, apresentaram uma taxa de 69% de respostas positivas. Contudo, quando se compara essa dimensão com estudos brasileiros, Minuzz et al.¹³ obtiveram 24,84%, Macedo et al.¹² evidenciaram 47% e Tomazoni et al.²⁷ apresentaram uma taxa de 47% de respostas positivas. Essa dimensão é importante, pois as respostas dos profissionais podem estar diretamente ligadas à subnotificação de Eventos Adversos (EA) da equipe que atua na assistência ao paciente.

A dimensão da CSP do estudo quanto a Respostas não punitivas ao erro obteve apenas 18% de taxa de respostas positivas. Para efeitos de comparação tem-se que Tereanu et al.³⁰, em 2017, entrevistaram 479 profissionais de saúde de um hospital público da Itália, quando foi encontrada uma taxa de 40%, El-Jardali et al.³¹, em um estudo no Líbano, evidenciaram 24% e Eiras et al.³², ao realizarem uma pesquisa em Portugal, no ano de 2013, com 884 profissionais de saúde de uma intuição hospitalar, obtiveram 25% de taxa positiva. No Brasil, Mello e Barbosa¹⁰ obtiveram uma taxa de 18% e Santiago et al.²⁵ apresentaram uma taxa de 29,6% de taxa positiva.

Adicionalmente, valores baixos do Alpha de Cronbach também foram encontrados na validação do instrumento na versão turca (n=309), espanhola (n=174), holandesa (n=583) e japonesa (n=6395)¹⁵. Tais estudos ressaltam que esses resultados podem ter influência pelo tamanho da amostra, pois quanto maior for a amostra maiores serão as chances de repetição na análise do alpha e, por fim, maior poderá ser o valor de alpha³³. Dessa maneira, reforça-se as recomendações para utilização do HSOPSC em demais estudos no Brasil, pois somente utilizando o instrumento em diferentes amostras poderão ser confirmadas a validade e a confiabilidade do mesmo¹⁵.

Apesar das dimensões fortes não estarem evidentes para a segurança do paciente, a maioria dos profissionais apontou a segurança do paciente como Excelente (18%), Muito bom (56%) e Regular (25%), em outro estudo nacional¹² os participantes avaliaram a segurança do paciente como Regular (37%) e Muito bom (35%), Excelente (8%). No âmbito internacional, um estudo realizado no Irã em 2017, com 205 profissionais participantes avaliaram a segurança do paciente como Muito bom (31,5%), Regular (65%) e Ruim (3,6%)³⁴.

Essas diferenças encontradas na avaliação da segurança do paciente por parte dos profissionais de saúde em diferentes instituições, contexto assistência e países, podem estar associadas ao nível de implementação da cultura de segurança. Sendo que esta pode estimular a reflexão e criticidade dos profissionais, influenciando na avaliação da segurança do paciente nos locais onde atuam^11,12.

Em relação às notificações de eventos adversos, que a imensa maioria dos profissionais (82%) não realizaram nenhuma notificação nos últimos 12 meses, que demonstra a ausência do Núcleo de Segurança do Paciente nesta instituição, e apenas 18% relataram ao menos 1 evento adverso nos últimos 12 meses. Este quantitativo reduzido de pode estar associado a subnotificações, fato que gera prejuízo para toda a instituição hospitalar¹².

Neste sentido, estudo realizado com enfermeiros brasileiros sobre subnotificação identificou 115 motivos para sua ocorrência ou a omissão da comunicação dos eventos adversos, sendo a sobrecarga de trabalho, o esquecimento, a não valorização dos eventos adversos e o medo e a vergonha os itens que receberam maior destaque para sua ocorrência³⁵.

A avaliação da CSP nas organizações de saúde tem como principal objetivo a promoção do cuidado seguro e indicam as áreas que necessitam de melhorias, auxiliam a direcionar as ações e atitudes, visando o melhor desempenho da instituição¹³. Contudo, para se compreender melhor a cultura organizacional são necessários vários métodos de medição, incluindo a pesquisa quantitativa e qualitativa. Ilustra apenas uma forma de medição, como a apresentada no presente estudo, pode não refletir o comportamento real sobre a segurança do paciente, o que resulta em uma medição incompleta da CSP³.

A cultura do medo é uma constante dentro da unidade hospitalar o que pode vir ocasionar uma série de problemas para a Segurança do Paciente. É necessário criar uma cultura de segurança positiva que se caracteriza por uma comunicação aberta fundada na confiança mútua através da percepção comum entre os trabalhadores e gestores da importância da segurança e do reconhecimento da eficácia de medidas preventivas.

Deve-se, portanto, promover uma cultura justa na qual os trabalhadores cuidadosos e competentes são tratados diferentemente ao cometerem erros, quando comparados com os que têm um comportamento de risco consciente e injustificadamente arriscado.

É fundamental o desenvolvimento de pesquisas científicas que abordem detalhadamente cada uma das dimensões citadas no estudo para que seja possível desenvolver ações que possibilitem aos profissionais e gestores repensar os valores da CSP. O presente estudo trouxe uma realidade contextualizada e, portanto, seus resultados não podem ser generalizados, contudo pode contribuir com realidade semelhantes e servir de comparativo para outros estudos com a mesma proposta.

A Cultura de Segurança do Paciente demonstrou potencialidade de melhorias na maioria das dimensões analisadas, evidenciando como um potencial instrumento de planejamento estratégico para implantação e implementação de ações para segurança do paciente em acompanhamento hospitalar.

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Endereço para correspondência:
glaucoczs@hotmail.com

Manuscrito recebido: Maio 2018
Manuscrito aceito:Setembro 2018
Versão online: Novembro 2018