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Journal of Human Growth and Development

versão impressa ISSN 0104-1282versão On-line ISSN 2175-3598

J. Hum. Growth Dev. vol.29 no.3 São Paulo set./dez. 2019

http://dx.doi.org/10.7322/jhgd.v29.9530 

ARTIGO ORIGINAL

 

Há associação entre o valor do volume expiratório forçado no 1º segundo e o Teste de Controle da Asma e a classificação do grau de controle proposta pelo Global initiative for Asthmaem crianças e adolescentes asmáticos tratados com corticosteroide inalatório?

 

 

Karla Delevedove Taglia-FerreI; Sandra LisboaII; Luanda Dias da S. SalvianoII; Ana Carolina Carioca da CostaII; Shandra Lisboa MonteiroIII; Hisbello da Silva CamposII; Maria de Fátima Pombo MarchIV

IHospital Infantil Francisco de Assis. Cachoeiro de Itapemirim (ES), Brasil
IIInstituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IIIAcadêmica da Escola de Medicina Souza Marques. Rio de Janeiro, (RJ), Brasil
IVUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Av. Pedro Calmon, 550, Cidade Universitária, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a presença de associação entre a classificação do grau de controle da asma, usando a proposta pelo Global initiative for Asthma(GINA), o AsthmaControl Test (ACT)/Childhood-ACT, e o volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), em crianças e adolescentes asmáticos em tratamento com corticoide inalatório, atendidos no Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz(IFF/FIOCRUZ
MÉTODO: Estudo transversal, com revisão de prontuários de todas as crianças entre 7 e 17 anos acompanhadas no Ambulatório de Asma e encaminhados ao setor de Prova de Função Respiratória (PFR) entre março de 2013 e setembro de 2014. Foram aplicados no mesmo dia, os questionários C-ACT/ACT, a classificação do grau de controle da asma proposta pelo GINA e o valor do VEF1 obtido em exame espirométrico
RESULTADOS: Do total de prontuários avaliados (72), 16 crianças foram excluídas por não preencherem os critérios exigidos para realização da espirometria. A amostra estudada (56 crianças) apresentou predomínio do sexo masculino (58,9%) e mediana de idade igual a 12 (7-17) anos. Observou-se associação entre os valores de VEF1 e o GINA (p<0,01
CONCLUSÃO: Os resultados encontrados nesse estudo indicam que a medida do VEF1é um componente útil dentre os instrumentos para avaliação do controle clínico da asma pelo GINA

Palavras-chave: asma, questionários, crianças, adolescentes, espirometria.


 

 

Síntese dos autores

Por que este estudo foi feito?

Asthma is a heterogeneous disease with a broad genetic basis modulating the behavior of all constitutive and functional cells of the respiratory tract. Altered cellular responses to the different pathogenic factors involved (physical, chemical and biological) produce a wide range of clinical presentations known as phenotypes. This diversity of mechanisms involved generates a variety of clinical presentations and therapeutic responses that make assessing clinical asthma control a challenge. For this, different instruments can be used during asthma follow-up appointments. This study was conducted to investigate whether the results of the asthma control assessment questionnaires (GINA and C-ACT / ACT) are related to FEV1, a spirometric parameter that indicates the degree of bronchial obstruction in order to assist in the therapy decision

O que os pesquisadores fizeram e encontraram?

The medical records of 72 children and adolescents diagnosed with asthma, aged 7 to 17 years old, followed up at the Asthma Outpatient Clinic of the Fernandes Figueira (IFF) / FIOCRUZ and who underwent spirometry with bronchodilator testing in the Respiratory Function Test sector from March 2013 to September 2014. The degrees of asthma control according to the GINA proposal and the C-ACT / ACT questionnaire of these patients were obtained on the same day of the respiratory function test, during consultation with the attending physician. After applying the questionnaires to assess the degree of asthma control, the patients underwent complete spirometry. The medical records collected anthropometric characteristics (age, gender and body mass index) and the ongoing treatment. The daily dose of inhaled corticosteroid (IC) (budesonide or equivalent) was categorized as recommended by GINA 2017. The study remained on 56 patients who met the criteria: use of IC regularly, either alone or in combination with long-acting beta 2 agonist, at least 3 months and had none of the conditions (associated pulmonary comorbidity, inadequately performed spirometric tests, or incorrect completion of the C-ACT/ACT questionnaire).

In the study sample (56 children) , it was found a predominance of males (58.9%) and a median age of 12 (7-17) years. There was a statistical association between FEV1 and GINA values (p <0.01), as well as between FEV1 values and those of C-ACT/ACT scores (p <0.01) in relation to controlled and untreated patients. controlled.

O que essas descobertas significam?

The results found in this study indicate that the measurement of FEV1 is a useful component among the instruments for evaluating clinical asthma control. Apparently, its result is related to the usual tests to evaluate asthma control: GINA and ACT/C-ACT. The study also suggested the possibility that these instruments are not being used as due to guide the most appropriate prescription.

 

INTRODUÇÃO

A asma é uma doença heterogênea, usualmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas e definida pela história de sintomas respiratórios como sibilos, falta de ar, opressão torácica e tosse que variam ao longo do tempo e de intensidade, conjuntamente com o fluxo aéreo expiratório variável1.

O tratamento do asmático não visa apenas o controle dos sintomas, mas também evitar as exacerbações e o declínio da função pulmonar1. A avaliação clínica do controle da asma ainda é um desafio. Diferentes instrumentos podem ser usados durante as consultas de acompanhamento para auxiliar na decisão terapêutica2,3. Um deles é a classificação de controle proposta pelo Global Initiative for Asthma (GINA), que se baseia em parâmetros clínicos e funcionais que definem três categorias: controlada, parcialmente controlada e fora de controle1. Outro instrumento é o Asthma Control Test (ACT). Autoaplicável tem duas versões: uma para maiores de 11 anos e outra específica para crianças de 4 a 11 anos (Childhood-ACT (C-ACT)). Em ambas, valores iguais ou maiores que 20, classificam o asmático como controlado; se menores que 20, mal controlado4,5. Além desses instrumentos, parâmetros espirométricos, como o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF), são úteis na avaliação do grau da obstrução brônquica e na avaliação do controle da asma e da resposta terapêutica2.

Os principais medicamentos utilizados no tratamento asma podem ser divididos em duas categorias: broncodilatadores e anti-inflamatórios. Dentre os broncodilatadores, os beta2-agonistas de curta (SABA) e os de longa ação (LABA) inaláveis são os mais usados. Na classe dos anti-inflamatórios, os corticosteroides inalatórios (CI) são os mais efetivos. O uso regular da associação inalatória CI-LABA alcança melhores resultados no tratamento de asmáticos sintomáticos6.

O objetivo desse estudo foi investigar se os resultados dos questionários para avaliação do controle da asma (GINA e C-ACT/ACT) guardam relação com o VEF1, parâmetro espirométrico que indica o grau de obstrução brônquica.

 

MÉTODO

Tipo do estudo

Trata-se de um estudo transversal7.

Local e período de estudo

O estudo foi realizado no Ambulatório de Asma (AA) do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF) /FIOCRUZ que realizaram espirometria com prova broncodilatadora (PBD) no laboratório de Prova de Função Respiratória (PFR) no período de março de 2013 a setembro de 2014.

População de estudo

Pacientes com diagnóstico de asma, na faixa etária de 7 a 17 anos, atendidos no Ambulatório de Asma durante o período de estudo. Crianças abaixo de 7 anos não foram incluídas já que a análise espirométrica nessa faixa etária é realizada através de z-escore e não por percentuais preditos.

Cálculo e tamanho da amostra

Para a composição da amostra, as crianças e adolescentes teriam que ser capazes de realizar a espirometria com os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade, necessário para o resultado do exame e preencher o questionário autoaplicável C-ACT/ACT. Contudo, das 72 crianças e adolescentes avaliadas, 16 foram excluídas do estudo, devido as seguintes condições: comorbidade pulmonar associada, testes espirométricos inadequadamente realizados, ou preenchimento incorreto do questionário C-ACT/ACT.

Procedimentos de coleta de dados

Os graus de controle da asma segundo a proposta do GINA e o questionário C-ACT/ACT foram obtidos no mesmo dia da prova de função respiratória durante a consulta com o médico assistente.

A avaliação do grau de controle da asma segundo a proposta do GINA1 (Quadro 1) avalia dois domínios: a resposta sintomática à terapêutica instituída nas últimas 4 semanas e o risco futuro de exacerbações (através do VEF1). Pela classificação, os pacientes são categorizados como: controlados, parcialmente controlados e não controlados, como observado no Quadro 1.

O C-ACT/ACT8 é um questionário autoaplicável para avaliação clínica do controle da asma nas últimas quatro semanas, composto por perguntas simples sobre a frequência e a intensidade dos sintomas. É um instrumento validado para crianças de 4-11 anos (C-ACT) e para crianças com idades iguais ou maiores que 12 anos (ACT). Quando as crianças têm idade inferior a 12 anos, elas e seus responsáveis respondem às perguntas. Os maiores ou iguais a 12 anos respondem sozinhos. Ao final, são estratificados de acordo com as seguintes pontuações:

C-ACT: > 20 pontos - asma controlada;

19 pontos - não controlada.

ACT: 20 a 25 pontos - asma controlada;

16 a 20 pontos - asma parcialmente controlada;

5 a 15 pontos - não controlada.

Após a aplicação dos questionários para avaliação do grau de controle da asma, os pacientes foram submetidos à espirometria completa. Todos os testes espirométricos analisados neste estudo foram realizados segundo as normas estabelecidas pela American Thoracic Society and EuropeanRespiratory Society (ATS/ERS) de 20059. A espirometria foi realizada sempre pelo mesmo profissional, no espirômetro Master Screen®, Jaeger, Wurzburg, Alemanha. Todas as manobras expiratórias foram executadas sem e com broncodilatador e arquivadas em sua sequência original. Os pacientes preencheram todos os requisitos para realização do exame. Para resposta broncodilatadora foi utilizado 400μg de salbutamol inalado através de câmara expansora. Quinze minutos após a administração do medicamento, cada criança realizava nova espirometria para análise da resposta broncodilatadora. Os resultados espirométricos foram interpretados como DVO, quando observado, uma relação VEF1/CVF abaixo do limite inferior da normalidade (LIN) do 50 percentil. A espirometria foi considerada normal quando a relação VEF1/CVF apresentava-se acima do limite superior da normalidade (LSN). Além disso, os resultados espirométricos são usados para classificar o distúrbio ventilatório em obstrutivo, restritivo ou misto10.

Nos prontuários foram coletados as características antropométricas (idade, gênero e índice de massa corporal - IMC) e o tratamento em curso. A dose diária de corticosteroide inalado (CI) (budesonida ou equivalente) foi categorizada conforme o recomendado pelo GINA 2017 (Quadro 2)1.

Análise de dados

Foram registrados os valores médios e respectivos desvios padrões para as variáveis contínuas com distribuição normal. Para variáveis contínuas sem distribuição normal, foram registrados os valores medianos (mínimos e máximos). As variáveis categóricas foram descritas através de frequências absolutas e percentuais. A relação entre o grau de controle da asma medido pelo GINA, o C-ACT/ACT e a medida de VEF1 foi avaliada por meio da análise de variância (ANOVA). As análises foram conduzidas no software SPSS versão 20 tendo como referência um nível de significância de 5%. Para realização dos gráficos foi utilizado o programa R versão 3.2.

Aspectos éticos da pesquisa

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUAP - UFF em 13 de junho de 2014 (CMM/HUAP nº 686.801 - CAEE: 31282314.2.0000.5243).

 

RESULTADOS

Foram selecionadas 56 crianças e adolescentes asmáticas em uso regular de CI, associado ou não ao LABA. A mediana de idade foi de 12 (7-17) anos, com predomínio do sexo masculino (58,9%). Mais da metade (62,5%) das crianças e adolescentes avaliados apresentavam padrão obstrutivo na espirometria. A Tabela 1 mostra as características gerais da população estudada.

De acordo com a Tabela 2, asma controlada foi observada em 76,9% dos pacientes <12 anos e em 50% nos maiores de 12 anos segundo o C-ACT/ACT, e em 53,8% e 33,3%, respectivamente, segundo o GINA.

A Figura 1 revela que houve associação estatisticamente significativa entre os valores de VEF1 e as classificações de controle clínico da asma, de acordo com GINA (p-valor=0,001). Essa associação também foi observada entre o VEF1 e o C-ACT/ACT (p-valor<0,01), em relação a asma controlada e não controlada da população estudada.

A Figura 2 apresenta a média dos valores do escore C-ACT/ACT segundo o grau de controle da asma de acordo com o GINA (p-valor<0,01).

 

DISCUSSÃO

Neste estudo, observou-se que nas crianças e adolescentes estudadas há uma associação entre os valores de VEF1 e as classificações de controle clínico da asma, de acordo com GINA, uma vez que os valores percentuais de VEF1 diminuíram gradativamente à medida que o grau de controle da asma piorou. Essa associação também foi observada entre o VEF1 e o C-ACT/ACT, em relação à asma controlada e não controlada da população estudada.

Quando os resultados do C-ACT/ACT foram comparados aos do GINA, observou-se que C-ACT/ACT categorizou maior proporção de asmáticos como controlados, independentemente da faixa etária.

A frequência de crianças com DVO neste estudo foi quase o dobro entre as aquelas com idade inferior a 12 anos de idade. A dose de CI utilizada nos pacientes com idade inferior a 12 anos foi moderada, enquanto nos pacientes com idade superior a 12 anos, a dose mais frequente esteve baixa. Outro dado observado, foi que a maioria das crianças menores de 12 anos não usava a associação de CI com β2 agonista de longa duração, quando comparado aos maiores de 12 anos.

A Figura 1 revela que houve associação estatisticamente significativa entre os valores de VEF1 e as classificações de controle clínico da asma, de acordo com GINA (p-valor=0,001). Essa associação também foi observada entre o VEF1 e o C-ACT/ACT (p-valor<0,01), em relação a asma controlada e não controlada da população estudada.

A Figura 2 apresenta a média dos valores do escore C-ACT/ACT segundo o grau de controle da asma de acordo com o GINA (p-valor<0,01).

Outro dado importante observado neste estudo foi que as proporções de asmáticos classificados como controlados foi equivalente tanto para o C-ACT/ACT, quanto para o questionário GINA.

Os resultados encontrados em nosso estudo são semelhantes aos de Fuhlbrigge et al.12 que concluíram que o VEF1 está associado a importantes desfechos clínicos em crianças com asma, como sintomas, exacerbações e a utilização dos cuidados de saúde. Entretanto, Vidal et al.13 em um estudo com 88 pacientes entre 12 e 17 anos, concluíram que o VEF1 não seria um instrumento adequado para monitorar o controle de asma em crianças, já que grande parte das crianças com asma possui valores de VEF1 normais.

Corroborando com nosso estudo, Yasunori et al.14 analisaram 258 crianças asmáticas com idades entre 5-11 anos e verificaram uma correlação positiva entre a pontuação do C-ACT e VEF1. A mesma conclusão foi vista no estudo de Oliveira et al.8, no qual analisaram 105 crianças asmáticas com idade entre 4 a 11 anos com o objetivo de validar a versão brasileira do C-ACT. Entretanto, o oposto foi observado por Piacentini et al.15 ao analisar 200 crianças asmáticas, com idade média de 8,9 anos (±2.8), estando 143 delas em tratamento de acordo com as diretrizes do GINA e 47 sem tratamento. Naquelas em tratamento, não houve correlação entre a pontuação do C-ACT e os valores de VEF1. É possível que a má percepção dos sintomas por parte dos pacientes e seus familiares explique esse achado, já que o Asthma Control Test é uma ferramenta auto-aplicável que leva em consideração apenas parâmetros clínicos e não parâmetros espirométricos16,17 como o VEF1.

Observou-se concordância entre as classificações do controle de asma segundo o GINA e o C-ACT/ACT, independentemente da idade. Resultados semelhantes foram encontrados por Somashekar et al.12 que avaliou 97 crianças entre 4-12 anos. Entretanto, no estudo de Koolen et al.18 avaliando 145 crianças asmáticas com idade entre 4 a 18 anos com o objetivo de comparar a classificação do GINA com os C-ACT e ACT para detecção da asma não controlada, foi observado que a asma estaria completamente controlada em 14% das crianças e não controlada em 51% delas, segundo a proposta do GINA. Se usados os ACT e C-ACT, as proporções de pacientes "não controlados" eram diferentes (33% e 17%, respectivamente). Os autores sugeriram que os pontos de corte comumente utilizados para o C-ACT e ACT subestimam a proporção de crianças com asma não controlada, tal como definido pelo GINA.

Em nosso estudo todos os pacientes estavam em uso de CI regular, independente da faixa etária. Mais da metade dessa população apresentaram DVO e asma controlada de acordo com o questionário autoaplicável C-ACT/ACT em relação aos seus sintomas. Entretanto, nossa limitação no estudo foi a impossibilidade de aferir o uso correto e adesão aos medicamentos. Alguns fatores como a técnica inalatória incorreta e a má adesão ao tratamento podem estar implicados para o não controle da asma nesse grupo de doentes sintomáticos e com DVO, apesar do treinamento com os dispositivos inalatórios e do esclarecimento contínuo sobre a importância do uso regular das medicações serem praticados durante as consultas19. Outra questão seria a possibilidade de pacientes com fenótipos de asma grave, pouco ou não responsiva ao uso regular do CI, fazerem parte da amostra estudada20. Em relação ao uso de altas doses de CI isolado em detrimento da associação CI-LABA, enfrentamos um grande problema na saúde pública que é a dificuldade da população assistida pelo governo adquirir a medicação padrão-ouro para seu tratamento proposto e o auto custo dessas medicações19.

 

CONCLUSÃO

A medida do VEF1 é um componente útil dentre os instrumentos para avaliação do controle clínico da asma. Aparentemente, seu resultado está relacionado aos testes habituais para avaliar o controle da asma: GINA e ACT/C-ACT.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
karladtf@hotmail.com

Manuscrito recebido: Setembro 2018
Manuscrito aceito: Agosto 2019
Versão online: Outubro 2019

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