ARTIGO ORIGINAL

Modulação autonomica cardíaca na artrite idiopática juvenil com uso de medicação biológica: relato de caso

Patrícia Merly Martinelli^{I, II, III}; Ana Carolina Gonçalves de Abreu^I; José Rener Cordeiro da Silva^III; Asami Takahara Vasconcelos^III; Adilson Monteiro^{I, IV}; Valdelias Xavier Pereira^I; Rodrigo Daminello Raimundo^I

^ILaboratório de Delineamento de Estudos e Escrita do Centro Universitário Saúde ABC, Santo André, São Paulo, Brasil
^IICentro Universitário UniDomBosco, Curitiba - (PR), Brasil
^IIILaboratório de Delineamento de Estudos e Escrita Científica do Centro Universitário UNINORTE - Rio Branco (AC), Brasil
^IVUniversidade Federal do Mato Grosso (UFMT) - Rondonópolis (MT), Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

INTRODUÇÃO: A introdução de medicamentos biológicos na Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) propõe melhores resultados terapêuticos com diminuição da dor e inflamação e consequente redução no dano articular. O estado autonômico pode ser um preditor para verificar a resposta à terapia de imunomodulação. Assim, medir a variabilidade da frequência cardíaca pode expressar um comportamento autônomo e possivelmente acompanhar a resposta à terapia através da expressão da condição inflamatória
OBJETIVO: Análise da variabilidade da frequência cardíaca em uma criança com artrite idiopática juvenil utilizando o Fator de Necrose Tumoral
MÉTODO: Este é um relato de caso clínico de um homem de 8 anos com diagnóstico de AIJ - forma oligoarticular, usando etanercept, admitido na Clínica Escola de Fisioterapia UNINORTE, Acre, Brasil em 2017. Analisamos testes laboratoriais e de imagem, cinéticos - avaliação funcional, exame da modulação autonômica cardíaca e tratamento fisioterapêutico para fins analgésicos e anti-inflamatórios, ganhando flexibilidade, força e reeducação postural, de acordo com as diretrizes da CARE, diretrizes de relato de caso
RESULTADOS: Após a administração da medicação, houve diminuição da dor e normalização da creatinina sérica (0,50 mg/dL) e PCR (menos de 6 mg/dL) e aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos (17 mm3). No exame da variabilidade da frequência cardíaca, os índices lineares no domínio do tempo mostraram predominância da atividade parassimpática (RMSSD: 35ms), com diminuição do controle simpático medido pelo domínio da frequência (LF: 27,1 un). Entretanto, métodos não lineares apresentaram baixa variabilidade com pouca dispersão dos intervalos RR
CONCLUSÃO: No presente relatório, os índices lineares mostraram predominância parassimpática e, na análise não linear, baixa variabilidade da frequência cardíaca com adaptação anormal e insuficiente do sistema nervoso autônomo em criança com artrite idiopática juvenil em uso de medicação biológica

Palavras-chave: artrite juvenil, inflamação, etanercepte, sistema nervoso autônomo, variabilidade de frequência cardíaca.

Síntese dos autores

Por que este estudo foi feito?

Para descrever o comportamento autonômico cardíaco em uma criança com uso de medicação biológica, a fim de compreender a influência neurológica da autoimunidade neste tipo de caso.

O que os pesquisadores fizeram e encontraram?

Os autores descreveram um relato de caso de uma criança de 8 anos, sexo masculino com diagnóstico de AIJ - forma oligoarticular, com uso de etanercepte (medicação biológica) através de exames laboratoriais e de imagenologia, avaliação cinética- funcional e exame da modulação autonômica cardíaca.

O que essas descobertas significam?

A descrição do comportamento autonômico na infância de menino em tratamento medicamentoso biológico, alerta a comunidade científica para um exame de aferição de baixo custo e desconforto leve como a VFC, consistindo em um método eficaz de acompanhamento.

INTRODUÇÃO

A artrite idiopática juvenil (AIJ) consiste em uma doença reumática caracterizada por inflamação crônica nas articulações, com duração mínima de 6 semanas, etiologia desconhecida e início antes dos 16 anos de idade¹. Acomete aproximadamente 1 em cada 1000 crianças no mundo, com grande variação da prevalência pelos diferentes subtipos existentes². Rigante et al.³ descrevem uma frequência de 16 a 150 casos por 100.000 crianças.

O tratamento da AIJ cursou nos últimos 10 anos com a introdução das terapias biológicas ou imunobiológicas com objetivo de inibição do Fator de Necrose Tumoral alfa (FNTα) e citosina. Essa mudança trouxe melhorias nos resultados terapêuticos e da qualidade de vida. Contudo, cerceia uma discussão sobre a segurança do uso das drogas biológicas^4,5.

O sistema autonômico está relacionado com a expressão da doença inflamatória, consistindo em um alvo terapêutico ou cofator que influencie no tratamento. Este pode ser observado através do exame da VFC^6,7. O estado autonômico pode ser um preditor para verificar a resposta à terapia anti-FNT^4,6.

Assim, compreender a influência neurológica da autoimunidade compreende temática atual e importante para o desfecho desta afecção^4,8. Neste estudo, buscou-se descrever a VFC em criança com AIJ em uso do anti-Fator de Necrose Tumoral (etanercepte).

MÉTODO

Trata-se de relato de caso clínico de criança de 8 anos, sexo masculino com diagnóstico de AIJ - forma oligoarticular, com uso de etanercepte, admitido na Clínica Escola de Fisioterapia UNINORTE, Acre, Brasil em 2017. Foram avaliados exames laboratoriais e de imagenologia e realizado avaliação cinética-funcional, exame da modulação autonômica cardíaca e tratamento fisioterapêutico com fins analgésicos, anti-inflamatório, ganho de flexibilidade, força e reeducação postural. O manuscrito foi aprovado pelo Comitê de Ética de Ética e Pesquisa sob o número de parecer 2.766.017/2018 e seguiu-se as diretrizes do CARE, case report guidelines.

RELATO DE CASO

Identificação do paciente: T. A. F., 8 anos, sexo masculino, pardo, estudante do nível básico da rede pública, natural e procedente de Rio Branco - AC/Brazil, residente com pais e dois irmãos.

Queixa principal e duração: Encaminhado ao Serviço de Fisioterapia da Clínica Escola de Fisioterapia UNINORTE em abril de 2017, com queixas álgicas em membros inferiores e claudicação.

História Pregressa da Moléstia Atual: Diagnóstico clínico de Artrite Idiopática Juvenil, forma oligoarticular. O paciente apresenta quadros de amigdalite e resfriados esporádicos, queixa álgica em membros inferiores (MMII) (quadril, joelho e tornozelo) e coluna lombossacra, discrepância do quadril esquerdo (1 cm) com marcha antálgica. A história pregressa revela início do quadro álgico aos 4 anos de idade, no ano de 2015, seguindo com quadros álgicos e inflamatórios nas articulações do quadril, joelho, tornozelo, coluna lombar e sacral, entre quadros agudos e remissões, ao exame de Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de quadril esquerdo (08/08/2015) apresentou necrose avascular da cabeça do fêmur. O diagnóstico clinico de AIJ foi confirmado aos 7 anos apresentando velocidade de hemossedimentação: 14 mm na 1ª hora, valores de referência (VR): 0 a 20 na 1ª hora e proteína C reativa (inferior a 6 mg/dL, VR: negativo - inferior a 6,0 mg/dL) normais e creatinina sérica diminuída (0,43 mg/Dl, VR: 0,70 a 1,20 mg/dL) com resposta positiva ao tratamento medicamentoso com metotroxano (10 mg) e prednisolona 5 ml de 12/12h (1mg/ml). Em agosto de 2016, verificou-se aumento de proteína C reativa (0,50 mg/dL, VR: 0 a 5 mm3) e da velocidade de hemossedimentação (11 mm3 na 1ª hora, VR: 0 a 5 mm3), creatinina sérica diminuída (0,49 mg/dL). Ao raio X (06/05/2016) constatou-se impactação, esclerose, irregularidade e deformidade da epífise da cabeça femoral (Figura A.1). O exame de RNM, em 09/06/2017, identificou necrose avascular da cabeça femoral, caracterizada por fragmentação, colapso e esclerose do centro de ossificação epifisário proximal do fêmur, associada à moderado derrame/espessamento sinovial no quadril (Figura A.2).

Interrogatório sobre aparelhos: nega.

Antecedente pessoal e familiar: nega.

Achados clínicos

Exame Clínico Geral e específico: em agosto/2016 apresentou bom estado geral, corado, hidratado, afebril (temperatura axilar: 36,6ºC), frequência cardíaca normal: 76 batimentos por minuto (bpm), normotenso (100/60 mmHg), eupneico (frequência respiratória 23 irp/m), auscultas cardíaca e pulmonar sem achados relevantes, peso: 28,400 Kg, altura: 1,24 cm, Índice de Massa Corporal (IMC) normal: 18.21 Kg/m². Abdome globoso e flácido, sem queixa álgica à palpação, teste de Fabere positivo à esquerda, dor na realização da manobra e muita resistência.

Avaliação cinética-funcional: apresentou queixa álgica aos movimentos em quadril e joelho esquerdo e em ortostatismo prolongado, com irradiação para a região anterior de membro inferior esquerdo. Diminuição de força muscular (FM), Flexibilidade comprometida em flexão de quadril esquerdo (100°) e reflexos preservados. Assimetria em MMII com escoliose destro-convexa, hiperlordose lombar, protrusão abdominal, rotação interna de fêmur bilateral, desabamento de arco plantar, com alteração postural global estática (Figura A.3).

Diagnóstico: Artrite Idiopática Juvenil - oligoarticular.

Prognóstico: Com a administração de tratamento apropriado o prognóstico articular frequentemente é bom nos pacientes em que a doença se limite à poucas articulações. Com a introdução do agente biológico buscou-se a remissão ou baixa atividade da doença e a prevenção do dano articular irreversível.

Intervenção Terapêutica

Conduta médica: Solicitados exames laboratoriais e complementares e verificou-se fase ativa da doença com resposta refratária à terapêutica convencional. O reumatologista prescreveu etanercepte (25 mg) através de infusões mensais assistidas (agosto/2016).

Conduta fisioterapêutica: minimização do quadro álgico e inflamatório, manutenção do trofismo muscular e da amplitude de movimento.

Eventos adversos e imprevistos: o paciente apresentou faringoamidalite recorrente.

Exames laboratoriais: Em fevereiro de 2017, constatou-se valores de creatinina sérica de 0,50 mg/dL (VR: <0,50) e velocidade de hemossedimentação de 17,00 mm³ na 1ª hora (VR: 0 a 5 mm³) e proteína C reativa (inferior a 6 mg/dL, VR: negativo - inferior a 6,0 mg/dL).

Exames complementares

Realizou-se em fevereiro/2017 o exame da VFC pelo cardiofrequencímetro Polar Rs800cx, com registro batimento a batimento, sendo utilizadas para análise somente as series com mais de 95% de batimentos sinusais. A captação foi submetida a uma filtragem digital no software Polar Precision Performance SW (versão 4.01.029) e no software Kubios⁹. Analisou-se a VFC nos domínios do tempo e da frequência.

Ao comparar-se os índices lineares, domínio do tempo, com achados na literatura de crianças saudáveis, na mesma faixa etária, observa-se um aumento (35,8 ms) da RMSSD (raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes, em um intervalo de tempo), que expressa o comportamento da atividade parassimpática. No domínio frequência observa-se que a variável baixa frequência (LF-0,04-0,15) apresentou-se diminuída (27,1 un), esta revela o comportamento simpático e parassimpático por meio da atividade barorreflexa, com predomínio simpático.

Já o pico de alta frequência (HF- 0,15-0,4 Hz) que representa a atividade parassimpática (vagal), influenciada pela respiração, apresentou-se elevado (78,2 un). Dessa forma, observou-se que tanto no domínio frequência, quanto no domínio tempo um predomínio do SNA parassimpático sobre a modulação autonômica cardíaca com aumento da VFC.

DISCUSSÃO

A influência do sistema nervoso autônomo na resposta da doença inflamatória, através de sua interação com o sistema imunológico, tem sido alvo de pesquisas^4,5. Estudos evidenciam que a doença autoimune pode afetar a homeostase autonômica^6,8,10. Pesquisa realizada em pacientes com Síndrome de Sjogren evidenciou um aumento da resposta parassimpática, com uma redução da LF e aumento da HF, corroborando com os achados deste relato¹¹.

Holman e NG4 descreveram a VFC como um exame preditor de resposta à terapia anti-FNT em pacientes com atrite inflamatória e enfatiza a importância da influência autonômica sobre a expressão de doenças autoimunes. Boettger et al.¹² verificaram alterações da VFC em ratos e observaram que inicialmente houve um predomínio do SNA simpático, seguido de uma redução deste tônus após a administração de etanercepte. Os autores sugerem que a neutralização do FNT alfa reduz o tônus simpático devido a redução da resposta inflamatória periférica ocasionada pela medicação.

Uma análise prospectiva da VFC em pacientes psoriaticos demonstrou uma diminuição significativa dos componentes oscilatórios simpáticos (LF%) e da relação baixa/alta frequência (LF/HF) após tratamento com etanercepte. Dessa forma, evidenciou-se que o uso da medicação pode afetar a modulação autonômica cardíaca e reduzir o risco cardiovascular¹³.

O uso antifatores de necrose tumoral tem demonstrado uma diminuição da resposta inflamatória, com retardo da degeneração óssea e melhora na qualidade de vida dos pacientes^4,12.

A novidade do estudo é a descrição do comportamento autonômico na infância de menino em tratamento medicamentoso biológico, alertando a comunidade científica para um exame de aferição de baixo custo e desconforto leve como a VFC, consistindo em um método eficaz de acompanhamento.

O relato de caso está relacionado na literatura científica como tipo de desenho de estudo inicial para desenvolver novas possibilidades de delineamento de estudos, sendo limitado em trazer resultados de causalidade e de reprodutibilidade. Percepções do paciente envolvido não foram relatadas por não serem apropriadas neste relato de caso.

Estudos buscam descrever os mecanismos da regulação neuroendócrina e sua influência sobre as doenças inflamatórias^4,8,10,14-16. As investigações cursam pelo efeito de citocinas inflamatórias sobre a atividade simpática e os ciclos de retroalimentação; existência de correlação entre marcadores da inflamação e da VFC; uma interação do predomínio simpático com processos inflamatórios ou até mesmo o próprio FNT como um depressor direto da VFC, causando uma atenuação da sinalização beta adrenérgica^4,8,17.

No relato deste caso observou-se um predomínio parassimpático e insuficiência de adaptação do sistema nervoso autônomo. Dessa forma, existe a necessidade de maior discussão sobre o tema para compreensão e padronização do comportamento autonômico nos imunomoduladores¹⁸.

CONCLUSÃO

No presente relato os índices lineares apresentaram predomínio parassimpático com aumento da VFC evidenciando uma boa adaptação da modulação autonômica diante do tratamento.

Agradecimentos

À União Educacional do Norte (UNINORTE/AC), por colaborar e incentivar o despertar científico. Aos pesquisadores Natália da Silva Freitas Marques, Franciely Gomes Gonçalves, Maithe Blaya Leite, Rosicley Souza da Silva, Candido Ferreira Rodrigues Neto, Alex Rey Norberto e Valdelias Xavier Pereira por sua participação e parceria no presente estudo.

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
martinelli_patricia@hotmail.com

Manuscrito recebido: Novembro 2019
Manuscrito aceito: Fevereiro 2020
Versão online: Março 2020