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Journal of Human Growth and Development

Print version ISSN 0104-1282On-line version ISSN 2175-3598

J. Hum. Growth Dev. vol.30 no.1 São Paulo Jan./Apr. 2020

http://dx.doi.org/10.7322/jhgd.v30.10086 

ARTIGO ORIGINAL

 

Evidências científicas sobre Fisioterapia e funcionalidade em pacientes com COVID-19 Adulto e Pediátrico

 

 

Cássio Magalhães da Silva e SilvaI; Aline do Nascimento AndradeII; Balbino NepomucenoIII; Daniel Salgado XavierIV; Eugênia LimaV; Iura GonzalezVI; Juliana Costa SantosI; Mateus Souza EsquivelVII; Michelli Christina Magalhães NovaisVIII; Paulo MagalhãesIX; Robson da Silva AlmeidaX; Vinícius Afonso GomesXI; Vitor Oliveira CarvalhoXII; Wiron Correia Lima FilhoXIII; Oséas Florêncio de Moura FilhoXIII; Mansueto Gomes NetoI

IFisioterapeuta. Universidade Federal da Bahia - Departamento de Fisioterapia
IIFisioterapeuta. Fisioterapeuta do Hospital Ana Nery
IIIFisioterapeuta. Hospital Aliança
IVFisioterapeuta. Secretaria Municipal de Saúde\AM
VFisioterapeuta. Hospital Tereza de Lisieux
VIFisioterapeuta. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
VIIFisioterapeuta. Núcleo de Fisioterapia Respiratória e Cardiovascular do GNAP
VIIIFisioterapeuta. Centro Universitário Jorge Amado
IXFisioterapeuta. Universidade de Pernambuco - Fisioterapia;
XFisioterapeuta. Faculdade Madre Thaís
XIFisioterapeuta. Faculdade Ruy Barbosa-Wyde
XIIFisioterapeuta. Universidade Federal de Sergipe
XIIIFisioterapeuta. Sociedade Brasileira de Fisioterapia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: O corona vírus (2019-nCoV OU HCOV-19 ou CoV2), emergiu na China como a principal causa de pneumonia viral (COVID-19, Doença do Coronavírus 19). : Avaliar evidências científicas sobre Fisioterapia e Funcionalidade em pacientes com COVID-19 adulto e pediátrico
MÉTODOS: Trata-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa utilizando a bases de dados do MedLine/PubMed, bioblioteca da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Physiotherapy Evidence Database (PEDRo
RESULTADOS: Os pacientes com COVID-19 apresentam sinais de deficiência respiratória com hipoxemia, com baixo impacto em crianças estas evoluem sem sintomas ou com quadro de baixa gravidade. além de observar impacto na restrição da participação. a fisioterapia atua na oxigenioterapia e ventilação dos pacientes
CONCLUSÃO: A COVID-19 causa alterações na função pulmonar com formação de deficiência respiratória hipoxêmica e de complacência, com repercussões cardiovasculares que leva a necessidade da fisioterapia no desfecho desta pandemia, seja por meio da oxigenioterapia e/ou do suporte ventilatório (invasivo e não-invasivo

Palavras-chave: Fisioterapia, Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, hipóxia.


 

 

Síntese dos autores

Por que este estudo foi feito?

Diante da necessidade de se estudar sobre a COVID-19 em face da pandemia que afeta o Brasil e de ser um fato novo com repercussão internacional, com pacientes apresentando Deficiência do Sistema Respiratório secundário relacionado a COVID-19. O Fisioterapeuta é o profissional que fica na linha de frente do processo de avaliação, diagnóstico e intervenção da função respiratória, e assim, é necessário entender melhor o processo de evolução e terapêutica destes pacientes, para prover o manejo com maior expertise e qualidade.

O que os pesquisadores fizeram e encontraram?

Neste estudo, procuramos reunir informações por meio da revisão bibliográfica do tipo integrativa, de várias bases de dados e diretrizes gerais da Organização Mundial da Saúde sobre a COVID-19, com foco na função respiratória e muscular, e na evolução da atividade destes pacientes. Como o momento ainda é de pouco conhecimento patológico da COVID-19, neste material evidenciamos os processos de conhecimento atual para a avaliação, diagnóstico e intervenções Fisioterapêuticas.

O que essas descobertas significam?

Esses achados confirmam a dinâmica, atendimento e prestação de serviço para o profissional Fisioterapeuta em unidade hospitalar e de terapia intensiva, para novas práticas que integram os avanços necessários na qualidade de atendimento, segurança e prevenção dos pacientes com Deficiência Respiratória pela COVID-19.

 

INTRODUÇÃO

A epidemia da pneumonia por infecção pelo coronavírus eclodiu no final de dezembro 2019 na cidade Wuhan na China, e espalhou-se rapidamente por todo o país e muitos outros. Descoberta por meio do sequenciamento de genoma inteiro, o patógeno foi considerado um novo gênero beta coronavírus, e a patologia recebeu o nome de nova pneumonia por coronavírus, definida pela Organização Mundial da saúde1-4.

Patologias clínicas como hipertensão e deficiência do sistema respiratório, cardiovascular e metabólico, pode ser um fator de risco para pacientes graves em comparação com Pacientes não graves5.

Os pacientes parecem ter idade média de 47 anos, taxa de mortalidade é de 3 a 5%, a oxigenioterapia foi necessária em 42% dos pacientes, 5% foram admitidos na UTI, 2,3% submetidos a ventilação mecânica invasiva (VMI), e destes, 1,4% morreram6,7.

O coronavírus responsável pela COVID-19 pode apresentar repercussões que vão além do comprometimento do sistema respiratório, prejudicando diversos sistemas, incluindo o cardiovascular8. A COVID-19 pode desencadear descompensação do sistema cardiovascular, especialmente naqueles pessoas com acometimentos prévios, como insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana. Além disso, estudos apontam a ocorrência de miocardite aguda e a síndrome respiratória aguda grave (SRAG), o que favorece a disfunção sistólica e o infarto do miocárdio8,9.

Dentre os vários profissionais envolvidos na recuperação física do paciente com COVID-19, se destaca a atuação do fisioterapeuta, não por tratar a doença e sim por prevenir e reabilitar as deficiências respiratórias e as limitações funcionais da atividade de vida diária por ela ocasionadas10.

A COVID-19 é uma doença que causa deficiência de estruturas do aparelho respiratório, levando a deficiências de funções da respiração11. Não somente, de acordo com a gravidade clínica apresentada, pode ocorrer deficiência de função de músculos respiratórios e de tolerância ao exercício. Limitações, que causam dificuldade da realização de atividades básicas que envolvem a capacidade de mobilidade, afetando até mesmo tarefas rotineiras como andar e realizar auto transferências12.

Como o profissional Fisioterapeuta está à frente do processo de atendimento destes pacientes vê-se a necessidade de entender melhor as repercussões funcionais da COVID-19 para se pensar na melhor abordagem do paciente, assim, o objetivo deste trabalho é avaliar evidências científicas sobre Fisioterapia e funcionalidade em pacientes com COVID-19 adulto e pediátrico.

 

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa utilizando a base de dados do MedLine/PubMed, biblioteca da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Physiotherapy Evidence Database (PEDRo). A abordagem foi por meio de uma metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática sobre as evidências científicas para a atuação da Fisioterapia na COVID-19. A revisão da literatura foi realizada em Março e Abril de 2020.

Assim, este estudo investiga e apresenta as evidências científicas em Fisioterapia e na funcionalidade na COVID-19 que possam nortear os profissionais Fisioterapeutas na conduta diária com estes respectivos pacientes com recomendações.

Estratégia de Busca

A busca eletrônica foi realizada por pesquisadores com experiência no tema dos artigos, ocorreu em Março de 2020 nas bases de dados por meio da diversas combinações das palavras-chave: Primeira combinação: Covid-19 and coronavirus and coronavirus (COVID-19) infection. Segunda Combinação: Physiotherapy and Covid-19 and coronavirus and coronavirus (COVID-19) infection. Terceira combinação: Cardiac Involvement and coronavirus (COVID-19) infection. Quarta combinação: Diagnosis and treatment and prevention and Covid 19 and coronavirus. Desta Busca foram selecionados os artigos para leitura na íntegra que preencheram os critérios de inclusão para esta revisão.

Critérios de elegibilidade

Incluíram-se os estudos encontrados em idioma Inglês e Português que apresentassem a relação entre a COVID-19 e os aspectos relacionados com a Fisioterapia, ventilação mecânica, oxigenioterapia e alterações cardíacas. Foram incluídos as revisões, metanálises, editoriais, artigos originais e Consensos.

Sumarização dos dados

A sumarização dos dados contemplou a extração dos dados a seguir: autores e ano de publicação das evidências, instrumentos e/ou equipamentos de avaliação, e efeitos da atuação Fisioterapêutica nos pacientes com COVID-19, com foco na função e atividade. Por fim, os desfechos pertinentes à intervenção terapêutica na COVID-19 na função respiratória foram avaliados para aprodução das evidências.

 

RESULTADOS

Apesar da escassez de estudos, a Tabela 1 demonstra as evidências encontradas sobre a Deficiência da Função respiratória na COVID 1913-25.

As recomendações em Fisioterapia para pacientes com Incapacidade Respiratória e Cardíaca pela COVID 19 seguem em apêndice a este estudo. (Anexo 1)

 

DISCUSSÃO

A COVID-19 pode apresentar repercussões cardiovasculares e de miocárdio13,14, estudo multicêntrico retrospectivo utilizando um banco de dados do Hospital Jin Yin-tan e do Hospital Tongji da China, mostrou que 33% das mortes foram causadas por insuficiência cardíaca e respiratória associadas, com 7% dos óbitos causados exclusivamente por lesão do miocárdio25.

Há indicação de sistema de aspiração fechado para a realização de terapia de higiene brônquica, assim como, máscara facial oclusiva e na pré-oxigenação destes pacientes hipoxemicos19, pois, estes protocolos protegem os profissionais de saúde de contaminação.

Sabe-se que o ar expirado aumenta a dispersão do vírus e subsequentemente o risco de infecção nosocomial26 e disseminação do vírus12,16. Não são indicados procedimentos que potencialize a aerossolização e contaminação dos profissionais de saúde, associado com ausência de benefício comprovado no tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica refratária27.

A transmissão aérea oportunista geralmente ocorre durante procedimentos de saúde geradores de aerossóis como tosse do paciente e contato com superfícies27, motivo pelo qual 1716 profissionais de saúde foram infectados com o SARS-CoV-2 num hospital da China28.

Cerca de 41% de todos os pacientes hospitalizados com COVID-19 utilizam oxigenioterapia18. No estudo conduzido durante pandemia SARS-COVID em 2002, foram identificados fatores administrativos para maior risco de surto, entre elas a taxa de fluxos de O2 > 6L/min, considerado como "fluxo alto". Neste estudo, a adoção de altas taxas de O2 aumentou em 2,42 vezes as chances de propiciar surto viral do que adoção de baixo fluxo. Desta forma, a adoção de fluxos altos de oxigênio deve ser desencorajada na ausência do leito de isolamento respiratório29,30.

Os procedimentos com VNI23 devem ser feitos com equipamentos de proteção individual e naqueles pacientes que desenvolvem dispneia, taquipneia e dessaturação periférica de oxigênio. A VNI pode ser utilizada naqueles locais em que o acesso à ventilação mecânica invasiva é possível. Estudos recomendam apenas o uso do capacete com circuito de membros duplos, pois podem reduzir o risco de transmissão aérea21.

Em crianças com COVID-19, os sintomas12,15 geralmente são menos graves. A COVID-19 é uma doença que causa deficiência de estruturas do aparelho respiratório11, além de se pensar que o controle de disseminação de infecção leva a restrição da participação das crianças.

A COVID-19 infantil que é caracterizada por insuficiência respiratória, necessita de suporte ventilatório. A fisioterapia neonatal e pediátrica exerce um papel fundamental na assistência multidisciplinar, atuando de forma a identificar, elaborar e desenvolver diagnóstico cinético-funcional nas afecções cardiorrespiratórias causadas pela infecção viral, por meio de anamnese, avaliação física e exames complementares. Além de desenvolver estratégias de promoção, prevenção, reabilitação e recuperação para crianças com fatores de risco para o desenvolvimento de agravos e determinantes do processo saúde-doença, nos diferentes níveis de atenção à saúde.

Vale salientar que pacientes que falham na oxigenioterapia, na VNI, ou tem indicação direta de ventilação mecânica invasiva, devem ser intubados rapidamente, pois a necessidade de intubação e VMI é comum em meio a este surto31, e esta variou de 2,3 % a 4%7,32,33, e até para valores ainda maiores como 42% e 47%30,32, considerando os estudos disponíveis na literatura. Com taxas discrepantes acerca da necessidade de intubação, atenção às características do paciente, cuidados específicos e uma avaliação criteriosa são essenciais neste momento. Adicionalmente, os pacientes em uso de ventilação invasiva devem ser isolados em um único quarto12 e é importante atentar para o manejo destes de forma criteriosa com proteção ao profissional21.

Estudos científicos proveniente de experiências profissionais em outros locais que lutam para tratar pacientes com COVID-1934 infere-se que devido aos resultados insatisfatórios, alta taxa de falha, maior risco de disseminação do vírus, e indisponibilidade da interface apropriada (capacete), na maioria das unidades de terapia intensiva brasileiras, a VNI deve ser repensada e indicada com maior precisão avaliativa e diagnóstica, não devendo ser estratégia ventilatória de primeira linha, destinadas aos pacientes com SARS/COVID-19 e que pode ser extrapolado para a cânula nasal de alto fluxo.

Pacientes com taquipneia (FR >30 ipm), hipoxemia, Spo2 menor que 93% ao ar ambiente e uma relação Pao2/Fio2< 300 mmHg33, com piora progressiva do quadro clínico e com perspectiva de continuar piorando, e cursando sem melhora clínica a oxigenioterapia convencional (máscara facial até 5 litros ou máscara com reservatório, não reinalante, até 10L/min)21,33,35,36, deve-se proceder a intubação orotraqueal22 que deve ser realizada com máscara facial oclusiva (bem ajustada à face do paciente) acoplada a bolsa-válvula máscara24.

Salienta-se a necessidade de avaliar os sinais fisiológicos para indicação de intubação orotraqueal de forma cuidadosa nos pacientes hipoxêmicos assintomáticos, referida como hipoxemia silenciosa24, uma vez que procedimento de intubação emergêncial, oferece risco de infecção cruzada37.

O CNAF21 pode ser utilizado na deficiência respiratória por hipoxêmia grave desde que apresente resposta potencial em oxigenação nos primeiros 30 minutos de terapia. O uso do CNAF deve preferencialmente ser empregado com pacientes em leitos com sala de pressão negativa, visando reduzir o potencial de contaminação com a formação de aerossol. Vale ressaltar a necessidade de que a equipe assistencial faça uso dos equipamentos de proteção individuais, durante a aplicação desta terapêutica Até o presente momento, a literatura não apresenta fundamentação que respalde o uso rotineiro do CNAF para tratamento do paciente com COVID-1920,38.

Pacientes avaliados e prescritos para atendimento de Fisioterapia21, deve sempre promover adaptações Fisioterapêuticas com as diretrizes da "Unidade de Crise" e aprovadas pelos Diretores dos Institutos que gerenciam pacientes com COVID-19, no ambiente profissional específico de cada hospital.

 

CONCLUSÃO

A COVID 19 causa alterações na função pulmonar com formação de Deficiência Respiratória hipoxêmica e de complacência com repercussões cardiovasculares, que levam a necessidade de Fisioterapia na atuação com oxigenioterapia e suporte ventilatório. É previsto a necessidade de maiores atualizações para este documento à medida que se conhece melhor as alterações de funcionalidade para a Fisioterapia.

Reconhecimentos

Sociedade Brasileira de Fisioterapia - SBF

 

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Correspondence:
cassiofisio2@yahoo.com.br

Manuscript received: March 2020
Manuscript accepted: March 2020
Version of record online: March 2020

 

 

Recomendations and Evidence:Physiotherapy in COVID-19 respiratory and heart disability

 

 

Elaboration

Dr. Cássio Magalhães da Silva e Silva

Physiotherapist. PhD in Interactive Processes of Organs and Systems - FUBA. Master in Human Development and Social Responsibility - FVC. Federal University of Bahia -UFBA - Physiotherapy Department.

Adult Physiotherapy Commission

Dr. Balbino Nepomuceno

Physiotherapist. Master in Medicine and Health at UFBA, PhD in Interactive Processes of Organs and Systems at UFBA. Founding partner Reative Specialized Physiotherapy. Physiotherapist at Aliança Hospital. Prohope Hospital / GFH; Partner - Coordinator of Agnus Dei Hospital.

Dr. Daniel Salgado Xavier

Physiotherapist. Doctor "honorius causa" in Oncological Physiotherapy by Logos University - Florida / USA and in Intensive Care by the Brazilian Association of Intensive Care. Doctor in Intensive Care by the Brazilian Institute of Intensive Care - IBRATI / SP PHD - Philosophy and Doctor in Physiotherapy. Health Secretariat - AM.

Drª. Iura Gonzalez

Physiotherapist. Master in Health Sciences by UFS, Doctor in Health Sciences by UFS, Bahiana School of Medicine and Public Health, Bahia Social University Center, Maurício de Nassau University Center, member of the Physiotherapy Research Group at UFBA.

Drª. Juliana Costa dos Santos

Fisioterapeuta. Doutoranda e Mestre em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas - UFBA. Docente da Universidade Federal da Bahia e da Faculdade Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista Fisioterapia em Cardiologia

Dr. Mateus Souza Esquivel

Physiotherapist. Post-Graduation in Physiotherapy in Intensive Care. Partner-Coordinator of the GNAP Respiratory and Cardiovascular Physiotherapy Nucleus.

Dr. Robson da Silva Almeida

Physiotherapist. Master in Health Sciences (UESC-BA). Specialist in traumato-orthopedics and cardiorespiratory. Coordinator of the Lato Senso Postgraduate Course in Traumato-Hospital Physiotherapy at FMT.

Dr. Vinícius Afonso Gomes

Physiotherapist. Master in Medicine and Human Health by Escola Bahiana de Medicine and Public Health. Specialist in cardiovascular physiotherapy by COFFITO. Professor at UNIFACS, UNIRUY and substitute professor at UFBA.

Dr. Victor Oliveira Carvalho

Physiotherapist. Post-doctor in Medical School of USP. PhD in Cardiology from the Medical School of USP. Professor at the Physiotherapy Department at the Federal University of Sergipe. Professor of the Postgraduate Program in Health Sciences at the Federal University of Sergipe.

Dr. Wiron Correia Lima Filho

Physiotherapist. Specialist in Cardiorespiratory Physiotherapy. Scientific Coordinator of the Brazilian Physiotherapy Society.

Pediatric Physiotherapy Commission

Drª. Aline do Nascimento Andrade

Physiotherapist. Master in Interactive Processes of organs and systems - UFBA. Physiotherapist at Ana Nery Hospital.

Dr. Paulo Magalhães

Physiotherapist. Doctor of Maternal and Child Health; Professor Adjunct to the Physiotherapy course at the University of Pernambuco; Permanent professor of the Stricto Sensu Graduate Program in Rehabilitation and Functional Performance, PPGRDF; Leader of the research group in Neonatal and Pediatric Physiotherapy, Baby Group.

Drª. Michelli Christina Magalhães Novais

Physiotherapist. PhD student in the Postgraduate Program in Interactive Processes of the Organ and Systems of the Federal University of Bahia (UFBA); Professor at the Jorge Amado University Center. Member of the Physiotherapy Research Group at UFBA.

Drª. Eugenia Lima

Physiotherapist. Master in Interactive Processes for Organs and Systems; Professor Substitute at the Federal University of Bahia; Technical responsible for the Neonatal and Pediatric ICU of HTL-BA.

Scientific Reviewer:

Dr. Mansueto Gomes Neto

Physiotherapist. Master in Rehabilitation Sciences from the Federal University of Minas Gerais and PhD in Medicine and Health from the Federal University of Bahia. Adjunct Professor III of the Physiotherapy department and permanent professor of the Postgraduate Program in Medicine and Health and the Interactive Processes Program of the Organs and Systems at UFBA.

Dr. Oséas Florêncio de Moura Filho

Physiotherapist. Master in Intensive Care from the Brazilian Society of Intensive Care. President of the Brazilian Physiotherapy Society

Founded in 1998 in Fortaleza and having Dr. Vilalba Rita Colares Cruz Dourado as its first president, the Brazilian Physiotherapy Society (SBF) arose from the imperative will of a group of Brazilian Physiotherapists concerned with all the content of social, cultural and scientific demands of the profession .

SBF always in the forefront position SBF already in its embryonic phase debated themes such as Functional Kinesiological Diagnosis, Fee Reference, models of scientific development pertinent to the growth of Brazilian Physiotherapy, themes that would later become fundamental bases worldwide.

It is in this profile that the SBF has always raised two banners: clinical physiotherapy and full autonomy of the physiotherapist has supported all initiatives for the development of physiotherapy in Brazil. At this moment, as it could not be otherwise, we will propose in this paper a review based on evidence and recommendations from Physiotherapists specialized in the area of Respiratory Physiotherapy to propose recommendations on the Physiotherapist's performance in a hospital in the respiratory deficiencies caused by COVID-19.

We emphasize that this document should not be considered imperative, and adaptations must be made to the regional realities of Brazil associated with the contribution of the experience of other countries, in order to standardize decision making with a focus on mitigating preventable and treatable Acute Respiratory Deficiency events.

Considering the complexity and fragility of the affected patients, we recommend, whenever possible, consult Physiotherapists with experience and specialized training in Physiotherapy in highly complex patients and Respiratory Physiotherapy.

For the complexity and dimension of COVID 19 in the world since December 2019 and for the great commitment of the Unified Health System (SUS) in facing this new challenge. We physiotherapists professionals have gathered in this example some recommendations for the assessment, diagnosis and care of patients with Disabilities and or Limitation by COVID 19.

The term Disability and or Limitation was used extensively in this recommendation, as it is the Physiotherapeutic Diagnosis with a focus on changing a patient's function and activity respectively, based on the International Classification of Functionality, Disability and Health.

We incorporate and encourage the search for knowledge and evidence. This material contains science-based instruments for a better understanding of Brazilian and worldwide Physiotherapists in the construction of protocols and attention to the care of patients with COVID 19.

The pages of these recommendations were based on scientific evidence, expert opinion and peer-reviewed, in order to contribute in a simple way to the improvement of Physiotherapeutic care, mainly in its greatest aspect, which is the functional treatment of ventilation and oxygenation of patients.

 

ORGANIZATION

Brazilian Society of Physiotherapy (SBF)

Dr. Oséas Florêncio de Moura Filho - President of SBF

Dr. Luiz Jonas Marques Filho - Vice President of SBF

Dr. Wiron Correia Lima Filho - Scientific Coordinator of SBF

Dr. Karoline Ferreira - Regional Director

Dr. Adriano Sá Ferreira - Regional Director

Dr. Antônio Viana de Carvalho Júnior - Secretary Director

 

PREFACE

PRESENTATION

Corresponding author

Cássio Magalhães da Silva e Silva

https://orcid.org/0000-0002-9119-5418

Collegiate of Physiotherapy - Pavilhão de Aulas do Canela, room 106

Address: Avenida Reitor Miguel Calmon, 1105, Vale do Canela, Salvador - CEP: 40110 -902.

Email: cassiofisio2@yahoo.com.br

 

1. Physiotherapeutic Assessment and Diagnosis in Adult Patients with Respiratory Disabilities caused by COVID-19

Evidences: The epidemic of pneumonia due to infection with the new coronavirus (COVID-19) broke out in late December 2019, Wuhan, Hubei Province, China and spread rapidly across Brazil and the world. Discovered through entire genome sequencing, the pathogen was considered a new beta coronavirus genus, and the pathology was named new coronavirus pneumonia by the World Health Organization1-4.

Evidences: Comorbidities and chronic diseases, such as hypertension, diabetes and other deficiencies in the respiratory, cardiovascular and metabolic systems, can be risk factors for severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV-2). The patients seem to have an average age of 47 years, 5% of which require admission to the ICU, 2.3% are submitted to invasive mechanical pulmonary ventilation (VPMI), and mortality around 1.4%.6,7.

 

PHYSIOTHERAPEUTIC EVALUATION

The evaluative aspects may be focused on the function changes caused by the clinical condition, so that, after this phase, provide the Physiotherapeutic Diagnosis as suggested in chart 1.

Recommendation 1: Ventilometry. CV, Vt and VE. CV is a variable that assesses the capacity to distend the thoracopulmonary system39,40. Values below 65 ml / kg indicate respiratory deficiency and less than 10 -15 ml / kg indicates severe respiratory deficiency. Vt is approximately 500ml or 7ml / kg of weight41,42.

Recommendation 2: Mechanical ventilator. Plateau pressure (Pplat) and Cst can be measured every 4 hours, after any change in Vt and positive end-expiratory pressure (PEEP), in the controlled volume mode12. Being Cst: 70-80 mL / cmH2O43 or 57-85 mL / cmH2O44.

Recommendation 3: In RT the structure presents consolidation, ground-glass lesion with peripheral distribution and lower zone bilaterally45. CT shows ground-glass opacity, interlobular septal consolidation and thickening46.

Recommendation 4: Monitoring pulse oximetry and arterial blood gases.

PaO2 \ FiO2 ratio, Oxygenation Index (IO) and SpO2 Saturation Index (IS) are preferred parameters for stratifying the severity of oxygenation in mechanically ventilated patients47.

IO= (FiO2 x Mean airway pressure x 100)/PaO2. IO 4 and < 8 (DR mild hypoxemic), IO 8 and < 16 (DR moderate hypoxemic), IO 16 (DR severe hypoxemic)47.

IS = (FiO2 x Mean airway pressure x 100) / SpO2. IS 5 and <7.5 (mild hypoxemic DR), IS 7.5 and <12.3 (moderate hypoxemic DR), IS 12.3 (severe hypoxemic DR)47.

PF = PaO2 \ FiO2. Mild hypoxemic DR 200 mmHg <PaO2 / FiO2 300, Moderate 100 mmHg <PaO2 / FiO2 200 mmHg and severe PaO2 / FiO2 100 mmHg and PEEP 5 with PEEP 5 cmH2O48.

ROX index: Success indicator for high flow oxygen therapy, ROX index 9.2 is a predictor of success for high flow oxygen therapy49. ROX <3.85 received endotracheal intubation for invasive mechanical ventilation50.

Recommendation 5: Manovacuometry. The assessment of inspiratory muscle strength. Equation for predicted values in MIP men (cmH2O) = 155.3 - 0.80 (age) and MIP women (cmH2O) = 110.4 - 0.49 (age)51.

Recommendation 6: Peak Flow. Instrument for assessing proximal airway resistance and as an outcome for cough function. In normal cough, 2.3 ± 0.5 L of air are expelled at a flow rate of 360 to 1,200 L / min,52 160 L / min is the minimum required in adult patients to achieve effective cough53.

(*) ATTENTION: All quantitative assessment instruments are essential for the best functional understanding and diagnosis of patients; however, the use of these instruments must respect:

1) Control of the spread of the virus - A dialogue with the hospital infection control service is suggested.

2) The use of a barrier and bacteriostatic filter between the mask or the mouthpiece and the evaluation device.

3) The protection of the evaluation device to not be contaminated externally with droplets and aerosols.

4) Proper disinfection of the evaluation device after use with a suspected or confirmed patient of COVID-19.

5) Prefer using a mask for the evaluation and get it well adapted to the patient to avoid contamination.

Respiratory Physiotherapeutic interventions are potentially aerosol producers, therefore, Physiotherapists must promote the highest protection with personal protective equipment.

All assessment procedures must be discussed with the head of Physiotherapy for a more appropriate, safe and common-sense approach.

Recommendation 7: Step test. Evaluates cardiorespiratory and metabolic function during exercise to provide deficiency to exercise tolerance in addition to identifying the evolution of functionality and response to treatment54.

VO2máx ml.-1kg-1.min-1 = 0.2 x (stepping rhythm) + 1.33 x 1.8 x (step height in meters) x (stepping rhythm) + 3.554.

Recommendation 8: FSS - Functional Status Scale. This assessment of the activity of hospitalized patients created based on the contexts of Activities of Daily Living (ADL) and the ability to adapt behavior55. Total score is 35, we recommend using the International Classification of Functionality qualifier to define the severity level.

 

2. Physiotherapeutic Assessment and Diagnosis in Pediatric Patients with Respiratory Disabilities caused by COVID-19

Evidences: Epidemiological data showed a lower proportion of severe expression of COVID-19 in neonates and children, with rare cases of mortality. However, children with chronic lung diseases are the most likely to develop severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV-2)56-58. The newest individual with COVID-19 was only 1 month old and the possibility of vertical transmission remains uncertain57-59.

 

PHYSIOTHERAPEUTIC EVALUATION

Recommendation 1: Evaluate the clinical and functional signs of COVID-19 Respiratory Deficiency: Temperature (common to fever), Cough (Common: Dry cough) and Respiratory rate with respiratory pattern (common to fatigue)60.

Recommendation 2: Investigate symptoms of Respiratory Deficiency due to upper airway infection: nasal congestion and runny nose60.

Recommendation 3: Investigate symptoms of Gastrointestinal Deficiency (uncommon), of which: nausea, vomiting, abdominal pain and diarrhea60.

Recommendation 4: Laboratory tests should be evaluated. Normal or reduced white blood cell count, elevated liver and muscle enzyme changes; high level of C-reactive protein, reduction of lymphocytes in the blood and smears in the throat, sputum, lower respiratory tract, secretions, feces and blood, etc. Positive for COVID-19 nucleic acids.

Recommendation 5: Evaluate the pulmonary structure by means of an image, as these patients may present images with a ground-glass pattern and pulmonary consolidation (severe and critical cases)16.

Evidences: Children with any of the symptoms listed below are considered a warning sign for hospitalization16,61,62,63:

- respiratory rate> 50 times / min for 2-12 months; > 40 times / min for 1-5 years; > 30 times / min in patients over 5 years (rule out the effects of fever and crying);

· persistent high fever for 3-5 days;

· lethargy or changes in the level of consciousness;

· hepatic cardiac enzymes, altered lactate;

· metabolic acidosis without a definite cause; chest image examination indicating infiltration, pleural effusion or rapid progression;

· extrapulmonary complications;

· infection associated with other viruses and / or bacteria.

Recommendation 6: If is suspected a COVID-19 contamination , both the child and his companion should receive a face mask and be placed in a separate area64.

Observation: The use of PPE must be mandatory for the team (mask, glove, protective glasses, cape), in addition to washing hands or using alcohol gel. Stethoscopes and thermometers should not be shared between patients.

 

PHYSIOTHERAPEUTIC DIAGNOSIS

Recommendation 1: For the diagnosis, the professional must pay attention to the following markers:

- Respiratory frequency (consider severe respiratory deficiency) - disregard effects produced by fever and crying:

· 50 ipm for 2-12 months;

· 40 ipm for 1-5 years old;

· 30 ipm for patients over 5 years.

· Peripheral oxygen saturation - (SpO2): between 92% to 97% - values below indicate hypoxia-like respiratory deficiency;

- Static and dynamic compliance, airway resistance - (indicate respiratory deficiency due to reduced compliance or impaired airway hygiene, respectively):

· RN: 5 ml/cm H2O ;

· 1 year old: 15 ml/cm H2O;

· 7 years old: 50 ml/cm H2O;

· Dynamic compliance: 10-20% less than static.

· Inspiratory and expiratory tidal volume - (Vt): 6 to 8ml / kg - values below indicate respiratory deficiency due to Vt reduction);

- Arterial blood gases: evaluation of PaO2 and PaCO2 (changes result in respiratory deficiency due to changes in gas exchange).

- Chest radiography and tomography (associate with pulmonary auscultation): respiratory failure due to alveolar collapse.

- Cough: It is not a parameter applicable to the entire population due to the wide variation in age and development of the respiratory muscular system, with greater assessable evidence of the inability to cough in neonates.

- Peak Flow: it is effort-dependent and therefore requires patient collaboration - not applicable to the entire population.

 

FINAL CONSIDERATIONS

There is a limitation of more accurate data on the pathophysiology of COVID-19 in children and neonates and researchers around the world are trying to understand the reasons that lead to relatively lower infection rates forthis population, when compared to adult individuals.

Another important aspect to consider is that the variability of weight and age for this population limits the standardization of assessment, so the age of each patient must be respected and adjustments must be made for each age group.

Younger children who cannot wear masks and more specific isolation measures must be taken. It should be discussed with the team of the Hospital Infection Control Commission (CCIH).

The physiotherapist professional must be equipped with PPE's suitable for the evaluation of the child and, on average, their performance can produce the spread of droplets and aerosols, and therefore must also provide the companion, when necessary, with appropriate PPE during the process.

The evaluation of the specialist is essential, since, through the respiratory functional diagnosis, the anticipation of care and early rehabilitation can lead to more favorable outcomes for this population.

 

3. Recommendations for Physiotherapeutic Management in Patients with Metabolic and Heart Disabilities caused by COVID-19

Evidences: The coronavirus responsible for COVID-19 can have repercussions that go beyond lung involvement, damaging several systems, including the cardiovascular system65. COVID-19 can get the heart function decompensated, especially in those with previous impairments, such as heart failure and coronary artery disease. In addition, studies indicate the occurrence of acute myocarditis and severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV-2), which favors systolic dysfunction and myocardial infarction9,65.

Evidences: In a retrospective multicenter study, 33% of deaths from COVID-19 showed a joint association between heart failure and respiratory failure, with 7% of deaths being precipitated by isolated myocardial injury26. In this same study, the presence of myocardial infiltration by interstitial mononuclear inflammatory cells was observed at autopsy, demonstrating the direct impact of the coronavirus on the myocardium14.

Evidences: In its severe presentation, COVID-19 can present several cardiovascular repercussions, making continuous monitoring and a multidisciplinary approach necessary in the care of this patient13. It is known that the integrity of aerobic physical performance is also associated with the integrity of the cardiovascular system. In addition, the physical weakness and the consequent disuse of the peripheral musculature means that the survivors of COVID-19 may present some impairment in physical performance. However, there is still no scientific data to support this scenario in COVID-19.

Recommendation 1: Among the various professionals involved in the physical recovery of patients with COVID-19, the role of the physiotherapist stands out, not for treating the disease but for preventing and rehabilitating the deficiencies and functional limitations caused by it66.

Recommendation 2: The physiotherapist must follow the main global recommendations for physical exercise in heart failure, from the perspective of the impacts caused by COVID-19 / SARS-CoV-2.

Recommendation 3: Physical exercise is contraindicated in cardiac deficiencies caused by myocarditis, myocardial infarction (before 24 to 48 hours), acute systemic infection, dyspnoea at rest, hypotension and severe complex ventricular arrhythmias67. In these cases, continuous respiratory monitoring and bed rest with an elevated headboard, passive mobilizations and biomechanical positioning in the bed with controlled energy expenditure are recommended67,68.

Recommendation 4: Before starting treatment, the physiotherapist must observe the reduction in serum levels of biochemical markers of cardiac injury such as CK-MB, myoglobin and troponins; in addition to certifying the absence of precordialgia and infra / supra unevenness of ST follow-up on the electrocardiogram69.

It should also be noted whether there are signs of improvement in the thickness of the cardiac wall and in the ejection fraction seen on transthoracic echocardiography, especially in cases of acute myocarditis68,67,70, as a form of cardiac functional evolution under the conditions described in recommendation26. The stability of the cardiovascular condition and beginning of exercises should always be discussed with the multiprofessional team.

Recommendation 5: The physiotherapist must pay attention to safety criteria70 to be observed before performing physical exercises on the critical patient. It is essential to observe the signs and symptoms of intolerance to effort by the physiotherapist and the patient, observation of the security and mobilization instruments is recommended71.

Recommendation 6: When performing exercises in patients with heart failure secondary to COVID-19, attention should be paid to the Frequency, Intensity, Type (or modality), Time (or duration) - Volume and Progression (FITT-VP) of the American College of Sports Medicine (ACMS), for post- infarction patients72.

Recommendation 7: The FREQUENCY of mobilization can be between 2 to 4 times a day for the first 3 days of hospitalization, with INTENSITY guided by the BORG effort subjective perception scale, not exceeding 13 (in the 6 to 20 scale) and the frequency heart rate, which should not exceed 20 beats per minute in relation to rest. Another important criterion to be considered is the use of exercises that require energy expenditure < 3 MET´s72. The exercise time can vary between 3 to 5 minutes, progressing according to tolerability; in TYPE, bed exercises that should evolve to walk according to the individuality of each patient. PROGRESSION must be performed when the duration reaches 10 to 15 minutes, as recommended by the heart rate and always taking into account the subjective perception of effort72.

Recommendation 8: As there are no studies available on rehabilitation in individuals with COVID-19, we suggest taking into account the routine and consistent protocols reported in the literature.

 

4. Recommendations for Physiotherapeutic Management in Patients with Respiratory Disabilities caused by COVID-19

Evidences: Patients with suspected or confirmed COVID-19 may have exudative consolidation, mucous hypersecretion and / or difficulty in clearing secretions20, and also present:

· Wet voice/wet speech20;

· SpO2 <90% with supplemental oxygen therapy at 5l / min20.

Recommendation 1: Secretion Removal Techniques (TRM) can be performed to ensure hygienic conditions and prevent contagion, and compliance with individual protection rules is essential20.

Recommendation 2: Directed cough20,73 should be performed in an isolated room with negative pressure, if the service does not have this isolation, a surgical marker should be used. The aim is to prevent secretion build-up and reduce ventilatory discomfort20,73.

Recommendation 3: Oscillating Positive Expiratory Pressure20 can be used in cooperative patients, with availability of the service and understanding of the tool by the patien73. The aim is to facilitate the removal of secretion and unblock the airways74,75.

Note: Most of the patients affected with COVID-19 do not have a productive cough or radiological alteration and have the ability to expectorate without assistance20.

 

EARLY MOBILIZATION

Evidences: In the ICU, severe muscle weakness is independently associated with prolonged mechanical ventilation, increased ICU stay, hospital stay and increased mortality76, with consequent decrease in quality of life and increase in mortality within 1 year after discharge from the ICU77. One of the factors favorable to the implementation of a systematic physical therapy intervention in patients with COVID -19, lies in the fact that intensive management, including prolonged mechanical ventilation, sedation and use of neuromuscular blockers, will significantly increase the risk of developing acquired muscle weakness in the ICU.

Recommendation 4: Exercises, mobilization and interventions for patients with Muscular Disabilities associated with COVID-19, in order to enable a functional return to the home. Therefore, it is essential to anticipate early physical therapy after the acute phase for rapid functional recovery76.

Recommendation 5: The physiotherapist should consider the complexity of the condition and understand that with the appearance of generalized muscle weakness, functionality will certainly be compromised depending on the greater or lesser degree of this condition, which should be measured quantitatively using recognized and validated assessment methods.

Recommendation 6: Muscle strength assessed according to the Medical Research Council (MRC)78 criteria (table 2) a total score below 48/60 designates FAUTI or significant weakness, and a total MRC score below 36/48 indicates severe weakness (table 3)79.

Recommendation 7: Dynamometry measures isometric muscle strength and can be used as a quick diagnostic test. The cut-off scores are: less than 11kg (IQR 10 - 40) in men and less than 7kg (IQR zero to 7.3) in women, which were considered indicative of ICUAW80.

The evaluation by the MRC scale and dynamometry are indicated for the conscious, cooperative and motivated patient81.

Evidences: Functional assessment is the basic and first element of any Physiotherapy program aimed at optimizing therapeutic interventions81. Currently we have several scales that quantify and qualify the functional status, it is imperative to respect the specificity of each unit.

· Physical Function in Intensive care Test scored (PFIT-s);

· Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU);

· Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilization Score (SOMS);

· Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx);

· Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS);

· Perme Intensive Care Unit Mobility Score (Perme Score);

· Manchester Mobility Scale (MMS).

Recommendation 8: Avoid using more generic scales that do not meet the specificities of the patient admitted to the ICU with Functional Disability.

Recommendation 9: Transfer sitting to standing. With the patient in the armchair, the need for help by one or two people is evaluated for him to stand up, the scores are from 0 to 3 (where 0 = does not perform the task even with the help of two people and 3 = performs the task). task without help).

Recommendation 10: Walking cadence. Maximum number of steps possible without time limit. The cadence values are evaluated from 0 to 3 (0 = no steps and 3 = over 80 steps / min).

Recommendation 11: Strength of knee extensors and shoulder flexors. In this stage, the Oxford scale is used to measure the degree of strength that goes from 0 to 5 (with 0 = no strength and 5 = normal muscle strength).

Recommendation 12: AAfter the evaluation, these values are added and there is a score of 0 to 12 or 0 to 10 (on the modified scale), where the lower the scores, the less function the patient has, or the more dependent he is and how much the greater the value of these scores, the greater the degree of functionality or independence we recommend using the international classification of functionality qualifier82 to define the severity level.W

Recommendation 13: All safety criteria and clinical status of the patient must be observed and the hemodynamic and respiratory organic reserves must be calculated before the prescription of the therapeutic intervention.

Recommendation 14: Use of FITT-VP as a reference for physical activity.

· F - Frequency in times per day, per week.

· I - Intensity between mild, moderate or severe activity, depending on some indicators, such as respiratory rate, heart rate and perceived effort.

· T - Duration time, as well as rest time between sets.

· T - Type or modality chosen: aerobic, muscular endurance, muscular strength or exclusively functional exercises.

· V - Volume: number of sessions or repetitions, intensity, type of exercise and time of rest between sets (total caloric expenditure in a given time).

· P - Progression, optimizing, in this way ,the gains obtained.

Recommendation 15: We recommend the use of Denehy83 protocol (table 4). This protocol is based on the PFIT scale, serving as a basis for the prescription of the Physiotherapy session.

Note: The use of this series of exercises scaled according to the patient's capacity can be used in any hospital environment. The formal indication is that the progression of this activity or protocol mentioned above reaches up to 60 minutes of execution, based on the criteria of FITT-VP. The therapeutic objective should always include the individual's functionality considering the DNPMN (functional neuropsychomotor development) in our therapy.

Recommendation 16: Perform progressive activities (table 5) and aiming at functionality. Representing the main functional activities based on the DNPMN and which should be included in any protocol adopted for early mobilization in patients with COVID-19.

 

 

Evidences: In children with COVID-19, symptoms are generally less severe than adults and are mainly with cough, fever, pharyngeal erythema and more rare, diarrhea, fatigue, rhinorrhea, vomiting and nasal congestion85.

Evidences: Few cases have been reported of babies confirmed with COVID-19 and have experienced mild illness16.

Evidences: 5% of children develop severe and critical symptoms that require hospitalization and intensive care11,33,86,87.

Evidences: Children are classified as severe pneumonia when they have:

· Increased respiratory rate: 70 i.p.m. (<1 year) and 50 i.p.m. ( 1 year) (after discarding the effects of fever and crying);

· Drop in Oxygen Saturation <92%;

· Increased ventilatory work with cyanosis and intermittent apnea;

· Disorders of consciousness: drowsiness, coma;

· Refusal of food or feeding difficulties, with signs of dehydration16.

Note: Respiratory failure that requires mechanical ventilation; shock; and / or failure of other organs fall into the Critical Cases class16.

Recommendation 1: The physiotherapist must act in order to identify, elaborate and develop a physiotherapeutic diagnosis in the deficiencies of the cardiorespiratory and musculoskeletal system caused by viral infection, through anamnesis, physical evaluation and complementary exams.

 

POSSIBLE REPERCUSSIONS OF COVID-19 IN PEDIATRICS, FROM THE PERSPECTIVE OF CIF MULTIFACTORIAL CONTEXT·

· COVID-19 is a disease that causes deficiency of respiratory tract structures, leading to impaired breathing functions11, such as respiratory rate, respiratory rate and depth of breathing.

· Not only, depending on the clinical severity presented, there may be impaired respiratory muscle function and exercise tolerance.

· Limitations, which make it difficult to carry out basic activities that involve the ability to move, affecting even routine tasks such as walking and performing self transfers.

· The control of the spread of infection leads to the restriction of participation, interfering with tasks such as recreation and leisure activities12.

Figure 1 shows some possible repercussions of COVID-19 in pediatrics, from the perspective of the ICF multifactorial context:

 

OVID-19 INFECTION PREVENTION STRATEGIES

Evidences: Children with COVID-19, even if asymptomatic, must remain in social isolation, an essential measure to prevent the spread of the virus88.

Recommendation 2: To prevent and control the spread of COVID-19, the following measures are recommended: wash your hands frequently with soap and water for at least 20 seconds; if there is no soap and water, use a hand sanitizer (which is 60% or more alcohol-based); keep children away from other sick people or keep them at home if they are sick; teach children to cough and sneeze on a tissue (make sure to throw it away after each use) or teach to cough and sneeze on the arm or elbow, not the hands; clean and disinfect the house as usual, using regular household sprays or cleaning cloths; avoid touching the face; teaching children to do the same; face masks only for people with COVID-19 symptoms, not for healthy people88.

 

PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN MUSCULOSKELETAL SYSTEM DEFICIENCIES CAUSED BY COVID-19

Evidences: Immobilization can lead to respiratory deficiencies such as hypoventilation and cardiorespiratory deconditioning89.

Recommendation 3: Exercise and early mobilization are part of the Society of Critical Care Medicine Bundle, which aims to improve the quality of care provided to critically ill patients90.

Evidences: Early mobilization can reduce the time of mechanical ventilation and hospitalization89.

Recommendation4: Kinesiotherapy physiotherapy can be performed by virtual reality, promoting playful and attractive exercise for children, as long as attention is paid to the dissemination prevention measures87,88.

Recommendation 5: Progressive mobilization protocols can be adopted, based on conducts that encourage the maintenance of functionality89.

 

PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT OF THE IMPAIRED RESPIRATORY SYSTEM CAUSED BY COVID-19

Secretion Removal Therapy

Evidences: According to the clinical classification for pediatric COVID-19, children with upper airway infection have nasal congestion16.

Recommendation 6: In conditions of nasal congestion and upper airway obstruction, secretion removal techniques (TRM) should be applied. Attention should be paid to the specific indications and contraindications, to the different ways of performing the techniques according to the age group91,92 and the use of PPE.

Figure 1: Possible repercussions of COVID-19 in pediatrics, from the perspective of the multifactorial context of the International Classification of Functionality, Disability and Health (CIF)82.

Flowchart: prepared by the authors based on the reference. CIF: International Classification of Functionality, Disability and Health. São Paulo: Edusp; 200382.

 

5. Recommendations for Physiotherapeutic Management in Pediatric Patients with Respiratory Disabilities caused by COVID-19

 

OXYGEN THERAPY AND NON-INVASIVE PULMONARY MECHANICAL VENTILATION

Recommendation 7: Retrograde rhinopharyngeal clearance (DRR) can be used to remove upper airway secretion.

Evidences: Children with COVID-19 with Severe Pneumonia (class 4) are suffering from Respiratory Deficiency, have hypoxemia and other symptoms16.

Recommendation 8: For class 4, TEM which require less energy expenditure, priority should be given to this, the use of the Thoracoabdominal Rebalancing (RTA) method seems to be advantageous91.

Evidences: The critical presentation (class 5) of the children's COVID-19 is characterized by respiratory failure with the need for ventilatory support16.

Recommendation 9: In critical conditions it is advisable to opt for secretion mobilization techniques that do not require the disconnection of the artificial airway, such as techniques for increasing tidal volume without disconnecting the ventilator, avoiding the release of aerosols and depressurizing the system.

Recommendation 10: To prevent the spread of the virus, the use of a closed suction system is indicated93, and this procedure should only be chosen to increase exergaming94 and virtual reality, promoting playful and attractive exercise for children, as long as attention is paid to measures to prevent dissemination87,88.

Evidences: It is important to highlight that most physical therapy interventions, especially with regard to MRI, have the potential to form aerosols24 and risk of contamination at work.

Recommendation 11: The choice of TRM must be evaluated on the real need for application, the procedures must be carried out with the appropriate personal protective equipment, and preferably in an environment with negative pressure respiratory isolation (IRPN)24,93. If the environment does not have IRPN, TRM should be performed with a closed door with the least possible circulation of professionals24.

Evidences: It is known that the newborn, under physiological conditions, has predominantly nasal breathing95. Obstructions in the upper airways cause rapid and progressive respiratory discomfort, manifesting with nose wing beats (BAN), chest runs and chest retractions that increase energy demand.

Evidences: Children affected by Respiratory Deficiency may have low levels of oxygenation, in this sense the continuous monitoring of peripheral oxygen saturation (SpO2) as a severity marker in this population is essential for the indication and administration of supplemental O234,96.

Recommendation 12: SpO2 should be maintained 90% in pediatric patients with Respiratory Deficiency due to previous Lung Diseases and 94% for those who do not have it.

Recommendation 13: The administration of supplemental oxygen should be offered preferably by a low- flow O2 catheter or low-flow mask with a reservoir when the child shows signs of respiratory distress and a drop in arterial O2 pressure (PaO2)30,97. (Table 6)

Evidences: Noninvasive mechanical pulmonary ventilation (NPMVP) is a resource frequently used in cases of hypoxemia and / or hypercapnia, and the subgroup of patients that seems to benefit most from NIPVM is that in which the PaO2 / FiO2 ratio (ratio between partial pressure of arterial blood oxygen and inspired oxygen fraction) is greater than 200 mmHg98.

Recommendation 14: VPMNI can be applied to normalize breathing and reduces the need for intubation, but it also significantly reduces the need for high doses of oxygen to achieve a normal level of oxygenation97,98.

Note: In order for VPMNI to be performed on children with COVID-19, it is necessary to guarantee the sealing of the interface during its application to avoid spraying the virus.

 

INVASIVE MECHANICAL PULMONARY VENTILATION

Figure 2 shows signs for the recognition of respiratory distress that are some of the indicators of the need for endotracheal intubation and invasive mechanical pulmonary ventilation (VPMI) for children with severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV-2), as well as a suggestion for adjustments initial ventilation.

Source: Flowchart prepared by the authors based on the references: Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference[J]. Pediatr Crit Care Med, 2015, 16(5): 428-439. Marraro GA, Spada C. Consideration of the Respiratory Support Strategy of Severe Acute Respiratory Failure Caused by SARS-CoV-2 Infection in Children. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2020 Mar;22(3):183-194.

 

THERAPEUTIC POSITIONING

Evidences: The prone position reduces the number of areas with Respiratory Deficiency due to Pulmonary Collapse in the dependent lung, promoting a homogenization of the pleural pressure gradient. This position can reduce the risk of barotrauma related to the need to apply manual recruitment maneuvers or increase the tidal volume to improve ventilation100.

Recommendation 15: It is suggested that children be positioned no more than 1-2 hours, three or four times a day since the start of VPMI. While the 12-hour duration of the prone position is suggested for the consolidated dependent lung areas of the patient treated for several days with invasive ventilatory support97.

Evidences: This intervention, according to the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALLIC), should not be used routinely, in all children with Respiratory Deficiency due to ARDS99. Thus, the prone position is perhaps a method of choice most suitable for the most serious cases of children with SARS-Cov-2.

 

VENTILATORY WEANING IN CHILDREN WITH SARS-COV-2

Evidences: When consulting the main literary databases (PUBMED, PEdro, SciELO...), the authors found no evidence about specific procedures and protocols for the weaning of children and babies with SARS-CoV-2.

Recommendation 16: Extubation should be brought forward as soon as the patient returns to a stable state and the initial resolution of Respiratory Deficiency due to Lung Disease, to avoid the deleterious effects of IMPV97.

Recommendation 17: If there is any doubt about the success of ventilatory weaning, it is suggested to keep the infant intubated to avoid the risk of reintubation.

Recommendation 18: Ventilatory weaning protocols should be strengthened, and include:

· Definition of weaning criteria;

· Reduction of ventilatory, sedative and control parameters;

· Interventions that favor weaning and extubation;

· Use of predictive indexes of weaning, including mechanics and lung volume according to the age group.

 

6. Oxygen therapy in Adults with Respiratory Disabilities due to COVID-19

Evidences: The use of oxygen therapy is an independent factor for increasing the chance of coronavirus spread101.

Recommendation 1: Aerosol-generating procedures should be avoided whenever possible, given the risk of contamination of the environment and staff.

Evidences: Hypoxemia is a frequent sign in patients with symptomatic symptoms102. In a recent Chinese study, two scores related to SpO2 and supplemental oxygen were proposed, reinforcing the importance of these data in patients with COVID-19103.

Recommendation 2: Patient on spontaneous ventilation with or without supplemental O2, isolated analysis of arterial oxygen pressure (PaO2), demands that the reference value be corrected for age. Corrected PaO2 = 109 (age x 0.43)104 with suggested use for this specific population102.

Evidences: In VPM, monitoring the PaO2 / FiO2 ratio is a usual severity marker105. In conditions where the PaO2 marker is not available, it is possible to use the SpO2 / FiO2 marker instead, with a cutoff 315, to suggest Respiratory Deficiency due to ARDS2.

Recommendation 3: All hospital units that assist the patient with COVID-19 must be equipped with at least pulse oximetry. As well as, disposable oxygen therapy systems must be available, such as: nasal cannula, nasal catheters, simple face mask and mask with reservoir bag.

Evidences: About 41% of all patients hospitalized with COVID-19 use oxygen therapy in the course of their treatment, this number rises to 70% among cases with very severe evolution18. In the SARS-COVID pandemic in 2002, O2 flow rates> 6L / min was a marker of increased outbreak risk. Adoption of high O2 rates increased the chance of a viral outbreak by 2.42 times compared to low flow adoption21,30.

Recommendation 4: The adoption of high oxygen flows should be discouraged in the absence of the respiratory isolation bed21,30.

Evidences: Hypoxemia in acute conditions, SpO2 92%, may favor the dysfunction of organs and systems19. The excess supplemental oxygen causes complications such as respiratory system deficiency due to pulmonary absorption collapse and inflammatory cytokine production.

Recommendation 5: In patients with COVID-19, we suggest that supplemental oxygen be offered if SpO2 is less than 92%. On the other hand, we advise against patients with acute hypoxemic respiratory failure being treated with oxygen support for SpO2> 96%. The reasoning applies to the various O2 delivery devices.

Recommendation 6: The high flow nasal catheter (CNAF) can be used in severe hypoxemic insufficiency as long as it presents a potential response in oxygenation in the first 30 minutes of therapy30. Should limit the CNAF flow rate to levels not exceeding 30L / min to reduce the potential for viral transmission20.

Recommendation 7: The use of CNAF should preferably be used with patients in beds with a negative pressure room and with the use of individual protective equipment19,20.

Evidences: To date, the literature does not provide a basis to support the routine use of CNAF for the treatment of patients with COVID-19. The potential risk of aerosol dispersion is not practicable in the current state of the art.

Recommendation 8: Adults in emergency conditions such as: severe hypoventilation or respiratory arrest; severe dyspnoea; central cyanosis; circulatory shock; coma; convulsions. They must receive maneuvers to release the airways and oxygen therapy, start flow with oxygen at 5 L / min and titrate flow rates to reach the target SpO2 93%, during resuscitation. For children the target SpO2 is 94% during such procedure102.

Recommendation 9: The use of the mask-balloon resuscitator must have oxygen therapy guided by a SpO2 target 94%, with a flow rate starting at 5L / min, with rational titration aiming at providing adequate oxygenation of the patient, as well as minimizing the formation of aerosol during emergency procedures.

 

7. Noninvasive Mechanical Pulmonary Ventilation in Adults with Respiratory Disabilities caused by COVID-19

Evidences: Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) can I increase contamination of healthcare workers106, even when applied by helmet(Helmet)107 with double branch circuit, filters and good sealing at the neck-helmet interface, as the jet of exhaled air can reach 92cm107 in distance. Additionally, the inappropriate application of NIPPV may delay the intubation process, and contribute to increased mortality109.

Evidences: NIPPV is associated with the absence of proven benefits in refractory hypoxemic respiratory deficiency28, in previous epidemics (H1N1 e MERS- COV)110,111, as well as in acute respiratory deficiencies secondary to acute respiratory distress syndrome (ARDS)112.

Evidences: COVID-19 shows that 14% of patients developed dyspnea, tachypnea, peripheral oxygen desaturation (SpO2) less than or equal to 93%, and deficient oxygenation index with a PaO2 / FiO2 ratio < 300 mmHg and / or SaO2 / FiO2 lower or equal to 315, in 48hrs113.

Evidences: NIPPV through an endotracheal tube is common in the midst of this outbreak, improving the clinical outcome114.

Evidences: The risk of transmitting acute respiratory infections to healthcare professionals, in procedures that generate aerosol, are three times higher during the use of NIPPV101.

Recommendation 1: Patients who benefit best from NIPPV are those in which the PaO2 / FiO2 ratio is greater than 200 mmHg98, despite the diagnosis of ARDS being associated with ineffective NIPPV115. However, the risk of spreading COVID-19 is greater, and therefore PPE is needed.

Recommendation 2: NIPPV can be used in those places where access to NIPPV is limited, or before patients have severe hypoxemic respiratory failure23. In this sense, the physiotherapist must ensure to perform any Physiotherapeutic conduct that:

1 - The procedures that generate aerosols are performed in a room with adequate ventilation (natural ventilation with an air flow of at least 160 L / s per patient)116 or in negative pressure rooms117;

2 - NIPPV procedures should be performed with PPE, such as professional mask PPE2 (N95), goggles for protecting the eye mucosa, long-sleeved, fluid-resistant apron, and clean gloves for protection21;

Recommendation 3: In specific situations, defined by the multiprofessional team, a response test to NIPPV, lasting "60 minutes" (we recommend up to 30 minutes), can be performed in patients with Respiratory System Deficiency by Hypoxemia who have mild respiratory distress (with a higher PaO2 / FiO2 ratio or equal to 200), immunosuppression present or cardiovascular problems118.

Recommendation 4: Avoid masks with ventilation holes, and add a filter between the mask and the ventilation valve to reduce viral transmission119.

Recommendation 5: The best option is to combine NIPPV with a dual circuit with an expiratory valve, combining a single circuit face mask with an integrated exhalation port instead of using ventilated masks120.

Recommendation 6: Antimicrobial and antiviral filters should always be installed27. Although some studies recommend changing filters every 48-72h, or before that, in cases of obstruction (water, blood or secretions), manufacturers recommend changing them every 24h to reduce infections121,122,123.

Recommendation 7: The helmet interface must be used with a double limb circuit to reduce the risk of airborne transmission32.

Recommendation 8: Dialogue with the team for endotracheal intubation if there is no response to NIPPV124.

Recommendation 9: For patients with suspected COVID-19 infection who receive long-term respiratory support at home (for example, patients with respiratory impairment due to chronic airflow obstruction), they should stay in a single, well-ventilated room to avoid the possibility of infecting their relatives125, and every care must be taken with respect to PPE.

Recommendation 10: In specific situations, in which there is an isolation room31, mask without rebreathing, negative pressure room, double circuit and barrier filter in the exhalation branch, a quick test can be performed if SpO2 < 93% and / or respiratory frequency (RF) > 24 ipm, already with oxygen therapy87.

Recommendation 11: The NIPPV pressures should be as low as possible to provide and provides a reduction in RF and the use of accessory muscles, with an improvement in SpO234, keeping it around 93%.

 

8. Invasive Mechanical Pulmonary Ventilation in Adults with Respiratory Disabilities caused by COVID-19: From Intubation to Weaning

Evidences: Patients with COVID-19 may have Respiratory Deficiency due to severe pneumonia, acute respiratory distress syndrome (ARDS), sepsis and septic shock102,126 and present hypoxemic acute respiratory failure or failure (SARS-CoV2 - severe acute respiratory syndrome caused by CoV2), requiring admission to the ICU in order to be addressed with ventilatory strategies24,31,126. Thus, the need for intubation and invasive mechanical pulmonary ventilation (VPMI) is common in the midst of this outbreak22 mainly due to the variation of 2.3% to 4%,7,87 and even higher values like, 42% and 47%31,126 in related studies.

 

OROTRACHEAL INTUBATION (IOT)

Evidences: Intubation and invasive mechanical ventilation may have been delayed in some patients and this may have had a negative impact on mortality22,127.

Recommendation 1: All patients in cardiopulmonary arrest (CRP) or with several non- pervious areas should be intubated. In other patients, the decision for IOT should be made based on the patient's functional assessment and clinical experience22, considering early intervention.

Recommendation 2: Intubation should be performed as soon as the patient has tachypnea (> 30 ipm), hypoxemia, Spo2 less than 93% in room air and a PaO2 / FiO2 ratio < 300 mmHg22. Also consider Orotracheal intubation in cases of progressive worsening of the clinical picture with no prospect of acute recovery, with no clinical and functional improvement to conventional oxygen therapy or high flow oxygen therapy or : Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) in use within 1-2 hours20,22,35,73.

Recommendation 3: You need to be aware of the physiological signs of asymptomatic hypoxic patients referred to as silent hypoxemia37, to consider the need for intubation, avoiding an emergency procedure, as this poses a risk of cross-infection.

Evidences: It should be noted that, until now, for COVID-19, there is no scientific evidence to recommend one method over the other with regard to pre-oxygenation, and that the clinical guidelines and consensus disagree on these aspects25,128. The use of a mask valve bag (AMBÚ, or similar brand) is still questioned before intubation for pre-oxygenation due to the risk of generating aerosols and suggest that this method be avoided128.

Recommendation 4: Satisfactory pre-oxygenation must be performed before intubation, as already pointed out by guidelines and previous studies, in other health conditions129,130,131. A minimum of 5 minutes is recommended25.

Recommendation 5: The reservoir mask is not recommended for patients diagnosed with COVID-19 due to the risk of contamination25 should use an occlusive face mask (well adjusted to the patient's face) coupled to a mask valve bag (AMBÚ, or similar brand), connected to an oxygen source128.

Recommendation 6: The filter must be connected to the mask valve bag (between the mask or the endotracheal tube and the AMBÚ)25.

Recommendation 7: If the mask valve bag is used (most common in our country), a filter MUST be present. It is important to consider the use of AMBÚ if the pre-oxygenation method chosen by the team does not effectively improve the patient's oxygenation22.

Recommendation 8: Personal Protective Equipment (PPE) can prevent auscultation to help confirm correct tube placement25,132. In this sense, it is recommended132 a careful inspection of the bilateral movement of the chest, until the radiographic examination is performed (portable X-ray), since the use of PPE, at this moment, is essential22.

Recommendation 9: Capnometry, SpO2, skin color inspection, and clinical and functional assessment are useful for assessing successful intubation22.

Recommendation 10: The cuff cuff pressure must be maintained between 25 to 30 cmH2O (1 cmH2O = 0.098 kPa)17,35,73 and the cuffometer pressure gauge can be used routinely (every 6 to 8 hours)17.

 

VENTILATING THE PATIENT

Evidences: With attention focused mainly on increasing the number of beds and ventilators, an approach to patients similar to that used in severe ARDS has been used, that is, high expiratory pressure (PEEP) and prone positioning133. However, patients with respiratory failure caused by 2019-nCOV2, who are diagnosed based on the Berlin criteria for ARDS, may have an atypical form of the syndrome133. In fact, the main characteristics observed are the dissociation between relatively well preserved pulmonary mechanics and the severity of hypoxemia133.

Recommendation 11: Use the protective ventilatory strategy with a maximum tidal volume of 6 ml / Kg of predicted weight, plateau pressure limited to 28 - 30 cmH2O, driving pressure limited to 15 cmH2O, and target saturation of 88 to 93%. Hypercapnia must be tolerated (permissive hypercapnia), as well as acidosis (pH 7,20)7,17,21,24,134.

Recommendation 12: PEEP should be used in order to reduce driving pressure levels, as this parameter predicts mortality in RD due to ARDS135. Elevated PEEP in a poorly recruitable lung tends to result in severe hemodynamic impairment and fluid retention133. It should be noted that this should be individualized and should be titled based on clinical and functional evaluation, considering that atypical ARDS can be observed133.

Recommendation 13: The ventilatory modes most used in the studies are the conventional ones (PCV and VCV)22. The more contemporary modes, (such as double control), may be a possibility, but there is no scientific information about their use in COVID-19 patients.

Recommendation 14: AVOID disconnections of ventilator patients, as this results in air contamination (aerosols), loss of pressurization (PEEP) and can cause Respiratory System Deficiency due to collapse102.

Recommendation 15: Orotracheal tube clamping with straight Reynold or Kelly forceps should be performed when disconnection is necessary (for example to change the mechanical ventilator, change the Heat-moisture exchanger (HME) / High Efficiency Particulate Arrestance (HEPA) / HMEF, change the closed suction system)102.

Recommendation 16: All gas exhaled from the ventilator must be filtered in order to avoid air contamination and the spread of COVID-19. Therefore, it is recommended that the heat and humidity exchanger, HME (be used between the orotracheal tube and the combined circuit with HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance), which must be placed between the circuit and the fan , in the expiratory branch. HMEF (with filtration efficiency greater than 99.9%) can replace the HME + HEPA combination, and must be placed between the tube and the circuit17. Do not use a heated humidification system (HH - heated humidification)17.

Recommendation 17: Regarding the use of VPMI equipment to ventilate two patients (Dual-Patient Ventilation), although there are already practical manuals for carrying out emergency cases, data on the effectiveness and / or losses of this strategy are not available.

 

VENTILATORY WEANING

Recommendation 18: Pressure support ventilation (PSV) mode is recommended for the implementation of a spontaneous breathing test (TRE). It is not recommended to use the T-piece to do the TRE17.

Recommendation 19: Using a T-piece or tracheostomy mask17.

Recommendation 20: Weaning protocols should be implemented, as well as, when possible, a sedation reduction protocol (daily awakening)102.

Recommendation 21: For extubation, the same precautions as intubation must be considered. You should be thinking about using appropriate sedation to avoid coughing and agitation22,136.

 

SPECIAL SITUATIONS

Evidences: In the patient infected with COVID-19, the need for resuscitation requires what the authors call ''Protected Code Blue'', a term created to distinguish the usual resuscitation from that which requires special procedures128,137.

Recommendation 22: Resuscitation should take place in an air isolation room, given the need for aerosol- generating procedures, staff should be kept to a minimum, and PPE must be used29.

Recommendation 23: It is suggested that the resuscitation cart be replaced by a cart containing the necessary devices, due to the difficulty of posterior cleaning29. Pay attention to the use of AMBU, it should be used with a filter17.

Recommendation 24: Transport and transfers of patients diagnosed with COVID on VPMI should be avoided17. If essential, preparations must be made before the transfer is carried out, and it is recommended that the condensate in the respiratory circuit be cleaned, as well as the patient's airway and oral cavity. The use of HMEF, must be maintained and sedation aims to promote comfort and prevent coughing17.

 

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Endereço para correspondência:
cassiofisio2@yahoo.com.br

Manuscrito recebido: Março 2020
Manuscrito aceito: Março 2020
Versão online: Março 2020

 

 

Recomendações e evidências: Fisioterapia na incapacidade respiratória e cardíaca da COVID-19

 

 

Elaboração:

Dr. Cássio Magalhães da Silva e Silva

Fisioterapeuta. Doutor em Processos Interativos de órgãos e Sistemas - UFBA. Mestre em Desenvolvimento Humano e Responsabilidade Social - FVC. Docente da Universidade Federal da Bahia - Departamento de Fisioterapia.

Comissão Fisioterapia Adulto:

Dr. Balbino Nepomuceno

Fisioterapeuta. Mestre em Medicina e Saúde pela UFBA, Doutorando em Processos interativos de Órgãos e Sistemas pela UFBA. Sócio fundador Reative Fisioterapia Especializada. Fisioterapeuta do Hospital Aliança. Sócio-supervisor do Hospital Prohope/GFH; Sócio-Coordenador do Hospital Agnus Dei.

Dr. Daniel Salgado Xavier

Fisioterapeuta. Doutor "honorius causa" in Oncological Physiotherapy pela Logos University - Flórida/USA e em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Terapia Intensiva. Doutor em Terapia Intensiva pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva- IBRATI/SP PHD - Philosofiae Doctor in Physiotherapy. Secretaria Municipal de Saúde -AM.

Drª. Iura Gonzalez

Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da Saúde pela UFS, Doutora em Ciências da Saúde pela UFS, Professora da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Professora do Centro Universitário Social da Bahia (UNISBA), Professora da Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU), Membro do Grupo de Pesquisa em Fisioterapia da UFBA.

Drª. Juliana Costa dos Santos

Fisioterapeuta. Doutoranda e Mestre em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas - UFBA. Docente da Universidade Federal da Bahia e da Faculdade Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista Fisioterapia em Cardiologia.

Dr. Mateus Souza Esquivel

Fisioterapeuta. Pós- Graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva em 2010 pela FSBA. Professor de Pós-graduação. Sócio-Coordenador do Nucleo de Fisioterapia Respiratória e Cardiovascular do GNAP desde 2016.

Dr. Robson da Silva Almeida

Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da Saúde (UESC-BA). Especialista em traumato-ortopedia e cardiorrespiratória. Coordenador do Curso de Pós- Graduação Lato Senso em Fisioterapia Traumato- Hospitalar da FMT.

Dr. Vinícius Afonso Gomes

Fisioterapeuta. Mestre em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Apresenta especialização no formato de residência em Fisioterapia hospitalar com ênfase em terapia intensiva pela SESAB/Faculdade Adventista da Bahia. Faculdade Ruy Barbosa-Wyde.

Dr.Vitor Oliveira Carvalho

Fisioterapeuta. Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da USP. Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Docente do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Sergipe. Docente do programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe.

Dr. Wiron Correia Lima Filho

Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória. Associação Beneficente Cearense de Reabilitação. Coordenador Científico da Sociedade Brasileira de Fisioterapia.

Comissão de Fisioterapia Pediátrica

Drª. Aline do Nascimento Andrade

Fisioterapeuta. Mestre em Processos Interativos de órgãos e Sistemas - UFBA. Fisioterapeuta do Hospital Ana Nery - Salvador.

Dr. Paulo Magalhães

Fisioterapeuta. Doutor em Saúde Materno Infantil; Prof. Adjunto do curso de Fisioterapia da Universidade de Pernambuco; Docente permanente do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Reabilitação e Desempenho Funcional, PPGRDF; Líder do grupo de pesquisa em Fisioterapia Neonatal e Pediátrica, Baby GrUPE.

Drª. Michelli Christina Magalhães Novais

Fisioterapeuta. Doutoranda no Programa de Pós- graduação em Processos Interativos dos Órgão e Sistemas da Universidade Federal da Bahia (UFBA); Professora do Centro Universitário Jorge Amado (Unijorge). Membro do Grupo de Pesquisa em Fisioterapia da UFBA.

Drª. Eugênia Lima

Fisioterapeuta. Mestre em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas; Profa. Substituta da Universidade Federal da Bahia; Responsável técnica das UTIs Neonatal e Pediátrica do HTL-BA.

Revisor Científico:

Dr. Mansueto Gomes Neto

Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Doutorado em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professor Adjunto III do departamento de Fisioterapia e professor permanente do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde e do Programa de Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas da UFBA.

Dr. Oséas Florêncio de Moura Filho

Fisioterapeuta. Mestre em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva. Presidente da Sociedade Brasileira de Fisioterapia - SBF.

Autores

 

ORGANIZAÇÃO

Diretoria da Sociedade Brasileira de Fisioterapia - SBF

Dr. Oséas Florêncio de Moura Filho - Presidente da SBF

Dr. Luiz Jonas Marques Filho - Vice - Presidente da SBF

Dr. Wiron Correia Lima Filho - Coordenador Científico da SBF

Dra. Karoline Ferreira - Diretora Regional

Dr. Adriano Sá Ferreira - Diretor Regional

Dr. Antônio Viana de Carvalho Júnior - Diretor Secretário

Fundada em 1998 em Fortaleza e tendo como primeira presidente a Dra. Vilalba Rita Colares Cruz Dourado, a Sociedade Brasileira de Fisioterapia (SBF) surgiu da vontade imperiosa de um grupo de Fisioterapeutas Brasileiros preocupados com todo o conteúdo de demandas sociais, culturais e científicas da profissão.

A SBF sempre na posição de vanguarda a SBF já em sua fase embrionária debatia temas como Diagnóstico Cinesiológico Funcional, Referencial de Honorários, modelos de desenvolvimento científico pertinentes ao crescimento da Fisioterapia brasileira, temas que depois se tornariam bases fundamentais no mundo inteiro.

É nesse perfil que a SBF tem duas bandeiras hasteadas desde sempre: a Fisioterapia clínica e autonomia plena do fisioterapeuta tem apoiado todas as iniciativas para o desenvolvimento da Fisioterapia no Brasil. Neste momento, como não podia ser diferente, iremos propor neste trabalho uma revisão baseada em evidências e recomendações de Fisioterapeutas especialistas na área de Fisioterapia Respiratória para propor recomendações sobre a atuação do Fisioterapeuta em unidade hospitalar nas deficiências respiratórias causadas pela COVID-19.

Ressaltamos que este documento não deve ser considerado imperativo e devem ser realizadas adaptações às realidades regionais do Brasil associadas à contribuição da experiência dos outros países, como alvo de padronizar a tomada de decisão com foco em minorar eventos de Deficiências Respiratórias Agudas preveníveis e tratáveis.

Considerando a complexidade e fragilidade dos doentes afetados, recomendamos sempre que possível, consultar Fisioterapeutas com experiência e treino especializado em Fisioterapia em pacientes em alta complexidade e Fisioterapia Respiratória.

Pela complexidade e dimensão da COVID-19 no mundo desde Dezembro de 2019 e pelo grande empenho do Sistema Único de Saúde (SUS) no enfrentamento deste novo desafio. Nós profissionais Fisioterapeutas reunimos neste exemplar algumas recomendações para a avaliação, o diagnóstico e o atendimento do paciente com Deficiência e ou Limitação pela COVID-19.

O termo Deficiência e ou Limitação foi extensivamente utilizado nesta recomendação, pois trata-se do Diagnóstico Fisioterapêutico com foco na alteração de função e de atividade de um paciente respectivamente, baseado na Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.

Incorporamos e incentivamos a busca pelo conhecimento e evidências. Este material contém instrumentos baseado em ciência para o melhor entendimento dos Fisioterapeutas Brasileiros e mundiais na construção de protocolos e atenção aos cuidados dos pacientes com COVID-19.

As páginas destas recomendações foram embasadas em evidências científicas, opinião de especialistas e revisado por pares, no sentido de contribuir de forma singela na aprimoração do atendimento Fisioterapêutico principalmente na sua maior vertente que é tratamento funcional da ventilação e oxigenação dos pacientes.

 

PREFÁCIO

APRESENTAÇÃO

Autor correspondênte

Cássio Magalhães da Silva e Silva

https://orcid.org/0000-0002-9119-5418

Colegiado de Fisioterapia - Pavilhão de Aulas do Canela, sala 106

Endereço: Avenida Reitor Miguel Calmon, 1105, Vale do Canela, Salvador - CEP: 40110 -902.

E-mail: cassiofisio2@yahoo.com.br

 

1. Avaliação e Diagnóstico Fisioterapêutico em Pacientes Adultos com Deficiências Respiratórias causadas por COVID-19

Evidência: A epidemia da pneumonia por infecção pelo novo coronavírus (COVID-19) eclodiu no final de dezembro 2019, Wuhan, Hubei e espalhou- se rapidamente pelo Brasil e no mundo. Descoberta por meio do sequenciamento de genoma inteiro, o patógeno foi considerado um novo gênero beta coronavírus e a patologia recebeu o nome de nova pneumonia por coronavírus pela Organização Mundial da saúde1-4.

Evidência: Comorbidades e doenças crônicas, como hipertensão, diabetes e outras deficiências dos sistemas respiratório, cardiovascular e metabólico, podem ser fatores de risco para a síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). Os pacientes parecem ter idade média de 47 anos, 5% desses requer admissão em UTI, 2,3% são submetidos a ventilação pulmonar mecânica invasiva (VPMI) e a mortalidade em torno de 1,4%6,7.

 

AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA

Os aspectos avaliativos podem estar focados nas alterações de função causadas pela condição clínica, para consequentemente após esta fase, prover o Diagnóstico Fisioterapêutico conforme sugere-se no quadro 1.

Recomendação 1: Ventilometria. CV, Vt e VE. A CV é uma variável que avalia a capacidade de distensão do sistema toracopulmonar39,40. Valores inferiores a 65 ml/Kg indicam deficiência respiratória e menor que 10 -15 ml/Kg indica deficiência respiratória grave. Vt é aproximadamente 500ml ou 7 ml/kg de peso41,42.

Recomendação 2: Ventilador Mecânico. Pressão platô (Pplat) e Cst podem ser medidas a cada 4h, após qualquer alteração de Vt e da pressão positiva expiratória final (PEEP), no volume controlado modo43. Sendo a 57-85 mL / cmH2O43, 70-80 mL / cmH2O44.

Recomendação 3: Na RT, a estrutura apresenta consolidação, lesão tipo vidro fosco com distribuição periférica e zona inferior de forma bilateral45. Na TC, observa-se opacidade em vidro fosco, consolidação e espessamento septal interlobular46.

Recomendação 4: Monitoração da oximetria de pulso e gasometria arterial. Relação PaO2\FiO2, Índice de oxigenação (IO) e Índice de Saturação SpO2 (IS) são parâmetros preferenciais para a estratificação da gravidade da oxigenação em pacientes ventilados mecanicamente47.

IO= (FiO2 x Pressão média de via aérea x 100)/ PaO2. IO de 4 e < 8 (DR hipoxêmica Leve), IO 8 e < 16 (DR hipoxêmica moderada), IO 16 (DR hipoxêmica grave)47.

IS = (FiO2 x Pressão média de via aérea x 100)/ SpO2. IS 5 e < 7,5 (DR hipoxêmica Leve), IS 7,5 e < 12,3 (DR hipoxêmica moderado), IS 12,3 (DR hipoxêmica grave) 47.

PF = PaO2\FiO2. DR hipoxêmica leve 200 mmHg < PaO2/FiO2 300, Moderada 100 mmHg < PaO2/FiO2 200 mmHg e grave PaO2/FiO2 100 mmHg e PEEP 5 com PEEP 5 cmH2O48.

Índice ROX: Indicador de sucesso para oxigenoterapia de alto fluxo, índice ROX 9,2 é preditor de sucesso para oxigenoterapia de alto fluxo49. ROX <3,85 receberam entubação endotraqueal para ventilação mecânica invasiva50.

Recomendação 5: Manovacuometria. A avaliação da Força muscular inspiratória. Equação para valores preditos em homens PImáx (cmH2O) = 155,3 - 0,80 (idade) e mulheres PImáx (cmH2O) = 110,4 - 0,49 (idade)51.

Recomendação 6: Peak Fow. Instrumento de avaliação da resistência de via aérea proximal e como desfecho para a função da tosse. Na tosse normal, 2,3 ± 0,5 L de ar são expelidos à taxa de fluxo de 360 a 1.200 L/min52, sendo 160 L/min é o mínimo requerido, em pacientes adultos, para conseguir-se a tosse efetiva53.

(*) ATENÇÃO: Todos os instrumentos de avaliação quantitativa são imprescindíveis para o melhor entendimento funcional e diagnóstico dos pacientes, poréma o uso destes instrumentos deve respeitar:

O controle de propagação do Vírus - Sugere-se diálogo com o serviço de controle de infecção hospitalar.

O uso de filtro de barreira e bacteriostático entre a máscara ou o bocal e o aparelho de avaliação.

A proteção do aparelho de avaliação para não ser contaminado externamente com gotículas e aerossóis.

A desinfecção do aparelho de avaliação após o uso com paciente suspeito ou confirmado de COVID-19.

Preferir uso de máscara para a avaliação e bem adaptada ao paciente para evitar contaminação.

As intervenções Fisioterapêuticas Respiratórias são potencialmente produtoras de aerossóis, assim, os Fisioterapeutas devem promover a mais alta proteção com os Equipamentos de Proteção Individual (EPI).

Todas as condutas de avaliação devem ser dialogadas com a chefia de Fisioterapia para uma conduta mais apropriada, segura e com bom senso.

Recomendação 7: Teste do degrau. Avalia a função cardiorrespiratória e metabólica ao exercício para prover a deficiência à tolerância ao exercício além de identificar a evolução da funcionalidade e reposta ao tratamento54.

VO2máx ml.-1kg-1.min-1 = 0,2 x (ritmo de stepping) + 1,33 x 1,8 x (altura do degrau em metros) x (ritmo de stepping) + 3,554.

Recomendação 8: Escala de Estado Funcional: FSS - Functional Status Scale. Esta avaliação da atividade dos pacientes hospitalizados criada com base nos contextos de Atividades de Vida Diária (AVD) e o poder de adaptação do comportamento55. O escore total é de 35, recomendamos o uso do qualificador da Classificação Internacional de Funcionalidade para a definição do nível de gravidade.

 

2. Avaliação e Diagnóstico Fisioterapêutico em Pacientes Pediátricos com Deficiências Respiratórias causadas por COVID-19

Evidência: Dados epidemiológicos evidenciaram menor proporção de expressão grave da COVID-19 em neonatos e crianças, sendo raros os casos de mortalidade. No entanto, crianças com doenças pulmonares crônicas são as mais propensas a desenvolver a síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2)56-58. O mais novo indivíduo com COVID-19 tinha apenas 1 mês de vida e ainda permanece incerta a possibilidade de transmissão vertical57-59.

 

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Recomendação 1: Avaliar os sinais clínicos e funcionais de Deficiência Respiratória por COVID-19: Temperatura (comum a febre), Tosse (Comum: Tosse seca) e Frequência respiratória com padrão respiratório (comum a fadiga)60.

Recomendação 2: Investigar sintomas de Deficiência Respiratória por infecção de vias aéreas superiores: congestão nasal e coriza60.

Recomendação 3: Investigar sintomas de Deficiência gastrointestinais (pouco Comum) dos quais: náusea, vômito, dor abdominal e diarréia60.

Recomendação 4: Os exames laboratoriais devem ser avaliados: contagem de glóbulos brancos normal ou reduzida, alterações em enzimas hepáticas e musculares elevadas, nível elevado de proteína C-reativa, redução de linfócitos no sangue e esfregaços na garganta, escarro, trato respiratório inferior, secreções, fezes e sangue, etc e positivos para ácidos nucléicos COVID-19.

Recomendação 5: Avaliar a estrutura pulmonar por meio de imagem, pois, estes pacientes podem apresentar imagens com um padrão em vidro fosco e consolidação pulmonar (casos graves e críticos)16.

Evidência: Considera-se sinal de alerta para hospitalização crianças que apresentarem quaisquer dos sintomas abaixo relacionados16,61-63:

Frequência respiratória > 50 vezes / min para 2-12 meses; > 40 vezes / min para 1-5 anos; > 30vezes / min em pacientes acima de 5 anos (descartar efeitos da febre e do choro);

Febre alta persistente por 3-5 dias;

Letargia ou alterações no nível de consciência;

Enzimas cardíacas hepáticas, lactato alterados;

Acidose metabólica sem causa definida; exame de imagem do tórax indicando infiltração, efusão pleural ou progressão rápida;

Complicações extrapulmonares;

Infecção associada com outros vírus e/ou bactérias.

Recomendação 6: Na suspeita de COVID-19, tanto a criança quanto seu acompanhante devem receber máscara facial e serem colocados em área separada64.

Observação: O uso de EPI deve ser obrigatório para a equipe (máscara, luva, óculos protetor, avental), além da lavagem de mãos ou uso de álcool gel. Estetoscópios e termômetros não devem ser compartilhados entre os pacientes.

 

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO

Recomendação 1: PRecomendação 7: Para a realização do diagnóstico, o profissional deve atentar-se aos seguintes marcadores:

Frequência respiratória (considerar deficiência respiratória grave) - descartar efeitos produzidos por febre e choro:

o 50 ipm para 2-12 meses;

o 40 ipm para 1-5 anos;

o 30 ipm em pacientes acima de 5 anos;

Saturação periférica de oxigênio (SpO2): entre 92% a 97% - valores abaixo indicam deficiência respiratória do tipo hipóxia;

Complacência estática e dinâmica, resistência de vias aéreas - (indicam deficiência respiratória por redução de complacência ou prejuízo na higiene de vias aéreas, respectivamente):

o RN: 5 ml/cm H2O;

o 1 ano: 15 ml/cm H2O;

o 7 anos: 50 ml/cm H2O;

Complacência dinâmica: 10-20% menor que a estática.

Volume corrente inspiratório e expiratório - (Vt): 6 a 8ml/kg - valores abaixo indicam deficiência respiratória por redução de Vt);

Gasometria arterial: avaliação da PaO2 e PaCO2 (alterações resultam em deficiência respiratória por alteração nas trocas gasosas).

Radiografia e Tomografia do tórax (associar à ausculta pulmonar): deficiência respiratória por colapso alveolar.

Tosse: Não é parâmetro aplicável a toda a população pela ampla variação de idade e desenvolvimento do sistema muscular respiratório, com maior evidência avaliável de inabilidade de tossir nos neonatos.

Peak Flow: é dependente do esforço e, por isso, requer a colaboração do paciente - não aplicável a toda população.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há uma limitação de dados mais precisos sobre a fisiopatologia do COVID-19 em crianças e neonatos e pesquisadores no mundo inteiro tentam compreender os motivos que levam a taxas de infecção relativamente menores para esta população, quando comparados aos indivíduos adultos.

Outro aspecto importante a se considerar é que a variabilidade de peso e idade para esta população limita padronização de avaliação, portanto deve-se respeitar a idade de cada paciente e realizar as adaptações para cada faixa etária.

Crianças menores não podem ou não conseguem usar máscaras e é necessário que medidas de isolamento mais específicas sejam tomadas. Deve ser discutido junto à equipe da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

O profissional fisioterapeuta deve estar munido de EPI's adequados para a avaliação da criança e em média a sua atuação pode produzir propagação de gotículas e aerossóis, devendo, portanto, também munir o acompanhante, quando necessário, de EPI adequado durante o processo.

A avaliação do fisioterapeuta especialista é imprescindível, uma vez que, através do diagnóstico funcional respiratório, a antecipação dos cuidados e reabilitação precoce podem levar a desfechos mais favoráveis para esta população.

 

3. Recomendações para o Manejo Fisioterapêutico em Pacientes com Deficiências Metabólicas e Cardíacas causadas por COVID-19

Evidência: O coronavírus responsável pela COVID-19 pode apresentar repercussões que vão além do comprometimento pulmonar, prejudicando diversos sistemas, incluindo o cardiovascular65. A COVID-19 pode descompensar a função do coração, especialmente naquelas pessoas com acometimentos prévios, como insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana. Além disso, estudos apontam a ocorrência de miocardite aguda e a síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), o que favorece a disfunção sistólica e o infarto do miocárdio9,65.

Evidência: Em um estudo multicêntrico retrospectivo, 33% das mortes por COVID-19 apresentaram associação conjunta entre a insuficiência cardíaca e insuficiência respiratória, sendo que 7% dos óbitos foram precipitados pela lesão do miocárdio isolada26. Neste mesmo estudo, observou-se em autópsia, a presença de infiltração do miocárdio por células inflamatórias mononucleares intersticiais, demonstrando o impacto direto do coronavírus no miocárdio14.

Evidência: Em sua apresentação severa, a COVID-19 pode apresentar repercussões cardiovasculares diversas, fazendo-se necessária a monitorização contínua e a abordagem multiprofissional no cuidado a este paciente13. Sabe-se que a integridade do desempenho fisico aeróbio também está associado a integridade do sistema cardiovascular. Além disso, a debilidade física e o consequente desuso da musculatura periférica fazem com que os sobreviventes da COVID-19 possam apresentar algum comprometimento no desempenho físico. Contudo, ainda não há dados científicos para embasar este cenário na COVID-19.

Recomendação 1: Dentre os vários profissionais envolvidos na recuperação física do paciente com COVID-19, destaca-se a atuação do fisioterapeuta, não por tratar a doença e sim por prevenir e reabilitar as deficiências e as limitações funcionais por ela ocasionadas66.

Recomendação 2: O fisioterapeuta deve seguir as principais recomendações mundiais de exercícios físicos na deficiência cardíaca, sob a perspectiva dos impactos causados pela COVID-19/SARS-CoV-2.

Recomendação 3: O exercício físico é contraindicado nas deficiências cardíacas causadas por miocardite, infarto do miocárdio (antes de 24 a 48h), infecção sistêmica aguda, dispnéia em repouso, hipotensão e arritmias ventriculares complexas graves67. Nesses casos recomenda-se monitorização respiratória contínua e repouso no leito com cabeceira elevada, mobilizações passivas e o posicionamento biomecânico no leito com gasto energético controlado67,68.

Recomendação 4: Antes de iniciar o atendimento, o fisioterapeuta deve observar a redução dos níveis séricos de marcadores bioquímicos de lesão cardíaca como a CK- MB, mioglobina e as troponinas; além de certificar sobre ausência de precordialgia e infra/supra desnivelamento do seguimento ST no eletrocardiograma69.

Deve-se também notar se há indícios de melhora na espessura da parede cardíaca e na fração de ejeção vistas na ecocardiografia transtorácica, principalmente nos quadros de miocardite aguda65,67,70, como forma de evolução funcional cardíaca nas condições descritas na recomendação26. A estabilidade da condição cardiovascular e início dos exercícios devem sempre ser discutidos com a equipe multiprofissional.

Recomendação 5: O fisioterapeuta deve se atentar aos critérios de segurança70 a serem observados antes da realização de exercícios físicos no paciente crítico. É fundamental a observação dos sinais e sintomas de intolerância ao esforço pelo fisioterapeuta e pelo paciente, recomenda-se a observação dos instrumento de seguranção e mobilização71.

Recomendação 6: Na realização de exercícios nos pacientes com deficiência cardíaca secundário a COVID-19, deve-se atentar para a Frequência, Intensidade, Tipo (ou modalidade), Tempo (ou duração), Volume e Progressão (FITT-VP) do American College of Sports Medicine (ACMS), para pacientes pós-infarto72.

Recomendação 7: A FREQUÊNCIA de mobilização pode ser entre 2 a 4 vezes por dia nos primeiros 3 dias de internação, com INTENSIDADE guiada pela escala de percepção de subjetiva de esforço de BORG, não devendo ultrapassar 13 (na escala de 6 a 20) e pela frequência cardíaca, que não deveria ultrapassar 20 batimentos por minuto em relação ao repouso. Outro critério importante a ser atentado é a utilização de exercícios que demande gasto energético < 3MET´s72. O TEMPO dos exercícios pode variar entre 3 a 5 minutos, progredindo de acordo com a tolerabilidade; no TIPO, exercícios no leito que devem evoluir para caminhada de acordo com a individualidade de cada paciente. A PROGRESSÃO deve ser realizada quando a duração alcançar 10 a 15 minutos, conforme preconizada pela frequência cardíaca e sempre levando em consideração a percepção subjetiva de esforço72.

Recomendação 8: Como não existem estudos disponíveis sobre a reabilitação em indivíduos com a COVID-19, sugerimos levar em consideração a rotina e aos protocolos consistentes reportados na literatura.

 

4. Recomendações para o Manejo Fisioterapêutico em Pacientes com Deficiências Respiratórias causadas por COVID-19

Evidência: Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 podem apresentar consolidação exudativa, hipersecreção mucosa e/ou dificuldade para eliminar secreções20 e apresentar ainda:

Voz úmida/molhada da fala20;

SpO2 < 90% com Oxigenoterapia suplementar a 5l/min20.

Recomendação 1: A Técnicas de Remoção de Secreção (TRM) podem ser realizadas para assegurar as condições de higiene e prevenção de contágio, sendo imprescindível o cumprimento das regras de proteção individual20.

Recomendação 2: Tosse dirigida deve ser realizada em quarto isolado com pressão negativa, caso o serviço não tenha este isolamento deve-se usar máscara cirúrgica. O alvo é evitar acúmulo de secreção e reduzir desconforto ventilatório20,73.

Recomendação 3: A Pressão Expiratória Positiva Oscilante20 pode ser usado em pacientes cooperativos, havendo disponibilidade do serviço e compreensão da ferramenta pelo paciente20. O alvo é facilitar a remoção de secreção e desobstruindo as vias aéreas74,75.

Observação: Grande parte dos pacientes acometidas com COVID-19 não apresentam tosse produtiva, nem alteração radiológica e tem habilidade de expectorar sem auxílio73.

 

MOBILIZAÇÃO PRECOCE

Evidência: Na UTI, a fraqueza muscular grave associa-se independentemente ventilação mecânica prolongada, aumento da permanência na UTI e a permanência no hospital e o aumento da mortalidade76, como consequência a diminuição da qualidade de vida e aumento da mortalidade dentro de 1 ano após a alta da UTI77. Um dos fatores favoráveis à implementação de uma intervenção sistematizada fisioterapêutica em pacientes com COVID -19, reside no fato de que o manejo intensivo, incluindo a ventilação mecânica prolongada, sedação e utilização de bloqueadores neuromusculares, aumentará significativamente o risco do desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI.

Recomendação 4: Exercícios, mobilização e intervenções aos pacientes com Deficiência Muscular associados à COVID-19, a fim de possibilitar um retorno funcional ao lar. Portanto, é fundamental antecipar a Fisioterapia precoce após a fase aguda para a rápida recuperação funcional76.

Recomendação 5: O fisioterapeuta deve considerar a complexidade do quadro e compreender que com o aparecimento da fraqueza muscular generalizada, a funcionalidade certamente estará comprometida a depender do maior ou menor grau desta condição que deverá ser mensurada quantitativamente a partir de métodos de avaliação reconhecidos e validados.

Recomendação 6: A força muscular avaliada segundo os critérios do Medical Research Council (MRC)78 (tabela 2) um escore total abaixo de 48/60 designa FAUTI ou fraqueza significativa, e escore total MRC abaixo de 36/48 indica fraqueza grave (tabela 3)79.

Recomendação 7: A dinamometria mensura a força muscular isométrica e pode ser utilizada como um teste diagnóstico rápido. Os escores para corte são: menos que 11kg (IQR 10 - 40) em homens e menos de 7kg (IQR zero a 7,3) em mulheres, que foram considerados indicativos de ICUAW80.

A avaliação pela escala MRC e a dinamometria são indicadas para o paciente consciente, cooperativo e motivado81.

Evidência: A avaliação funcional é o elemento básico e primeiro de qualquer programa Fisioterapêutico que visa a otimização das intervenções terapêuticas81 Atualmente dispoem de diversas escalas que quantificam e qualificam o status funcional é imperioso respeitar a especificidade de cada unidade.

Physical Function in Intensive care Test scored (PFIT-s)

Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU);

Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilization Score (SOMS);

Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx);

Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS);

Perme Intensive Care Unit Mobility Score (Perme Score);

Manchester Mobility Scale (MMS).

Recomendação 8: Evitar a utilização de escalas mais genéricas e que não atendam as especificidades do paciente internado na UTI com Incapacidade Funcional.

Recomendação 9: Transferência sentado para em pé. Com o paciente na poltrona, é avaliada a necessidade de ajuda por uma ou duas pessoas para ele se por de pé, os escores são de 0 a 3 (sendo 0 = não realiza a tarefa mesmo com auxílio de duas pessoas e 3 = realiza a tarefa sem ajuda).

Recomendação 10: Cadência de marcha. Número máximo de passos possível sem tempo limite. Avaliado a cadência os valores dos escores são de 0 a 3 (sendo 0 = nenhum passo e 3 = acima de 80 passos/min).

Recomendação 11: Força de extensores de joelho e flexores de ombro. Nessa etapa é utilizada a escala de Oxford para mensuração do grau de força que vai de 0 a 5 (sendo 0 = ausência de força e 5 = força muscular normal).

Recomendação 12: Após a avaliação, soma-se esses valores e tem-se um escore de 0 a 12 ou de 0 a 10 (na escala modificada), o qual quanto mais baixo forem os escores, menos funções apresenta o paciente, ou mais dependente ele é e quanto maior o valor desses escores, maior será seu grau de funcionalidade ou independência. Recomenda-se o uso do qualificador da Classificação Internacional de Funcionalidade82 para a definição do nível de gravidade.

Recomendação 13: Deve-se observar todos os critérios de segurança e quadro clínico do paciente e calcular as reservas orgânicas hemodinâmicas e respiratórias antes da prescrição da intervenção terapêutica.

Recomendação 14: Utilização da FITT-VP como balizador para a atividade física.

F - Frequência das atividades em vezes por dia, por semana.

I - Intensidade da atividade dividido entre atividade leve, moderada ou severa a depender de alguns indicativos com frequênciarespiratória e frequência cardíaca.

T - Tempo de duração da terapêutica, assim como tempo de descanso entre séries.

T - Tipo da terapêutica selecionada: aeróbio, resistência muscular, força muscular ou exercícios de cunho exclusivamente funcional.

V - Volume: número de sessões ou repetições, intensidade, tipo do exercício e tempo de repouso entre as séries.

P - Progressão das atividades. Otimizando desta maneira os ganhos obtidos.

Recomendação 15: Recomenda-se utilizar o protocolo de Denehy83 (tabela 4), protocolo este baseado na escala PFIT, servindo como base para a prescrição da sessão de Fisioterapia.

Obervação: A utilização desta série de exercícios escalonados segundo a capacidade do paciente poderá ser utilizado em qualquer ambiente Hospitalar. A indicação formal é que a progressão desta atividade ou protocolo supracitado chegue até 60 minutos de execução, baseado nos critérios de FITT-VP. O objetivo terapêutico deverá sempre contemplar à funcionalidade do indivíduo considerando o desenvolvimento neuropsicomotor funcional (DNPMN) em nossa terapêutica.

Recomendação 16: Realizar atividades de cunho progressivo (tabela 5) e visando a funcionalidade. Representando as principais atividades funcionais baseadas no DNPMN e que deverão ser contempladas em qualquer protocolo adotado para mobilização precoce em pacientes com COVID-19.

 

 

 

5. Recomendações para o Manejo Fisioterapêutico em Pacientes Pediátricos com Deficiências Respiratórias causadas por COVID-19

Evidência: Em crianças com COVID-19, os sintomas geralmente são menos graves que os adultos e apresentam-se principalmente com tosse, febre, eritema faríngeo e mais raros, diarréia, fadiga, rinorréia, vômito e congestão nasal85.

Evidência: Poucos casos foram relatados de bebês confirmados com COVID-19 e experimentaram doença leve16.

Evidência: 5% das crianças desenvolvem sintomas graves e críticos que requerem hospitalização e cuidados intensivos11,33,86,87.

Evidência: As crianças são classificadas com pneumonia grave quando apresentam:

Aumento da frequência respiratória: 70 i.p.m. (<1 ano) e 50 i.p.m. ( 1 ano) (após descartar os efeitos febre e choro);

Queda de Saturação de Oxigênio <92%;

Respiração acessória com cianose e apnéia

intermitente;

Distúrbios da consciência: sonolência, coma;

Recusa de alimentos ou dificuldade de alimentação, com sinais de desidratação16.

Observação: Falência respiratória que requer ventilação mecânica; choque; e/ou falha de outros órgãos entram na classe Casos Críticos16.

Recomendação 1: O fisioterapeuta deve atuar de forma a identificar, elaborar e desenvolver diagnóstico fisioterapêutico nas deficiências do sistema cardiorrespiratório e musculoesquelético causadas pela infecção viral, por meio de anamnese, avaliação física e exames complementares.

Possíveis repercussões da COVID-19 em pediatria, na perspectiva do contexto multifatorial da CIF:

A COVID-19 é uma doença que causa deficiência de estruturas do aparelho respiratório, levando a deficiências de funções da respiração11, como a da frequência respiratória, do ritmo respiratório e da profundidade da respiração.

Não somente, de acordo com a gravidade clínica apresentada, pode ocorrer deficiência de função de músculos respiratórios e de tolerância ao exercício.

Limitações que causam dificuldade da realização de atividades básicas que envolvem a capacidade de mobilidade, afetando até mesmo tarefas rotineiras como andar e realizar auto transferências.

O controle de disseminação de infecção levam a restrição da participação, interferindo em tarefas, como atividades de recreação e lazer12.

A figura1 apresenta algumas possíveis repercussões da COVID-19 em pediatria, na perspectiva do contexto multifatorial da CIF:

 

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE INFEÇÃO POR COVID-19

Evidência: Crianças com COVID-19, mesmo que assintomáticas, devem permanecer em isolamento social, medida essencial para a prevenção da disseminação do vírus88.

Recomendação 2: Para prevenção e controle da disseminação da COVID-19, recomenda-se as seguintes medidas: lavar as mãos frequentemente com água e sabão por pelo menos, 20 segundos; se não houver água e sabão, usar um desinfetante para as mãos (que seja 60% ou mais à base de álcool); manter as crianças afastadas de outras pessoas doentes ou mantê-las em casa se estiverem doentes; ensinar as crianças a tossir e espirrar em um lenço de papel (certificar de jogá-lo fora após cada uso) ou ensinar a tossir e espirrar no braço ou cotovelo, não nas mãos; limpar e desinfetar a casa como de costume, usando sprays ou panos de limpeza domésticos regulares; evitar tocar o rosto; ensinar os filhos a fazer o mesmo; máscaras faciais apenas para pessoas com sintomas de COVID-19 enão para pessoas saudáveis88.

 

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DEFICIÊNCIAS DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO CAUSADAS POR COVID-19

Evidência: O imobilismo pode levar à deficiências respiratórias como a hipoventilação e descondicionamento cardiorrespiratório89.

Recomendação 3: O exercício e a mobilização precoce integram o Bundle da Society of Critical Care Medicine que objetiva a melhora da qualidade da assistência prestada ao doente crítico90.

Evidência: A mobilização precoce pode reduzir o tempo de ventilação mecânica e de internamento89.

Recomendação 4: A fisioterapia cinesioterápica pode ser executada por realidade virtual, promovendo exercício lúdico e atrativo para as crianças, desde que se atentando para as medidas de prevenção de disseminação87,88.

Recomendação 5: Podem ser adotados protocolos de mobilização progressiva, a partir de condutas que estimulem a manutenção da funcionalidade89.

 

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DEFICIÊNCIAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO CAUSADAS POR COVID-19

Terapia de Remoção de Secreção

Evidência: De acordo com a classificação clínica para a COVID-19 pediátrica, as crianças com infecção de vias aéreas superiores apresentam congestão nasal24.

Recomendação 5: Nas condições de congestão nasal e obstrução das vias aéreas superiores deve-se aplicar técnicas de remoção de secreções (TRM). Deve-se atentar para as indicações específicas e contraindicações, às diferentes formas de execução das técnicas de acordo com a faixa etária91,92 e ao uso de EPI.

Recomendação 6: A Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada (DRR) pode ser utilizada para remoção de secreção de vias aéreas superiores.

Evidência: Crianças com COVID-19 com Pneumonia Grave (classe 4) cursam com Deficiência Respiratória, apresentam hipoxemia entre outros sintomas16.

Recomendação 7: Para a classe 4, TRM que demandem um menor gasto energético devem ser priorizadas, nesse sentido, os manuseios do método Reequilíbrio Toracoabdominal (RTA) parecem ser vantajosos91.

Evidência: A apresentação Crítica (classe 5) da COVID-19 infantil é caracterizada por insuficiência respiratória com necessidade de suporte ventilatório16.

Recomendação 8: Em condições críticas é aconselhável optar por técnicas de mobilização de secreção que não requeiram a desconexão da via aérea artificial, como técnicas de incremento de volume corrente sem desconexão do ventilador, evitando a liberação de aerossóis e despressurização do sistema.

Recomendação 9: Para prevenir a disseminação do vírus é indicado a utilização de sistema de aspiração fechado93, devendo optar por este procedimento apenas incremento do exergaming94 e da realidade virtual, promovendo exercício lúdico e atrativo para as crianças, desde que se atentando para as medidas de prevenção de disseminação87,88.

Evidência: É importante destacar que grande parte das intervenções fisioterapêuticas, principalmente no que se refere às TRM, apresentam potencial de formação de aerossóis24 e risco de contaminação laboral.

Recomendação 10: A escolha da TRM deverá ser avaliada sobre a real necessidade de aplicação, os procedimentos deverão ser realizados com os equipamentos de proteção individual adequados e de preferência em um ambiente com isolamento respiratório por pressão negativa (IRPN)24,93. Caso não o ambiente possua IRPN, a TRM deverá ser realizada com porta fechada com menor circulação possível de profissionais24.

Evidência: Sabe-se que o recém-nascido, em condições fisiológicas, apresenta respiração predominantemente nasal95. Obstruções nas vias aéreas superiores causam desconforto respiratório rápido e progressivo, manifestando-se com batimentos de asa do nariz (BAN), tiragens e retrações torácicas que aumentam a demanda energética.

 

OXIGENOTERAPIA E VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA NÃO INVASIVA

Evidência: Crianças acometidas por Deficiência Respiratória podem apresentar baixos níveis de oxigenação, neste sentido o monitoramento contínuo da saturação periférica de oxigênio (SpO2) como marcador de gravidade nesta população faz-se essencial para a indicação e administração de O2 suplementar34,96.

Recomendação 11: A SpO2 deve ser mantida 90% em pacientes pediátricos com Deficiência Respiratória por Doenças Pulmonares prévias e a 94% para os que não apresentarem.

Recomendação 12: A administração de oxigênio suplementar deve ser ofertada preferencialmente por cateter de O2 a baixo fluxo ou máscara de baixo fluxo com reservatório quando a criança apresentar sinais de desconforto respiratório e queda na pressão arterial de O2 (PaO2)30,97. (Tabela 6)

Evidência: A ventilação pulmonar mecânica não invasiva (VPMNI) é um recurso utilizado com frequência em casos de hipoxemia e/ou hipercapnia sendo que subgrupo de pacientes que parece se beneficiar mais da VPMNI é aquele em que a relação PaO2/FiO2 (relação entre pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e fração inspirada de oxigênio) é superior a 200 mmHg98.

Recomendação 13: A VPMNI pode ser aplicada para normaliza respiração e reduz a necessidade de intubação, mas também reduz significativamente a necessidade de altas doses de oxigênio para obter um nível normal de oxigenação97,98.

Observação: Para que a VPMNI possa ser realizada em crianças com COVID-19, é necessário garantir a vedação da interface durante sua aplicação para evitar a pulverização do vírus.

 

VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA INVASIVA

A figura 2 apresenta sinais para o reconhecimento de desconforto respiratório que são alguns dos indicadores da necessidade de intubação endotraqueal e ventilação pulmonar mecânica invasiva (VPMI) para crianças com síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), bem como uma sugestão para ajustes ventilatórios iniciais.

 

POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO

Evidência: A posição prona reduz a quantidade de áreas com Deficiência Respiratória por Colapso Pulmonar no pulmão dependente, promovendo uma homogeneização de gradiente de pressão pleural. Esta posição pode reduzir o risco de barotrauma relacionado à necessidade de aplicar manobras de recrutamento manual ou aumentar o volume corrente para melhorar a ventilação100.

Recomendação 14: Sugere-se que as crianças sejam posicionadas não mais que 1-2 horas, três ou quatro vezes ao dia desde o início da VPMI. Enquanto a duração de 12 horas da posição prona é sugerida para as áreas pulmonares dependentes consolidadas do paciente tratado por vários dias com suporte ventilatório invasivo97.

Evidência: Essa intervenção, segundo o Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALLIC), não deve ser utilizada rotineiramente, em todas as crianças com Deficiência Respiratória por SDRA99. Deste modo, a posição prona talvez seja um método de escolha mais indicado aos casos mais graves de crianças com SARS-Cov-2.

 

DESMAME VENTILATÓRIO EM CRIANÇAS COM SARS-COV-2

Evidência: Ao consultar os principais bancos de dados literários (PUBMED, PEdro, SciELO...), os autores não encontraram evidências sobre procedimentos e protocolos específicos para o desmame ventilatório de crianças e bebês com COVID-19.

Recomendação 15: A extubação deve ser antecipada assim que o paciente retomar a um estado estável e à resolução inicial da Deficiência Respiratória pela Doença Pulmonar, para evitar os efeitos deletérios da VPMI97.

Recomendação 16: Caso exista alguma dúvida acerca do sucesso do desmame ventilatório, sugere-se manter o menor entubado para evitar o risco de uma reintubação,

Recomendação 17: Os protocolos de desmame ventilatório devem ser reforçados, e incluem:

Definição dos critérios de desmame;

Redução dos parâmetros ventilatórios, sedativos e controles;

Intervenções que favoreçam o desmame e a extubação;

Uso de índices preditores de desmame, incluindo mecânica e volume pulmonar de acordo com a faixa etária.

 

6. Oxigenioterapia em Adultos com Deficiências Respiratórias por COVID-19

Evidência: O uso da oxigenioterapia é um fator independente para o aumento da chance da disseminação do coronavírus101.

Recomendação 1: Deve-se evitar a realização dos procedimentos geradores de aerossóis sempre que possível, dado o risco de contaminação das superfícies do ambiente e da equipe.

Evidência: A hipoxemia é um sinal frequente no paciente com quadro sintomático102. Em estudo chinês recente, foi proposto dois escores relacionadas a SpO2 e Oxigênio suplementar, reforçando a importância destes dados nos pacientes com COVID-19103.

Recomendação 2: Paciente em ventilação espontânea com ou sem O2 suplementar, a análise isolada da pressão arterial de oxigênio (PaO2), demanda que o valor de referência seja corrigido para idade. PaO2 corrigida = 109 (idade x 0.43)104 com uso sugerido para esta população específica102.

Evidência: Na VPM, a monitorização da Relação PaO2/ FiO2 é marcador de gravidade usual105. Em condições em que o marcador PaO2 não esteja disponível, é possível utilizar o marcador SpO2/ FiO2 em substituição, com ponto de corte 315, para sugerir Deficiência Respiratória por SDRA102.

Recomendação 3: Todos as unidades hospitalares que assistirem o paciente com COVID-19 devem estar equipadas pelo menos com oximetria de pulso. Assim como, devem ter a disposição sistemas de oxigenoterapia descartáveis como: cânula nasal, cateteres nasais, máscara facial simples e máscara com bolsa reservadora.

Evidência: Cerca de 41% de todos os pacientes hospitalizados com COVID-19 utilizam oxigenoterapia no curso do seu tratamento, esse número sobe para 70% entre os casos com evolução muito severa18. Na pandemia SARS-COVID em 2002, as taxas de fluxos de O2 > 6L/ min foi marcador de maior risco de surto. Adoção de altas taxas de O2 aumentou 2,42 vezes a chance de propiciar surto viral comparado à adoção de baixo fluxo21,30.

Recomendação 4: A adoção de fluxos altos de oxigênio deve ser desencorajada na ausência do leito de isolamento respiratório21,30.

Evidência: A hipoxemia em condições agudas, SpO2 92%, pode favorecer a disfunção de órgãos e sistemas19. O oxigênio suplementar em excesso ocasiona complicações como deficiência do sistema respiratório por colapso pulmonar de absorção e produção de citocinas inflamatórias.

Recomendação 5: Em pacientes com COVID-19, sugere-se que oxigênio suplementar seja ofertado se SpO2 for menor 92%. Por outro lado, desaconselha-se que pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sejam tratados com suporte de oxigênio para SpO2>96%. O raciocínio se aplica aos diversos dispositivos de oferta de O2.

Recomendação 6: O cateter de nasal de alto fluxo (CNAF) pode ser utilizado na insuficiência hipoxêmica grave desde que apresente resposta potencial em oxigenação nos primeiros 30 minutos de terapia30. Devendo limitar a taxa de fluxo do CNAF em níveis não superiores à 30L/min para reduzir o potencial de transmissão viral20.

Recomendação 7: O uso do CNAF deve preferencialmente ser empregado com pacientes em leitos com sala de pressão negativa e com uso dos equipamentos de proteção individuais19,20.

Evidência: Até o presente momento, a literatura não apresenta fundamentação que respalde o uso rotineiro do CNAF para tratamento do paciente com COVID-19. O risco potencial de dispersão de aerossol inviabiliza esta prática no estado da arte atual.

Recomendação 8: Adultos em condições de emergência como: hipoventilação grave ou parada respiratória; dispnéia grave; cianose central; choque circulatório; coma; convulsões. Devem receber manobras para liberação das vias aéreas e oxigenoterapia, iniciar fluxo com oxigênio a 5 L/min e titular taxas de fluxo para atingir a SpO2 alvo 93%, durante a ressuscitação. Para crianças a SpO2 alvo é 94% durante tal procedimento102.

Recomendação 9: O uso do ressuscitador máscara-balão deve ter oxigenoterapia guiada por meta de SpO2 94%, com taxa de fluxo iniciando em 5L/min, com titulação racional visando proporcionar adequada oxigenação do paciente, assim como minimizar a formação de aerossol durante os procedimentos emergenciais.

 

7. Ventilação Pulmonar Mecânica Não Invasiva em Adultos com Deficiências Respiratórias causadas por COVID-19

Evidência: A Ventilação Pulmonar Mecânica Não Invasiva (VPMNI) pode aumentar a contaminação de funcionários na área de saúde106, mesmo quando aplicada por meio de um capacete (Helmet)107 com circuito de ramos duplos, filtros e boa vedação na interface pescoço-capacete, pois o jato de ar exalado pode atingir 92cm108 de distância. Adicionalmente, a aplicação inadequada da VPMNI pode retardar o processo de intubação e contribuir para o aumento da mortalidade109.

Evidência: A VPMNI é associada à ausência de benefícios comprovados na deficiência respiratória hipoxêmica refratária28, em epidemias anteriores (H1N1 e MERS-COV)110,111, assim como nas deficiências respiratórias agudas secundárias a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)112.

Evidência: A COVID-19 demonstra que 14% dos pacientes desenvolveram dispnéia, taquipnéia, dessaturação periférica de oxigênio (SpO2) menor ou igual a 93% e índice de oxigenação deficiente com uma razão PaO2/FiO2 < 300 mmHg e/ou SatO2/FiO2 menor ou igual a 315, em 48h113.

Evidência: A VPMNI através de um tubo endotraqueal é comum em meio a esse surto, melhorando o desfecho clínico114.

Evidência: O risco de transmissão de infecções respiratórias agudas para profissionais de saúde em procedimentos que geram aerossol são três vezes maiores durante o emprego da VNI101.

Recomendação 1: Os pacientes que se beneficiam melhor com VPMNI são aqueles em que a relação PaO2/FiO2 é superior a 200 mmHg98, apesar do diagnóstico de SDRA estar associado a ineficácia da VPMNI115. No entanto, o risco de disseminação do COVID-19 é maior, e desta forma necessita-se de EPIS.

Recomendação 2: A VPMNI podem ser utilizados naqueles locais em que o acesso à VPMI é limitado, ou antes dos pacientes apresentarem insuficiência respiratória hipoxêmica grave23. Neste sentido, o fisioterapeuta deve assegurar-se para a realização de qualquer conduta Fisioterapêutica que:

Os procedimentos que gerem aerossóis sejam realizados em sala com ventilação adequada (ventilação natural com fluxo de ar de pelo menos 160 L/s por paciente)116 ou em salas de pressão negativa117;

Os procedimentos com VPMNI devem ser feitos com EPI, como máscara profissional PFF2 (N95), óculos para proteção da mucosa ocular, avental de mangas compridas e resistentes a fluidos e luvas limpas para proteção21;

Recomendação 3: Em situações específicas, definidas pela equipe multiprofissional, pode ser feito um teste de resposta à VPMNI, com duração de "60 minutos" (recomenda-se até 30 minutos), nos pacientes com Deficiencia respiratória por hipoxêmica que apresentem desconforto respiratório leve (com relação PaO2/FiO2 maior ou igual a 200), imunossupressão presente ou problemas cardiovasculares118.

Recomendação 4: Evitar máscaras com orifícios de ventilação e adicionar um filtro entre a máscara e a válvula de ventilação para reduzir a transmissão viral119.

Recomendação 5: A melhor opção é combinar a VPMNI com um circuito duplo com válvula expiratória, combinando uma máscara facial com um único circuito, com uma porta de expiração integrada em vez de usar máscaras ventiladas120.

Recomendação 6: Deve ser instalado sempre filtros antimicrobiano e antiviral27. Apesar de alguns estudos recomendarem a troca dos filtros a cada 48-72h, ou antes disso, em casos de presença de obstruções (água, sangue ou secreções), os fabricantes recomendam a troca a cada 24h para reduzir infecções121,122,123.

Recomendação 7: O uso da interface de capacete deve ser com circuito de membros duplos para reduzir o risco de transmissão aérea32.

Recomendação 8: Dialogar com a equipe para a intubação endotraqueal caso não haja resposta à VPMNI124.

Recomendação 9: Para pacientes com suspeita de infecção por COVID-19 que recebem suporte respiratório a longo prazo em casa (por exemplo, pacientes com deficiência respiratória por obstrução ao fluxo aéreo crônico), devem ficar em quarto único e bem ventilado para evitar a possibilidade de infectar seus familiares125 e todo cuidado deve ser tomado com relação aos EPIs.

Recomendação 10: Em situações específicas, nas quais se tenha quarto de isolamento31, máscara sem reinalação, quarto com pressão negativa, circuito duplo e filtro de barreira no ramo exalatório, pode ser realizado um teste rápido se SpO2<93% e/ou FR>24 ipm, já com oxigenoterapia87.

Recomendação 11: As pressões da VNI devem ser as menores possíveis para prover e proporciona a redução da FR e do uso da musculatura acessória, com melhora da SpO234, mantendo em torno de 93%.

 

8. Ventilação Pulmonar Mecânica Invasiva em Adultos com Deficiências Respiratórias causadas pela COVID-19: Da Intubação ao Desmame

Evidência: Os pacientes com COVID-19 podem cursar com Deficiência Respiratória (DR) devido a pneumonia grave, síndrome do desconforte respiratório agudo (SDRA), sepse e choque séptico102,126, e apresentam insuficiência ou falência respiratória aguda hipoxêmica (SRAS-CoV2 - Síndrome respiratória aguda grave causada pelo CoV2), necessitando de admissão na UTI, a fim de serem abordados com estratégias ventilatórias24,31,126. Assim, a necessidade de intubação e ventilação pulmonar mecânica invasiva (VPMI) é comum em meio a este surto22 principalmente por apresentar variação de 2,3 % a 4%7,87, e até valores ainda maiores como, 42% e 47%31,126 em estudos correlatos.

 

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)

Evidência: A intubação e a ventilação mecânica invasiva podem ter sido atrasadas em alguns pacientes e isto pode ter impactado negativamente na mortalidade22,127.

Recomendação 1: Todos os pacientes em parada cardiorrespiratória (PCR) ou com vias áreas não pérvias, devem ser intubados. Nos demais pacientes, a decisão para a IOT deve ser tomada com base na avaliação funcional do paciente e experiência clínica22 ponderando a intervenção precoce.

Recomendação 2: A intubação deve ser conduzida tão logo o paciente apresente taquipnéia (>30 ipm), hipoxemia, SpO2 menor que 93% ao ar ambiente e uma relação PaO2/FiO2 < 300 mmHg22. Considere também a IOT em casos de piora progressiva do quadro clínico sem perspectiva de recuperação aguda, com ausência de melhora clínica e funcional a oxigenioterapia convencional ou oxigenioterapia de alto fluxo ou VPMNI em uso a 1-2 horas20,22,35,73.

Recomendação 3: É preciso estar atento aos sinais fisiológicos de pacientes hipoxêmicos assintomáticos - referida como hipoxemia silenciosa37, para ponderar a necessidade de intubação, evitando procedimento de emergência, uma vez que essa oferece risco de infecção cruzada.

Evidência: Cabe destacar que, até o presente momento, para a COVID-19, não há nenhuma evidência científica para a recomendação de um método em detrimento do outro no que se refere a pré-oxigenação, e que os guias e consensos clínicos discordam nestes aspectos25,128. Ainda é questionado o uso da bolsa-válvula máscara (AMBÚ, ou marca similar) antes da intubação para pré-oxigenação pelo risco de gerar aerossóis e sugerem que este método seja evitado128.

Recomendação 4: A pré-oxigenação satisfatória deve ser realizada antes da intubação, como já foi pontuado por Guidelines e estudos prévios, em outras condições de saúde129,130,131, Sendo recomendado um tempo mínimo de 5 minutos25.

Recomendação 5: A máscara com reservatório não é recomendada para pacientes diagnosticados com COVID-19 pelo risco de contaminação25 devendo usar máscara facial oclusiva (bem ajustada a face do paciente) acoplada a bolsa-válvula máscara (AMBÚ, ou marca similar), conectada a uma fonte de oxigênio128.

Recomendação 6: O filtro deve estar conectado a bolsa-válvula máscara (entre a máscara ou o tubo endotraqueal e o AMBÚ)25.

Recomendação 7: Se usado a bolsa-válvula máscara (realidade mais comum no nosso país), um filtro DEVE estar presente. É importante considerar o uso do AMBÚ se o método de pré-oxigenação, escolhido pela equipe, não melhorar efetivamente a oxigenação do paciente22.

Recomendação 8: O equipamento de proteção individual (EPI) pode impedir a ausculta para ajudar a confirmar a correta colocação do tubo25,132. Neste sentido, recomenda-se132 uma inspeção criteriosa da movimentação bilateral do tórax, até o exame radiográfico ser realizado (RX portátil), pois a utilização do EPI, neste momento, é primordial22.

Recomendação 9: A capnometria, SpO2, inspeção da cor da pele e avaliação clínica e funcional, são úteis para avaliar uma intubação bem-sucedida22.

Recomendação 10: A pressão do balonete "cuff" deve ser mantida entre 25 a 30 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa)17,35,73 e o medidor da pressão "cuffometro" pode ser usado rotineiramente (a cada 6 a 8 h)17.

 

VENTILANDO O PACIENTE

Evidência: ComEvidência: Com a atenção está focada principalmente em aumentar o número de leitos e ventiladores, tem sido utilizada uma abordagem aos pacientes similar a utilizada em SDRA grave, ou seja, alta pressão expiratória (PEEP) e posicionamento prono133. No entanto, os pacientes com deficiência respiratória causada pelo COVID-19, que são diagnosticados com base nos critérios de Berlim para SDRA, podem apresentar uma forma atípica da síndrome133. De fato, o principal características que se observa é a dissociação entre a mecânica pulmonar relativamente bem preservada e a gravidade da hipoxemia133.

Recomendação 11: Usar a estratégia ventilatória protetora com volume corrente máximo de 6 ml/Kg de peso predito, pressão platô limitada a 28 - 30cmH2O, pressão de distensão alveolar (driving pressure) limitada a 15 cmH2O e saturação alvo de 88 a 93%. A hipercapnia deve ser tolerada (hipercapnia permissiva), assim como acidose (pH 7,20)7,17,21,24,134.

Recomendação 12: A PEEP deve ser usada a fim de reduzir os níveis de driving pressure, visto que este parâmetro prediz mortalidade na DR por SDRA135. A PEEP elevada em pulmão pouco recrutável tende a resultar em comprometimento hemodinâmico grave e retenção de fluídos133. Cabe destacar que esta deve ser individualizada e deve ser titulada com base na avaliação clínica e funcional, considerando que pode ser observada SDRA atípica133.

Recomendação 13: Os modos ventilatórios mais utilizados nos estudos são os convencionais como ventilação controlada a pressão e ventilação controlada a volume22. Os modos mais contemporâneos, (como os de duplo controle), podem ser uma possibilidade, porém não existe informação científica sobre o uso deles nos pacientes de COVID-19.

Recomendação 14: EVITE as desconexões dos pacientes do ventilador, pois isso resulta em contaminação aérea (aerossóis), em perda da pressurização (PEEP) e pode gerar Deficiência do Sistema Respiratório por colapso102.

Recomendação 15: O pinçamento (clamp) do TOT, com a pinça de Reynold ou Kelly reta, deve ser realizado quando a desconexão for necessária (por exemplo para troca do ventilador mecânico, troca do HME/HEPA/ HMEF, troca do sistema de aspiração fechado)102.

Recomendação 16: Todo gás exalado do ventilador deve ser filtrado, a fim de evitar contaminação do ar e disseminação da COVID-19. Para tanto, recomenda-se que seja usado o trocador de calor e umidade, HME (Heat-moisture exchanger) entre o tubo orotraqueal e o circuito combinado com HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance), que deve ser colocado entre o circuito e o ventilador, no ramo expiratório. HMEF (com eficácia de filtração maior que 99,9%) pode substituir a combinação HME + HEPA e deve ser colocado entre o tubo e o circuito17. Não usar sistema de umidificação aquecida (HH - heated humidification)17.

Recomendação 17: Acerca do uso de um equipamento de VPMI para ventilar dois pacientes (Dual-Patient Ventilation), embora já existam manuais práticos para realização em casos emergenciais, não estão disponíveis dados sobre a eficácia e/ou prejuízos desta estratégia.

 

DESMAME VENTILATÓRIO

Recomendação 18: O modo PSV é recomendado para a implementação de um teste de respiração espontânea (TRE). Não é recomendado o uso da peça em T (T-piece) para fazer o TRE17.

Recomendação 19: Em pacientes com traqueotomia o HME deve ser usado para o desmame, evite o uso de peça em T ou máscara de traqueostomia17.

Recomendação 20: Protocolos de desmame devem ser implementados, assim como, quando possível, protocolo de redução da sedação (despertar diário)102.

Recomendação 21: Para extubação, os mesmos cuidados da intubação devem ser considerados. Deve ser pensando inclusive o uso de sedação apropriada para evitar tosse e agitação22,136.

 

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Evidência: No paciente infectado por COVID-19, a necessidade de reanimação requer o que os autores chamam de ''Protected Code Blue'', termo criado para distinguir a reanimação usual, daquela que requer procedimentos especiais128,137.

Recomendação 22: A reanimação deve ocorrer em uma sala de isolamento aéreo, dada à necessidade de procedimentos geradores de aerossóis, a equipe deve ser a mínima possível, e o EPI, de uso obrigatório29.

Recomendação 23: Sugere-se que o carrinho de reanimação seja substituído, por um carrinho contendo os dispositivos necessários, devido à dificuldade de higienização à posteriori29. Atentar ao uso de AMBU, este deve ser usado com filtro17.

Recomendação 24: O transporte e as transferências dos pacientes com diagnóstico de COVID em VPMI deve ser evitado17. Caso seja essencial, os preparativos devem ser feitos antes da transferência ser realizada, e é recomendado que o condensado no circuito respiratório seja limpo, assim como as vias aéreas e cavidade oral do paciente. O uso do HMEF, deve ser mantido e a sedação visa promover conforto e evitar tosse17.

 

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