ARTIGO ORIGINAL

 

Os efeitos do exercício aeróbico sobre os parâmetros bioquímicos em indivíduos com DRC em hemodiálise: Um estudo longitudinal

 

 

Fabiano Santana de Oliveira^{I, II, III}; Mauro José de Deus Morais^{I, II, III}; Luiz Carlos de Abreu^{II, III}; Andrés Ricardo Pérez-Riera^{II, III}; Vitor E Valenti^IV; Laércio da Silva Paiva^V; Rodrigo Daminello Raimundo^{II, III}

^IUniversidade Federal do Acre (UFAC) - Rio Branco (AC), Brasil
^IIPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Centro Universitário Saúde ABC, Santo André (SP), Brasil
^IIILaboratório de Delineamento de Estudos e Escrita Científica, Centro Universitário Saúde ABC, Santo André (SP), Brasil
^IVCentro de Estudos do Sistema Nervoso Autônomo (CESNA), Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Filosofia e Ciências, Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Marília (SP), Brasil
^VDepartamento de Saúde da Coletividade, Laboratório de Epidemiologia e Análise de Dados, Centro Universitário Saúde ABC, Santo André (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica está diretamente relacionada a distúrbios cardiovasculares. Exercícios físicos guiados melhoram significativamente os efeitos adversos do tratamento dialítico
OBJETIVO: Analisar as alterações nos parâmetros bioquímicos de indivíduos com doença renal crônica submetidos a exercícios moderados durante a hemodiálise
MÉTODO: Este é um estudo experimental composto por 54 indivíduos submetidos à hemodiálise, divididos em um grupo controle e um grupo com intervenção. O grupo experimental passou por três sessões semanais de exercício aeróbico, realizadas durante as sessões de hemodiálise, com duração de 30 minutos, por 12 semanas. Os parâmetros sanguíneos de ambos os grupos foram comparados
RESULTADOS: Diferenças estatisticamente significativas foram observadas entre o protocolo pré (p=0,001) e pós-exercício para urea (p=0,006), cálcio (p=0,001), alanina aminotransferase (p=0,020) e sódio (p=&0.001). No grupo controle, observamos diferenças significativas para a variável cálcio (p<0.001), alanina aminotransferase (p=0,024), hematócrito (p=0,015), cálcio vs fósforo (p=0,018) e sódio (p=0,023), antes e depois do período
CONCLUSÃO: O treinamento aeróbico durante a hemodiálise foi capaz de manter a estabilidade do nível sanguíneo em pacientes com doença renal crônica, tanto durante quanto no final do protocolo, considerando mesmo o aumento do fluxo sanguíneo. Este ensaio está registrado no registro brasileiro de Ensaios Clínicos - número RBR-7354r6. Data de inscrição: 5 de julho de 2018 às 12h59. : 24 de julho de 2018 às 10h24. Identificação do teste - UTN Número: U1111-1216-8272

Palavras-chave: Doença renal crônica, hemodiálise, parâmetros sanguíneos, exercícios aeróbicos.

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Síntese dos autores

Por que este estudo foi feito?

A doença renal crônica é um dos grandes problemas de saúde mundial, pois além da doença, temos as comorbidades associadas aumentando a morbidade, bem como a mortalidade. O exercício físico é um grande aliado, desempenhando efeitos benéficos nos portadores de DRC, e com isso, esse estudo foi feito para analisar os efeitos do exercício aeróbio nos parâmetros bioquímicos dos pacientes com DRC durante a hemodiálise.

O que os pesquisadores fizeram e encontraram?

Os pesquisadores trabalharam com dois grupos de pacientes em hemodiálise (grupo controle e grupo intervenção). O grupo intervenção foram submetidos a 3 meses de exercícios físico aeróbico em cicloergômetro por 30 min três vezes por semana. Realizamos análises dos parâmetros sanguíneos dos dois grupos em três momentos: no início antes de iniciarmos a aplicação do protocolo. Após 45 dias de exercícios e três meses depois da intervenção com exercícios. Os pesquisadores ao comparar os dois grupos, não encontraram diferenças significativas nos parâmetros avaliados.

O que essas descobertas significam?

Essa descoberta significa que ao comparar os dois grupos do projeto após os 3 meses de exercícios aeróbicos 3 vezes na semana não tivemos alterações dos níveis sanguíneos de ureia, creatinina, cálcio, fósforo, transaminase glutâmica pirúvica, glicose, potássio, hemoglobina, hematócrito, cálcio, fósforo e sódio em pacientes com doença renal crônica. Demonstram que pacientes portadores de DRC em hemodiálise apresentam grande debilidade em sua saúde, pois uma intervenção segura de exercício aeróbio não foi capaz de melhorar significativamente seus parâmetros sanguíneos quando comparado com um grupo que não sofreu esta intervenção. Mecanismos mais eficientes no tratamento desta doença devem ser pesquisados.

 

INTRODUÇÃO

O aumento de doenças crônicas e degenerativas, como a doença renal crônica (DRC), constitui um dos desafios mais significativos da saúde pública, pois é considerado um problema social e econômico mundial, e associado a muitas comorbidades, bem como às altas despesas em saúde pública^1,2.

Os indivíduos com DRC apresentam menos força aeróbica e capacidade funcional quando comparados a pessoas inativas saudáveis³. A baixa capacidade cardiopulmonar e funcional está associada a maior risco de mortalidade, internações hospitalares e comorbidades em indivíduos nessa população^4,5. Por outro lado, vários tipos de exercícios mostraram melhorar a tolerância ao exercício e otimizar a atividade física em indivíduos submetidos a hemodiálise (HD)^6,7.

O exercício físico regular não só melhora a aptidão física, mas também desempenha um papel benéfico e potencialmente terapêutico em adultos com DRC, através do controle da pressão arterial, uma diminuição na frequência cardíaca em repouso e diminuição das citocinas inflamatórias^8,9.

Durante o exercício, a demanda de energia do sistema muscular aumenta o consumo de oxigênio para um nível 10 a 20 vezes maior do que em repouso¹⁰. Isso induz o aumento do fluxo de ROS em fibras musculares¹¹. Uma resposta ao aumento do ROS durante o treinamento físico, especialmente quando não exaustiva, é a indução da ativação enzimática do Sistema Antioxidante Endógeno (EAS), que regula enzimas como glutationa Peroxidase (GPx), Glutatia Reductase (GR) e Catalase (Cat) e Superóxido Reductase (SOD)^12,13.

Os indivíduos HD submetem-se ao descondicionamento e à baixa tolerância às atividades físicas. Tais elementos parecem estar relacionados à atrofia muscular, disfunção muscular urêmica e desnutrição^11,14. A presença de toxinas circulantes, o excesso de fluidos corporais, distúrbios eletrolíticos, alterações nutricionais, inatividade e liberação de substâncias proinflamatórias, contribuem direta ou indiretamente para a diminuição da sobrevida em indivíduos DC¹⁵.

Qiu et al.¹⁶, realizaram uma meta-análise sobre exercício físico em pacientes com insuficiência renal crônica; os pesquisadores concluíram que os programas de exercícios melhoraram a função corporal e a capacidade física em pacientes com hemodiálise. Os benefícios estão na pressão arterial e consumo máximo de oxigênio. Quando ocorre um declínio da função renal, há uma progressão de distúrbios no metabolismo mineral, desregulamentação dos níveis plasmáticos e concentrações de tecidos de cálcio, fósforo e potássio, que são complicações comuns da DRC, uma causa significativa de morbidade e diminuição da qualidade de vida. Há evidências crescentes sugerindo que esses distúrbios no metabolismo mineral e ósseo estão associados a um risco aumentado de calcificação cardiovascular, morbidade e mortalidade.

Pesquisas que possam investigar melhores maneiras de obter resultados positivos, com a intenção de produzir novos conhecimentos e tornar se produtos que melhores a saúde da população. Esse poderia ser um novo diagnóstico, novos tratamentos terapêuticos ou destinadas a promover a saúde da população^17,18. Corroborando com os autores, o estudo seguiu um protocolo de qualidade segura e confiável em sua execução e geração de dados, fornecendo informações confiáveis para a área da saúde.

Levantamos a hipótese de que o treinamento de exercícios aeróbicos durante a hemodiálise poderia melhorar os marcadores bioquímicos em indivíduos de DRC. Nesse sentido, visamos analisar as mudanças nos parâmetros bioquímicos de indivíduos com doença renal crônica submetidos a exercícios moderados durante a hemodiálise.

 

MÉTODO

Este estudo seguiu as diretrizes de pesquisa envolvendo seres humanos. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Faculdade de Juazeiro do Norte, pelo número 1.962.092. Todos os sujeitos que concordaram em participar da pesquisa assinaram um consentimento informado. Este ensaio está registrado no registro brasileiro de Ensaios Clínicos - -número RBR-7354r6.

Foi um estudo experimental composto por 248 indivíduos do Sistema Único de Saúde (SUS) em tratamento hd por pelo menos seis meses, 3 vezes por semana, ambulatorial, de ambos os sexos, com idade ≥18 anos. Selecionamos um grupo controle (n=27) e um grupo de intervenção (n=27) com protocolo de três sessões semanais de exercício aeróbico, durante as sessões de HD, por 12 semanas. A pesquisa foi realizada em 54 indivíduos (Figura 1). Realizamos estudos sobre os parâmetros sanguíneos de todos eles.

O estudo incluiu pacientes com angina instável, hipertensão descontrolada (pressão arterial sistólica, SBP: 200 mmHg e/ou pressão arterial diastólica, DBP: 100 mmHg), uso de medicamentos antiarrítmicos, doença pulmonar grave, infecção sistêmica aguda, osteodistrofia renal grave, distúrbios neurológicos, distúrbios musculoesqueléticos incapacitantes e pacientes com acesso inferior aos membros (Figura 1).

Na unidade de Nefrologia, as sessões hd são realizadas em quatro turnos de segunda a sábado, divididos em segunda-feira, quarta-feira e terça-feira, quinta e sábado, começando as primeiras sessões às 17:00 e terminando às 01:30, no dia seguinte. Inicialmente selecionamos 54 pacientes em dois grupos de triagem, nos dois primeiros turnos (das 5h às 9h30 e das 10h às 14h).

Selecionamos, no grupo controle, pacientes com as mesmas características do grupo intervenção, levando em conta a faixa etária, o tempo de tratamento, a etiologia presumida da doença, as características sociodemográficas. Os principais achados dessas características são encontrados na seção Resultados.

Programa de exercícios aeróbicos realizado durante hd

Entende-se a importância de dar ênfase ao método científico como caminho para desenvolvimento da pesquisa cientifica19. Seguindo essas diretrizes, nosso protocolo foi direcionado segundo Morais, onde o treinamento aeróbio supervisionado foi feito nas duas horas iniciais de hemodiálise, com duração de 30 minutos. Um cicloergômetro foi usado (Mini Bike Compact - E 14) com LCD multifuncional: Digitalização, Tempo, ODO-RPM, distância, calorias, velocidade, medição (altura x comprimento x largura: 49x41.5x34.5 m) para realizar o exercício aeróbico²⁰.

Os sujeitos realizaram os exercícios aeróbicos em movimentos cíclicos dos membros inferiores com 45 a 60% da frequência cardíaca máxima prevista (frequência cardíaca máxima=220 - idade)¹⁹. Eles foram direcionados para ter seus braços estendidos como de costume, longamente atingindo os quadris, perto do corpo, dispostos tão agradavelmente quanto possível. Eles começaram com o tempo tolerado e foram encorajados a aumentar a intensidade para alcançar uma zona definida, e se possível até mesmo exceder seu limite superior, até atingir o tempo de intervenção²¹.

Em todas as etapas, os dados suplementares dos sujeitos foram coletados por meio de suas histórias clínicas preenchidas pela equipe médica do hospital (idade, sexo, pressão arterial e medição da frequência cardíaca).

Os critérios para interromper o exercício aeróbico incluíram cansaço físico intenso, dor torácica, tontura, palidez, desmaio, taquicardia, hipotensão e fadiga dos membros inferiores, ganho de peso interdialítico superior a 5 kg, dificuldade no acesso vascular e alguns queixa significativa (dor, dispneia, etc.) antes ou durante o treinamento. Nesses casos, eles foram impedidos de fazer exercícios naquele dia ou enquanto tais alterações persistiam, ou de acordo com a prescrição médica do setor. Nenhum paciente era doente ou teve todos os sintomas indesejáveis que nós tivemos que interromper o exercício com o cicloergômetro.

Os parâmetros sanguíneos foram avaliados mensalmente no hospital das clínicas de Rio Branco, Acre, Brasil, no departamento de Nefrologia. Desta forma, durante setembro, outubro, novembro e dezembro, levamos os resultados do sangue nos seguintes parâmetros: Pré e pós-ureia; Creatinina; Cálcio; Fósforo; Transaminase glutâmico pirúvica (GPT); Glicose; Potássio; Hemoglobina; Cálcio, fósforo e sódio. Dessa forma, os sujeitos realizaram os exercícios propostos em nosso trabalho e, simultaneamente, coletamos os mesmos parâmetros sanguíneos dentro de suas avaliações de rotina mensalmente.

Análise estatística

As variáveis qualitativas são apresentadas por frequência absoluta e relativa e as variáveis quantitativas são dadas por medidas centrais de tendência e variabilidade, de acordo com o teste de normalidade (teste Shapiro-Wilk).

A fim de avaliar os parâmetros sanguíneos antes, durante e após a hemodiálise no grupo de intervenção e no grupo controle, o teste de Friedman foi utilizado com comparação por pares. Apenas a variável creatinina foi comparada antes e depois da hemodiálise de acordo com o grupo; isso foi feito pelo teste de Wilcoxon. Um delta(Δ) foi criado pela subtração do tempo pré HD pelo tempo pós HD. Para comparar os deltas (Δ) dos parâmetros sanguíneos de acordo com o tipo de tratamento feito, o teste Mann-Whitney foi usado.

A magnitude da diferença entre os grupos dos parâmetros bioquímicos pelo teste Cohen d foi calculada. O tamanho do efeito foi considerado pequeno (<0.5), médio (0,5 a 0,9) e grande (> 0,9).

O nível de significado adotado para esta análise foi p<0.05. O software estatístico utilizado foi Stata, versão 11.0

 

RESULTADOS

Foram selecionados 54 pacientes, 27 do grupo intervenção e 27 do grupo controle. A média de idade do grupo interventor foi de 42+13 anos, altura de 1,59+0,08m, e peso foi 64+15Kg. O grupo controle, idade média era 46+15 anos, com uma altura média de 1,57+0,09m e média de peso de 68+17Kg.

Ao analisar a Tabela 1, o grupo intervenção, mostra uma melhora na pressão arterial sistólica de 160 mmHg para o início da intervenção para 150 mmHg três meses depois. Em relação à pressão arterial diastólica, a medida inicial foi de 91 mmHg e após três meses diminuiu para 90 mmHg permanecendo estável.

Na avaliação da frequência cardíaca, começou com uma média de 86,47bpm, terminou com uma média de 105,11bpm, com um aumento de 18,64bpm após três meses. Considerando que a média de 105bpm de frequência cardíaca é definida como um valor seguro e, ao mesmo tempo, muito melhor do que o que foi iniciado, concluímos que as condições físicas do paciente melhoraram no final do programa. O grupo controle, por outro lado, manteve uma média dessas mesmas variáveis nos mesmos três meses, sem alterações significativas, além de manter os resultados muito próximos do grupo intervenção (Tabela 1).

Na comparação dos parâmetros sanguíneos antes, durante e após a hemodiálise para o grupo intervenção, diferenças estatisticamente significativas foram observadas para a ureia (p=0,001, antes vs durante e depois de HD; p=0,006, antes vs durante HD), cálcio (p=0,001, antes vs durante e antes vs após HD), transaminase glutâmica pirúvica (TGP) (p =0,020, antes vs durante HD) e sódio (p=<0,001, antes durante e antes vs após HD) (Tabela 2).

Quando os parâmetros sanguíneos foram comparados antes, durante e depois da DM no grupo controle, também observamos diferenças significativas para a variável de cálcio (p<0,001, antes vs durante e antes vs após HD), TGP (p =0,024, antes vs após HD), hematocrita (p=0,015, durante vs após HD), cálcio vs fósforo (p=0,018, antes vs durante HD) e sódio (p=0,023, antes vs during HD) (Tabela 2).

Ao comparar parâmetros sanguíneos entre grupos treinados e controle, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre todos os parâmetros analisados (p>0,05) (Tabela 3).

 

DISCUSSÃO

O número de insuficiência renal crônica tratada com hemodiálise está aumentando continuamente, e a maioria dos pacientes reduziu o exercício físico e apresenta alto risco de doença cardíaca e vascular²². Os achados do nosso estudo mostraram que um protocolo de exercício aeróbico de carga moderada em pacientes submetidos a hemodiálise por 3 meses em cicloergômetro não alterou os parâmetros sanguíneos de pacientes com DRC.

Zhenzhen Qiu et al.²³, em sua pesquisa, avaliaram os efeitos do exercício na saúde de pacientes com insuficiência renal crônica. Eles mostram que a atividade física beneficia a pressão arterial entre as pessoas doentes e melhora sua captação máxima de oxigênio. Isso pode ajudar pacientes com função física e capacidade. Nossos achados corroboram o autor em relação à pressão arterial sistólica e à frequência cardíaca, pois ao final dos 3 meses de intervenção, embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa na pressão arterial sistólica (Tabela 3), os resultados mostraram melhor controle. Na frequência cardíaca, houve diferença significativa, mostrando resultados positivos no aspecto físico.

Nesse contexto, Fuhro MI et al.²⁴ relataram que o exercício intradialítico não tem o efeito adicional de remover solutos sistêmicos (ou seja, uréia e creatinina) nem altera os níveis de proteína C reativa, corroborando nossos achados.

Musavian et al.²⁵ comparou os efeitos dos exercícios de pedalada intradialíticos ativos e passivos em assuntos submetidos a HD. Os autores não relataram alterações significativas nos níveis de potássio, fósforo e soro de cálcio no final da quarta e oitava semana de exercício passivo intradialítico. No entanto, os níveis de fósforo foram reduzidos de forma insignificante e os níveis de cálcio aumentaram ligeiramente. A eficácia da diálise e da captação de urea diminuiu discretamente na quarta semana e aumentou levemente no final da oitava semana de exercício passivo. No entanto, essas mudanças não foram estatisticamente significativo²⁶. Os mesmos resultados dos parâmetros analisados foram aproximados desses mesmos valores sem diferença estatística.

Mohseni et al.²⁷, examinaram o efeito do exercício aeróbico intradialítico sobre a eficácia da diálise em indivíduos HD. Não houve diferença significativa na taxa de redução da ureia basal entre os dois grupos. A investigação mostrou que o exercício aeróbico poderia melhorar a eficácia da diálise. Esta melhoria pode ser devido aos efeitos benéficos diretos do exercício aeróbico ou os efeitos gerais do exercício físico regular. Parece que durante o exercício HD, o fluxo sanguíneo muscular aumenta e abre a área de superfície capilar que posteriormente aumentou o fluxo de urea do tecido para o compartimento vascular²⁸. Tal crescimento conduziria a um aumento no afastamento do séte da urea e à melhoria na eficácia da diálise²⁹. No estudo publicado pela Indralingam Vaithilingam et al.30 a taxa de redução da ureia (69% ± 0,02% versus 68% ± 0,07, 4 versus 5 horas) e a remoção semanal da ureia não foram diferentes entre o grupo controle e o grupo de intervenção. Em nosso estudo também não encontramos diferença na taxa de redução da ureia entre os dois grupos.

De acordo com o Laboratório Hermes Pardini, os valores de referência para medir o GPT usando o estudo cinético através de UV são: homens - até 50 U/L e mulheres - até 35 U/L. Alguns estudos mostraram que os indivíduos com DRC HD poderiam ter níveis mais baixos do soro de enzimas do fígado do que aqueles com uma função renal normal para as razões que permanecem incertas^31,32.

Em nosso estudo, não verificamos nenhuma diferença entre os níveis de TGP entre grupos controle e treinados. Esses dados corroboram a pesquisa de Block et al.³³, em que os sujeitos com DRC HD reduziram os níveis de soro de aminotransferases.

Small et al.³¹, mostrou que o treinamento do exercício e intervenção de estilo devida em indivíduos com DRC no cuidado de nefrologia padrão não produziram mudanças significativas nos biomarcadores sistêmicos do estresse oxidativo. Nossos dados indicaram que o exercício aeróbico durante a DC não evitou o comprometimento dos parâmetros sanguíneos em indivíduos de DRC. Devemos ter cuidado ao investigar HD para tratamento de doenças renais.

Os efeitos agudos do exercício em indivíduos de DRC foram avaliados por Santana et al.³², que relataram que um único exercício aeróbico de intensidade moderada de 30 minutos não prejudica a função renal em indivíduos com DRC não dialítico, independentemente da fase da doença, apoiando a noção de que o treinamento do exercício poderia ser seguro nesta doença.

Em uma revisão sistemática e meta-análise Heiwe et al.⁶, verificaram se o exercício físico poderia afetar os resultados de saúde em indivíduos com DRC. Esta revisão propôs que o treinamento com exercício físico regular está geralmente associado a melhores resultados de saúde em indivíduos com DRC.

 

CONCLUSÃO

Não houve alteração durante o exercício aeróbico moderado nos parâmetros bioquímicos durante os três meses de intervenção nos níveis sanguíneos de ureia, creatinina, cálcio, fósforo, transaminase glutâmica pirúvica, glicose, potássio, hemoglobina, hematócrito, cálcio, fósforo e sódio em pacientes com doença renal crônica. A viabilidade do uso do exercício nessa população deve ser considerada para controlar a pressão arterial, a função cardíaca e a melhoria da condição física.

Declarações

Abreviaturas

ADP - Difosfato de Adenosina

AMPK - Proteína quinase ativada por AMP

AMP - Monofosfato de adenosina

ATP - Triphosfato de Adenosina

GAT - Catalase

DRC - Doença renal crônica

DOQI - Iniciativa de Qualidade de Resultados de Doenças

EAS - Sistemas antioxidantes endógenos

ROS - Espécies reativas de oxigênio

ERRα - Receptor Nuclear Órfão

GR - Glutationa Reductase

GPT - Transaminase Glutâmico Pirúvica

GPx - Glutationa Peroxidase

HD - Hemodiálise

H2O2 - Peróxido de hidrogênio

IL-6 - Interleukin 6 IL-6 - Interleukin 6

Keap1- Kelch-como a proteína 1

LCD - Leitor de Painel

Nrf1 - Fator Respiratório Nuclear 1,

Nrf2 - Fator nuclear eritróico fator 2 relacionados

ODO-RPM - Odômetro com rotação por minuto

PGC-1α - Receptor Gamma Coativador De Proliferador Peróxico 1-Alpha

PPAR - Receptor Ativado por Proliferador Peroxisome

PTH - Paratormônio

SIRT1 - Sirtuin 1

SOD - Reduto de Superóxido

TNF-α - Fator alfa da necrose do tumor

U / L - Unidade por litro

Aprovação ética e consentimento para participar

Não aplicável

Consentimento para publicação, disponibilidade de dados e material, interesse competitivo, financiamento, contribuições dos autores estão todos incluídos na carta descrita abaixo.

 

REFÊRENCIAS

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Endereço para correspondência:
profsantana@outlook.com

Manuscrito recebido: Setembro 2019
Manuscrito aceito: Janeiro 2020
Versão online: Maio 2020