ARTIGO ORIGINAL

Efeitos do treinamento muscular inspiratório e dos exercícios respiratórios em crianças com asma: revisão sistemática

Tayná Castilho^I; Bianca Dana Horongozo Itaborahy^I; Andreza Hoepers^II; Joyce Nolasco de Brito^II; Ana Carolina da S. Almeida^I; Camila Isabel Santos Schivinski^III

^IMestre em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)
^IIGraduada em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)
^IIIDoutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Professora dos cursos de graduação e pós-graduação em Fisioterapia pela UDESC

Endereço para correspondência

RESUMO

INTRODUÇÃO: Asma é caracterizada por estreitamento e inflamação dos brônquios, com sintomas de dispneia, fadiga e limitação aos exercícios. O tratamento fisioterapêutico engloba treinamento muscular inspiratório e exercícios respiratórios, pois o aumento da força e resistência da musculatura inspiratória podem melhorar os sintomas da doença
OBJETIVO: Descrever os efeitos do treinamento muscular inspiratório (TMI) e dos exercícios respiratórios na criança com asma
MÉTODO: Revisão sistemática da literatura conduzida nas bases de dados Cochrane, PubMed, Scopus e Web of Science. Utilizou-se os descritores: asma, treinamento muscular inspiratório, exercícios respiratórios e criança e seus correlatos em inglês e espanhol. Dois avaliadores independentes elencaram estudos que realizaram intervenção com exercícios respiratórios e TMI na criança com asma
RESULTADOS: De um total de 312 títulos, foram incluídos oito estudos, dos quais seis são ensaios clínicos randomizados e dois observacionais. Todos os trabalhos incluíram exercícios respiratórios, com o objetivo de adequar o padrão respiratório e a ventilação pulmonar, reduzir a hiperinsuflação pulmonar, o broncoespasmo e a sensação de dispneia, porém como não foram realizados de forma isolada, comprometeu a verificação dos efeitos dessa intervenção. Dois estudos realizaram TMI e evidenciaram aumento nas pressões respiratórias máximas
CONCLUSÃO: Exercícios respiratórios são muito utilizados na prática clínica como parte do manejo da criança com asma, entretanto ainda não é possível mensurar seus efeitos nessa população. O TMI parece melhorar a força muscular inspiratória e expiratória, mas sua indicação na população pediátrica ainda não é rotineira

Palavras-chave: asma, exercício respiratório, criança.

Síntese dos autores

Por que este estudo foi feito?

Esse estudo foi elaborado no intuito de reunir informações sobre os efeitos das técnicas de TMI e exercícios respiratórios na população pediátrica com diagnóstico de asma. Já se sabe da importância e benefícios dessas intervenções na população adulta e, apesar de serem amplamente utilizadas na prática clínica em pediatria, os efeitos ainda não são claros.

O que os pesquisadores fizeram e encontraram?

Elaborou-se uma revisão sistemática, uma vez que esse tipo de estudo está no topo da pirâmide da evidência científica, com o intuito de se identificar os trabalhos que utilizaram essas intervenções (TMI e exercicios respiratórios). Entretanto, somente oito estudos foram incluídos, os quais apresentaram uma variedade de métodos e protocolos de intervenção, com aplicação associada de técnicas, dificultando a generalização dos resultados e a identificação dos efeitos do TMI e dos exercicios respiratorios.

O que essas descobertas significam?

A literatura científica ainda é escassa quanto aos efeitos e possíveis benefícios do TMI e dos exercícios respiratórios em crianças com asma. Essas intervenções merecem mais investigação, uma vez que estão bastante difundidas na prática clínica.

INTRODUÇÃO

A asma é definida pela Global Initiative for Asthma como uma doença heterogênea caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas, com a apresentação de sintomas respiratórios como sibilos, dispneia, aperto no peito, tosse e limitação variável ao fluxo aéreo¹. Atualmente afeta pessoas de qualquer faixa etária, sendo a doença crônica mais comum na infância^1,2.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, cerca de 235 milhões de pessoas em todo o mundo tem asma³ e, no Brasil, Barreto et al.⁴ encontraram uma alta prevalência de sintomas de asma entre escolares. Há um aumento progressivo em todos os grupos etários⁵ e em mortes domiciliares, sendo a asma responsável por 5 - 10% destes casos⁶. Sendo assim, a asma é considerada um problema de saúde pública e, como tal, preocupa governos e setores da saúde de todo o mundo⁶.

A doença é desencadeada por múltiplos estímulos alergênicos e não alergênicos, como fatores infecciosos, alimentares, emocionais, hormonais, pelo refluxo gastroesofágico, além da hipersensibilidade à drogas e produtos químicos. No meio escolar, o fator precipitante mais conhecido é o exercício físico^7,8, sendo que este também pode estar limitado⁹ nos pacientes com a doença, devido a presença de dispneia decorrente da fraqueza muscular respiratória e periférica^10,11. Diante desse quadro, a asma pode levar à fadiga e irritabilidade, propiciar efeitos adversos das medicações¹¹, e reduzir a tolerância aos exercícios físicos. Quando há privação da prática de exercícios, é possível perceber musculatura subdesenvolvida, falta de coordenação motora e de tolerância ao exercício^10,11 Entretanto, há evidências de benefícios proporcionados pelas atividades físicas, especialmente concomitante com os exercícios respiratórios, sendo então indicada como alternativa não medicamentosa no tratamento da doença, assim como a fisioterapia¹².

A fisioterapia respiratória está incluída no tratamento da asma e consiste em recursos e técnicas ensinadas e aplicadas no paciente, as quais favorecem a remoção de secreção das vias aéreas, a redução de desconforto respiratório, a melhora da mecânica e da força muscular respiratória, assim como promover condicionamento cardiorrespiratório¹³. Além disso, podem prevenir deformidades e alterações posturais influenciadas pela respiração inadequada.

Nessa linha, diferentes programas de fisioterapia respira¬tória, utilizando-se de treinamento muscular inspiratório (TMI) e exercícios respiratórios (ER), foram objetos de estudo em pacientes com asma, como terapêuticas complementares ao tratamento medicamentoso¹⁰. Esses programas são amplamente utilizados na prática clínica, mas não apresentam padronização quanto à frequência, duração e aplicação de seus recursos.

Diante do exposto, o presente estudo justifica-se pela necessidade em reunir informações na literatura científica sobre a aplicação dessas condutas fisioterapêuticas e objetiva descrever os efeitos do 1) treinamento muscular inspiratório (TMI) e 2) dos exercícios respiratórios na criança com asma, por meio de uma revisão sistemática da literatura.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, a qual se baseou na recomendação dos Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análise (PRISMA)¹⁴.

Estratégias de Pesquisa

Primeiramente, para iniciar a busca dos estudos na literatura, definiu-se a pergunta norteadora, utilizando-se a estratégia da pergunta PICO: Quais os efeitos do treinamento muscular inspiratório e dos exercícios respiratórios em crianças com asma? Em seguida, foi realizada a busca pelos descritores, no sistema DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), nos idiomas português, inglês e espanhol. Selecionou-se três blocos com descritores utilizando-se as palavras-chave: asma, treinamento muscular inspiratório, exercícios respiratórios e criança, bem como os operadores booleanos AND e OR para combinação de termos.

A pesquisa dos artigos foi feita em fevereiro de 2019, nas bases de dados Cochrane, PubMed, Scopus e Web of Science.

Critérios de Seleção

Para esta revisão sistemática, foram incluídos estudos do tipo ensaio clínico randomizado ou observacional transversal que respondem a pergunta norteadora, dos quais participaram crianças e adolescentes até 15 anos de idade, com diagnóstico de asma, e cuja intervenção fisioterapêutica aplicada tenha sido o TMI ou exercício respiratório. Não foram delimitados artigos pela data de publicação e considerou-se apenas as publicações nos idiomas inglês e português. Foram excluídos estudos de caso e série de casos, artigos de revisão e estudos cuja população incluída apresentasse síndromes, déficits cognitivos e neurológicos associados.

Seleção dos Estudos e Avaliação Metodológica

A seleção dos artigos foi realizada por dois avaliadores cegos, os quais realizaram a busca nas bases de dados e, inicialmente, leram os títulos e selecionaram aqueles compatíveis com a temática para análise dos resumos. Após a verificação dos resumos, os avaliadores elencaram os artigos para leitura na íntegra, sendo incluídos apenas os que respeitaram os critérios previamente propostos. As divergências, quanto à seleção dos estudos, foram resolvidas por meio de discussão entre os avaliadores. Conduziu-se também a avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados por meio da escala PEDro¹⁵.

RESULTADOS

A busca nas bases de dados identificou 342 artigos e, após exclusão de duplicatas, permaneceram 312 para leitura dos títulos. Foram lidos os resumos de 98 estudos, dentre os quais 32 foram considerados elegíveis para a análise do artigo na íntegra e, desses, apenas oito foram incluídos na presente revisão (Figura 1). A soma da amostra de todos os estudos totalizou 288 crianças com asma. Do total de estudos incluídos, seis são ensaios clínicos randomizados e dois estudos são observacionais. A avaliação da qualidade metodológica pela escala PEDro é apresentada no quadro 1.

Tabela 1

Houve grande variabilidade nos protocolos de intervenção fisioterapêutica aplicados nos pacientes com asma, porém todos os trabalhos incluíram exercícios respiratórios e, somente dois estudos realizaram treinamento muscular inspiratório. Cerca de cinco trabalhos compararam grupo de intervenção com grupo controle; dois estudos dividiram a amostra em grupos que receberam intervenção, sem grupo controle; e um artigo aplicou o protocolo de intervenção em todos os participantes. O principal desfecho investigado foi a função pulmonar, especificamente parâmetros espirométricos. Esses dados são apresentados no quadro 1.

DISCUSSÃO

Treinamento muscular inspiratório (TMI)

Em doenças respiratórias que levam a obstrução das vias aéreas, como a asma, ocorre um fenômeno fisiopatológico denominado hiperinsuflação pulmonar, o qual desencadeia no rebaixamento da cúpula diafragmática e constitui uma desvantagem mecânica levando, assim, a fraqueza dos músculos respiratórios^16,17. Portanto é de grande relevância manter a força muscular respiratória adequada em indivíduos com asma.

O treinamento muscular respiratório, mais especificamente da musculatura inspiratória, é recomendado como parte do programa de reabilitação pulmonar e seu uso está bem estabelecido em doenças como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)¹⁸. Porém ainda não há padronização quanto á sua aplicação em indivíduos com asma, principalmente na população pediátrica.

Na presente revisão, dois estudos incluíram o TMI em crianças com asma^19,20. Ambos realizaram um protocolo de intervenção semelhante, no qual os participantes treinaram com o dispositivo Treshold IMT (^© Philips Respironics) de 25 a 30 minutos, utilizando uma carga de 30% a 40% da pressão inspiratória máxima. Houve aumento nos valores de pressão inspiratória máxima (PImáx) e de pressão expiratória máxima (PEmáx). Especificidades quanto ao protocolo de intervenção são apresentados no quadro 1.

Lima et al.¹⁹ também identificou melhora, no grupo intervenção, dos sintomas respiratórios, das atividades diárias e redução da frequência de crises e do uso de medicamentos. Entretanto David et al.²⁰ não observou mudança na clínica dos participantes do grupo que realizaram TMI, o qual foi avaliado por meio do questionário Asthma Control Questionnaire (ACQ6).

Em uma revisão sistemática, realizada por Silva et al.¹⁶, sobre o treinamento muscular inspiratório em adultos com asma, incluiu-se cinco ensaios clínicos randomizados com protocolos de intervenção variados, visto que se utilizou uma carga de 40% a 60% da PImáx, uma carga maior do que as apresentadas nos estudos de Lima et al.¹⁹ e David et al.²⁰. Realizou-se uma meta-análise, a qual foi favorável ao TMI para aumentar a PImáx. Além desse, outros desfechos foram analisados, como PEmáx, função pulmonar, sintomas da asma e uso de medicação, porém os resultados dos estudos foram controversos.

Exercícios respiratórios

A indicação de exercícios respiratórios é uma estratégia que faz parte do manejo da asma e tem sido recomendada como tratamento coadjuvante para adultos com asma não controlada²¹, e também utilizada na população pediátrica. Esses exercícios têm como objetivo manter um padrão respiratório e ventilação pulmonar adequados, e reduzir: a hiperinsuflação pulmonar, o broncoespasmo e a sensação de dispneia^10,22,23.

Nos casos mais graves de asma, durante as crises com presença de broncoespasmo e subsequente limitação do fluxo expiratório, a condução de exercícios respiratórios de forma a favorecer a expiração tem sido discutida^12,24. Asher et al.²⁵, ao que se sabe, publicaram o único trabalho que realizou exercícios respiratórios em crianças que estavam hospitalizadas por exacerbação da asma. No entanto, não se identificou diferença na função pulmonar antes e após o período de intervenção, e entre os grupos controle e o grupo treinamento. Esse resultado pode ter decorrido do fato de a intervenção fisioterapêutica envolver outros recursos fisioterapêuticos, dentre eles técnicas para remoção de secreção e para relaxamento, além dos exercícios respiratórios, e que eram aplicados de acordo com a necessidade de cada paciente.

Dentre a variedade de exercícios respiratórios existentes, a respiração diafragmática foi a mais utilizada nos estudos presentes nesta revisão^19,20,25-27. Outros exercícios utilizados foram o freno labial^19,20,28, inspiração fracionada ou em tempos^19,20, controle voluntário do tempo inspiratório e expiratório (TI/TE)²⁹ e respiração costal lateral²⁵, esse último não foi descrito quanto a sua forma de aplicação.

Como citado anteriormente, os exercícios respiratórios ainda não apresentam padronização quanto à frequência, duração e quais seriam aqueles indicados especificamente para asma. Na presente revisão, somente os estudos de Lima et al.¹⁹ e de David et al.²⁰ descreveram a frequência e duração de cada exercício, já Karakoç et al.³⁰ não descreveram quais foram os exercícios respiratórios utilizados e a forma de aplicação.

Todos os trabalhos incluídos nessa revisão não aplicaram os exercícios de forma isolada, mas como parte de um protocolo de intervenção mais complexo, composto por exercício aeróbico, relaxamento muscular, educação sobre a doença, entre outras intervenções, o que não permite isolar e identificar os reais efeitos de cada recurso ou técnica de fisioterapia respiratória. Apesar disso, pode-se perceber que os exercícios respiratórios estão bem estabelecidos no manejo de crianças com asma e a importância deles tem sido reconhecida no meio científico.

Em se tratando da população pediátrica, a inserção de exercícios respiratórios deve ser associada em situações lúdicas, brincadeiras e jogos³¹. Nesse sentido, McCaully²⁴ já havia descrito exercícios respiratórios de forma lúdica, por meio de jogos de sopro, em crianças com asma. Entretanto, nenhum estudo incluído na atual revisão descreveu a utilização dos exercícios respiratórios de forma lúdica.

Apesar do TMI e os exercícios respiratórios serem bastante utilizados em pacientes com asma na prática da fisioterapia, ainda não há evidência científica suficiente sobre essas condutas, principalmente na pediatria. Dessa forma, são necessários mais estudos para identificar os efeitos e benefícios dessas intervenções em crianças com asma.

CONCLUSÃO

Evidenciou-se que o TMI em crianças com asma pode melhorar a força de músculos inspiratórios e expiratórios, mas ainda há incerteza quanto à melhora clínica que esse tratamento pode proporcionar, sendo que a literatura científica é escassa sobre essa intervenção na população pediátrica.

Em relação aos exercícios respiratórios, esses são amplamente utilizados, tanto na prática clínica quanto no meio científico, visto que estão bem estabelecidos no manejo da asma. Entretanto, como nenhum estudo incluído nessa revisão aplicou os exercícios de forma isolada e não há padronização quanto a realização, ainda não é possível mensurar seus efeitos nas crianças com asma.

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