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Journal of Human Growth and Development

versión impresa ISSN 0104-1282versión On-line ISSN 2175-3598

J. Hum. Growth Dev. vol.31 no.2 Santo André mayo/ago 2021

http://dx.doi.org/10.36311/jhgd.v31.12225 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação do desempenho motor de recém-nascidos com gastrosquise após correção cirúrgica

 

 

Gislaine Aparecida de Oliveira MotaI; Glaucia Yuri ShimizuII; Ana Lucia Capelari LahozII; Carla Marques NicolauII; Lucia Cândida Soares de PaulaII; Maristela Trevisan CunhaII; Clarice TanakaIII

IFisioterapeuta do Programa de Residência Multiprofissional em Neonatologia do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil
IIFisioterapeuta do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil
IIIProfessora Titular Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A gastrosquise é uma malformação congênita que possui fatores de risco para o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Por isso é importante o reconhecimento precoce das alterações do desenvolvimento nesses recém-nascidos durante a internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
OBJETIVO: Avaliar o desempenho motor de recém-nascidos com gastrosquise após correção cirúrgica
MÉTODO: Foi realizado um estudo observacional e retrospectivo com recém-nascidos com gastrosquise, avaliados pelo Test of Infant Motor Performance no Centro de Tratamento Intensivo Neonatal 2 do Instituto da Criança e do Adolescente. O teste permite a classificação do risco para o atraso do desenvolvimento em 4 categorias: dentro da média para idade, média baixa, abaixo da média e muito abaixo da média. Foram coletados dados maternos, neonatais, cirúrgicos e da avaliação motora, através de prontuários eletrônicos
RESULTADOS: A avaliação motora foi realizada em 17 recém-nascidos, onde 88,23% foram classificados como "abaixo da média" para idade. A idade média materna foi de 20 anos e a média de idade gestacional e peso ao nascimento de 36,38 semanas e 2343,9 gramas, respectivamente, sendo a maioria do sexo feminino. As gastrosquises simples representaram 64,71% e o fechamento primário foi possível em 82,35%. A média de permanência hospitalar de 53,24 dias e a sepse foi a complicação mais frequente (64,71%
CONCLUSÃO: Os recém-nascidos com gastrosquise permanecem internados por tempo prolongado e estão suscetíveis a complicações. Foi possível a identificação precoce do atraso no desenvolvimento desses recém-nascidos durante a internação

Palavras-chave: gastrosquise, desempenho psicomotor, procedimentos cirúrgicos, fator de risco, terapia intensiva neonatal.


 

 

Síntese dos autores

Por que este estudo foi feito?

O estudo foi realizado para avaliar o desempenho motor de recém-nascidos com gastrosquise por se tratar de uma malformação congênita que possui fatores de risco para o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. A identificação precoce das alterações no desenvolvimento é importante e necessária para que intervenções possam ser realizadas ainda no período da internação e antes que as mesmas se agravem.

O que os pesquisadores fizeram e encontraram?

Foram avaliados 17 recém-nascidos no período pós-operatório de correção de gastrosquise através do Test of Infant Motor Performance (TIMP). Foram encontradas alterações no desenvolvimento em mais de 80% recém-nascidos com gastrosquise, classificados como "abaixo da média" para idade conforme a tabela normativa do teste.

O que essas descobertas significam?

Recém-nascidos com gastrosquise apresentam alterações no desenvolvimento já no período neonatal, sendo importante o acompanhamento multidisciplinar.

 

INTRODUÇÃO

O avanço da assistência na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e das técnicas cirúrgicas não só aumentaram a sobrevida de recém nascidos (RN) com diversas malformações, como também elevaram a preocupação com as morbidades decorrentes da internação, como as alterações no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Aproximadamente 2% a 3% de todos os RN possuem anomalias congênitas que necessitam de algum procedimento cirúrgico1,2.

A alteração do DNPM é multifatorial e condições como baixo peso ao nascimento, malformações congênitas, necessidade de procedimentos cirúrgicos, internação prolongada, ventilação mecânica, uso de oxigênio suplementar1, dor, sedação, analgesia3, sepse e características maternas4,5 podem influenciar o desenvolvimento neurológico. Neste contexto, a gastrosquise é uma das malformações mais comuns da parede abdominal que requer cuidados intensivos e possui fatores de risco para alteração no DNPM1,6.

A gastrosquise, é um defeito congênito geralmente localizado na região paraumbilical a direita, caracterizado pela protrusão de órgãos abdominais durante o desenvolvimento fetal, expondo as vísceras ao líquido amniótico. Sua prevalência é de aproximadamente 2,98 por 10.000 nascidos vivos e pode ser classificada como simples, quando ocorre somente a exteriorização dos órgãos abdominais sem associação de outras alterações e em complexa, quando há presença de atresia intestinal, perfuração, segmentos necróticos ou volvo intestinal7.

Este defeito é considerado uma emergência cirúrgica e é possível realizar a correção primária quando não há desproporção entre o tamanho da cavidade abdominal e a quantidade de vísceras exteriorizadas, ou opta-se por realizar a redução estagiada através do uso de silo com fechamento tardio quando não for possível o fechamento primário4.

A incidência de atraso no desenvolvimento motor em crianças com cardiopatias congênitas é bem relatada, mas existem poucos estudos realizados com RN que necessitaram de cirurgias para correção de anomalias não cardíacas1,8,9. Por isso é importante o monitoramento destas crianças e a identificação precoce dos fatores de risco e das alterações no desenvolvimento através de ferramentas próprias de avaliação5.

Segundo a Academia Americana de Pediatria, os instrumentos de avaliação e acompanhamento do desenvolvimento ajudam a identificar crianças em risco e a realizar medidas de intervenção com a intenção de reduzir o risco de atraso no desenvolvimento5. O Test of Infant Motor Performance (TIMP) é um instrumento traduzido e, recentemente, validado para a população brasileira, desenvolvido para avaliar o controle motor postural e desempenho motor de RN em risco para atividades funcionais e pode ser aplicado a partir de 34 semanas até 4 meses de idade gestacional corrigida, permitindo seu uso na UTIN10,11.

O reconhecimento precoce de alterações no DNPM ainda durante a internação possibilita que a fisioterapia realize intervenções antes que o atraso se agrave, evitando padrões posturais anormais e o prejuízo na coordenação e funcionalidade. A investigação do desempenho motor de RN cirúrgicos é escassa, assim como a utilização do TIMP nesta população.

Assim, o objetivo é analisar o desempenho motor de recém-nascidos com gastrosquise após correção cirúrgica.

 

MÉTODO

Trata-se estudo observacional e retrospectivo composto por 17 RN com diagnóstico de gastrosquise que foram avaliados pela escala de Test of Infant Motor Performance (TIMP), realizado no Centro de Tratamento Intensivo Neonatal do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), entre janeiro de 2017 a agosto de 2018.

Foram coletados dados maternos, neonatais, cirúrgicos, tempo de suporte ventilatório, tempo de internação, principais complicações e morbidades, dados da avaliação motora pelo TIMP e o desfecho dos pacientes, através de prontuários eletrônicos, inseridos em banco de dados a partir da planilha do programa Microsoft® Excel (2013) para tabulação dos dados.

Para avaliar o desempenho motor foi realizado o TIMP, por uma fisioterapeuta treinada após a correção cirúrgica e estabilização clínica do RN. Segundo a tabela normativa do TIMP os RN foram classificados como "dentro da média", "média baixa", "abaixo da média" ou "muito abaixo da média" para a idade corrigida após a obtenção do escore Z.

Os critérios de inclusão: Foram incluídos os RN prematuros (RNPT) e termos, com idade gestacional corrigida a partir de 34 semanas até 4 meses, com diagnóstico de gastrosquise após correção cirúrgica, que estivessem estáveis clinicamente em respiração espontânea em ar ambiente ou cateter nasal de baixo fluxo (fluxo de oxigênio até 1L/ min). Aqueles critérios de exclusão foram de recém-nascidos portadores de síndromes genéticas ou que evoluíram com óbito.

A análise descritiva foi apresentada em medidas de tendência central. Os dados nominais foram descritos em termos de porcentagem e proporções. Trata-se pesquisa aprovada de acordo com a declaração de Helsinque, com parecer de número 2.780.324 no ano de 2018.

 

RESULTADOS

Durante o período de estudo, de janeiro de 2017 a agosto de 2018, foram admitidos 25 RN diagnosticados com gastrosquise. Dos 25, foram excluídos cinco por óbito, um portador de síndrome de Moebius e dois por alta antes da aplicação do teste. A avaliação motora TIMP foi realizada em 17 RN.

A idade média materna foi de 20 ± 3,96 anos e todas realizaram pré-natal, com predomínio de parto cesáreo representando 82,35%. Em relação a escolaridade materna apenas uma completou o ensino superior, observando-se 41,18% com ensino médio completo, conforme demonstrado na tabela 1.

 

 

A média de idade gestacional e de peso ao nascimento foi de 36,38 ± 2,13 semanas e de 2343,9 ± 501,89 gramas, respectivamente, com a maioria do sexo feminino, correspondendo a 64,71% (tabela 2).

 

 

Dos 17 RN avaliados, 64,71% tinham gastrosquise simples e o fechamento primário foi possível em 82,35% dos RN (tabela 3).

 

 

Todos os RN foram intubados para a realização do procedimento e a duração média da ventilação mecânica invasiva foi de 12,35 ± 18,11 dias, o tempo médio de oxigenoterapia foi de 9,43 ± 9,25 dias e a média de permanência hospitalar foi de 53,24 ± 39,15 dias. Quanto as morbidades neonatais, 64,71% RN desenvolveram sepse e 23,53% apresentaram hemorragia perintraventricular grau 1 (tabela 2).

Em relação ao desempenho motor, a média da idade gestacional corrigida na avaliação foi de 38,61 ± 1,73 semanas e 88,23% dos RN foram classificados segundo o TIMP como "abaixo da média" conforme a tabela 4.

 

 

DISCUSSÃO

A caracterização de RN internados em UTIN que necessitam de procedimentos cirúrgicos para correção de gastrosquise é necessária para que os fisioterapeutas e outros profissionais de saúde reconheçam os principais fatores de risco para as alterações no DNPM e intervenham precocemente nesta população, afim de evitar que as alterações se instalem e se agravem.

A avaliação e acompanhamento do DNPM de RN com gastrosquise torna-se uma preocupação à medida que sua prevalência aumenta, embora a causa não esteja totalmente esclarecida. Alguns autores associam o aumento da incidência da doença com idade materna inferior a 20 anos, tabagismo, uso de drogas ilícitas durante a gestação, insuficiência placentária, fatores genéticos, dietéticos e exposições a produtos químicos12. Calderon et al., demonstraram em seu recente estudo populacional realizado no estado de São Paulo-Brasil entre os períodos de 2005 a 2016 que a prevalência anual de gastrosquise aumentou 2,6%13.

Os RN com gastrosquise apresentam predisposição para o parto prematuro tardio e baixo peso ao nascimento conforme demonstrado no estudo observacional retrospectivo multicêntrico de Raymond et al, envolvendo 566 RN com gastrosquise, estando em conformidade com os resultados obtidos em nosso estudo14. Os RNPT tardios apresentam alterações no desempenho motor que são evidentes a longo prazo15.

Em 2015 Trivedi et al.6 avaliaram o impacto das cirurgias não cardíacas no desenvolvimento de RN prematuros tardios, composta em sua maioria, por RN com gastrosquise e verificaram que esta população representa risco para o atraso no DNPM, sugerindo que sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar6.

A associação da gastrosquise com outras complicações, como atresia, perfuração, necrose e volvo intestinal, aumentam sua complexidade e podem prolongar o tempo de internação hospitalar e favorecer a ocorrência de complicações12. Em pacientes cirúrgicos as infecções são complicações frequentes e, portanto, motivo de preocupação16.

Mesmo com a melhoria nos cuidados intensivos neonatais, a sepse ainda está entre as principais causas de morbidade e mortalidade neonatal, associando-se ao maior tempo de internação e custos hospitalares12,16-18. A sepse neonatal, além de ser um risco para o atraso do desenvolvimento motor, está associada com a incidência de paralisia cerebral e alta mortalidade16,18. Em nosso estudo a sepse também foi a complicação de maior incidência.

RNs submetidos a procedimentos cirúrgicos apresentam diversos riscos. Além da sepse, estão expostos a outras situações que podem influenciar o desenvolvimento neurológico, como necessidade de ventilação pulmonar mecânica, uso de sedativos e anestésicos, dificuldade de controle da dor, dificuldade de progressão da dieta com uso de nutrição parenteral prolongada e frequentemente alterações no DNPM serão evidentes a longo prazo12,19,20.

Poucos estudos analisam as possíveis alterações no desenvolvimento neurológico de crianças com gastrosquise e, quando realizados, em sua maioria são com crianças em fase escolar. Neste período os déficits são mais evidentes, visto que maiores demandas cognitivas são necessárias20.

As crianças em idade escolar, que foram submetidas a correção de gastrosquise no período neonatal, estavam associadas a uma pobre inteligência linguística e verbal, com risco aumentado para o baixo desempenho em diferentes aspectos da atenção, comportamento inibitório e habilidades motoras finas quando comparadas aos seus controles21. Neste sentido, pode ser benéfico o monitoramento do DNPM de crianças com gastrosquise antes da fase escolar para que seja possível melhor desempenho acadêmico futuro22.

De curto a médio prazo, o defeito congênito e a necessidade de cirurgia abdominal podem interferir no desempenho da musculatura abdominal e no controle postural, e gerar prejuízos na função motora grossa no primeiro ano de vida, observando-se dificuldades nas aquisições das habilidades dependentes da atividade desta musculatura, como a posição prona, no rolar, engatinhar e sentar. Foram observadas alterações de tônus muscular no estudo de So et al.23, que demonstraram redução do tônus muscular e impacto na aquisição de habilidades motoras dessas crianças. Foi observado também movimentos gerais anormais e desempenho inferior, principalmente na avaliação da função motora grossa, associados com atrasos motores e cognitivos em 88% dos lactentes com gastrosquise23.

Em nosso estudo evidenciamos que os recém-nascidos avaliados durante a internação, com média de idade gestacional corrigida de 38,6 semanas, encontravam-se com alterações no desempenho motor e foram classificados como "abaixo da média" para a idade, segundo o TIMP. O TIMP é uma ferramenta desenvolvida para avaliação de recém-nascidos e lactentes de risco para atraso, e é apropriado para utilização por profissionais capacitados e familiarizados com o desenvolvimento infantil, em ambiente hospitalar, em berçários e unidades de cuidados intensivos24.

A identificação precoce de alterações do desenvolvimento possibilita que esses recém-nascidos sejam seguidos tanto no ambiente de internação hospitalar, quanto após a alta e encaminhados para serviços multiprofissionais, possibilitando tratamento adequado, uma vez que estão vulneráveis às alterações no DNPM, que poderão ser notadas futuramente19.

É importante ressaltar algumas limitações do estudo. Por se tratar de um estudo observacional e retrospectivo com os dados coletados através de prontuários, nos deparamos algumas vezes, com a falta de informações. A comparação dos nossos achados, principalmente no que se diz à avaliação motora, não foi possível devido as diferenças metodológicas.

Não foram encontrados estudos que avaliem o desempenho motor de RN com gastrosquise através do TIMP ainda na UTIN, já que a maioria dos trabalhos sobre avaliação do DNPM dessas crianças são de follow up. A avaliação realizada em diferentes períodos do DNPM, com crianças de diferentes idades, impossibilita a utilização de uma mesma ferramenta entre os estudos e consequentemente a comparação. Este foi um estudo retrospectivo de caracterização e acreditamos ser importante a condução de estudos de caráter prospectivos com grupo controle para avaliação mais fidedigna do impacto da malformação nos RN.

A maioria dos RN avaliados (88,23%) durante a internação encontravam-se com o DNPM classificados como "abaixo da média" para a idade, portanto necessitam de avaliação, intervenção precoce e acompanhamento da fisioterapia.

Considerações aos autores: rever essa redação dessa seção.

Ainda, vale destacar que na Seção Conclusão ainda existe lugar também para especulações e implicações. Por exemplo, assinalar a direção de futuros esforços e recomendações para novas pesquisas. A discussão, habitualmente, constitui uma seção de difícil preparação. É aquela em que o iniciante mais se complica em sua redação e, comumente, elabora um texto extenso e confuso. Ademais, como sugestão de dimensão, essa seção não deve ultrapassar um terço do artigo. Como qualidade desse texto, pareceu-me que houve associação entre iniciante e pesquisadores experientes em comunicação científica, o que se refletiu positivamente na argumentação da redação dessa Seção Discussão.

Os RN com gastrosquise permanecem internados por tempo prolongado em unidades de terapia intensiva neonatal e estão suscetíveis a complicações e ao atraso no DNPM, portanto necessitam de avaliação, intervenção precoce e acompanhamento da fisioterapia e da equipe multiprofissional. Foi possível a identificação precoce do atraso no desenvolvimento de RN com gastrosquise durante a internação, através de escala validada para avaliação em RN prematuros até lactentes de 4 meses, o que possibilita intervenção pela fisioterapia antes que o atraso se agrave.

Na literatura não há estudos que avaliem o desempenho motor de recém-nascidos no pós operatório de correção de gastrosquise durante internação em UTIN. Este estudo mostra que esses recém-nascidos apresentam alterações no desenvolvimento já no período neonatal, sendo importante o acompanhamento multidisciplinar.

Abreviaturas

UTIN: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

RN: recém-nascidos

DNPM: Desenvolvimento Neuropsicomotor

TIMP: Test of Infant Motor Performance

HC-FMUSP: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Orcid dos autores

Gislaine Aparecida de Oliveira Mota https://orcid.org/0000-0003-1271-7722

Glaucia Yuri Shimizu https://orcid.org/0000-0002-8440-7961

Ana Lucia Capelari Lahoz https://orcid.org/0000-0003-0220-6574

Carla Marques Nicolau https://orcid.org/0000-0001-5627-3751

Lucia Cândida Soares de Paula https://orcid.org/0000-0003-4460-3551

Maristela Trevisan Cunha https://orcid.org/0000-0001-8169-8778

Clarice Tanaka https://orcid.org/0000-0003-3900-5944

 

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Endereço para correspondência:
Gislaine Aparecida de Oliveira Mota
gislaine_olivermota@hotmail.com

Manuscrito recebido: Março 2021
Manuscrito aceito: Maio 2021
Versão online: Julho 2021

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