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Journal of Human Growth and Development

versão impressa ISSN 0104-1282versão On-line ISSN 2175-3598

J. Hum. Growth Dev. vol.31 no.2 Santo André maio/ago. 2021

http://dx.doi.org/10.36311/jhgd.v31.12228 

ARTIGO ORIGINAL

 

Uso de psicofármacos no tratamento da fibromialgia: uma revisão sistemática

 

 

Ana Vívian Ferreira da CostaI; Larissa de Carvalho BezerraII; Juliane dos Anjos de PaulaIII

IMédica pela Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte- FMJ,CE- Brasil;
IIAcadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte- CE, Brasil;
IIIMestrado em ciências da saúde pela faculdade de Medicina do ABC, Residência Médica em Psiquiatria no Hospital das Clínicas da UFPE, Professora do curso de medicina na disciplina de saúde mental da Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte -FMJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: O tratamento da fibromialgia vem evoluindo, e cada vez mais fármacos estão disponíveis no mercado
OBJETIVO: Verificar a resposta, tolerabilidade e eventos adversos do uso de psicofármacos no tratamento da fibromialgia
MÉTODO: Foi realizada uma revisão sistemática de artigos sobre fibromialgia e medicações psicotrópicas, indexados no banco de dados MEDLINE (PUBMED) com os meSH terms: "fibromyalgia", "psychotropic drugs" e "treatment outcome". Dos 89 estudos identificados, 23 preencheram os critérios de elegibilidade
RESULTADOS: Foi visto que algumas classes de medicações psicotrópicas melhoraram significativamente os episódios dolorosos dos doentes o que causa impacto positivo importante sobre a qualidade de vida. Assim percebeu-se que o tratamento farmacológico dos transtornos psiquiátricos associados à fibromialgia faz melhorar a condição da aceitação da doença pelo paciente. A maioria das medicações causou um bom impacto na qualidade de vida do doente sem grandes efeitos colaterais. Sabe-se que os eventos adversos são proporcionais a dose dos psicotrópicos, logo para cada paciente tem-se que individualizar a conduta
CONCLUSÃO: Antidepressivos foram à classe medicamentosa mais bem tolerada, mas antipsicóticos, anticonvulsivantes e outros medicamentos mais recentes como a agomelatina fizeram parte do estudo das principais drogas usadas na prática clínica

Palavras-chave: fibromialgia, psicotrópicos, resultado do tratamento.


 

 

Síntese dos autores

Por que este estudo foi feito?

Porque a associação entre fibromialgia e transtornos psiquiátricos tem sido cada vez mais estudada, principalmente pelos avanços terapêuticos favoráveis alcançados com o uso dos psicofármacos. Dessa forma, o estudo pode auxiliar a profissionais que atuam nessa área a tomar condutas assertivas quanto ao tratamento da fibromialgia, e ampliar a pesquisa cientifica nessa temática, melhorando indiretamente o tratamento clínico dos pacientes com essa patologia.O que os pesquisadores fizeram e encontraram?

Este é um relato de caso e revisão da literatura sobre métodos de diagnóstico pré-operatório.

O que essas descobertas significam?

Este é um estudo de revisão sistemática conduzido de acordo com as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic (PRISMA). Analisamos 23 artigos e as medicações utilizadas nos estudos foram: acetil L-carnitina, duloxetina, quetiapina, milnacipran, pregabalina, amilsuprida, venlafaxina, mianserina (Lerivon®), mirtazapina, agomelatina. Cada vez mais, médicos e pacientes estão percebendo a necessidade de um atendimento multidisciplinar dessa condição clínica. Além dos antidepressivos, viu-se que antipsicóticos e anticonvulsivantes também podem ser aliados dos pacientes para melhora da qualidade de vida, quando em uso isolado ou em combinação com os inibidores de recaptação de serotononina ou noradrenalina.

O que essas descobertas significam?

Viu-se que para sucesso no tratamento, os antidepressivos estão bem empregados, a exemplo da duloxetina e do milnaciprano, que vem para romper com a ideologia ultrapassada de que a medicação padrão-ouro no tratamento da fibromialgia seja a amitriptilina. Este trabalho significa uma atualização para os profissionais médicos de diferentes especialidades, principalmente reumatologistas e psiquiatras, de forma que eles possam conduzir melhor a morbidade dos pacientes à medida que se utilizam de tais medicações para manejo do doente com fibromialgia.

 

INTRODUÇÃO

Fibromialgia (FM) é uma condição médica crônica caracterizada por dor músculo-esquelética generalizada que persiste por pelo menos 3 meses junto com a presença de pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis no exame. Além disso, muitos pacientes também experimentam fadiga, distúrbios do humor, dor de cabeça, distúrbios do sono e prejuízo cognitivo1.

Essa condição reumatológica é frequentemente debilitante por ter na sua sintomatologia importantes distúrbios da dor que se caracterizam por mialgia e sensibilidade muscular, podendo ser acompanhada de astenia, rigidez, ansiedade, distúrbios do sono e depressão. A condição clínica é bastante comum e ocorre em cerca de 2% da população geral. A fisiopatologia da fibromialgia ainda é desconhecida, entretanto a neurotransmissão monoaminérgica central desempenha um papel importante na sua etiologia2.

Nos estados de dor patológica, os mecanismos inibidores da dor podem estar disfuncionais, contribuindo para a sensibilização central e hiperexcitabilidade espinal e supra-espinal gerando transmissão ininterrupta das vias neuronais e manifestando-se como dor persistente3.

A associação entre fibromialgia e transtornos psiquiátricos tem sido cada vez mais estudada. Nos últimos anos, o médico psiquiatra passou a ser mais requisitado no que diz respeito ao seu tratamento, principalmente pelos avanços terapêuticos alcançados com os psicofármacos, tendo, por isso, um desfecho mais favorável de tratamento.

Dessa forma, o objetivo deste é avaliar a resposta, tolerabilidade e eventos adversos do uso de psicofármacos no tratamento da fibromialgia.

 

MÉTODO

Foi realizada uma revisão sistemática de artigos sobre o uso de psicotrópicos na fibromialgia publicados nos bancos de dados eletrônicos escolhidos. Uma pesquisa de literatura foi conduzida online pela base de dados MEDLINE (via PUBMED) em setembro de 2020, sem limitação temporal. Inicialmente os termos pesquisados na base de dados MEDLINE foram:

a) #1 "fibromyalgia" (MeSH Terms);

b) #2 "psychotropic drugs" (MeSH Terms);

c) #3 "treatment outcome" (MeSH Terms).

Os descritores foram escritos entre aspas. As pesquisas seguintes foram realizadas #1 AND #2 AND #3.

A pesquisa e os artigos captados foram revisados três vezes em três oportunidades para garantir uma amostra adequada. A análise dos artigos se deu após a determinação de sua pertinência para o estudo. Foi utilizado o protocolo PRISMA5 para revisão sistemática de literatura. Os critérios de inclusão foram obedecidos: a) artigo com títulos que remetam a temática; b) estudos que tratem de medicações psicotrópicas e fibromialgia; c) artigos originais on-line acessíveis ao texto completo; d) estudos prospectivos (coorte) ou retrospectivos (caso-controle), observacional (analítico ou descritivo, com exceção de relatos de caso), experimentais ensaios clínicos randomizados) ou estudos quase-experimentais (ensaios abertos). Critérios de exclusão foram: a) outros projetos, como estudos de caso, série de casos, revisão de literatura e comentários; b) estudos não originais, incluindo editoriais, revisões, prefácios e cartas ao editor. A metodologia do trabalho foi descrita na figura 1.

Em seguida cada estudo foi lido na íntegra e os dados foram extraídos e colocados em uma tabela (tabela 1) que inclui autores, ano de publicação, descrição do estudo, amostra, achados principais do estudo. Alguns dos estudos não tratavam exclusivamente de fibromialgia, mas também, de transtornos psiquiátricos como depressão.

 

RESULTADOS

 

Tabela 1

 

DISCUSSÃO

Dos 23 artigos selecionados, 13 são ensaios clínicos randomizados, três são estudos de coorte, um estudo de caso-controle e seis ensaios abertos. Dos ensaios clínicos randomizados, cinco utilizaram como amostra apenas indivíduos do sexo feminino2,5-8. Oito utilizaram amostra de ambos os sexos1,9-15, porém, a prevalência da amostra foi maior para o sexo feminino. Percebeu-se que não há uma uniformidade entre os ensaios clínicos quando se trata de faixa etária da amostra. A maioria dos estudos clínicos randomizados não especificou a raça dos pacientes, entretanto quatro artigos citaram que a quase totalidade da amostra eram de indivíduos caucasianos1,2,7,9.

As medicações psicotrópicas utilizadas nesses estudos foram: acetil L-carnitina, duloxetina, quetiapina, milnaciprano, pregabalina, amitriptilina, nortriptilina. Apenas um artigo citou a acetil L-carnitina como medicação promissora no tratamento da FM enquanto 6 artigos testaram a duloxetina como droga eficaz na FM1,2,5,10,11,14. Dois estudaram a quetiapina7,13. Quatro testaram a eficácia do milnaciprano6,8,9,12. Apenas 1 citou a pregabalina como medicação usada na amostra11 e um utilizou a amitriptilina e nortriptilina15.

Em relação aos estudos longitudinais, apenas dois artigos não especificam o sexo16,17. Dois estimaram uma média de idade de 44 anos e de 47,7 (desvio padrão ± 8,6 anos)18,19. Nenhum desses quatro estudos fez referência a uma raça especifica. As medicações utilizadas foram amitriptilina, duloxetina, gabapentina e pregabalina16. Pregabalina com associação a trazodona19, olanzapina1 e antidepressivo tetracíclico Lerivon17.

Dentre os estudos abertos, cinco deles fazem referência a ambos os sexos na escolha da amostra2,20-23. Quatro estudos especificavam a faixa etária de pessoas maiores de 18 anos4,21-23. Em nenhum dos quatro artigos foi citada a raça da amostra e as medicações estudadas foram bem distintas: quetiapina XR e amitriptilina21, mirtazapina3, Agomelatina4, trazodona e pregabalina20, venlafaxina22, amilssuprida23.

Ensaios clínicos randomizados

Sexo feminino ou ambos os sexos em uso de Duloxetina

Leombruni et al.5 utilizaram a acetil L-carnitina e duloxetina demonstrando eficácia terapêutica de ambas medicações no controle dos sintomas da FM. Arnold et al.2, verificaram que o uso da duloxetina na dose de 60mg, em 12 semanas, teve impacto positivo e independente sobre a intensidade da dor e do humor em comparação com o placebo. Já Moore et al.14 demonstraram que as taxas de resposta com o uso da duloxetina atingiram 28% logo na segunda semana após o início do uso quando comparado ao placebo que atingiram uma redução da dor na ordem de 18% após 6 semanas de uso.

García-Campayo et al.11 afirmaram que intervenções farmacológicas e dos tratamentos psicoterápicos para a fibromialgia foram eficazes e a catastrofização foi considerada uma das mais importantes variáveis moduladoras na experiência da dor.

Mease et al.1 utilizaram a mesma dose da duloxetina do estudo de García-Campayo11 variando a dose de 60-120mg dia. Os pacientes que fizeram uso de doses maiores do antidepressivo apresentaram uma taxa maior de abandono devido aos efeitos colaterais, como visão turva, retenção urinária, sedação e ganho de peso. Houve uma melhoria sustentada na pontuação media da dor em pacientes que permaneceram na dose de 60mg dia ou que aumentaram a dose. Já Arnold et al.10 verificaram que o tratamento com a duloxetina melhorou significativamente as múltiplas dimensões da fadiga, incluindo dor, ansiedade, humor deprimido, rigidez e dificuldades no sono.

Sexo feminino ou ambos os sexos em uso de Quetiapina

McIntyre et al.13 mostraram que a quetiapina foi bem tolerada na dose média de 224mg por dia, apesar de provocar alterações no perfil lipídico (elevação de triglicerídeos e redução do HDL) e ganho de peso quando comparado com o placebo, entretanto essas mudanças são consistentes com o perfil metabólico esperado da droga.

Potvin et al.7 também mostraram que a quetiapina foi eficaz sobre os distúrbios do sono, revelando melhorias significativas nos itens "descansado", "ansioso" e "depressivo". Entretanto, não foi encontrado quaisquer benefícios sobre os sintomas físicos da FM. Os efeitos adversos encontrados nos pacientes foram elevação dos triglicerídeos, diminuição do colesterol HDL, sonolência, boca seca, entre outros, alguns deles congruentes com os achados no estudo de McIntyre et al.13. Para que a quetiapina possa ter um efeito analgésico sobre os sintomas físicos da FM, alterando, portanto, o desfecho dos pontos dolorosos, os autores sugerem que a dose deva ser elevada variando de 150 a 300mg/dia7.

Sexo feminino ou ambos os sexos em uso de Milnaciprano

O milnacriprano, um antidepressivo não seletivo de receptação de serotonina e noradrenalina, foi utilizado por Matthey et al.6 para tratamento do componente doloroso da FM. Observaram-se que a medicação reduz a dor e melhora a qualidade de vida na FM independente do estado emocional dos pacientes. Arnold et al.9 mostraram que os pacientes que receberam milnaciprano (MNL) na dose de 100mg por dia tiveram uma melhora do humor e da dor. O estudo de Gendreau et al.12 a droga também foi bem tolerada, não havendo nenhum evento adverso grave. O estudo de Jensen et al.8 também alegou que o MNL está correlacionado com a redução da dor clínica.

Ambos os sexos em uso de Amitriptilina e Nortriptilina

Heymann, Helfebstein and Feldman15 observaram que os pacientes que utilizaram 25 mg nos grupos da amitriptilina, nortriptilina e plabebo em 8 semanas tiveram uma melhora na sintomatologia da FM. A melhora foi observada em 36,5% no grupo da amitriptilina, 26,7% no grupo da nortriptilina e 24% no grupo do placebo.

Estudos Longitudinais

Kim, Landon and Solomon16 mostraram que depressão e ansiedade foram fatores significativos para iniciar duloxetina em comparação com gabapentina. Dor abdominal, distúrbio do sono e artrite inflamatória aumentou significativamente a chance do paciente ser tratado com pregabalina em comparação com gabapentina. Esses achados sugerem que a maioria dos pacientes com FM e em uso de uma das quatro medicações prescritas estavam fazendo uso de doses inadequadas, demonstrando assim a necessidade de melhorar a gestão global da fibromialgia no que diz respeito à educação do paciente, titulação de dose adequada para tratamentos farmacológicos e estratégias de gestão não farmacológica, como o exercício aeróbio.

Rivera et al.19 verificaram que a administração de um antidepressivo ou de um anticonvulsivante melhora a sintomatologia do paciente. Entretanto, quando adicionadas as duas classes de medicações ao mesmo tempo (pregabalina e trazodona), o efeito na melhora dos sintomas da FM aumenta em 50% quando comparado ao uso isolado do antidepressivo e em até 100% quando comparado ao uso isolado do anticonvulsivante.

O estudo retrospectivo de Freedenfeld et al.18 observaram que a olanzapina foi eficaz em melhorar os sintomas da FM em pacientes que tiveram sucesso limitado com outras modalidades de tratamento.

Tabeeva et al.17 mostraram efeito clínico na diminuição da intensidade da síndrome álgica e as manifestações autonômicas, bem como a melhora do sono noturno no grupo que utilizou o antidepressivo mianserina (Lerivon®). A administração de mianserina (Lerivon®) ou ibuprofeno (Nurofen®) promoveu o aumento dos limiares de dor (de acordo com os dados do reflexo flexor nociceptivo).

Estudos Abertos

Calandre et al.21 compararam a eficácia e a tolerabilidade da quetiapina de liberação prolongada (Seroquel XR®) e da amitriptilina no tratamento da fibromialgia. Evidenciou-se ao longo do estudo que a quetiapina XR é pouco tolerada e não fornece eficácia semelhante à amitriptilina em pacientes com FM.

Bruno et al.4 mostraram que a agomelatina foi bem tolerada, sendo eficaz na redução da dor, distúrbio do sono, fadiga diurna e depressão apesar de não ter apresentado um impacto significativo sobre as características neuropsicológicas (sintomas executivos/cognitivos).

O estudo aberto de Calandre et al.21 mostraram que o tratamento com a trazodona melhorou significativamente a gravidade global da fibromialgia, a depressão e o impacto da dor nas atividades de vida diária, sem demonstrar um efeito direto sobre os sintomas dolorosos. A pregabalina teve atuação adicional na melhora da dor física quando em associação com a trazodona.

Samborski, Lezanska-Szpera and Rybakowski3 demonstraram que a mitarzapina na dose de 30mg por dia é eficaz na redução da intensidade da dor, distúrbios do sono, fadiga, intensidade dos sintomas vegetativos e funcionais, sendo o efeito mais robusto da medicação sobre a qualidade do sono.

Dwight et al.22 utilizaram a venlafaxina na dose de 150 a 300mg. Escalas visuais analógicas individuais de dor, fadiga, qualidade do sono, sensação ao acordar e rigidez matinal, mostraram melhora significativa, porém esse estudo teve uma amostra muito reduzida, limitando seus resultados.

Rico-Villademoros et al.23 demostraram que a amissulprida não parece oferecer nenhum benefício aos pacientes com fibromialgia. Amissulprida foi mal tolerada pelos participantes do estudo.

As medicações utilizadas nos estudos foram: acetil L-carnitina, duloxetina, quetiapina, milnaciprano, pregabalina, amilssuprida, venlafaxina, mianserina (Lerivon®), mirtazapina, agomelatina. A maioria dos artigos selecionados possuíam informações claras acerca da amostra, tipo e duração do estudo, mas não possuíam conclusões definitivas acerca dos desfechos do tratamento com as medicações estudadas. Boa parte dos estudos contava com a amostra feminina e caucasiana possivelmente por ser o grupo de pacientes mais atingidos pela condição.

Perceptiva Clínica

O que há de novo?

Viu-se que para sucesso no tratamento, os antidepressivos estão bem empregados a exemplo da duloxetina e do milnaciprano que vem para romper com a ideologia ultrapassada de que a medicação padrão-ouro no tratamento da fibromialgia seja a amitriptilina. Além dos antidepressivos, viu-se que antipsicóticos e anticonvulsivantes também podem ser aliados dos pacientes para melhora da qualidade de vida, quando em uso isolado ou em combinação com os inibidores de recaptação de serotononina ou noradrenalina.

Quais são as implicações clínicas?

A melhora da qualidade de vida dos pacientes desse estudo estava diretamente ligada aos menores níveis de dor. A maioria dos efeitos adversos não foi impedimento para a continuação dos estudos e estavam relacionados diretamente ao aumento da dose das medicações. Dessa forma, cada vez mais, médicos e pacientes estão percebendo a necessidade de um atendimento multidisciplinar da fibromialgia. O conhecimento dos psicotrópicos utilizados no tratamento, incluindo a eficácia das diferentes das classes e os efeitos adversos encontrados após sua administração são importantes para o manejo da patologia, tendo em vista que grande parte dos pacientes não apresentaram efeitos colaterais graves e tiveram boa tolerabilidade.

 

CONCLUSÃO

Antidepressivos foram à classe medicamentosa mais bem tolerada, mas antipsicóticos, anticonvulsivantes e outros medicamentos mais recentes como a agomelatina fizeram parte do estudo das principais drogas usadas na prática clínica, com resposta clínica satisfatória e baixos riscos de efeitos adversos.

 

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Endereço para correspondência:
Juliane dos Anjos de Paula
julianepaula2@hotmail.com

Manuscrito recebido: Fevereiro 2021
Manuscrito aceito: Junho 2021
Versão online: Julho 2021

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