EDITORIAL
doi: 10.36311/jhgd.v32.13365

Teoría de la complejidad en la atención del paciente con dolor

Mauro Andreu^{I, II}; Pablo Policastro^{III, IV}; Tatiana Dias de Carvalho^I; Yolanda Pardo^{V, VI, VII}

^IUniversidad Nacional De La Matanza (UNLaM), Departamento de Salud, San Justo, Buenos Aires, Argentina
^IIFacultad de Ciencias de la Salud, Universidad de las Américas (UDLA), Quito, Ecuador
^IIIKINÉ- Kinesiología Deportiva y Funcional, Buenos Aires, Argentina
^IVUnidad de Kinesiología, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina
^VConsorcio de Investigación Biomédica en Red, Epidemiología y Salud Pública, Barcelona, España
^VIInstituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas, Barcelona, España
^VIIUniversidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

Dirección para correspondência

RESUMEN

Los sistemas no lineales no son susceptibles de ser investigados con métodos reduccionistas. En este sentido, la teoría de la complejidad ofrece un enfoque alternativo para cuantificar la importancia de los factores contextuales (FCs) en el paciente con dolor. El resultado del uso positivo (placebo) o negativo (nocebo) de FCs en el tratamiento podría ser responsable de gran parte de un componente no específico de la eficacia del tratamiento, afectando directamente la calidad de los resultados relacionados con la salud del paciente (por ejemplo, dolor, funcionalidad o satisfacción).
En los últimos años se ha incrementado la comprensión del valor de estos efectos. A pesar del creciente interés, el conocimiento y la conciencia de ellos es actualmente limitado y heterogéneo entre profesionales de la salud, lo que reduce su valor traslacional en el campo de la salud.

Las ciencias de la salud están en constante cambio y el dinamismo conceptual y material de las enfermedades no debe considerarse meramente como un proceso biocientífico, sino que también implica una amplia gama de experiencias humanas y sociales¹. Estudios recientes han demostrado que la complejidad se origina en la interacción entre factores propios del paciente y otros factores contextuales (FCs)². Sin embargo, todavía estas ciencias, al igual que muchos otros campos científicos, se basan en el método clásico cartesiano de reduccionismo, en el que un problema se divide en sus componentes más pequeños, se examina y luego la información recopilada se utiliza para sacar conclusiones sobre la naturaleza de una realidad más amplia. Fundamentalmente, para este enfoque es requisito que el problema que se examina sea un sistema lineal^3,4. Cuando este es el caso, el enfoque reduccionista es un gran éxito y el profesional de salud puede, con razón, sentirse seguro al predecir el resultado de una intervención. Sin embargo, las frustraciones aparecen cuando el problema que deseamos examinar no es un sistema lineal simple, sino que muestra un comportamiento no lineal. Esta problemática de nuestra incapacidad para predecir el resultado en estas situaciones dio nacimiento a la ciencia de la teoría de la complejidad³.

El dolor es una experiencia subjetiva modulada por una variedad de factores cognitivos, emocionales y también por una serie de señales sensoriales, que surgen del contexto que rodea a la experiencia dolorosa^5,6. Capturar la complejidad del paciente con dolor es una de las cuestiones más desafiantes, aunque en gran parte poco explorada, ya que los sistemas de salud actuales todavía se centran en las enfermedades individuales y no están equipados para manejar la complejidad⁷.

Un sistema complejo (SC) puede definirse como una red de factores individuales de cuya interacción dinámica emergen nuevas propiedades del propio sistema, y donde los resultados observables son diferentes a la suma de sus partes individuales^2,8. En otras palabras, es una colección de agentes con libertad para actuar de forma que no siempre son predecibles, y cuyas acciones están interconectadas de modo que las acciones de un agente cambian el contexto para otros agentes⁸. En este sentido, el paciente con dolor y su interacción con el entorno terapéutico durante la consulta profesional también puede considerarse como un SC, caracterizado por un alto grado de variabilidad biológica, entropía negativa y orden emergente. En un SC, los agentes responden a su entorno mediante el uso de un conjuntos de reglas internalizadas que impulsan acción. En un sistema bioquímico, las "reglas" son una serie de reacciones químicas. A nivel humano, las reglas pueden expresarse como instintos, construcciones y modelos mentales. "Explorar las experiencias previas, las expectativas y preferencias del paciente" es un ejemplo de una regla internalizada que podría impulsar las acciones de un profesional (box 1)⁸.

Muchas veces, nos vemos desafiados por situaciones complejas durante el abordaje del dolor de nuestros pacientes. Con el objetivo de resolver estos escenarios, perseguimos y aplicamos las recomendaciones de la literatura científica. Sin embargo, muchas veces la evolución clínica tiene desenlaces que son difíciles de entender. Los síntomas pueden mejorar o empeorar por muchas razones no relacionadas con el tratamiento9. La comprensión de las características de este SC puede contribuir al abordaje del paciente desde otra perspectiva, más satisfactoria tanto para el propio paciente como para el profesional que lo asiste. Estos SCs se pueden comprender mejor analizando sus características^2,3,8.

Los determinantes de la evolución clínica son un fenómeno de interés emergente entre profesionales e investigadores. El enfoque desde la complejidad reconoce al paciente como un conjunto, su contexto social, cultural y ambiental, que modela la respuesta individual a la enfermedad; en esencia, un sistema de salud centrado en el paciente¹⁰. Por otro lado, el SC entiende a la salud y el padecimiento como lo subjetivo y la enfermedad, como lo objetivo; estados emergentes de interacciones de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba, entre el restrictivo contexto ambiental, sociocultural y económico-político y las recursivas interacciones fisiológicas y psicológicas de redes de funciones celulares y de órganos¹¹.

El dolor es una experiencia subjetiva que no puede atribuirse únicamente a la información nociceptiva entrante. De hecho, el dolor es modulado por una variedad de factores cognitivos, emocionales, y también por una serie de señales sensoriales^6,12. Es decir, los aspectos cognitivos, emocionales y los procesos sensoriales que afectan al dolor surgen del contexto que rodea a la experiencia dolorosa. Los factores contextuales (FCs) son elementos físicos, psicológicos y sociales involucrados en el encuentro clínico entre el paciente y el profesional (figura 1)^13,14.

En el contexto clínico, la interacción entre el componente específico de un tratamiento y los FCs circundantes influencian la experiencia subjetiva terapéutica (por ejemplo, dolor) desencadenando efectos relacionados al placebo o nocebo¹⁵; específicamente, los FCs positivos pueden mejorar los resultados clínicos, mientras que FCs negativos pueden amplificar los síntomas del paciente impidiendo su recuperación¹⁶. Los efectos placebo y nocebo incorporan fenómenos complejos y distintos en los que se producen cambios conductuales, neurofisiológicos, perceptivos y cognitivos durante el encuentro terapéutico entre el profesional y el paciente. Por ejemplo, el ambiente confortable (poco ruido, música, fragancias, temperatura), la arquitectura adecuada (gabinetes privados, equipamiento moderno, espacioso, ventanales), el diseño ambiental planificado cuidadosamente (decoraciones, adornos y colores) son aspectos que pueden afectar el resultado terapéutico. Estos efectos también pueden producirse cuando se administra un tratamiento activo y terapéuticamente eficaz: de hecho, cualquier tratamiento (activo o inerte) que se administre en cualquier contexto de atención puede desencadenar efectos relacionados a este contexto. Se pueden identificar FCs relacionados con las características del profesional y del paciente, con la interacción paciente-profesional, con las características del tratamiento y con el entorno de tratamiento¹³.

La medicina basada en la evidencia se ha focalizado tradicionalmente en el efecto de los agentes farmacológicos, subestimando aquellos factores psicológicos y ambientales que contribuyen significativamente a mejorar el resultado terapéutico con nuestros pacientes¹⁷. Por tal motivo, es importante considerar el abordaje del paciente con dolor como un SC ya que ofrecerá oportunidades terapéuticas adicionales para manejar el dolor y podría ser fundamental para mejorar la eficacia terapéutica de diferentes intervenciones. En este enfoque, el Journal of Human Growth y Development (JHGD) trae a cada edición discusiones^18-35 que pueden ser enriquecidas con este debate acerca de los FCs y de los SCs en distintas condiciones de salud y contextos epidemiológicos.

Es importante reflexionar sobre la importancia de los FCs en el resultado terapéutico, en lugar de minimizarlos o etiquetarlos exclusivamente como factores de confusión¹. Desde una perspectiva educativa, la complejidad es todavía subestimada en la mayoría de las formaciones de grado y posgrado de salud. Para asegurar la competencia adecuada, el conocimiento y uso ético, debería incluirse en los programas de estudios.

CONCLUSIÓN

Los determinantes de la evolución clínica son un fenómeno de interés emergente entre profesionales e investigadores. El interés en los FCs ha crecido y es ampliamente identificado en la literatura. Para hacer frente a la complejidad en la atención del paciente con dolor debemos abandonar los modelos lineales, aceptar la imprevisibilidad, respetar (y utilizar) la autonomía y la creatividad, y responder con flexibilidad a los patrones y oportunidades emergentes.

Funding

This article was part of the program entitled "Formando UNLaM" (edition 2021), which aims at awarding grants to UNLaM professors (Buenos Aires, Argentina) so they can develop and complete their post-graduate research. The grant was awarded to Mauro Andreu, the corresponding author of this article.

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Dirección para correspondência:
Mauro Andreu
mfandreu@gmail.com