ARTÍCULOS

 

El manejo psicológico de la hipertensión esencial: efectos de una intervención cognitivo-conductual ¹

 

Psychological management of essential hypertension: effects of a cognitive-behavioral intervention

 

 

Angélica Riveros; Gabriela Ceballos; Ricardo Laguna; Juan José Sánches-Sosa

Universidad Nacional Autónoma de México

 

 

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ABSTRACT

In order to examine the effects of a cognitive-behavioral intervention on quality of life, therapeutic adherence and well-being of hypertensive patients, two related studies were conducted. The first study explored the psychometric properties of a health-related quality of life scale in 118 patients. All participants were diagnosed with at least one of several chronic diseases which have shown high incidence in Mexico. The second study involved a clinical trial with twenty patients diagnosed with essential hypertension. Results revealed clinical and statistically significant changes for most patients on quality of life, therapeutic adherence, wellbeing and anxiety in pre-posttest and follow up measurements. These findings are discussed in terms of the prevalent conditions in public health systems of such developing nations as those in Latin America.

Keywords: Blood pressure, Well-being, Chronic, Clinical trial, Intra-subject.

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RESUMEN

Con objeto de evaluar los efectos de una serie de intervenciones de tipo cognitivoconductual sobre la calidad de vida, la adherencia terapéutica e índices de bienestar de pacientes hipertensos se llevaron a cabo dos estudios relacionados. En el primero se exploraron las propiedades psicométricas de un instrumento diseñado para evaluar la calidad de vida con relación a la salud, en un grupo de 118 pacientes diagnosticados con algún padecimiento crónico-degenerativo de alta incidencia en México. En el segundo, se realizó un ensayo clínico con veinte pacientes diagnosticados con hipertensión esencial a quienes se expuso al tratamiento cognitivo-conductual. Los resultados revelaron cambios pre-postest-seguimiento, clínica y estadísticamente significativos en prácticamente todos los pacientes en calidad de vida, adherencia terapéutica, bienestar y ansiedad. Los hallazgos se discuten a la luz de algunas condiciones prevalentes en países en vías en desarrollo tales como los latinoamericanos.

Palabras clave: Presión arterial, Bienestar, Crónico, Ensayo clínico, Intra-sujetos.

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Las enfermedades no-trasmisibles generan aproximadamente 60% de las muertes en el mundo. Estas enfermedades van en aumento y suelen asociarse con uno o más factores de riesgo, los diez principales factores incluyen, en orden de importancia: bajo peso, sexo sin protección, hipertensión arterial, consumo de tabaco, consumo de alcohol, sanidad deficiente, déficit de hierro, humo por combustión de sólidos en interiores, colesterol alto y obesidad (World Health Organization, WHO, 2003). Así, la hipertensión arterial constituye un importante problema de salud pública al constituir el tercer factor de riesgo más importante para la mortalidad por padecimientos crónicos en general.

En efecto, entre las enfermedades no trasmisibles cuyo aumento en incidencia es notorio, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo con relativa baja mortandad (tales como México), la hipertensión arterial es actualmente la principal causa de muerte. En el mundo, este padecimiento afecta aproximadamente a mil millones de personas (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003; WHO, 2003).

La Organización Mundial de la Salud ha establecido el cálculo del impacto de las enfermedades a través del índice «DALY» (disability-adjusted life years) que se refiere a la pérdida de la calidad de vida y de años de vida de modo que un «daly» es equivalente a un año perdido de vida saludable. A nivel mundial la hipertensión es la tercer causa prevenible de enfermedad y muerte que cobró más dalys en el año 2000 con un total de 64 millones de ellos, tan sólo después del bajo peso y las prácticas sexuales inseguras (WHO, 2003).

En México, de los tipos de hipertensión identificables, la hipertensión primaria o esencial fue el padecimiento más frecuentemente diagnosticado durante el año 2001 y el principal motivo de consulta externa en el 2002. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) fue la institución que atendió la mayor demanda en servicios de salud, incluyendo los derivados de la hipertensión esencial (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2003; Salud Pública de México, 2003).

Dos de las principales complicaciones de la hipertensión son las enfermedades del corazón y la enfermedad cerebrovascular, mismas que han ocupado el primero y sexto lugares respectivamente de la tasa general de mortalidad en la población mexicana hasta el 2002, último año con registro disponible (Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática, INEGI, 2003). Finalmente, las enfermedades cardiovasculares entrañan el problema adicional de un desarrollo relativamente lento que las hace pasar desapercibidas en muchos individuos expuestos a condiciones de riesgo tales como la hipertensión.

En otro sentido, se ha propuesto que, dado que hay variables psicológicas que influyen en ese proceso, éstas constituirían factores persistentes a lo largo del tiempo (Houston, 1989). El comportamiento del paciente es un componente clave en su bienestar por el efecto de aspectos cognitivos, instrumentales y emocionales sobre el funcionamiento del organismo (Knight & Camic, 1998; Sánchez-Sosa, 2002). Cogniciones tales como creencias, pensamientos, convicciones, etc., pueden modular tanto la conducta instrumental como la afectiva. Por ejemplo, en el seguimiento de las indicaciones del médico, creencias sobre lo que puede ocurrir si se siguen o no las instrucciones del personal de salud determinarán parcialmente esa conducta. En el caso de la hipertensión estas creencias frecuentemente son inadecuadas debido al carácter asintomático del padecimiento. Por ejemplo, suele haber una deficiente percepción de riesgo por la ausencia de consecuencias notorias inmediatas si se suspende un tratamiento.

En cuanto a los aspectos afectivos, una de las razones para el estudio del papel de las emociones en la salud es la interferencia de algunos estados como la depresión y la ansiedad con conductas que protegen o restauran la salud, tales como el autocuidado y la adherencia terapéutica. Otra vía por la que los estados emocionales pueden contribuir a deteriorar el bienestar y la salud ocurre mediante sus efectos sostenidos en procesos fisiológicos como la activación parasimpática, el aumento de plaquetas en sangre, o la debilitación de procesos inmunes (Brannon & Feist, 2000; Cohen, 1982; Sánchez- Sosa, 2002).

Estos mecanismos se basan principalmente en la activación fisiológica que acompaña a diferentes estados emocionales y la forma en que el individuo interactúa con su ambiente. Los aspectos instrumentales de la conducta están parcialmente modulados por las cogniciones y emociones, principalmente las relacionadas con ansiedad y depresión. Means-Christensen (2000) ha señalado que los factores de riesgo asociados con la depresión en escenarios médicos suelen surgir de diagnósticos específicos y el uso de ciertos medicamentos. Los pacientes frecuentemente refieren incapacidad, dolor y salud deteriorada. Por otra parte, la ansiedad se ha asociado muy frecuentemente con la hipertensión por las reacciones fisiológicas que implica. Además, debido a la naturaleza de su sintomatología, son los hipertensos los que tienen más probabilidades de desarrollar un trastorno de ansiedad, en comparación con otras condiciones crónicas (Sherbourne, Kenneth, Wells & Lewis, 1996).

Un estudio con una muestra de pacientes hipertensos en México reveló que algunas quejas frecuentes incluyen fatiga, ansiedad, tos, cefalea, nausea y mareo (Barrón-Rivera, Torreblanca-Roldán, Sánchez-Casanova & Martínez-Beltran, 1998). Cabe señalar que nausea, tos y mareo son algunos de los síntomas colaterales más frecuentes de los fármacos hipotensores, y que pueden generar tanto deterioro en calidad de vida, como la baja adherencia terapéutica típica del hipertenso. Se ha mostrado, por ejemplo, que el sólo etiquetar como "hipertenso" a un individuo puede generarle perjuicios tales como angustia, y ausentismo laboral por enfermedad (Alderman & Lamport, 1990; Melamed, Froom & Green, 1997).

El concepto de calidad de vida (CDV) ha adquirido especial relevancia como aspecto íntimamente ligado a la salud. Su análisis implica aspectos del funcionamiento humano, cuyo deterioro imposibilita la presencia de bienestar. Algunas propuestas describen a la CDV como valoración subjetiva del individuo y conductas de funcionamiento cotidiano. Este funcionamiento incluye a su vez áreas relevantes como educación, empleo, seguridad, recreación, nutrición, convivencia, etc. (González-Puente & Sánchez-Sosa, 2001; Organización Panamericana de la Salud, OPS, 1999).

En efecto, algunos estudios de calidad de vida ven en la salud una variable que afecta a otros componentes como el funcionamiento en el trabajo, ocio, autonomía, relaciones interpersonales y sociales adecuadas, etc. Por ello la CDV ocupa un lugar privilegiado en el estudio de la salud a fin de evaluar los efectos de intervenciones para su cuidado, los efectos de algunas decisiones clínicas, y la identificación de sus causas y consecuencias (Moreno & Ximénez, 1996).

Debido a las altas tasas de incidencia y prevalencia de la hipertensión, y a su carácter incapacitante o mortal, su atención no debería reducirse a su tratamiento medicamentoso. Es necesario detectar mecanismos que incluyan los efectos conductuales, cognitivos y emocionales en su diagnóstico y manejo.

En virtud de tratarse de un padecimiento para el que existe un importante beneficio potencial de intervenciones psicológicas, el propósito del presente trabajo consistió en examinar los efectos de procedimientos de corte cognitivo conductual sobre ansiedad, adherencia terapéutica, bienestar y otras áreas de la CDV en pacientes hipertensos esenciales.

 

ESTUDIO 1

Método

Establecimiento de propiedades psicométricas del Inventario de Calidad de Vida y Salud (InCaViSa).

Participantes

Participaron 118 pacientes con diagnóstico de padecimiento crónico de más de seis meses de evolución como sigue: diabetes mellitus (51.3%), hipertensión (28.8%), diabetes mellitus e hipertensión (11.3%), cirrosis hepática (2.6%), insuficiencia renal (2.6%), y enfermedades gastrointestinales (2.6%). La edad promedio fue de 51 años con desviación estándar de 11.6 años. Fueron mujeres el 78.8%, y hombres el 21.2%. En cuanto a ocupación 62.5% se dedicaban al hogar, 15.2% eran empleados, 12.5% comerciantes y el resto pensionados, prestadores de algún servicio eventual o trabajaban en el campo.

Instrumento

El inventario de Calidad de Vida y Salud se construyó a partir de diferentes escalas de calidad de vida para condiciones crónicas específicas, seleccionadas en función de su pertinencia y calidad psicométrica informada en la literatura de investigación. Se construyeron inicialmente reactivos a partir de puntos reiteradamente mencionados en numerosas escalas, por incluir aspectos medulares de la calidad de vida de pacientes con padecimientos crónicos.

El inventario principal al cual se agregaron nuevos reactivos en paráfrasis de otros instrumentos, fue la Escala de Calidad de Vida para Pacientes Seropositivos (EsCaViPS) adaptado y estandarizado para población mexicana (Sánchez-Sosa & González-Puente, 2002). También se seleccionaron reactivos del Inventario de Salud, Estilos de Vida y Comportamiento (SEViC) (Sánchez-Sosa & Hernández Guzmán, 1993); Multiple Sclerosis Quality of Life Scale (MSQOL) (Vickrey, Hays, Marooni, Myers & Ellison, 1995); Obesity Related Well-Being Questionnaire (ORWELL 97) (Mannucci, Ricca, Barciulli, Di Bernardo, Travaglini, Cabras & Rotella, 1999); Pediatric Oncology Quality of Life Scale (POQOLS) (Goodwin, Boggs & Graham-Pole, 1994); Cuestionario de Calidad de Vida PostInfarto del Miocario (MacNew QLMI) (Brotons, Ribera, Permanyer, Cascant, Moral, Pinar & Oldridge, 2000); y del Perfil de Calidad de Vida en Enfermos Crónicos (PECVEC) (Fernández, Rancano & Hernández, 1999).

Validación

Inicialmente se realizó una categorización por jueces expertos independientes para explorar la validez de las escalas y definir las posibles categorías. Los reactivos sobre calidad de vida se transcribieron textualmente en tarjetas separadas, y se pidió a quince jueces independientes, psicólogos expertos en el área de salud, que asignaran los reactivos a conjuntos que representaran una categoría definida. Todos los jueces recibieron las mismas instrucciones y definiciones de cada categoría, cada juez trabajó sin comunicación con los otros o con los conductores del procedimiento.

Si un reactivo no resultaba independientemente asignado a una sola categoría al menos el 80% de las veces, se redefinía el área para mejorar su claridad o redefinir su inclusividad. Si después de una segunda y tercera ronda de «juicio» independiente algún reactivo no lograba más del 80% de consistencia interjueces y no resultaba asignado al menos el 70% de los ensayos en no más de dos áreas, el reactivo se eliminaba. Aquellos que se colocaron consistentemente en dos áreas se retiraron temporalmente del análisis para aislar posibles sesgos.

Resultados

Todos los reactivos utilizados en la versión final del inventario (79 reactivos) obtuvieron una consistencia interjueces igual o mayor a 85.5%. Se retiraron temporalmente del análisis ocho de ellos y se eliminaron definitivamente tres.

Posteriormente se administró esta versión del inventario a los 118 participantes en el estudio. A partir de sus respuestas se exploró el poder discriminante de los reactivos mediante prueba t, comparando la media de los valores que cayeron por abajo del percentil 25 (bajos) contra la media de los valores que cayeron por arriba del percentil 75 (altos) de cada reactivo. A partir de dicho análisis se eliminaron tres reactivos más. También se obtuvo la consistencia interna de las áreas de la escala a través del coeficiente alpha de Cronbach (véase la Tabla 1). La escala incluyó también un reactivo indicador de calidad de vida con un dibujo y escala análoga visual, que por tratarse de un reactivo aislado, se retiró del análisis inicial.

 

 

La composición final de las áreas de esta versión del inventario fue:

- Percepción de salud y bienestar: Explora las creencias del paciente sobre su salud y el impacto que ha tenido el proceso de enfermedad en su vida (30 reactivos).

- Relaciones interpersonales: Se refiere a la satisfacción del paciente con su interacción con otros cercanos a él en áreas como familia, pareja, y trabajo (17 reactivos).

- Funciones cognitivas: Explora la capacidad percibida en memoria y concentración que posee. A juicio del propio paciente y de otros cercanos a él (3 reactivos).

- Indicador general de calidad de vida: Se trata del reactivo con escala análoga visual "caras" que explora la evaluación general del paciente sobre su calidad de vida, las opciones van de "la mejor calidad de vida posible" a "la peor calidad de vida posible, tan mala o peor que estar muerto".

- Síntomas: Es una lista de los síntomas más comunes en los padecimientos crónicos, en la que se explora la intensidad con que se perciben, desde "no tuvo" hasta "muchísimo" (14 reactivos).

 

ESTUDIO 2

Método

Mejoramiento de la calidad de vida en pacientes con hipertensión arterial.

Participantes

Participaron veinte pacientes con diagnóstico médico de hipertensión arterial, de los cuales siete padecían además diabetes mellitus tipo II. La media de edad fue de 54 años con desviación estándar de 9.6 años, 17 fueron mujeres y 3 hombres. Quince eran casados, tres separados y dos viudos. La mayoría (14) se dedicaba al hogar, cuatro eran pensionados y dos se dedicaban al comercio en pequeño. En cuanto a escolaridad, 5 no tenían ningún estudio formal, 10 tenían educación básica, 2 media-básica y 3 media-superior.

Instrumentos y materiales

Se utilizó el Inventario de Calidad de Vida y Salud descrito en el estudio 1. Las áreas finales incluyeron: percepción de salud, relaciones interpersonales, funciones cognitivas y síntomas, además del reactivo indicador general de calidad de vida.

Se utilizó también la escala de ansiedad de Beck en su versión adaptada y validada para México (Jurado, Villegas, Méndez, Rodríguez, Loperena & Varela, 1998); la escala de afrontamiento de Moos (Moos, Cronkite, Billings & Finney, 1986) y un sistema de autorregistro conductual para evaluar adherencia terapéutica. Este sistema también incluyó reactivos sobre sensación de bienestar. Dado que una porción importante del grupo de participantes era relativamente analfabeta, el procedimiento de autorregistro se basó en un cuadernillo tamaño pasaporte denominado «Carnet» con pictogramas que representaban la conducta en cuestión y con espacios en blanco para hacer marcas simples señalando si había ocurrido o no (Cortazar- Palapa, Riveros & Sánchez-Sosa, 2004).

En el autorregistro se incluyeron conductas descritas con alta frecuencia en la literatura de investigación como más relevantes para el tipo de pacientes crónicos incluidos en el estudio. En el caso de adherencia terapéutica se incluyó la toma puntual de medicamentos, apego a una dieta, apego a un plan de actividad física y reducción o ausencia de conductas de riesgo tales como fumar, ingerir bebidas alcohólicas o alimentos altos en azúcar, grasa, sal, etc., según el caso.

Los registros sobre percepción de bienestar incluyeron: sueño reparador, satisfacción con actividades cotidianas, recreación, interacción social y actividad sexual. Dentro de las intervenciones se incluyeron los materiales del protocolo de adherencia terapéutica "Pasos vitales" (Safren, 1999), adaptado y traducido para México (Sánchez-Sosa & Riveros, 2000), que revisa estrategias de solución de problemas para dificultades cotidianas que suelen interferir con el seguimiento de instrucciones terapéuticas. Finalmente se incluyó una bitácora del terapeuta consistente en una forma prediseñada en que se hacían anotaciones de procedimiento y comentarios u observaciones clínicas.

Diseño

El esquema de comparaciones incluyó un ensayo clínico n=1, cuyo propósito es examinar las réplicas individuales del efecto clínico de la intervención (McGuigan, 1997). Adicionalmente se realizaron dos comparaciones una transversal entre las medidas antes de exponerse a la intervención, y una longitudinal para evaluar los cambios antes y después de la exposición a aquélla.

Procedimiento

Cinco becarios, tesistas avanzados de licenciatura y uno de doctorado realizaron todos los registros de consultorio o gabinete e instrumentaron todos los procedimientos terapéuticos y de captura de bases de datos bajo la supervisión del estudiante de doctorado y del investigador principal; este último profesor del postgrado de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México. Tanto el entrenamiento de los terapeutas en procedimientos cognitivo-conductuales como las sesiones de supervisión hicieron énfasis expreso en evitar la inducción artificial de respuestas en los participantes o algún registro sesgado de datos.

La intervención se instrumentó en tres etapas iniciando con la invitación a participar a los pacientes que cubrían los criterios de inclusión y arribaban naturalmente a los servicios de consulta externa de la clínica en que se condujo el estudio. Al recibir a los participantes, después del saludo y bienvenida, se les explicaban los alcances del estudio y las actividades a desempeñar, las cuales se comprometían a realizar. Enseguida se recolectaba el consentimiento informado de acuerdo a las normas éticas aplicables (Sociedad Mexicana de Psicología, 2002) incluyendo el ofrecimiento formal y reiterado de que podrían rehusar su participación o retirarse del estudio sin consecuencia alguna. Inmediatamente después se les aplicaba el Inventario de Calidad de Vida y Salud, se les entrenaba en los procedimientos del autorregistro conductual y se les entregaban los carnés correspondientes para llenar durante siete días consecutivos.

En la segunda etapa se establecían individualmente las necesidades de la intervención conforme a los resultados de los instrumentos. Todas las sesiones de tratamiento duraban una hora semanalmente. La duración total del tratamiento fluctuó entre 16 y 30 sesiones, según las necesidades de cada caso.

Los principales componentes terapéuticos de las intervenciones fueron:

Detección de pensamientos disfuncionales

Generalmente consistía en entrenar al paciente a identificar los pensamientos negativos o irracionales que le ocurrían espontáneamente o ante contratiempos de su vida cotidiana y que solían interferir con el cuidado de su salud o su bienestar emocional o afectar la evaluación que hacía sobre sí mismo.

Reestructuración cognitiva

Consistía básicamente en realizar cuestionamientos sistemáticos mediante preguntas sucesivas sobre pensamientos disfuncionales, éstos generalmente se referían a la capacidad del propio paciente para realizar cambios en su vida, sobre creencias distorsionadas sobre su tratamiento médico (tales como la "asociación" entre insulina y ceguera). Se procedía entonces a mostrar mediante preguntas y respuestas, sin coacción verbal alguna, lo defectuoso de una información o lo disfuncional de una creencia y sobre la conveniencia o utilidad de pensamientos alternos.

Solución de problemas

Consistió en la definición y análisis de los obstáculos, reales o percibidos que se le presentaban al paciente y que eran susceptibles de solución. Sobre esta base se hacían planes alternos visualizando imaginariamente o simulando los pasos para su instrumentación y analizando sus consecuencias. Esta técnica se aplicaba tanto para la solución de los obstáculos relacionados con adherencia terapéutica (dieta, actividad física, etc.), como para problemas relacionados, con la familia, el trabajo, la interacción personal, de recursos. etc.

Autorregulación

Se entrenaba al paciente en técnicas de relajación profunda que le permitieran control sobre respuestas antagónicas a estados o reacciones como enojo, ansiedad, desesperación, etc. Se incluyeron principalmente secuencias de respiración diafragmática, inducción de relajación muscular profunda en secuencia cefalo-caudal, e imaginación guiada para promoción de vasodilatación periférica distal.

Moldeamiento y modelamiento

Se utilizaron ambas técnicas para la corrección de déficits conductuales que afectaran el desempeño del paciente en cualquier ámbito relevante para el cuidado de su salud. Entre los ejemplos más frecuentes destacan la expresión clara y completa de las dudas que pudiera tener sobre su tratamiento ante el médico, o de sus necesidades personales relacionadas con su padecimiento, su familia o amigos. Cuando era necesario se instrumentaban ejercicios de ensayo conductual principalmente para entrenamiento en asertividad, interacción familiar o interpersonal adecuada (Caballo, Andres & Bas, 1998; Ingersoll, 1973).

Consolidación y práctica

Esta parte de la intervención requería que el paciente practicara en su casa, trabajo, etc., a manera de "tareas" las habilidades que aprendía durante las sesiones y que las generalizara a su ambiente cotidiano aplicándolas en ausencia del terapeuta.

Otras técnicas aplicadas en caso necesario incluyeron desensibilización sistemática, principalmente ante cuadros fóbicos incluyendo supervisión terapéutica in vivo para exposición específica (real o imaginaria) al estímulo ansiógeno. Si por ejemplo había ansiedad notoria se le explicaba e instruía brevemente sobre procedimientos de autorregulación cuando resultara necesario durante la intervención.

En caso necesario se daba consejo psicológico para el manejo de casos terminales dando información sobre la naturaleza del padecimiento y limites del tratamiento, explicando los aspectos esenciales de técnicas para el manejo de los problemas más invasivos. En los casos terminales el consejo frecuentemente se dirigía hacia la familia del paciente abordando la cercanía del fallecimiento de modo que, si ocurría, éste fuera reconfortado, en paz, y con apoyo afectivo o espiritual.

En la tercera etapa del tratamiento se comprobaba la estabilidad de las habilidades aprendidas y se preparaba al paciente para la terminación del tratamiento. En las últimas sesiones se les entrenaba en estrategias para la prevención de posibles recaídas y para transferir el control del cuidado del hospital o clínica a su ambiente cotidiano. En la última sesión y a los tres y seis meses de terminado el tratamiento, se volvían a recolectar datos con los instrumentos y el autorregisto a manera de seguimiento.

Resultados

Se calculó la significancia estadística de los cambios en los puntajes de pre test a post test a través de la prueba de rangos asignados de Wilcoxon. Se seleccionó este estadístico en función del tamaño del grupo, del diseño experimental utilizado, y del hecho de que se compararon puntajes de dos muestras relacionadas (antes y después) donde cada sujeto sirve como su propio control (Siegel & Castellan, 1995). Como precaución adicional se computó una prueba "t" para muestras relacionadas. A pesar de que no todas las medidas del presente estudio necesariamente cubren los supuestos para uso de pruebas paramétricas, a esta prueba se le suele considerar rigurosa y es tradicionalmente la más empleada en estudios aún con este tipo de datos (Siegel & Castellan, 1995).

La Figura 1 muestra los efectos de la intervención sobre las medidas de calidad de vida. Se utilizaron porcentajes acumulados en lugar de promedios a fin de evitar pérdida o enmascaramiento de variabilidad y mantener el mismo peso relativo de las áreas a pesar de tener diferente número de reactivos u opciones de respuesta. Los incrementos porcentuales del pretest al segundo seguimiento en las medidas en calidad de vida para las cinco áreas del InCaViSa, fueron: 35,4% en funciones cognitivas, 34,4% en calidad de vida en general, 23,4% en percepción de salud y bienestar, 18,1% en relaciones interpersonales y 10,1% en síntomas.

 

 

La Figura 2 muestra los principales hallazgos en adherencia. Los incrementos porcentuales del pretest al segundo seguimiento en las medidas en calidad de vida para las áreas de adherencia terapéutica fueron: 35,2% en actividad física (ejercicio), 15,9% en mantenimiento de la dieta prescrita y 7% en toma adecuada de medicamentos. Las conductas de riesgo mostraron una reducción de 43% en el mismo período.

 

 

En cuanto a las medidas del autorregistro, de los veinte pacientes que participaron sólo resultaron completamente útiles los autoregistros de diez. Otros registros estaban incompletos quizá porque muchos de los pacientes tenían baja motivación. De los pacientes que los llenaron, cuatro no tenían estudios, dos tenían primaria incompleta y tres completa. Mientras que entre los que no los llenaron adecuadamente uno no tenía estudios, dos tenían primaria incompleta, dos completa, uno secundaria y tres bachillerato.

La Figura 3 muestra los resultados de autorregistro. Los incrementos porcentuales del pretest al segundo seguimiento en las medidas de las cinco áreas del autorregistro conductual y percepción de bienestar fueron: 29,2% en relaciones interpersonales, 17,8% en sueño reparador, 6,5% en funcionamiento laboral, 2% en recreación o diversión y 1,2% en actividad sexual.

 

 

La Tabla 2 muestra los cambios en los índices de ansiedad. Dado que el instrumento incluye normalmente datos de puntuación cruda se muestran en las columnas las sumatorias en cada una de las mediciones. La última columna de la derecha presenta las diferencias del pre-test al último seguimiento disponible, es decir el cambio en las puntuaciones obtenidas. Los resultados están ordenados por el nivel inicial de ansiedad.

 

 

En sentido estadístico, tanto las diferencias pretest-postest en las áreas evaluadas de calidad de vida con la fórmula de Wilcoxon, como con la «t», arrojaron probabilidades asociadas que oscilaron entre p<.002 (síntomas, calidad de vida en general) y p< .0009 (funciones cognitivas, ansiedad, relaciones interpersonales y percepción de salud y bienestar).

 

DISCUSIÓN

El instrumento empleado para medir calidad de vida (InCaViSa) resultó sensible y confiable para detectar cambios antes y después de la intervención. Actualmente se continúa trabajando en sus propiedades psicométricas buscando que las áreas tengan números similares de reactivos y mantengan un mínimo posible de reactivos a fin de que sea breve y práctico de aplicar.

La calidad de vida mejoró significativamente después de intervenciones individuales ajustadas a las necesidades específicas de cada caso. La mayoría de los participantes logró mejoría en prácticamente todas las dimensiones incluidas en el estudio, en un promedio de veinte sesiones semanales de una hora. Es claro, sin embargo, que la mejoría fue relativamente modesta para algunos pacientes en áreas específicas, como se esperaría de cualquier intervención clínica.

En un sentido similar, los resultados revelaron mejoría notoria en las destrezas de los pacientes para cuidar su salud y adherirse a regímenes terapéuticos. Esto ocurrió a pesar de que algunos de estos regímenes suelen ser complejos, demandantes y prolongados.

Aunque en la literatura aparecen contribuciones con intervenciones cognitivoconductuales en líneas similares a las del presente estudio, éstas suelen referirse exclusivamente a entrenamiento en técnicas de autorregulación como relajación progresiva, meditación, hipnosis, calentamiento de manos (vasodilatación distal), y biofeedback, entre otras. Sin embargo la mayoría de estos estudios se han realizado con muestras por conveniencia, como estudiantes universitarios y no con pacientes en el escenario médico en el que se da la atención (Engel, 1998). Es difícil suponer que los resultados obtenidos en jóvenes sanos denoten la problemática que enfrentan los pacientes. Por otra parte, estudios con intervenciones más de tipo educativo y relajación, aunque denotan cambios, pocos resultaron significativos (Barrón-Rivera, et al., 1998; Larkin & Zayfert, 1996; Nakao, Yano, Nomura & Kuboki, 2003).

En el presente estudio mejoraron todos los componentes de la adherencia terapéutica, aunque el relativo a la toma de medicamentos parece haber mostrado un efecto de techo en virtud de que ese rubro no mostraba deficiencias importantes desde la primera medición. Las mejoras más importantes se dieron en actividad física y en la reducción de conductas de riesgo, mismas que disminuyeron prácticamente a la mitad del pretest al segundo seguimiento, seis meses después de concluida la intervención. Es posible que aunque los pacientes tomaran sus medicamentos adecuadamente, éstos no lograran el efecto óptimo en ausencia de otros cambios en el estilo de vida.

Los efectos de la intervención sobre las medidas de bienestar fueron más notorios en las áreas de relaciones interpersonales, por ejemplo, que el paciente pasara más de media hora conversando con otras personas; y en el área de sueño, calificado por el paciente como reparador. En ambos casos los mayores beneficios se presentaron después del segundo seguimiento. Este hallazgo resulta congruente, en principio, con el tiempo que tomaría el establecimiento de efectos en interacción social. El caso del sueño podría estar relacionado con variables tales como incremento en la actividad física y los del control autogénico incluyendo la relajación profunda.

Llama la atención la baja frecuencia de la actividad sexual desde la primera medición. En general ésta no fue un área en que los pacientes hicieran énfasis como componente importante en su bienestar. Otros estudios en líneas similares de investigación han revelado hallazgos muy similares (Sjoland, Caidahl, Wiklund, Haglid, Hartford, Karlson, Karlsson & Herlitz, 1997).

En cuanto al uso del sistema de autorregistro, éste no fue aplicable a la mitad del grupo, especialmente en los pacientes con más alto nivel de escolaridad. Con alguna frecuencia estos pacientes expresaban algún desagrado al tener que realizar tareas percibidas como excesivamente sencillas que experimentaban como pérdida de tiempo. Estos pacientes, sin embargo, solían responder adecuadamente a otras tareas como las requeridas en las sesiones. Por otra parte, en contraste con lo señalado en algunos estudios (Straka, Fish, Benson & Suh, 1997), el sistema fue sensible para medir cambios en quienes estuvieron dispuestos a llenarlos. Es muy probable que un componente importante de este resultado se haya derivado de alentar al paciente a informar los aspectos reales en su autorregistro sin criticar ni castigar en forma alguna la baja adherencia o conductas de riesgo, sino analizando y buscando alternativas viables para dichas situaciones.

En el ámbito de la ansiedad, los cambios más importantes se dieron en aquellos participantes con niveles iniciales altos de ansiedad, aunque en general todos los participantes mostraron mejoría notoria.

Los resultados muestran los beneficios potenciales del trabajo psicoterapéutico no sólo como componente central de la atención integral de la salud sino para propiciar mejor aprovechamiento de los recursos de las instituciones. Este efecto muy probablemente incluye al personal de salud y al paciente mismo. Un efecto natural que se busca además de evitar o postergar complicaciones es el dispendio de recursos (humanos y económicos) derivados de una adherencia inadecuada (Sabate, 2003).

En el presente estudio, el total de las intervenciones estuvieron administradas por alumnos avanzados de la licenciatura en psicología, bajo la supervisión de un alumno postulante de doctorado y un profesor titular. Dos ventajas derivadas de esta forma de trabajo incluyeron: primero, una oportunidad de entrenamiento profesional especializado bajo supervisión sistemática de alta calidad, poco frecuente en la mayoría de los programas de licenciatura de las universidades latinoamericanas. Segundo la posibilidad de ofrecer a población económicamente deprimida un servicio al que, de otra forma, muy probablemente nunca hubieran tenido acceso en clínicas y hospitales públicos. Ambas situaciones representan cambios positivos en las condiciones prevalentes en los países en vías de desarrollo. Por una parte una sistematización de la formación terminal del psicólogo y, por otra, un servicio de alta calidad y bajo costo a usuarios del sector salud público. Naturalmente, esto no debe suponer la posposición de esfuerzos sistemáticos para fundar plazas remuneradas para psicólogos de la salud en escenarios tanto públicos como privados en los países latinoamericanos.

En el presente estudio se identificó el mejoramiento de otras variables que no se consideraron en un principio, tales como el control de la presión arterial, la reducción en las dosis medicamentosas requeridas para su control, y reducción del índice de masa corporal. Sería conveniente que investigaciones posteriores examinaran más directamente el efecto de las intervenciones en variables fisiológicas que reflejen efectos adicionales de intervenciones psicológicas en el mejoramiento de la salud además de agregar un componente de validez funcional adicional.

Otras preguntas pendientes en esta línea de investigación incluyen el papel de factores como la escolaridad y diversos niveles de motivación como moduladores de los efectos de estrategias cognitivo-conductuales.

 

REFERENCIAS

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Recepción: octubre de 2004
Aceptación final: julio de 2005

 

 

¹ Los estudios objeto del presente artículo fueron posibles por el financiamiento de los subsidios IN312002 de la Universidad Nacional Autónoma de México y 34579H del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México. Versiones preliminares de ambos estudios constituyeron las tesis profesionales o de posgrado de los primeros tres autores bajo la dirección del cuarto.
^* Correspondencia: JUAN JOSÉ SÁNCHEZ-SOSA, Universidad Nacional Autónoma de México, México, D.F., México. E-mail: johannes@servidor.unam.mx