Estudio neuropsicológico de los pacientes esquizofrénicos

 

Neuro-psychological research of schizophrenic patients

 

 

Eduardo Cairo Valcárcel

Facultad de Psicología, Universidad de La Habana

 

 

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RESUMEN

El trabajo resume el resultado de varios años de investigaciones neuropsicológicas efectuadas en sujetos normales y pacientes esquizofrénicos, siguiendo un enfoque sistémico sobre la base de las concepciones metodológicas del profesor A.R. Luria. En él se presentan los aspectos más evidentes vinculados con los procesos de la atención, la percepción y el pensamiento. Se destaca la gran semejanza de las alteraciones neuropsicológicas encontradas con la sintomatología propia. de los pacientes con lesiones frontales y/o profundas del cerebro, lo cual, pone de manifiesto que, la activación del tono cortical, resultante de la formulación de un problema, o por una instrucción verbal, en estos pacientes es frecuentemente inestable y, en general, las formas de ejecución de las diferentes tareas provoca entre ellos dificultades que reflejan incapacidad para mantener el esfuerzo requerido dirigido a un fin especifico.

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ABSTRACT

This paper resumens the results of various years of neuropsychological research carried out on normal and schizophrenics pacients, according to the systemic approach based on the methodological conceptions of professor A.R. Luria. The most evident aspects related to the processes of attention, perception and thinking are presented here. The noticeable similarity between the neuropsychological alterations found in the groups of symptons characteristic of patients with frontal or deep legions of cortical tonus dueto the formulation of. a problem or a verbal order is frequently unstable in these patients, and, in general, the ways of carrying out different tasks provoke difficulties which reflect ther lack of capacíty to reach their aim.

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Como se sabe la esquizofrenia es la enfermedad mental mayor de más incidencia en el mundo (se estima que hay más de 10 millones de enfermos.) y basta revisar las estadísticas que ofrecen los distintos países, la O.M.S. etcétera y podrá verificarse lo duro de esta realidad. Aparece, generalmente, en la adolescencia interrumpiendo por tanto el período de preparación e inicio de la actividad productiva del individuo; evoluciona habitualmente, hacia la cronicidad requiriendo casi siempre, largas etapas de hospitalización y, por ende, la inversión de grandes recursos (materiales y humanos) para su tratamiento. Asimismo trae consigo aparejados considerables desequilibrios emocionales en el seno familiar lo cual constituye un perenne foco de tensión.

Innumerables han sido los científicos y técnicos profesionales que a lo largo de muchísimos años se han dedicado con perseverancia al. estudio de esta enfermedad, sin embargo, aún hoy día no ha podido ser vencida. De tal manera, el objetivo de este trabajo es presentar de forma muy sucinta algunos de los resultados de las investigaciones neuropsicológicas que hemos realizado en estos últimos cinco años conjuntamente con un grupo de colaboradores siguiendo un enfoque sistémico sobre la base de las concepciones metodológicas del profesor A.R. Luria, que a nuestro juicio constituye un magnífico ejemplo de la aplicación del enfoque en sistema iniciado ya hace muchos años por P.K. Anojin, B.A. Bernstein, A.N. Leontiev, L.S. Vigotski y otros destacados investigadores.

Así, sólo presentaremos en esta ocasión, determinados aspectos vinculados con los procesos de la atención, la percepción y el pensamiento; debiendo el lector interesado remitirse al libro la Esquizofrenia donde aparecen en forma detallada los resultados generales y los principios teóricos y metodológicos sobre los cuales nos hemos apoyado para llevar a cabo la investigación.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Como ya ha sido señalado, sobre la base de las concepciones del profesor A.R. Luria (1977, 1978, 1979) y nuestra experiencia, recogida fundamentalmente, en un test elaborado por nosotros y denominado "Batería Neuropsicológica de la Universidad de La Habana" (DNUH) presentaremos parte de los resultados alcanzados en la investigación de los procesos de la atención, la percepción y el pensamiento, así como algunos datos sobre la lateralidad manual de tres tipos de enfermos esquizofrénicos: Paranoides, Crónicos indiferenciados y Residuales; todos ellos pacientes de los servicios de Psiquiatría de diferentes hospitales de la Ciudad de La Habana.

El diagnóstico de estos pacientes fue realizado por equipos de especialistas y verificado en todos los casos en el momento de la investigación.

En el trabajo realizado se controlaron entre otras variables las siguientes: edad, sexo, escolaridad, tiempo de evolución, haber recibido tratamiento electroconvulsivante y las manifestaciones de trastornos de la atención.

Las condiciones ambientales donde se efectuaron las aplicaciones siempre cumplieron los requisitos mínimos establecidos para estos casos prestándosele especial cuidado a las formas y contenidos de las consignas necesarias en cada situación, así como al registro exacto de toda la información, verbal y no verbal, ofrecida por los investigados.

Asimismo, se estudió un grupo de sujetos normales semejantes en cuanto a: edad, sexo y escolaridad.

 

RESULTADOS

CUESTIONARIO DE LATERALIDAD

Los resultados obtenidos de los 160 pacientes esquizofrénicos investigados muestran que el 82 % de dichos enfermos son derechos mientras que sólo el 3 % son zurdos; el resto fueron clasificados de ambidiestros.

Estas cifras corresponden en nuestro caso a la distribución normal promedio registrada en sujetos normales de edad, sexo y escolaridad semejantes. Sin embargo, cuando analizamos la literatura sobre el tema apreciamos que en primer lugar son escasos los trabajos acerca de la lateralidad en los pacientes esquizofrénicos y en segundo lugar los resultados alcanzados por los diferentes autores son con frecuencia contradictorios.

Así tenemos que Wahl (1976) y 0dd- y Lobstein (1972), hallaron que no había diferencia alguna entre las preferencias manuales (izquierda-derecha) entre la población de sujetos normales y los esquizofrénicos por ellos estudiados. Sin embargo, otros investigadores como Dvirskii (1976). Lishman y Macmeekan (1976) y Gar (1977) encontraron diferencias que favorecen la proporción de zurdos en la población de pacientes mientras que Bolin (1953), Fleminger (1977), Pamela y otros (1980) reportan una prevalencia de derechos. Nosotros creemos que de acuerdo con el nivel de conocimiento actual que se dispone sobre esta enfermedad no existen elementos sustanciales que permitan vincular la misma con la prevalencia hemisférica de la lateralidad manual.

Los resultados generales por nosotros encontrados son reflejados en la tabla No. 1.

 

 

ATENCIÓN

Como se sabe la investigación de la atención constituye una de las etapas de mayor interés en la exploración neuropsicológica ya que ella a diferencia de los otros procesos psíquicos como la percepción, la memoria, el pensamiento, etcétera, no constituye por sí misma una forma de actividad psíquica sino que participa en la organización de los otros procesos y es una condición necesaria para la adquisición del conocimiento y la ejecución efectiva de determinada actividad.

El resultado final de la exploración de la atención mostró que el 14 % presentó marcados síntomas de distractibilidad y un 4 % de hipervigilancia. Esta característica de los esquizofrénicos viene dada por su propensión a centrar la atención en cuestiones internas, subjetivas y no en el medio ambiente que le rodea. Estos pacientes pierden la capacidad para identificar los estímulos importantes lo que trae consigo que elaboren tanto unos como otros sin distinción alguna. Así, se perturban por cuestiones ajenas al motivo de la actividad los procesos del pensamiento, la memoria, etcétera.

Ahora bien, si comparamos la distractibilidad de estos enfermos con los resultados obtenidos de pacientes con diferentes lesiones cerebrales, podríamos apreciar que tanto unos como otros pueden presentar determinado nivel de distractibilidad pero en el caso de los psicóticos, motivo de nuestro estudio actual, esta se explica, en la mayoría de los casos, por lo llamativo que les resultan sus fantasías y deseos más íntimos mientras que en el otro tipo de pacientes, por ejemplo, en los pacientes con lesiones frontales del cerebro la razón que propicia la distracción es, frecuentemente, externa. Esta forma de distractibilidad, también ha sido reportada por la literatura especializada en los animales lobotomizados frontales.

En general, el estudio realizado mostró una disminución de la atención voluntaria y sobre todo las tareas que exigían cambiar de una actividad a otra.

Todos los sujetos normales mostraron niveles aceptables de atención acorde con su edad y escolaridad lo cual se reflejó en los resultados de todas las pruebas. Incluso estos sujetos lograron ejecutar satisfactoriamente algunas pruebas adicionales efectuadas (Tabla roja-negra y suma de dígitos con cambio) mientras los pacientes de edad y escolaridad semejantes constantemente, se quejaban de lo dificultoso que les era la realización de la tarea.

 

PERCEPCIÓN

La exploración de los procesos perceptivos mostró características interesantes las cuales podemos calificar de muy congruentes en relación con el resto de la sintomatología encontrada. Para su exposición la agrupamos como sigue:

PERCEPCIÓN VISUAL

La investigación de los procesos perceptivos visuales mostró que el 83 % de todos los enfermos manifestaron alteraciones en el movimiento complejo o psicomotriz de la mirada de los cuales el 52 % fueron incapaces de realizarlo por no poder inhibir el movimiento reflejo mientras que el 48 % restante presentó dificultades con la velocidad y la estabilidad.

La exploración a través del reconocimiento de imágenes de un mismo objeto o figura presentados con diferentes niveles de complejidad de varios objetos tachados, superpuestos, distorsionados, incompletos, etcétera, resultó muy útil.

Ante los estímulos más sencillos no se encontraron diferencias algunas entre los sujetos normales y los pacientes. Sin embargo, en la misma medida en que el nivel de complejidad fue en aumento empezaron a establecerse diferencias significativas. Así, el tiempo de presentación utilizado no les era suficiente para el reconocimiento de todas y cada una de las imágenes y el número de errores creció debido, fundamentalmente, a que no diferenciaban con la claridad requerida los elementos o partes esenciales que caracterizaban a los objetos. Asimismo, la integración de los elementos una vez ya detectados constituía una tarea que, frecuentemente, se les hacía bastante difícil.

En la tabla No. 2 pueden apreciarse los resultados comparativos obtenidos en la investigación del proceso de reconocimiento visual en los pacientes esquizofrénicos, neuróticos y normales.

 

 

El tiempo medio de reacción (tabla No. 3) fue también un elemento diferenciador entre los pacientes esquizofrénicos y los grupos de control utilizados.

 

 

Todas aquellas tareas perceptivas utilizadas que requerían una mayor participación de los procesos del pensamiento mostraron, aún más claramente, las alteraciones del proceso perceptivo en estos pacientes. Así, los resultados de la identificación de figuras en el tablero de ajedrez fue instrumento sumamente valioso para este objetivo.

Otro ejemplo al respecto, son los resultados alcanzados en la aplicación de varios items del test Matrices Progresivas de Raven (Series A y B) donde, además de dar las respuestas habituales debían explicar las razones por las cuales estas eran ofrecidas. Del agrupamiento y análisis de las mismas podemos ver que los pacientes ofrecieron un 65 % de respuestas correctas y un 35 % erróneas. De estas últimas, el 16 % fueron calificadas de errores finos, el 13 % de errores medios y el resto, 6 % de errores graves. Sin embargo, los sujetos normales dieron un 96 % de respuestas correctas y un 4 % incorrectas.

PERCEPCIÓN AUDITIVA

La investigación de la percepción auditiva está muy enlazada con la exploración de otros procesos psíquicos entre los que tenemos al lenguaje y a las funciones motrices.

Comenzamos este estudio con un grupo de pruebas sencillas adecuadas a los sujetos a los cuales iban dirigidas. Todos los enfermos fueron capaces de determinar la altura relativa de dos sonidos, uno alto y otro bajo. Sin embargo, algunos se quejaban cuando se les pedía distinguir si dos parejas de tonos, dichas por el experimentador, una veces iguales (dd-dd) y otras veces diferentes (d^d-^dd) eran idénticas o no.

La investigación de la posibilidad de reproducir distintas estructuras rítmicas permitió apreciar dos aspectos vinculados, uno de ellos, con la capacidad de analizar auditivamente un estímulo que puede variar en complejidad, y el otro, con la posibilidad de convertir lo percibido en una serie de movimientos.

Aquí es interesante destacar, que si bien es cierto, que en la totalidad de los sujetos normales la posibilidad de utilizar el lenguaje como apoyo para la realización de la tarea se aprecia manifiestamente en sus resultados; en los enfermos, aunque los resultados de la ejecución mejoran, realmente no constituyen siempre un factor de indiscutible auxilio. Tal parece como si el papel regulador del lenguaje sobre la actividad no fuera un elemento importante de orientación y control de la misma. A veces, estos enfermos no se ajustan a las orientaciones ofrecidas y, aunque repiten textualmente las instrucciones dadas, estas no establecen una guía para la acción.

PERCEPCION TÁCTIL

La exploración de la percepción táctil no ofreció resultados significativos aunque sí ciertas diferencias en relación con los sujetos normales.

 

 

PENSAMIENTO

Partiendo del criterio (A.R. Luria, 1977) de que "el pensamiento es una forma especialmente compleja de la actividad psíquica que surge sólo en los casos en que una determinada tarea exige un análisis previo y una síntesis de la situación y hallar determinadas operaciones auxiliares mediante las cuales se puede resolver la tarea" y, teniendo en cuenta que el objetivo fundamental de la investigación neuropsicológica del proceso del pensamiento debe ser prestarle especial atención, no tanto al resultado o solución de una otra tarea como el análisis de cómo transcurre este proceso y en qué consisten las dificultades que experimenta el paciente al resolverlas, decidimos, según el procedimiento aceptado en neuropsicología, investigar las perturbaciones del pensamiento práctico o constructivo y las alteraciones del pensamiento verbal o discursivo.

La exploración del pensamiento práctico o constructivo ofreció datos muy valiosos para la comprensión de la alteración de este proceso psíquico.

La prueba utilizada para medir la capacidad para el diseño de bloques mostró que los pacientes esquizofrénicos estudiados presentaban una marcada alteración de la actividad dirigida a un fin determinado pues, frecuentemente, cambiaban el sistema de búsqueda de la solución sustituyéndolo por intentos impulsivos e impremeditados. En este sentido estos pacientes se asemejan mucho a las formas en que actúan los pacientes con lesiones frontales del cerebro.

También en la realización de la prueba de diseño de bloques los pacientes pusieron de manifiesto sus dificultades para analizar los datos necesarios que le ofrecían los diferentes ítems y sus respuestas eran "impensadas". De esta manera, observamos que alrededor del 80 % de todos los pacientes estudiados presentaron grandes dificultades en la realización de esta prueba mientras el 20 % restante presentó pocas dificultades. Vale señalar que si analizáramos las diferentes formas clínicas incluidas en el estudio encontraríamos que la menos afectada es la paranoide.

Otra de las pruebas utilizadas fue la de Rupp en la cual los pacientes mostraron considerables dificultades caracterizándose la mayoría de los dibujos por una falta de conservación de la estructura espacial. Además, muchos enfermos no completaban la prueba y fue necesario orientarle, paulatinamente, la tarea a desarrollar.

A continuación presentamos algunos de los resultados encontrados por Dzalmou (1981).

a) Según las diferentes formas clínicas estudiadas

 

 

b) Según el sexo

 

 

c) Según el tiempo de evolución de la enfermedad

 

 

ch) Según la edad

 

 

d) Según el nivel de escolaridad

 

 

Interesantes fueron los resultados que mostró la prueba sobre la conservación de la sustancia utilizada anteriormente por Piaget para estudiar el proceso del pensamiento.

La exploración del pensamiento lógico o discursivo fue investigado, especialmente, a través del estudio de las estrategias utilizadas en la formación de un concepto, partiendo de la metodología planteada por J. Bruner.

A todos los sujetos se les pidió formar cuatro conceptos y en el caso que tuvieran dificultades, al comienzo, se les repetían las instrucciones tratándose de que comprendieran bien las explicaciones.

Los conceptos que debían formar fueron los siguientes:

1- Dos figuras negras, 2- Figuras verdes, 3- Cuadrados rojos y 4- Cuadrados con un borde.

Los resultados alcanzados ilustran, claramente, lo afectados que se encuentran los procesos involucrados en la utilización de diferentes estrategias en la formación de conceptos. Así, vemos que sólo el 56 % de los casos investigados utilizan algunas de las estrategias mientras que al resto les era prácticamente imposible cumplir con la tarea.

Resultados muy semejantes encontró T. Lozano (1980) quien afirmaba que el 62 % de los pacientes hacían uso de algunas de las estrategias mientras que el 38 % restante lograba una ejecución muy pobre. Sobre estos resultados ella subraya que los pacientes que tenían una ejecución muy deficiente no seguían ninguna forma evidente de operar para resolver la tarea planteada y su comportamiento se caracterizaba por intentos en los cuales no se tenía en consideración la información que les brindaba el material siendo en general sus respuestas conformadas a partir de impresiones subjetivas.

En resumen, nuestra experiencia directa y la del grupo junto con el cual hemos trabajado esta prueba, se caracteriza por los siguientes elementos:

a) Un poco más del 50 % de los pacientes utilizan la exploración sucesiva como estrategia, mientras que el resto no sigue ningún principio determinado lo que resalta grandemente si lo comparamos con el resultado de los sujetos normales donde sí hay una alta tendencia a la utilización de los diferentes tipos de estrategias.

b) Los pacientes, en general, se caracterizan por no utilizar la información que ofrece la prueba ni los argumentos y explicaciones que le da el examinador, lo que trae consigo la elección de respuestas impulsivas en unas ocasiones y, rígidas o perseverantes en otras. Con facilidad pierden el objeto de la tarea que deben realizar lo cual lleva aparejado, frecuentemente, la ejecución de numerosos pasos redundantes.

Todo esto pone de manifiesto que dichos pacientes se desenvuelven en un plano inferior al pensamiento conceptual, lo cual, hemos corroborado a través de la utilización de otros instrumentos.

Otra prueba que hemos utilizado, ampliamente es el test de ejecución de Hanfmann-Kasanin.

Los resultados alcanzados mostraron que numerosos pacientes se desenvolvían a un nivel sincrético del pensamiento, mientras que otro grupo, también considerable, lograron un nivel de pensamientos en complejos siguiendo la clasificación expuesta por Vigotsky sobre las etapas evolutivas del pensamiento.

En el trabajo de J. Baró (1980), dirigido por nosotros y dedicado a este tema, se muestra que estos pacientes presentan un evidente deterioro de la función conceptual, lo cual, les impide, manifiestamente, formar conceptos abstractos y sobre todo, utilizar operativamente la información que tanto el experimentador como el mismo material le ofrecen.

Estos pacientes ante la realización de esta prueba se muestran perseverantes e impulsivos y pierden con frecuencia el objetivo final de la tarea a desarrollar. La poca movilidad de su pensamiento, y en ocasiones, el insuficiente juicio crítico no les permite cambiar con facilidad las formas erróneas de sus acciones.

Sus ejecuciones, muy habitualmente, no rebasan el nivel alcanzado por los niños de 5to o 6to grado quienes son capaces de separar las características esenciales de los objetos y formar, con frecuencia los conceptos correctamente.

 

CONCLUSIONES:

El desarrollo de la Neuropsicología en los últimos años ha sido un hecho evidente ya que sus puntos de vista y diferentes enfoques han constituido una forma alternativa, más, de estudio de la actividad psíquica y las regularidades de sus alteraciones.

Muchas han sido las áreas en las cuales la Neuropsicología ha contribuido al esclarecimiento de aspectos esenciales para el diagnóstico y restablecimiento de diferentes enfermedades, sin embargo, la experiencia en !a investigación de los pacientes esquizofrénicos constituye, aún un campo bastante novedoso.

Ahora bien, en los últimos años el estudio del cerebro del paciente esquizofrénico ha sido analizado a través de la tomografía axial computarizada (Nasrallan y Jacoby, 1983; Tanaka, 1981, etcétera), de las técnicas anatomopatológicas (Largen et al., 1983, Weinberger, 1980, etcétera), y los métodos neuropsicológicos o psicofisiológicos (Taylor, 1979; Flekkoy, 198o, etcétera) los cuales han permitido, sin lugar a dudas una visión más completa de esta terrible enfermedad. No obstante, la gran mayoría de los trabajos no se realizan siguiendo un enfoque sistémico.

A nuestro juicio la concepción metodológica de A.R. Luria para el estudio de los procesos psíquicos superiores constituye un magnífico ejemplo de la aplicación del enfoque sistémico; lo cual nos ha permitido comprender con mayor profundidad las características de las alteraciones psíquicas con los pacientes esquizofrénicos. Así podemos afirmar lo siguiente:

Todos los síntomas puestos de manifiesto durante la exploración neuropsicológica evidencian una gran semejanza con la sintomatología propia de los pacientes con lesiones frontales y/o profundas del cerebro, lo cual, pone de manifiesto que, la activación del tono cortical, resultante de la formulación de un problema o, por una instrucción verbal, en estos pacientes es frecuentemente muy inestable y, en general, las formas de ejecución de las diferentes tareas provoca en ellos dificultades que reflejan incapacidad para mantener el esfuerzo requerido dirigido a un fin específico.

De esta manera, la exploración de los procesos de la atención, la percepción y el pensamiento se caracterizan por:

ATENCIÓN

- Pérdida de la capacidad para identificar los aspectos importantes de lo que trae consigo dificultades en la inhibición de respuestas a los estímulos irrelevantes y en el mantenimiento de la conducta programada u orientada hacia un fin específico.

- Disminución de la atención voluntaria la cual se muestra a través de la incapacidad de concentrarse óptimamente acorde con una instrucción verbal dada.

 

PERCEPCIÓN

- Dificultades manifiestas ante la necesidad de percibir estímulos complejos ofrecidos bajo condiciones inusuales lo cual conducen, fácilmente, a los pacientes a cometer errores por no inhibir la primera impresión que los mismos provocan.

- Cierta inercia patológica en sus respuestas les impide generalmente, cambiar o corregir lo percibido.

- Aparecen conclusiones impulsivas acerca de lo percibido las que reflejan que sus respuestas han sido estructuradas sobre la base de elementos individuales y/o secundarios sin que le presten la debida atención al análisis y síntesis de todos los detalles.

 

PENSAMIENTO

- Incapacidad para comprender una situación problemática y sin embargo, con frecuencia pueden repetir las condiciones del problema pero no resolverlos.

- Bastante poca critica de sus errores.

- En reiteradas ocasiones estos pacientes sin hacer un análisis de las tareas que deben resolver comienzan a dar soluciones de forma impulsiva las cuales son fragmentadas y, generalmente, desvinculadas de todo plan dirigido y orientado a un fin concreto.

 

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