ARTIGOS

 

Saúde mental na rede pública: possibilidade de inserção psicanalítica?

 

 

Márcia Goidanich^*

Centro de Atenção Integral a Saúde Mental - CAIS Mental (Viamão-RS)

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O presente estudo foi elaborado a partir de questões que surgiram da experiência de trabalho em um Centro de Atenção Integral à Saúde Mental da rede pública. São analisadas as particularidades técnicas do trabalho clínico neste ambulatório. Questiona-se sobre a possibilidade da psicanálise inserir-se em um meio tão distinto daquele em que tradicionalmente atua. O estudo conclui que a inserção psicanalítica neste meio parece ser uma via possível e mesmo necessária, mas que para isso é preciso interesse tanto por parte das políticas públicas de saúde, como dos psicanalistas, que precisam vencer suas próprias resistências.

Palavras-chave: Saúde mental, Saúde pública, Psicanálise, Serviços substitutivos de atenção à saúde mental.

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ABSTRACT

This study was elaborated based on the work experience in a Mental Health Integral Attention Center from the public health service. It analyses the technical peculiarities from the clinical work in this out-patient clinic. The article questions about the possibility of psychoanalysis insertion in the public health, a milieu very different from its traditional acting place. The study concludes that the psychoanalytical insertion in this milieu seems to be possible and even necessary, but needs interest both from the public health politics and from the psychoanalysts, that have to overcome their own resistances.

Keywords: Mental health, Public health, Psychoanalysis, Substitute mental health attention services.

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Que Psicanálise é Essa?

Desde os primórdios de sua existência a psicanálise tem percorrido variados caminhos, passando por uma série de releituras que sofrem influências do momento histórico e do contexto social. Muitas questões foram repensadas ou sofreram distintas interpretações desde que Freud, na Viena do princípio do século, iniciou sua prática clínica e sua produção teórica. Entretanto, certos conceitos e construções persistem, se mantêm quase inalterados, sobrevivendo às releituras e contextualizações. A permanência destes traços garante que a psicanálise mesmo sob influência das alterações históricas possa seguir existindo como tal, sem transformar-se em algo que confunda-se com outras formas de trabalho clínico.

Que traço seria este que garantiria o reconhecimento da psicanálise? Que alterações, contextualizações, adaptações seriam possíveis sem descaracterizar as idéias básicas da construção psicanalítica? É possível“recriar”, reinventar a psicanálise a cada novo sujeito analisado, como o próprio Freud convoca a fazer, sem contudo afastar-se por demais de suas idéias centrais?

Em Recomendações aos Médicos que Exercem a Psicanálise (1912/1980), ao trabalhar questões da técnica psicanalítica, Freud introduz o texto referindo que as regras ali apresentadas são fruto de sua experiência pessoal. Freud enfatiza que a técnica ali referida é a única apropriada a sua individualidade e acrescenta:” (...) não me arrisco a negar que um médico constituído de modo inteiramente diferente possa ver-se levado a adotar atitude diferente em relação a seus pacientes e à tarefa que se lhe apresenta”(p. 149).

No texto Sobre o Início do Tratamento (1913/1980), Freud ressalta novamente que as regras que podem ser estabelecidas para o exercício do tratamento psicanalítico acham-se sujeitas a sérias limitações. Freud compara o estudo exclusivamente teórico da técnica psicanalítica ao aprendizado do jogo de xadrez pelos livros e conclui que é impossível dar conta da infinita variedade de jogadas em uma descrição teórica. Diz Freud:“Penso estar sendo prudente, contudo, em chamar estas regras de´recomendações´ e não reivindicar qualquer aceitação incondicional para elas. A extraordinária diversidade das constelações psíquicas envolvidas, a plasticidade de todos os processos mentais e a riqueza dos fatores determinantes opõem-se a qualquer mecanização da técnica(...) “ (p. 164).

A psicanálise é, sem dúvida, efeito de uma cultura específica. Jaques Lacan em seu seminário de 1964, Os Quatro Conceitos Fundamentais da Psicanálise (1988), reforça tal noção. A psicanálise não é nem uma ‘Weltanschauung’ nem uma filosofia que pretende dar a chave do universo. Ela é comandada por uma visão particular que é historicamente definida pela elaboração da noção de sujeito. Ela coloca esta noção de maneira nova, reconduzindo o sujeito à sua dependência significante (p. 78).

O momento histórico e todo o contexto social foram possibilitadores do nascimento de um pensador como Sigmund Freud, capaz de apreender e construir uma clínica desta ordem. Na medida em que trabalha com a subjetividade, com aquilo que está em jogo na constituição de cada sujeito, tanto a teoria como principalmente a prática psicanalítica têm de ser dinâmicas, vivas, buscando sempre acompanhar a singularidade daqueles que escuta. A contextualização constante passa a ser indispensável a partir do momento em que se compreende que não há sujeito fora da cultura; não há sujeito que não seja um efeito, uma construção de seu contexto.

É no interstício entre um movimento de constante reconstrução e a permanência de traços identificatórios particulares que a psicanálise se mantém. O jogo que se institui entre a dinâmica da cultura e a persistência de conceitos caracterizadores é o que garante que a psicanálise não se perca totalmente nem por ter parado no tempo e nem por ter aberto mão de seus conceitos fundamentais.

Um dos frutos da constante transformação cultural que pode ser percebido na atualidade é um aparente crescimento da preocupação relacionada à saúde mental em meios onde, há até pouco tempo, o interesse restringia-se essencialmente a questões da chamada saúde orgânica.

Hoje a psicanálise passa a ser cada vez mais convocada também no meio público a tentar dar conta das questões que a medicina tradicional não é capaz de responder. Profissionais com variados graus de afinidade com a psicanálise estão, cada vez mais, trabalhando não apenas em seus consultórios particulares, mas também em instituições e serviços da rede pública. Com suas práticas estes profissionais fazem renascer a questão: como é possível a psicanálise passar por todas as alterações impostas pelas circunstâncias específicas da saúde pública sem perder suas características fundadoras, sem deixar de ser psicanálise? É possível tal inserção?

O atendimento clínico em saúde mental nos serviços públicos de saúde foge, evidentemente, aos moldes tradicionais da clínica psicanalítica. Ocorrem distinções técnicas importantes. Certamente muitos daqueles que se intitulam psicanalistas julgariam impossível caracterizar os atendimentos que são realizados na rede pública como sendo de cunho psicanalítico.

Há, sem dúvida, na clínica do ambulatório público alterações em diversos aspectos da técnica originalmente elaborada por Freud. O tempo de duração das sessões, a freqüência com que estas ocorrem, a ausência de pagamento dos honorários diretamente àquele que realiza o atendimento, o setting dos atendimentos sem divã nem poltronas, a duração do tratamento como um todo, o fato do pedido de tratamento não ser dirigido a um nome específico, mas sim a uma instituição, que se presentifica durante todo o atendimento como um terceiro que deixa suas marcas transferenciais, todos estes aspectos, trabalhados por Freud no artigo Sobre o Início do Tratamento (op. Cit.), têm no atendimento público características distintas das recomendadas no artigo de 1913.Tais mudanças exercem evidentemente grande influência na prática clínica, reforçando a idéia de que a psicanálise realmente não possuiria um espaço possível dentro da saúde pública.

No entanto, vale analisar tais questões com maior cuidado. Seriam o número de sessões, ou o tempo que estas têm de duração, ou a ausência de poltronas e divã pontos tão fundamentais, tão inalteráveis da técnica psicanalítica? Ou estas mudanças implicariam sim recriações, sem contudo impossibilitar a psicanálise de seguir como referência do trabalho? Não estaria aqui também em questão a resistência dos próprios analistas, que colam-se muitas vezes a padrões rigidamente estabelecidos e não permitem-se trabalhar com o novo? Não seria esta justamente uma das funções da psicanálise, a possibilidade de enfrentar o novo, as alterações decorrentes da dinâmica histórico-cultural, que de certo modo são justamente as construções do humano tão valorizadas pelo próprio Freud?

Lacan, ao mesmo tempo que defende o retorno a Freud, às origens da psicanálise, questiona diversos padrões rígidos da técnica psicanalítica. Tais questionamentos não deixam de causar grandes desacordos entre os psicanalistas da época. O conceito de tempo lógico é uma das construções lacanianas desaprovadas pela IPA. A imposição de sessões com uma duração previamente determinada, controlada por um tempo cronológico rígido e exterior à relação analítica é substituída por Lacan por sessões de tempo flexível, vinculado às questões singulares de cada encontro. Reforça-se assim a idéia de que não é a cristalização de certas regras e padrões que garantem um processo analítico.

Em Vastas Confusões e Atendimentos Imperfeitos. A Clínica Psicanalítica no Ambulatório Público (1997), Ana Cristina Figueiredo menciona a releitura lacaniana da obra de Freud como uma possibilidade de redimensionar o futuro da psicanálise. O texto de Lacan é, segundo a autora, um novo contexto para a psicanálise. “Lacan rompe com a política, a teoria e a clínica instituídas em seu tempo, arrancando na direção paradoxalmente retroativa a Freud, ao mesmo tempo que ´redefine´ a psicanálise (Figueiredo, p. 33)”. Figueiredo destaca ainda o que chama de condições mínimas para caracterizar a especificidade da clínica psicanalítica: (...) “trata-se de uma clínica que diz respeito à realidade psíquica e, para isso, provoca um modo peculiar de fala que se dá a partir da transferência, numa relação também peculiar com o tempo, visando remanejar essa realidade por sucessivos deslocamentos” (p. 126).

Se é possível pensar em algum aspecto fundamental que deveria manter-se para que algo de psicanalítico se sustente na clínica, este aspecto parece ser a escuta das produções do inconsciente que ocorrem na relação transferencial. Esta escuta é sustentada por um paradigma conjectural, por uma compreensão de sujeito distinta da difundida pela ciência contemporânea positiva. Escuta-se cada sujeito tendo como lastro uma noção de sujeito dividido, barrado, faltante, alienado de seu próprio desejo. Tal escuta lança a possibilidade de que cada indivíduo se singularize através de sua fala, podendo construir ou reconstruir, para si um lugar único no laço social. A fala ocupa um lugar central no tratamento, na medida em que é escutada como aquilo que possibilita a construção de um sujeito desejante, autor de sua história, implicado em sua constituição. Falar-se, constituir-se a partir de um lugar particular da inserção na linguagem, tais parecem ser os aspectos que, muito mais do que um divã, um número mínimo de sessões por semana ou o pagamento de honorários específicos indicam a possibilidade de um trabalho psicanalítico.

A construção singular, no entanto, nem sempre parece encontrar lugar na clínica do ambulatório público, onde os sujeitos muitas vezes não dispõem de um espaço para falar de suas particularidades, sendo imediatamente incluídos em grupos ou ‘calados’ com medicações. Há como construir singularidade em um espaço ‘público’? Seria tal construção muito distinta da que ocorre nos consultórios ditos privados? Que aspectos têm de ser levados em questão para que o atendimento psicanalítico em ambulatórios públicos possa tornar viável a singularização de cada um daqueles que chega em meio à massa?

A dialética público/privado está certamente sempre em jogo em qualquer tratamento psicanalítico, mas é ressaltada pela freqüente dificuldade de encontrar um lugar de escuta singular no ambulatório público. Parece ser mesmo esta uma das questões centrais da constituição subjetiva: como singularizar-se, como fazer-se sujeito de seu desejo a partir do comum, do coletivo, do conjunto indiferenciado, de um Outro que engolfa, mas também pode possibilitar a diferenciação do sujeito? As questões concernentes ao movimento de separação/alienação fazem parte de qualquer processo analítico, ocorra ele no conforto do divã do consultório privado ou no banco do posto de saúde da periferia. O fato do trabalho analítico situar-se em um espaço compreendido como ‘público’ talvez metaforize tal processo, mas não parece ser um impeditivo para que ele venha a ocorrer, desde que seja possível oferecer ao sujeito uma escuta do singular.

 

Trabalhando na Saúde Pública

As questões que concernem ao presente trabalho surgiram a partir da experiência vivida em um posto de saúde da rede pública que se caracteriza como um centro de atenção integral à saúde mental - CAIS-Mental do município de Viamão, RS - onde são realizados atendimentos ambulatoriais. Trabalha neste posto uma equipe multiprofissional – psicólogas, psiquiatras, assistente social, enfermeira e auxiliares de enfermagem - constituída por técnicos com embasamentos teóricos diversos. Mesmo tendo como prioridade o atendimento de psicóticos e de dependentes químicos, o CAIS acaba recebendo uma demanda bastante ampla que muitas vezes não encontra outro local de endereçamento e é absorvida pelo serviço.

A demanda é muito elevada, ultrapassando freqüentemente a possibilidade de atendimento. Em muitos ambulatórios a solução encontrada para tal problema é de não escutar o indivíduo tão logo ele busca ajuda. Ocorre que o sujeito tem de deixar seu pedido em suspenso, aguardando em listas de espera ou sendo agendado para datas distantes. Tal ‘espera’ parece colocar o sujeito em uma posição de passividade, sendo que freqüentemente quando chega por fim a ser atendido o pedido inicial já se diluiu. Quando, por outro lado, algum serviço procura solucionar tal questão oferecendo uma primeira escuta para todos aqueles que buscam atendimento no momento mesmo em que estes chegam, cria-se um outro impasse: como dar continuidade a todos os atendimentos iniciados? Não há uma resposta simples e definitiva para tais questões pois o limite concreto da possibilidade de atendimento da equipe geralmente é bastante inferior à demanda da população. O que parece ser necessário é criar, a partir da particularidade de cada serviço, alguma solução possível, que mesmo longe de um ideal possibilite o andamento do trabalho.

Entra aqui em questão a difícil relação entre quantidade e qualidade. Há no serviço público uma inevitável pressão em relação à produtividade, ao aumento do número de atendimentos, à passagem de grande números de pacientes para grupos e à redução dos atendimentos individuais. A saúde pública é um direito de todos e, como tal, teria de dar conta de atender a todos. O que se percebe, no entanto, é que muitas vezes o elevado número de atendimentos acaba por comprometer a qualidade destes. A pressão para o aumento do trabalho em grupos dificulta, muitas vezes, a possibilidade dos sujeitos serem escutados em suas particularidades e talvez reedite uma história de massificação, onde a singularidade não tem valor nem lugar. Por outro lado, para certos sujeitos o trabalho em grupos terapêuticos é possibilitador e de grande validade, o que aponta mais uma vez para a importância de respeitar-se sempre as diferenças de cada caso e não deixar-se levar por regras previa e rigidamente estabelecidas.

Ana Cristina Figueiredo (op. Cit.) ao analisar os chamados grupos terapêuticos que reúnem sujeitos definidos a partir de uma identidade social, mais ou menos estigmatizante – patologia, gênero, faixa etária -, aponta para o paradoxo intrínseco a este tipo de trabalho. Assim como os grupos podem vir a constituir-se como um espaço de interlocução, onde a partir do diálogo pode-se minimizar os efeitos estigmatizantes, podem por outro lado se caracterizar como um lugar onde a identidade minoritária passa a ser fixada com maior rigidez. “A questão é como dar conta das diferenças subjetivas, englobadas no recorte homogeneizador das identidades socialmente fixadas, que as constituem como grupos à parte. Paradoxalmente, a ética da interlocução pode reforçar a condição social ao invés de diluí-la” (p. 70). Tal paradoxo não deveria ser ignorado por aqueles que trabalham na saúde pública, para que na tentativa de trabalhar com a ética da interlocução estes não acabem reforçando a lógica da exclusão.

O trabalho com profissionais de diversas áreas, que possuem muitas vezes paradigmas distintos, tem também suas conseqüências na clínica. A relação da psicanálise com a psiquiatria é, freqüentemente, problemática. O paradigma médico de cura, de eliminação dos sintomas faz com que o uso de medicação prevaleça em grande parte dos tratamentos. Embutidos desta cultura médica os pacientes reproduzem constantemente o pedido do remédio que dê conta de todos seus problemas. Escutar a produção dos sujeitos, suas construções delirantes, seus sintomas, dedicando a estes um valor fundamental, tarefa bastante árdua por si só e que torna-se muitas vezes impossível quando a equipe não consegue se dispor a fazê-lo e busca sempre no remédio a alternativa imediata de fazê-los calar. Para que algum trabalho clínico efetivo seja possível é preciso que a equipe tenha a possibilidade de dialogar respeitando as diferenças das abordagens técnicas e teóricas de cada profissional.

O serviço de saúde mental acaba recebendo para suas primeiras entrevistas uma gama bastante variada de pacientes. Freqüentemente o que se escuta é um pedido de socorro, uma queixa de sofrimento intenso que vem acompanhada da expectativa de uma solução mágica. “Doutora, me dá um remedinho prá eu poder viver mais tranqüilo” . Repete-se na fala dos sujeitos uma queixa de difícil compreensão para os entendimentos tradicionais: o ‘problema dos nervos’. A insistência desta queixa surpreende pois parece padronizar a possibilidade encontrada por esta população para expressar seu sofrimento. No entanto, por trás desta verbalização do mesmo, condensado na queixa de ‘sofrer dos nervos’, encontra-se uma grande pluralidade de problemas. “Eu acho que eu sofro dos nervos desde pequena. Desde criança eu sempre tive muitos medos e fui muito chorosa.Hoje em dia choro o tempo todo e não tenho mais ânimo prá fazer nada”. “Sou muito nervosa...“ Ou então: “minha mãe diz que eu tenho problema de nervos porque eu vejo coisas que ela não vê e sei de verdades que ela não entende”. Ou ainda: “o médico falou que a minha dor no peito e a pressão alta é só por problema de nervos, que eu não tenho nada”.

Jurandir Freire Costa (1989) discute esta questão referindo que o quadro da ‘doença dos nervos’, esta forma de adoecer mental tão disseminada nas classes trabalhadoras, é marcada por importantes particularidades sócio-culturais. O autor cita Maria Cristina Souza referindo que esta considera a ‘doença dos nervos’, antes de mais nada, como uma estratégia de sobrevivência. “Neurose sim! Mas com o selo inconfundível de um esquema cognitivo-representacional, típico das populações de baixa renda, às voltas com problemas de sobrevivência física, psíquica e social” (p. 20). Costa critica a estereotipia de uma cultura psicanalítica congelada, estabelecida rigidamente a partir de padrões muito distintos daqueles dos usuários dos serviços públicos e destaca a importância de se poder trabalhar nestes serviços reconhecendo e valorizando as diferenças das representações subjetivas.

Apesar da grande multiplicidade de questões que surgem sob o rótulo de ‘doença dos nervos’ chama a atenção o fato de que por mais variada que seja a queixa o pedido é sempre muito semelhante: uma ‘cura’ rápida, solucionada pelo profissional e que não demande muita implicação daquele que busca ajuda. A queixa é depositada sobre aquele que escuta e a expectativa é que este ‘doutor’ resolva logo o problema, afinal de contas, ‘foi para isto que estudou tanto’. Neste sentido fica claro o pedido tão recorrente pelo ‘remedinho’, um agente externo que resolveria todos os problemas de modo rápido, eficaz, indolor. O processo de fazer com que o sujeito venha a implicar-se em seu tratamento, venha a perceber que não é uma mera vítima isenta de qualquer relação com este mal que o acomete é lento e, muitas vezes, bastante difícil de ocorrer.

Fica evidente, neste sentido, o domínio da cultura médica curativa na sociedade atual. Os pacientes parecem buscar os serviços de saúde como quem quer comprar um produto, como quem pretende adquirir algum objeto para voltar para casa mais tranqüilo, talvez mais ‘completo’. O problema é que o que as pessoas vem buscar não é um objeto tão facilmente adquirível. A ‘saúde’, objetalizada pela cultura moderna, não é um produto de fácil acesso, não está a venda em ambulatórios e nem mesmo nos consultórios particulares. O processo de desobjetalização da saúde não é nada fácil. A possibilidade de conviver com falhas e faltas intrínsecas nem sempre é suportada em uma sociedade onde o imperativo de felicidade fala mais alto.

Tais questões, no entanto, parecem não ser exclusivas da clínica realizada no serviço público. Também nos consultórios particulares o pedido inicial dos sujeitos segue este mesmo caminho. A diferença talvez ocorra no fato de que enquanto nos consultórios particulares o profissional pode dispor de relativa liberdade para trabalhar tais questões, no espaço público há certa pressão institucional para que a resolutividade dos problemas daqueles que ali buscam ajuda realmente se dê do modo mais breve e contundente possível. Parece ocorrer, neste sentido, uma sobreposição do pedido do paciente com a demanda social e institucional. O profissional deveria ser capaz de efetivamente ‘curar’ os pacientes com a maior brevidade, já que muitos outros aguardam vaga para também serem atendidos. Esta pressão dificulta muitas vezes uma escuta analítica, na qual o tempo lógico, singular de cada sujeito, vem a se desenrolar e a produzir efeitos. Conclui-se assim que a presença da instituição e sua interferência nos tratamentos não pode ser menosprezada.

Desde o momento em que os sujeitos buscam os atendimentos a instituição se impõe, pois é ela que é procurada.É ao nome do serviço que os sujeitos fazem referência; é para este que foram encaminhados ou dele que ouviram falar. Em seguida é no fluxo peculiar a cada ambulatório que é preciso se enquadrar caso se deseje seguir tratamento ali. O profissional que ali trabalha também está sujeito às regras e combinações estabelecidas na instituição e, por mais que possa ter liberdade para conduzir cada caso, tem de adaptar-se a certos padrões institucionais. Parece não ser possível eliminar a presença deste Outro institucional nos tratamentos realizados no ambulatório público. Contudo não deve ser tal presença um impeditivo para o trabalho analítico, na medida em que se sabe que sempre há um terceiro, um Outro, presente em qualquer processo de análise. Se alguns efeitos desta presença às vezes parecem dificultar o trabalho também deve-se lembrar que, em muitos casos, são as particularidades da clínica do ambulatório público que possibilitam a busca de um tratamento. Pode se pensar, assim, que tais questões têm de ser escutadas e levadas em consideração nos atendimentos como todas as outras trazidas por cada sujeito, atentando-se sim para o modo singular como cada um toma e é tomado neste discurso do Outro.

Sabe-se que há uma grande demanda nos ambulatórios públicos e que esta, por alguma razão, não chega aos consultórios particulares. Tal demanda certamente se beneficiaria com uma crescente inserção da psicanálise na rede pública. Apesar das particularidades esta inserção parece ser uma via possível de ser trilhada, desde que haja abertura e interesse tanto por parte das políticas de saúde pública como dos próprios psicanalistas, que talvez precisem se desprender da rigidez técnica que deflagra suas resistências. A saúde pública poderia vir assim a constituir um importante novo campo de atuação da psicanálise, campo este que estaria justamente indo de encontro às transformações sócio-históricas do nosso tempo.

 

Referências bibliográficas

Costa, J. F. (1989). Psicanálise e Contexto Cultural. Imaginário Psicanalítico, Grupos e Psicoterapia. Rio de Janeiro: Campus.        [ Links ]

Figueiredo, A. C. (1997). Vastas Confusões e Atendimentos Imperfeitos. A clínica psicanalítica no ambulatório público. Rio de Janeiro: Relume Dumará.        [ Links ]

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Freud, S. (1980) Sobre o Início do Tratamento. (Novas recomendações sobre a técnica da psicanálise I). Em Obras Completas. v. 12. Rio de Janeiro: Imago (Originalmente publicado em 1913).        [ Links ]

Lacan, J. (1988) O Seminário. Livro XI. Os Quatro Conceitos Fundamentais da Psicanálise. Rio de Janeiro: J. Zahar.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Márcia Goidanich Rua Correa Lima, 817
90850-250 Porto Alegre - RS
Tel.: +55-51 3232-0640
E-mail: goidanich@uol.com.br

Recebido 22/03/01
Aprovado 18/05/01

 

 

^* Psicóloga, Especialista em atendimento clínico – ênfase em psicanálise – pela UFRGS. Membro da equipe do CAIS Mental do Município de Viamão, RS.