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Psicologo informacao

Print version ISSN 1415-8809

Psicol inf. vol.11 no.11 São Paulo Dec. 2007

 

Comunicações e reflexões

 

 

O estagiário-psicoterapeuta e as relações de pagamento/dinheiro com os pacientes de clínicas-escola

 

The training psychotherapist and the establishment of treatment fees in psychology schools

 

Olímpia Rosa Noronha*

 

 


RESUMO

O presente estudo descreve a experiência vivida no NEPAP/UMESP relativa ao treino dos estudantes nos diferentes aspectos do atendimento clínico, incluindo o estabelecimento dos honorários referentes ao atendimento clínico. Tradicionalmente, esta era uma atividade desempenhada pelo pessoal administrativo da clínica-escola, contudo fora incluído no treinamento do estudante de psicologia. A inclusão tem se mostrado efetiva para a formação dos alunos. Uma das maiores dificuldades práticas encontradas foi a de não "passar por cima" dos procedimentos contábeis inerentes ao funcionamento de uma instituição educacional de caráter confessional.

Palavras-chave: Dinheiro; Pagamento; Psicoterapia; Clínica-escola; Estagiário/Psicoterapeuta.

ABSTRACT

This paper describes the experience carried out at NEPAP/UMESP, regarding the training of students in all aspects of the clinical work, including the establishment of the fees due to the treatment. Traditionally, that was an aspect used by the administrative staff, but it was included in the training of the psychology student. One of the major practical difficulties in this experience was not overrun the institutional accounting procedures.

Keyword: Money; Payment; School-Clinic; Trainee/Psychoterapist.


 

 

Introdução

Neste trabalho pretendemos abordar questões referentes a dinheiro e pagamento dentro da relação estagiário/psicoterapeuta em formação no curso de Psicologia da UMESP. Para tanto, consideramos necessário um sobrevôo sobre a origem da moeda, além de apresentarmos um histórico dos significados do dinheiro nas teorias psicanalíticas. Posto isso, faremos um detalhamento mais específico no trabalho de introdução da figura do estagiário no quesito "pagamento de honorários", em atendimentos psicológicos realizados no NEPAP – Núcleo de Estudo e Pesquisa em Psicologia.

 

Evolução histórica do dinheiro1

Para termos algumas informações sobre como se desenvolveu a história do dinheiro, consultamos Lopes e Rossetti (1980), bem como o site do Banco Central (BRASIL, 2006).

A moeda, tal como a conhecemos hoje, foi sendo "cunhada" ao longo de centenas de anos. No início, praticava-se o escambo, simples troca de mercadoria por mercadoria, sem equivalência de valor.

Assim, quem caçasse mais do que o necessário para si e seu grupo trocava este excesso com o de outra pessoa que, por exemplo, tivesse plantado e colhido mais milho do que fosse precisar. Verificamos facilmente esse "comércio" entre crianças, que trocam com os colegas um brinquedo caro por outro de menor valor, mas muito desejado.

Algumas mercadorias, por sua utilidade, passaram a ser mais procuradas que outras, transformando-se em moedas–mercadorias, como o gado, principalmente o bovino, e o sal (muito utilizado na conservação de alimentos). Ambos deixaram marcas de sua função como instrumento de troca em nosso vocabulário, pois até hoje empregamos palavras como "pecúnia" (dinheiro) e "pecúlio" (dinheiro acumulado) derivadas da palavra latina pecus (gado). A palavra "capital" (patrimônio) vem do latim capita (cabeça). Da mesma forma, a palavra "salário" (remuneração, normalmente em dinheiro, devida pelo empregador em face do serviço do empregado) tem como origem a utilização do sal em Roma, para o pagamento de serviços prestados.

Quando o homem descobriu o metal, logo passou a utilizá-lo para fabricar seus utensílios e armas, anteriormente feitos de pedra.

Somente no século VII a.C. surgiram as primeiras moedas com características das atuais: pequenas peças de metal com peso e valor definidos e com a impressão do cunho oficial, isto é, a marca de quem as emitiu, o que garantia seu valor.

Na Grécia foram cunhadas moedas de prata e, na Lídia, eram utilizados pequenos lingotes ovais de uma liga de ouro e prata, chamada eletro (electrum, em latim).

Os primeiros metais utilizados na cunhagem de moedas foram o ouro e a prata. O emprego destes metais impôs-se não só por sua raridade, beleza, imunidade à corrosão e valor econômico, mas também por antigos costumes religiosos (sacerdotes da Babilônia, estudiosos de astronomia, ensinavam ao povo a existência de estreita ligação entre o ouro e o Sol, a prata e a Lua, levando à crença no poder mágico destes metais). Durante muitos séculos os países cunharam em ouro suas moedas de maior valor, reservando a prata e o cobre para os valores menores.

Na Idade Média surgiu o costume de se guardarem os valores com um ourives, pessoa que negociava objetos de ouro e prata. Este, como garantia, entregava um recibo. Com o tempo, esses recibos passaram a ser utilizados para efetuar pagamentos, circulando de mão em mão e dando origem à moeda de papel.

Dessa forma, o dinheiro cada vez mais se desmaterializa, assumindo formas abstratas, como é o caso do cheque que, pela simplicidade de seu uso e pela segurança que oferece, foi progressivamente adotado por um número sempre maior de pessoas nas atividades de seu dia-adia. Já temos como parte de nossa rotina o "dinheiro plástico", como também são chamados os cartões de crédito e bancário.

Hoje, em muitos lugares do mundo, inclusive no Brasil, já podemos viver situações em que nem mais o cartão de crédito é necessário, pois dispositivos apropriados são capazes de reconhecer dados de identificação impressos num chip, transferindo imediatamente o crédito (pagamento) da conta do "comprador" para a conta do "vendedor". Portanto, o dinheiro passou a ser informação transmitida por satélite (MAGALDI FILHO, 2006).

O dinheiro, seja qual for a forma pela qual se apresente, não vale por si, mas pelas mercadorias e serviços que pode comprar. É uma espécie de título que dá a seu portador a faculdade de se considerar credor da sociedade e de usufruir, por meio do poder de compra, de todas as conquistas do homem moderno.

A moeda não foi, portanto, genialmente inventada, mas surgiu de uma necessidade, e sua evolução reflete, a cada momento, a vontade do homem de adequar seu instrumento monetário à realidade de sua economia.

 

O dinheiro nas teorias psicanalíticas

Apesar de nosso objetivo neste artigo ser o de nos centrarmos nas questões ligadas à introdução e manejo do dinheiro na situação psicoterápica, isso não nos exime, de forma alguma, de entender as relações simbólicas do dinheiro dentro da psicanálise. Faremos um passeio por alguns teóricos, mas, sem dúvida, é em Freud que vamos encontrar as primeiras referências à relação dinheiro/fezes, em duas de suas muitas cartas a Fliess (24/01/1897 e 22/12/1897), nas quais fala sobre recalcamento e neurose obsessiva, afirmando que o recalcamento retorna na representação verbal e não no conceito vinculado a ela; enfatiza as relações simbólicas entre dinheiro e sujeira, entre sujo e avarento.

Ao longo de toda a obra de Freud vamos encontrá-lo elaborando tais relações, mas não pretendemos nos aprofundar aqui, uma vez que esse não é nosso objetivo. Vamos, então, mencionar resumidamente, alguns desses trabalhos. Em 1900, em "A interpretação dos sonhos", Freud (1900) fala da conexão ouro/fezes, fazendo referência ao adjetivo imundo, ligando a falta de asseio na infância com o aparecimento de avareza por dinheiro na experiência onírica.

Observações a respeito de esquecimentos de visitar clientes que não pagavam, bem como esquecimentos ou perda de contas a pagar, lapsos dos garçons na soma das contas apresentadas aos fregueses, e de pacientes que esqueciam suas bolsas nos dias de pagamento do tratamento aparecem em 1901, quando trata do esquecimento de impressões e intenções em "A psicopatologia da vida cotidiana" (FREUD, 1901).

Em 1905, quando da publicação de "Os chistes e sua relação com o inconsciente", faz alusões aos chistes anais e à economia psíquica (FREUD, 1905a).

No entanto, somente em "Três ensaios sobre a teoria da sexualidade" Freud (1905b) estabelece o conceito de zona erógena. Em uma nota de rodapé acrescentada em 1915, refere-se à atividade da zona anal, dizendo que, ao lado do prazer subsidiário da defecação, as fezes adquirem o significado de presente (dádiva). Chama a atenção para a grande importância do controle esfincteriano na educação das crianças, sendo essa uma das formas pelas quais ela mostraria sua concordância ou não na relação com a mãe, na medida em que "decide" reter ou não o conteúdo intestinal. Freud (1905) fala ainda do grande prazer que as crianças têm na masturbação anal, seja pela estimulação ou pela retenção das fezes. Ao dar suas fezes para a mãe, a criança opta por uma atitude de amor objetal, abrindo mão do prazer da atitude narcisista e auto-erótica.

Mais tarde, de presente as fezes passam a significar bebê, surgindo, assim, um novo elemento na equação simbólica fezes = dinheiro = dádiva = bebê. Vale lembrar também as teorias infantis que se referem ao fato de que os bebês nasceriam como as fezes, pelos intestinos.

Em 1908, em "Sobre as teorias sexuais das crianças", Freud (1908a) trata pela primeira vez do complexo de castração, que será reforçado em 1909 (FREUD, 1909) com o caso do pequeno Hans, acrescentando, então, um novo elemento à equação simbólica: fezes = dinheiro = dádiva = bebê = pênis.

Sua teoria sobre a relação do dinheiro com a sexualidade encontra mais subsídios em 1908 (FREUD, 1908b), com "Caráter e erotismo anal", retirando de suas observações clínicas três aspectos de caráter que encontrava com grande freqüência em pessoas com problemas de controle esfincteriano (incontinências fecais): ordem, parcimônia e obstinação, sendo que mais tarde relacionaria estas duas últimas à avareza. Além do recalcamento, ele recorre à sublimação dos investimentos pulsionais da analidade para pensar as transformações da pulsão. Além disso, Freud propõe uma hipótese mais abrangente sobre o problema do caráter: relaciona-o (além da sublimação) aos prolongamentos inalterados das pulsões parciais ou à formação reativa contra elas.

Em 1913 ("A disposição à neurose obsessiva: uma contribuição ao problema da escolha da neurose") faz a articulação da neurose obsessiva com a analidade, ressaltando o papel determinante dos impulsos de ódio (provenientes do erotismo anal) na sintomatologia e no desencadeamento da neurose obsessiva (FREUD, 1913).

Em seu artigo desse mesmo ano, "Sobre o início do tratamento", Freud (1913b) fala do papel do dinheiro na técnica psicanalítica, tema que tem íntima relação com o objetivo deste trabalho.

Sandor Ferenczi (1914), apoiado nas idéias de Freud, escreve Ontogênese do interesse pelo dinheiro, procurando investigar em que medida a experiência individual favorece a transformação do erotismo anal em interesse pelo dinheiro, mostrando como o desenvolvimento individual repete a evolução da moeda na raça humana. Descreve como, nas atividades infantis, a criança passa do interesse pelas fezes ao barro, à areia, pedrinhas, botões, bolinhas de gude, para chegar à atração pelas moedas. Em paralelo a esse desenvolvimento, o pensar lógico também evolui, levando o interesse simbólico pelo dinheiro a se estender a outras espécies, que significarão valor ou posse, como papel-moeda, cheque, ações, poupança, etc.

Joel Birman (1989) justifica o fato de o dinheiro ter recebido pouco trabalho analítico em função de Freud, no início da psicanálise, ter lhe dado duas referências teóricas complementares:

– dinheiro igual a objeto libidinal com predisposição a adotar as características do objeto anal. Como diz Freud (1908b), a associação entre fezes e dinheiro está nas formas arcaicas de pensamento, como sonhos, mitos, superstições, etc. Atendendo a exigências da civilização, o homem se afastou das fezes enquanto objeto de prazer original, substituindo- as pelo dinheiro;

– baseado em sua teoria da equivalência simbólica, incluiu o dinheiro na cadeia dos objetos parciais (como seio, pênis, fezes, bebê…) caracterizados todos por serem descartáveis e, portanto, marcados pela castração e podendo entrar na série fálica. Dentro desse ponto de vista freudiano, o dinheiro adquire status de representante psíquico que, no processo, enquadramento e manejo analítico, exige que se considere a lógica do inconsciente e a ética da própria psicanálise.

Isso vem a reforçar meu objetivo neste artigo, na medida em que fica cada vez mais notória a necessidade de se retomar o dinheiro como objeto libidinal, e não apenas como relação comercial, com o agravante de isso determinar a escuta e as intervenções analíticas.

Ao lermos "Sobre o início do tratamento" (FREUD, 1913b), podemos atestar que, já naquela época, com relativa pouca experiência em psicanálise, Freud mostrou-se mais uma vez genial ao catalogar princípios tão fundamentais para o trabalho analítico, bases aparentemente tão simples, mas que funcionam como o embasamento absolutamente necessário para o nosso trabalho. E é nesse texto que Freud (1913b) escreve:

O próximo ponto a ser decidido no início do tratamento é o do dinheiro, dos honorários do médico. Um analista não discute que o dinheiro deve ser considerado, em primeira instância, como meio de autopreservação e de obtenção de poder, mas sustenta que, ao lado disto, poderosos fatores sexuais acham-se envolvidos no valor que lhe é atribuído (p.173).

É importante salientarmos que, se por um lado, Freud chamou a atenção para a questão do dinheiro, dando-lhe um significado dentro da economia inconsciente, por outro, não se aprofundou sobre a relação do dinheiro com pagamento (GORDON, 2000).

Quinet (1991), dentro de uma leitura lacaniana, salienta que ao escrever que o dinheiro envolve poderosos fatores sexuais, Freud nos permite entender que dinheiro é libidinal. Ao longo da história, sempre foi possível trocar dinheiro por sexo (prostituição, massagistas…), sendo que, para esses profissionais, o amor não está em jogo; paga-se para que alguém se submeta às fantasias do pagante (neste caso, o sujeito/prostituta não pode se manifestar como sujeito desejante). Já no caso do analista ocorre o oposto: ele vai contra a fantasia do sujeito, no sentido de fazer aparecer a dimensão do desejo (marcado pela falta), estando sempre num outro lugar que não aquele em que o paciente o coloca.

Tanto o dinheiro quanto a cobrança na análise têm a função de não se submeter à fantasia do cliente, levando-se em conta sua fantasia mais básica, que seria a de ser atendido gratuitamente, como um dia o foi pela mãe.

Além disso, o analista não deve tratar questões de dinheiro da mesma maneira que as sexuais: com incoerência, pudor e hipocrisia (FREUD, 1913b). Quando o psicoterapeuta fala voluntariamente o preço com que avalia seu tempo, mostra que rejeita uma falsa vergonha (vai contra o pudor) e hipocrisia (demonstrando franqueza). No entanto, vemos que alguns apresentam muita dificuldade em dizer o preço de sua hora, o que mostra que esse é um ponto que ainda necessita ser trabalhado em si próprio. E é só dessa forma que ele estará apto a poder entender qual o conteúdo por trás do texto de uma pessoa que – hipoteticamente – busca análise, mas de pronto pede desconto. Se o analista, por exemplo, não estiver tranqüilo com o preço que cobra, facilmente (e fatalmente) cairá nas "armadilhas" do pedido desse cliente.

Se entre os kleinianos encontramos pouca coisa sobre o dinheiro, já entre os lacanianos encontramos um maior referencial bibliográfico a respeito do dinheiro na análise. Lacan (1979) aprofunda-se mais sobre as questões envolvendo dinheiro na dinâmica psíquica; libido, ou gozo, abarca os conceitos de libido e satisfação, e não tem representação no inconsciente.

Em Lacan (1995), o falo não se refere ao órgão genital masculino, mas é um significante que tem por função significar tudo o que diz respeito ao sexual. O falo, como significante do desejo, implica que todas as manifestações do desejo, sejam elas orais, anais, visuais, etc., serão marcadas por esta falta originária, pela renúncia ao gozo e pela aceitação da incompletude da satisfação do desejo.

O dinheiro enquanto integrante da equação freudiana entra em circulação também marcado por essa falta, e, portanto, pela castração, que Lacan (1995) chamou de (-j): fezes, dinheiro, dádiva, bebê, pênis (seio) [série fálica]. Portanto, o dinheiro seria um significante fálico.

O dinheiro, como um representante social, pode assumir o lugar de um privilegiado objeto de troca, funcionando, então, como representante da falta, da realidade de que ninguém tem tudo, e que, portanto, é preciso trocar. A pessoa que acredita que com o dinheiro obtém um poder supremo para comprar tudo o que precisa está negando sua condição de castrada e, com isso, o dinheiro sai da função simbólica e torna-se objeto de fetiche, permitindo um jogo perverso (LUNA, 1995).

Sem dúvida poderemos encontrar em outros autores algumas posições diferentes quanto ao que foi explanado acima, mas acreditamos que o cerne da discussão foi-nos dado por Freud.

 

Os honorários na relação estagiário-paciente em clínica-escola2

O que se depreende ao se fazer um levantamento bibliográfico sobre dinheiro/pagamento/psicoterapia é que eventualmente até encontramos discussões sobre as relações simbólicas envolvendo dinheiro e psiquismo do paciente, no processo analítico, mas a inclusão e o manejo do dinheiro/pagamento em psicoterapia não têm merecido muita atenção dos profissionais. No entanto, aqui e ali surgem tentativas de quebrar esse silêncio – e espero que este artigo seja uma delas –, no sentido de repensar, dentro da psicanálise, os possíveis significados que o dinheiro possa assumir na relação psicoterapeuta-paciente (em particular, na relação estagiário-paciente), bem como a necessidade de se ter bem claro e internalizado que o cobrar-pagar-dinheiro numa relação psicoterápica deve ser tratado de forma bastante clara, num espectro que vai muito além das questões financeiras.

Não era nova a preocupação quanto a um "buraco" que nosso estagiário3 levava junto com seu diploma: não havia em nossos estágios a possibilidade prática de aprender a lidar com questões ligadas a pagamento e suas conseqüentes relações com dinheiro, na medida em que os pagamentos de responsabilidade dos pacientes eram controlados pelas secretárias e pelo assistente social. Dentro de uma visão teórica do trabalho clínico, desde há muito vimos discutindo (particularmente dentro do fórum de supervisores)4 a necessidade de suprirmos em nosso estágio supervisionado, especialmente o de psicologia clínica, essa falta importante no processo de aprendizagem de nossos estagiários.

Slemenson (2001) apresentou uma dissertação de mestrado centrada nas questões envolvidas no pagamento em dinheiro, ou não, de uma análise, e apresenta a experiência do fórum de psicanálise5 no qual se pratica análise para pessoas que não podem pagar. Podemos fazer muitos paralelos do trabalho relatado pela autora com as clínicasescola nas faculdades de psicologia.

Gostaríamos de salientar que, ao se pensar a implantação dessa nova forma de trabalho no NEPAP, não se tratava simplesmente de "jogar" os estagiários num campo econômico-financeiro. Bem pelo contrário. Como tentamos apontar neste trabalho, tratava-se de eles terem a oportunidade de aprender a pensar uma psicoterapia dentro de contextos mais globais, objetivos e realistas envolvendo pacientes, estagiários e instituição. Assim, no início de 2004, começamos a oferecer aos estagiários, dentro da disciplina de seminários avançados, discussões sobre a importância do dinheiro nas relações entre as pessoas, particularmente na relação psicoterápica. Paralelamente, no fórum de supervisores discutimos com certa insistência o acompanhamento que tais profissionais deveriam dar aos estagiários em supervisão a partir da implantação dessas mudanças.

Finalmente, em 2006, introduzimos na prática o que antes era só desejo e percepção da necessidade. Há que se considerar as dificuldades objetivas e práticas que tiveram de ser levadas em conta para tal mudança, sem correr o risco de "passar por cima" dos procedimentos contábeis inerentes ao funcionamento de uma instituição educacional confessional.

Nosso assistente social6 prestou uma inestimável ajuda nesse processo, cabendo a ele pensar (e resolver) problemas ligados à aplicabilidade do ato em si. Passamos a descrever a melhor solução encontrada até agora.

Um boleto em três vias (uma para o paciente, outra para o departamento contábil e outra para o NEPAP) é entregue ao paciente. Desde as entrevistas iniciais, o estagiário começa a tratar dos valores do pagamento, com certo grau de liberdade para "negociar" com o paciente (dentro de limites preestabelecidos), mediante discussões e orientação do supervisor.

Essa experiência vem sendo bastante frutífera, por vários aspectos:

1. no modelo antigo, os pacientes remetiam-se ao assistente social para discussões sobre preço, restringindo-se apenas ao "financeiro"; 2. dessa forma, o assistente social acabava sendo uma figura que se interpunha entre estagiário e paciente, interferindo de modo concreto no processo psicoterápico que deveria incluir, basicamente, paciente e estagiário. Há que se considerar que em clínicas- escolas, a instituição é sempre um terceiro na relação estagiário- paciente; 3. havia muitas dificuldades quanto ao controle dos pagamentos efetivamente realizados pelos pacientes; 4. estagiários começaram a entender o sentido do "dinheiro", "pagamento" e afins dentro da relação psicodinâmica existente na psicoterapia e como um reflexo de como o paciente lida com questões referentes a compromisso, responsabilidade, e todas as associações destes com os seus conteúdos internos; 5. a própria supervisão sofreu modificações, na medida em que houve o incremento, na prática, de questões antes só discutidas na teoria.

Desde a criação da clínica-escola de psicologia da UMESP, em 1975, os honorários nunca passaram pela figura do estagiário e, conseqüentemente, as discussões em supervisão abordando questões ligadas a isso também ficaram muito restritas. Buckley, Karasu, Charles (1979) e Lasky (1984) afirmam que um dos erros mais sérios cometidos por terapeutas em treinamento é evitar falar em questões ligadas a dinheiro, principalmente em relação ao estabelecimento de honorários.

O que observamos em nosso curso de formação de psicólogos da UMESP (e em outros tantos cursos aqui no Brasil) é que os formados partem para a vida profissional com pouco ou nenhum conhecimento sobre como lidar com honorários diretamente com seus pacientes e, mais especificamente, dentro de uma teoria psicanalítica, sem conhecer o significado do dinheiro e sua relação com a transferência/contratransferência; vemos, ainda, grandes dificuldades em enfocar sua prática particular como um verdadeiro trabalho.

Schonbar (1967) menciona a culpa do terapeuta ao achar que está "vendendo" um relacionamento humano, como se fosse uma prostituição, pois aceita pagamento por seus serviços. O autor enfatiza a necessidade de o terapeuta encarar a terapia como uma forma específica de trabalho, praticada a partir de um contrato, que não se contrapõe ao fato de também incluir uma forma de amor. Se isso é facilmente encontrado entre profissionais com certa experiência, o que não podemos pensar quando o processo se dá entre estagiário/psicoterapeuta e paciente numa clínica-escola?.

Shields (1997) chama a atenção para o fato de que a maior parte da prática clínica, dentro de um modelo de formação inglês, dá-se em clínicas e hospitais, o que impede os terapeutas em treinamento de lidar, diretamente com o paciente, com questões envolvendo pagamento. Isso também pode ser percebido em nossa realidade brasileira, não só em Psicologia, mas nas demais profissões nas quais o estudante se forma sem qualquer preparo para se adequar às vicissitudes do início profissional, o que sem dúvida inclui o manejo do dinheiro.

Por que o manuseio dos honorários no início da prática clínica é tão cheio de conflitos? O autor levanta a possibilidade de várias razões, entre elas a nova autonomia que fica implícita com o assumir um status de profissional. À medida que o terapeuta em treinamento se afasta do supervisor oficial e mergulha na prática clínica, surgem conflitos semelhantes aos vividos pela criança e adolescente em seus desenvolvimentos (desejo pró-autonomia versus medo de ser abandonado pelo cuidador; culpa pelo crescimento). Por exemplo: quem se debate com a culpa sobre o valor ou autonomia entra em conluio na negação dos honorários, o que levará a uma subvalorização do trabalho por parte do terapeuta.

Liberman et al. (1961) alerta para a necessidade de se observar toda a riqueza das manifestações inconscientes que revestem o ato de pagar, e que, para tanto, é de real importância incluí-lo no contrato psicoterápico. Um bom contrato facilita o andamento de uma psicoterapia, e é fundamental que questões ligadas ao pagamento sejam suficientemente discutidas e esclarecidas antes de se "fechá-lo".

Tem sido freqüente, no início dos atendimentos clínicos no NEPAP, uma discussão sobre o valor da sessão. O estagiário tem certo grau de liberdade para alterar o valor do atendimento, desde que em conformidade com seu supervisor, mas o que precisa ficar esclarecido é que não deve ser um arranjo meramente financeiro.

É necessário muito cuidado para não nos adiantarmos, como resultado de nossas próprias ansiedades, àquilo que seria o real pedido do paciente. Os acertos deverão ser feitos com calma, sempre tendo em mente que quando o paciente nos pede desconto, alegando dificuldades financeiras, não nos cabe "dar um desconto x", porquanto as ditas dificuldades nos são desconhecidas e não são nossas.

O como o paciente lida com a equação dinheiro/pagamento deve receber muita atenção, não só dentro do trabalho analítico, mas com as extensões e reflexos no todo de sua vida. Não devemos nos esquecer de que o que o paciente vive com o psicoterapeuta é uma amostra, um flash de como ele realmente pensa ou vive seu dia-a-dia.

Às vezes, para alguns pacientes qualquer preço, por menor que seja, é muito; é como se em seu inconsciente desejassem que alguém pagasse por eles; ou melhor, que alguém sofresse por eles. Para tais pessoas, até um tratamento gratuito seria caro. Volto a ressaltar que não se trata de uma questão econômico-financeira, mas de questões ligadas à economia psíquica.

Portanto, é de fundamental importância que, antes de termos essas perguntas (entre outras) explicitadas, não estabeleçamos nenhum "acordo" com o paciente, sob pena de estarmos assinando um início de trabalho fadado ao fracasso, pois, afinal, não sabemos de antemão quais os motivos que trazem esse paciente até nós, neste momento.

A propósito do perigo de precipitações por parte do psicoterapeuta no arranjo do valor do atendimento, lançarei mão de um caso relatado por Mariscal (2001): uma jovem empregada doméstica chega com expressão de susto, falando de sua intensa angústia, grande inibição e dificuldade para dormir. Olha o consultório com espanto; relata que veio do Nordeste para trabalhar em São Paulo. Comenta sua surpresa com o consultório: não esperava que fosse assim tão bonito, e acrescenta: "Eu não tenho dinheiro para pagar". Em seqüência, a analista responde-lhe que poderá pagar o que puder, sendo estabelecido, então, um preço mínimo. A paciente parece se tranqüilizar, continua falando, mas não retorna. Este é um caso explícito de uma analista que se precipita ao tentar tranqüilizar a paciente. O abandono do tratamento não se deveu ao valor, à quantia, mas ao manejo da situação pela precipitação do analista.

Ao incluirmos o pagamento na relação estagiário-paciente, devemos salientar também que, cabe ao primeiro estar atento aos dias em que o pagamento deverá ser feito, se ele de fato o foi, não como mero cobradores, mas tendo como respaldo a necessidade de se entender como o paciente lida com aspectos reais de sua vida, interna e externa. Nos casos de atraso no pagamento, temos acompanhado uma gama riquíssima de conteúdos psíquicos que aparecem por conta desses episódios e que contribuem enormemente para que o trabalho psicoterápico consiga efetivos resultados. A título de exemplo, trago o caso de um paciente que, ao ser cobrado, justifica que não pode fazê-lo por ter de pagar sua conta de celular, que estava atrasada. Além de mostrar a importância que estava dando (ou não) à psicoterapia, ele se referiu a um elemento de comunicação (celular) que, uma vez pago, estaria sempre à sua disposição, o que não acontecia com o estagiário/ terapeuta, que só lhe dispensava dois horários por semana para falar.

No caso de atendimentos a crianças, adolescentes ou pessoas dependentes financeiramente, o acordo deve ser feito com os responsáveis. Nestes casos, o trabalho psíquico encontra complicadores, na medida em que temos de lidar também com as resistências dos pais ao tratamento dos filhos. Nestes casos de atraso nos pagamentos, cabe ao estagiário (além de trabalhar o fato nas sessões com os pacientes) tratar desse assunto nas orientações aos pais, tentando entender o quanto o atraso é decorrente de uma real falta de recursos financeiros ou se revela algo mais profundo, como a dificuldade em aceitar o problema do filho, a desvalorização do filho, da psicoterapia ou do próprio estagiário, entre outros, que devem ser compreendidos segundo a teoria da transferência.

Levantamos algumas questões ligadas aos atrasos nos pagamentos, mas devemos ressaltar também que o pagamento pontual também nos oferece uma ampla gama de interpretações, como, por exemplo, o paciente que quer ser o "bonzinho" para conseguir o afeto do psicoterapeuta, para não se receber "críticas", etc.

Outro ponto crítico nos atendimentos refere-se à cobrança das faltas dos pacientes. Há extrema necessidade de se atender quase que rigidamente a este ponto do contrato, pois com isso permitimos que o paciente se depare com sua responsabilidade não só com o tratamento, mas com o que foi previamente combinado no contrato. Freud (1913b) sugere que se deve usar a idéia da "hora arrendada", a ser reservada e paga, sem exceção. Mesmo nos casos em que o paciente avisa com antecedência, isso serve apenas para mostrar que ele teve uma atenção para com o estagiário/psicoterapeuta, o que com certeza tem seus significados internos e deverá ser entendido nas próximas sessões, mas o ponto que deve sobressair seria o porquê da falta, quais resistências ela revela. Não se deve confundir as faltas dos pacientes com ausência de trabalho interno, uma vez que, apesar delas, o aparelho mental do paciente continuou em ação; se houve falta é porque a presença deveria ter existido.

Na variável que estamos enfocando – o pagamento de atendimentos clínicos numa clínica-escola –, perdemos alguns elementos que, no trabalho de consultório (onde o acerto e recebimento deve ser feito exclusivamente pelo psicoterapeuta), podem e devem receber a devida atenção. Refiro-me à forma como o paciente nos paga: se ele faz questão de nos dar o dinheiro ou cheque em mãos, se o "joga" na mesa, se deixa para fazer o pagamento depois de terminada a sessão, entre outros tantos elementos que deverão ser entendidos à luz da teoria da transferência (e contratransferência). Vale ressaltar que, qualquer que seja a forma que ele use para fazer o pagamento, devemos buscar a "legenda" que acompanha tais atos. É possível que aquele paciente que não entrega o dinheiro ou cheque em nossas mãos ou nos paga após o término da sessão esteja nos dizendo que não quer estragar sua relação conosco com coisas sujas, por exemplo. No entanto, como os pacientes do NEPAP efetuam o pagamento no controle financeiro da instituição, não é possível ao estagiário perceber esses elementos. Temos consciência também dos problemas que surgem quando o pagamento é feito diretamente ao estagiário, e até o momento não encontramos uma solução mais adequada para isso.

Ao se referir às diferentes formas que o dinheiro pode assumir num trabalho psicoterápico, Slemenson (2001) afirma:

A questão do pagamento em uma psicanálise não pode ser reduzida ao fato e ao momento da entrega de dinheiro ao analista, uma vez que articula questões relevantes para o trabalho psíquico, o qual se pretende que seja produzido na relação transferencial estabelecida; tampouco poderia ser eliminado de tal cenário. Trata-se de que forma a questão se faz presente numa análise (p.131).

A plataforma que nos apóia neste trabalho é, sem dúvida, a teoria da transferência (e contratransferência), o que não significa que seja a única forma de se compreender tais fenômenos7.

Numa psicoterapia, o paciente paga com o dinheiro, que é a cifra, e o psicoterapeuta devolve em deciframento (tirar a cifra, o código), interpretação, tradução do seu sintoma. É sempre melhor para o paciente pagar com dinheiro do que com seu sintoma.

O analista cobra e paga, com suas palavras (interpretação), com sua própria pessoa (ao ter que se apagar como eu, ou seja, sem memória e sem desejo de Bion)8 e com seu ser (anulando-se como sujeito). De fato, penso que o que se cobra de um paciente é basicamente aquilo que pode ser pago, ou seja: a hora temporal de que disponho para atendêlo, pois o que um analista vive ali no encontro com seu paciente dificilmente seria passível de uma quantificação em dinheiro. Ao termos que manejar a transferência e a contratransferência, podemos entender por que, quando um dentista ou um médico atrasa, ele no máximo pede desculpas, sem se ater a todos os sentimentos que invadiram o paciente nessa espera, como se esses profissionais partissem do pressuposto de que isso faz parte apenas do papel deste último: ser paciente!!!.

 

O auxílio nas crises

Defendemos a necessidade de se introduzir as questões de pagamento de honorários cobrados pela instituição em função do trabalho psicoterápico oferecido pelo estagiário-psicoterapeuta (de clínicas-escola) aos pacientes como um recurso tanto pedagógico – na medida em que ele precisa aprender a lidar com o dinheiro na relação profissional que encontrará após a faculdade – como também uma forma de lhe permitir um alargamento de seu entendimento clínico a respeito de um fato que, com muita freqüência, vemos alijado do trabalho de interpretação psicoterápica. Levantamos ainda a abertura que isso traz ao trabalho de supervisão, no qual o supervisor terá a oportunidade de, juntamente com o estagiário, aplicar na prática todas as teorias que podem embasar o entendimento do papel do "pagar" e do "cobrar" dentro dos parâmetros de uma psicoterapia.

Pretendemos ter deixado clara a importância de se entender as relações que envolvem não apenas o dinheiro, mas o pagamento e o recebimento em um setting psicoterápico, tanto do ponto de vista do paciente quanto do psicoterapeuta, em particular o estagiário que se inicia nessa experiência.

Longe de ter apenas o entendimento econômico-financeiro, ressaltamos a importância de se colocar o dinheiro/pagamento, em um trabalho psicoterápico, com um enfoque dentro do campo da economia psíquica, trabalhando-se o dinheiro como um representante libidinal.

Quanto mais lançarmos mão das questões transferenciais para entendermos as nuanças que permeiam os atos de cobrar-pagar numa relação clínica, mais estaremos equipados para de fato oferecermos aos nossos pacientes um trabalho voltado para o seu todo, no qual tanto sua realidade interna quanto externa merecem a devida atenção.

 

Referências

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Recebido em: 25/06/2007 Primeira revisão: 30/09/2007 Aceito em: 18/10/2007

 

 

1 Dinheiro vem do latim vulgar: dinarius (dçnâr-us), de deni = cada dez (Cunha, 1982). 2 A autora remeter-se-á mais especificamente à Clínica de Psicologia da UMESP. 3 Referimo-nos aqui especificamente ao estagiário do curso de Psicologia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). 4 O Fórum de Supervisores foi criado em março de 2003 para ser um espaço de troca de experiências entre os supervisores envolvidos na formação dos alunos de Psicologia do curso de Psicologia da UMESP. 5 Instituição em funcionamento desde 1996, com o objetivo de transmissão da Psicanálise em sua praxis, e não como formadora de novos analistas; propõe-se, também, a atender pessoas carentes, sendo que o preço não é dado a priori. 6 Referimo-nos a Douglas Batista, cujo trabalho foi extremamente importante para que nosso intento fosse concretizado. 7 Numa leitura comportamental ou cognitiva, possivelmente as possibilidades de entendimento serão outras, mas de qualquer forma, seja qual for a teoria que alicerce nosso trabalho psicoterápico, parece-me de fundamental importância que se tente compreender o que está por trás do ato de pagar/receber num trabalho clínico. 8 Bion, W. R. (1970). Atenção e interpretação. Rio de Janeiro: Imago, 1991. *Psicóloga, mestre em Psicologia da Saúde pela Universidade Metodista de São Paulo; psicanalista pela Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo; docente e supervisora clínica no curso de Psicologia da Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia da Universidade Metodista de São Paulo. Docente do curso de Especialização em Psicoterapia de Orientação Psicanalítica da UFSCAR. E-mail: olimpiarn@uol.com.br.