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Psicologia: teoria e prática

versão impressa ISSN 1516-3687

Psicol. teor. prat. v.7 n.1 São Paulo jun. 2005

 

ARTIGOS

 

Terapia por contingências de reforçamento: um estudo de caso sobre depressão infantil e "fala alucinatória"1

 

Therapy by contingencies of reinforcement: a case study about child depression and and “delusional speech”

 

 

Andréia Cláudia dos Santos Marianno; Hélio José Guilhardi

Instituto de Terapia por Contingências de Reforçamento - Campinas

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O presente relato de caso ilustra o processo terapêutico, conduzido de acordo com a Terapia por Contingências de Reforçamento (TCR), com Cacá, 12 anos, e os pais. As queixas eram de depressão, dificuldade no relacionamento social e “fala alucinatória”. Os procedimentos terapêuticos empregaram o esquema de reforçamento diferencial de outro comportamento (DRO), modelando e fortalecendo uma gama ampla de comportamentos desejados, incompatíveis ou alternativos aos indesejados, sem lidar diretamente com os comportamentos da queixa inicial e sem utilizar procedimentos punitivos. Os resultados revelaram que Cacá e os pais mudaram os comportamentos sob influência de procedimentos de reforçamento positivo e as relações afetivas entre eles se fortaleceram.

Palavras-chave: Depressão infantil, Reforçamento positivo, Terapia por contingências de reforçamento.


ABSTRACT

This case study report is an example of the therapeutic process based on Therapy by Contingencies of Reinforcement (TCR) conducted with Cacá, 12 years old, and her parents. The initial complaints involved depression, difficulties in social relations, and “delusional speech”. Therapeutical procedures involved the schedule of differential reinforcement of other behavior (DRO), shaping and strengthening a large range of desired behaviors, incompatible with or alternative to the undesired behaviors, not dealing directly with the behaviors mentioned in the initial complaint, and not using any punitive procedures. The results showed that Cacá and her parents modified their behaviors under the influence of positive reinforcement procedure, and the affectionate relations between them were strengthened.

Keywords: Child depression, Positive reinforcement, Therapy by contingencies of reinforcement.


 

 

Introdução

A Terapia por Contingências de Reforçamento (GUILHARDI, 2004) é uma proposta de intervenção terapêutica que se baseia no modelo de seleção do comportamento pelas suas conseqüências. Ao propor a TCR o autor não está inventando, nem descobrindo uma nova forma de terapia; está apenas contribuindo e participando de um processo ou movimento de desenvolvimento da Análise Aplicada do Comportamento. Tal modelo tem como fundamento para a atuação clínica: o Behaviorismo Radical de B. F. Skinner, para a conceituação filosófico-conceitual (SKINNER, 1945; 1987; 1989; 1993; 1999), e a Ciência do Comportamento (SKINNER, 1967, 1991; BAER, WOLF e RISLEY, 1968; CATANIA, 1999) e inúmeros artigos publicados em revistas especializadas, tais como Journal of the Experimental Analysis of Behavior, Journal of Applied Behavior Analysis, The Analysis of Verbal Behavior e The Behavior Analyst, os quais, ao lado de algumas outras, dão um panorama abrangente e compreensivo do que se tem produzido na área chamada de Análise do Comportamento, com publicações de artigos de estudos experimentais básicos ou aplicados, textos teóricos e estudos de caso em diferentes contextos.

O estudo de caso que se segue é um exemplo da atuação de uma terapeuta, lidando com os problemas comportamentais de uma criança e propondo orientações para os pais, de acordo com a Terapia por Contingências de Reforçamento. O presente relato mostra a maneira como foram identificadas as contingências de reforçamento que vêm modelando e mantendo os comportamentos da queixa e como os pais foram orientados para alterarem tais contingências. A orientação teve o objetivo de levá-los a enfraquecerem os comportamentos indesejados, sem o uso de punição, através da instalação e manutenção de classes de comportamentos, incompatíveis ou não, com as classes de tais comportamentos indesejados, aumentando a freqüência de conseqüências sociais como atenção, elogio, afago etc. contingentes a comportamentos desejados. É, praticamente, consenso entre os analistas de comportamento e os terapeutas comportamentais que punição não é procedimento recomendável para influenciar comportamento por várias razões: não elimina os comportamentos indesejados com os quais é empregada; os efeitos de supressão comportamental que, eventualmente, produz são temporários e exige a aplicação de conseqüências aversivas intensas, bem como a presença do agente punidor; gera efeitos emocionais indesejáveis, tais como ansiedade, medo etc; suprime, simultaneamente, outros comportamentos desejados; produz função aversiva em componentes do ambiente, presentes durante a punição, os quais não deveriam adquirir tal função (por exemplo, o ambiente em que a punição foi aplicada); produz comportamentos de fuga-esquiva ou de contra-controle indesejáveis, tais como mentir, agredir etc.; e, principalmente, não instala comportamentos desejados (SIDMAN, 2001; SKINNER, 1953). Por todas as evidências apontadas é imperativo que sejam priorizados procedimentos de reforçamento positivo que modelem e fortaleçam comportamentos incompatíveis com os indesejados ou que se enriqueça o repertório comportamental desejado da criança, de modo mais abrangente, reforçando positiva e diferencialmente quaisquer outros comportamentos, exceto os indesejados. Trata-se do procedimento de reforçamento diferencial de outro comportamento ou esquema DRO.

 

Identificação da cliente

Cacá tem 12 anos e está na 5ª série de uma escola particular. Mora com seus pais e o irmão de 7 anos. Foi encaminhada pelo neuropediatra, com o seguinte encaminhamento:

… apresenta a meu ver alguns sinais importantes de depressão. Chegou ao meu consultório por insônia. Caso você ache necessário, de pronto, uma avaliação psiquiátrica, solicito que a encaminhe.

 

Queixa inicial

Os pais de Cacá, na consulta inicial, relataram:

Cacá só chora, não consegue dormir e anda com muito medo… Ela não tem muitos amigos; nunca interagiu muito com os outros; nunca teve iniciativa, só quando a chamam. Está sempre isolada e triste… Nada tá bom para ela. Quando chora fala que é feia. Nenhuma roupa fica bem. Diz que quer morrer, pois não nos deixa dormir e com isso tá atrapalhando a nossa vida.

Além disso, os pais relataram que Cacá – “que sempre foi muito responsável” – vem deixando de fazer as lições e apresentando problemas escolares (notas baixas, faltas às aulas, recusas para participar de trabalho em grupo etc).

Uma outra situação relatada pelos pais foi que Cacá estava vendo “vultos”. Cacá dizia que havia pessoas no seu quarto e que elas a seguiam. Dizia também que essas pessoas ficavam mexendo em suas roupas no armário; assim, Cacá trancava seu quarto e não queria mais entrar lá. Tais verbalizações eram freqüentes e convincentes, podendo ser classificadas, quanto à topografia, como “fala alucinatória”. Foram tais padrões de verbalizações, somadas à depressão, que controlaram a sugestão do neuropediatra de uma avaliação psiquiátrica.

Cacá também tem apresentado comportamentos “agressivos” como, por exemplo, gritar com os pais, “destruir” o quarto jogando todos os bichinhos de pelúcia no chão, puxar seu próprio cabelo etc.

Segundo os pais, Cacá é uma criança “introvertida”, “sempre falou baixinho e para dentro”. E a mãe complementou: “Ela é mais infantil do que as amigas”; “As pessoas falam que existe muita proteção em cima do meu filho de 7 anos”.

Ainda foi relatado pela mãe que a psicóloga da escola, há algum tempo (não lembra quando), lhe disse: “pelas características de Cacá, ela tem uma forte tendência a se matar se não tomarem providências”.

A terapeuta, sob controle das queixas dos pais, propôs começar o tratamento fazendo duas sessões intercaladas no início do tratamento: uma com Cacá e outra com eles. Foi combinado entre todos que nada que ocorresse nas sessões seria sigiloso.

 

Discussão de caso

Sessões com Cacá

Os procedimentos usados diretamente com Cacá foram:

a. Utilizar brinquedos como estímulos evocativos de quaisquer verbalizações de Cacá: sobre a atividade na sessão ou sobre eventos do cotidiano dela. A terapeuta poderia dizer: “Escolha um brinquedo…” ou “Vamos brincar de…?” e incluir frases durante a atividade, tais como: “Fale-me um pouco da sua semana…”; “Fale-me sobre seu irmão…” etc.;

b. Usar os procedimentos de fading out dos brinquedos e de modelagem de verbalizações, através do uso de conseqüências sociais. A terapeuta ficou sob controle da riqueza de verbalizações de Cacá e foi retirando os brinquedos e mantendo a sessão na forma de diálogo. A terapeuta conseqüenciava com comentários, sorrisos e perguntas, quaisquer verbalizações de Cacá;

c. Utilizar reforçamento diferencial do conteúdo das verbalizações a respeito de temas da queixa ou de interações conflituais, que ocorreram em casa durante a semana. A terapeuta, sob controle das narrativas dos pais, selecionava alguns episódios comportamentais sobre os quais falar. Cacá, em geral, falava sobre as interações ocorridas sem nenhum estímulo evocativo explícito da terapeuta. Se necessário, esta dizia para Cacá: “Conte-me o que aconteceu na 4ª feira à noite…”.

c1. Tactos verbais corretos emitidos por Cacá (a narrativa de Cacá assemelhava-se na essência com as dos pais) produziam conseqüência social na forma de atenção, comentários, mais perguntas, sugestões e verbalizações tais como: “Você está me contando do mesmo jeito que seus pais…”; “Parece que estou vendo a mesma cena duas vezes…” (conseqüência social diferencial para tactos verbais semelhantes aos tactos dos pais). Não houve necessidade de aplicar procedimentos sobre tactos verbais diferentes, pois o relato de Cacá era preciso, comparado aos dos pais;

c2. Quando ocorriam verbalizações sobre conteúdo do tipo “alucinatório” a terapeuta as ignorava (procedimento de extinção).

d. Dar instruções para emissão de comportamentos de interação social. A terapeuta, sob controle das dificuldades verbalizadas por Cacá de interação com as colegas da escola, deu-lhe algumas instruções:

1. Ligar para as amigas da escola e do ballet e combinar algum programa (os pais foram orientados para viabilizarem os programas dentro de limites razoáveis);

2. Participar de atividades extra-curriculares propostas pela escola;

3. Aproximar-se das “rodinhas” do recreio da escola e falar sobre o assunto das amigas (evitar criticas, dizer que aquilo era “bobagem”, “chato” etc.) Obs: o procedimento foi usado desta maneira, pois a terapeuta avaliou que Cacá já tinha instalado repertório para emitir os comportamentos sugeridos. Os comportamentos sociais de Cacá não ocorriam sob controle de estímulos adequados, porém não se tratava de déficit de repertório.

4. Solicitar para Cacá descrever interações sociais com colegas. Durante a narração a terapeuta a interrompia e fazia perguntas que davam destaque aos comportamentos emitidos por ela e às conseqüências produzidas, isto é, aos comportamentos emitidos pelas colegas, em função do que ela havia feito ou dito. Desta forma, a terapeuta perguntava diretamente: “O que você fez?”; “O que você falou?”; “Foi iniciativa sua?” (em cada situação relatada), “O que sua colega fez?”; “O que sua colega disse?” (em relação aos comportamentos de Cacá). O objetivo era colocar as verbalizações de Cacá para a terapeuta sob controle dos comportamentos que emitiu e das conseqüências sociais que produziram. Fica difícil saber até que ponto Cacá estava emitindo tactos verbais adequados. Assim, foi introduzido o procedimento seguinte que permitia à terapeuta observar diretamente comportamentos de Cacá em interação social e aplicar diretamente procedimento de reforçamento diferencial, dar modelos etc.

e. Observar durante as sessões classes de comportamentos de interação com uma amiga, especialmente convidada por Cacá para participar de algumas sessões, intercaladas com sessões individuais. A terapeuta deixava a atividade livre para as duas e no final fazia as mesmas perguntas para ambas. Entre várias perguntas genéricas sobre o que ocorreu na sessão, eram sempre incluídas as duas seguintes: “Que comportamentos (coisas, ações, atitudes…) da sua amiga você gostou?”; “Que comportamentos (coisas, ações, atitudes…) da sua amiga você não gostou?”;

f. Discutir, nas sessões individuais, após as sessões com a amiga, o que ocorreu na sessão, bem como os comentários da amiga sobre ela e os dela sobre a amiga. A interação social observada pela terapeuta permitia conseqüenciar com comentários e instruções os comportamentos emitidos por Cacá (“Notei que você elogiou – ou não elogiou – sua amiga”; “Você não aceitou nenhuma iniciativa de sua amiga” etc., sempre citando o exemplo em que ocorreu o fato), dar-lhe modelos de ação apropriada (em particular, exemplos de como elogiar honestamente comportamentos da amiga, dizer frases afetivas etc.), modelar comportamentos ausentes no repertório de Cacá (inclusive encenar alguns comportamentos, se necessário), colocar o comportamento dela sob controle das verbalizações da amiga (“Sua amiga disse que você é muito ‘mandona’. O que você faz que a leva a falar assim de você?”; “Em que você poderia mudar para não parecer ‘mandona’?” “Você age assim com outras amigas?”; “Você age assim em outras situações?”; “Na próxima sessão com ela vamos ver se você conseguiu mudar!” etc.).

Alguns dados observados pela terapeuta nas sessões com Cacá

Nas sessões, Cacá conversava espontaneamente com a terapeuta, de maneira clara e audível (ao contrário da queixa da mãe). Os procedimentos a e b foram rapidamente eliminados e as sessões se seguiram na forma de diálogo, procedimento c e seguintes. Emitia tactos verbais de maneira completa, que permitiam, com um mínimo de questionamento, sistematizar as informações na forma de contingências de reforçamento. É relevante salientar que muitos dos episódios relatados por Cacá eram também narrados pelos pais com admirável concordância.

Freqüentava diferentes atividades (jazz, ballet e natação), sem se opor e relatando satisfação por fazê-las, que podiam ser úteis para o desenvolvimento de habilidades sociais com crianças de sua faixa etária. A mãe não a levava regularmente para tais atividades, tendo como justificativa os inúmeros compromissos. Quando a terapeuta argumentou sobre a importância de Cacá participar, de maneira sistemática das atividades, a mãe seguiu corretamente as orientações.

Cacá, no contato direto com a terapeuta, se queixou de que não tinha amigas e que isso era “muito ruim”. Relatou que se mantinha fora do grupo de colegas, pois só falavam de meninos e paqueras e ela não se interessava por esses assuntos.

Cacá relatou que os pais e os avós tratavam o irmão e ela de forma diferente. Lembrou que o avô levava o irmão ao bosque todos os domingos, mas nunca tinha tempo para sair com ela. Outro exemplo relatado por ela foi: “O controle da TV da sala é do meu irmão. Se eu tentar pegar para mudar de canal, ele chora, briga comigo e chama minha mãe… e ela fica brava comigo”.

A partir dos relatos dela, pôde-se concluir que muitos comportamentos inadequados de Cacá eram conseqüenciados com atenção dos pais. Assim:

a. Chorar, dizendo que chora porque não consegue dormir; então, os pais permitiam que ela fosse para a cama deles;

b. Dizer que está “vendo pessoas” no seu quarto; então, a mãe atendia ao chamado dela para ir até o quarto e lhe fazia companhia;

c. Negar-se a ir à aula; então, os pais permitiam que ela ficasse em casa;

d. Deixar de fazer as lições; então, a mãe mandava bilhete para a professora, justificando que a filha não havia feito toda a lição “porque não deu tempo”;

e. Ficar “nervosa” e desarrumar seu quarto; então, a mãe a ajudava a arrumar o quarto.

Sessões com os pais

Os pais narravam os episódios comportamentais envolvendo Cacá, que mais os haviam preocupado durante a semana. Os procedimentos com os pais envolveram os seguintes itens:

a. Levar os pais a narrarem o episódio comportamental até que ambos chegassem a um consenso sobre os detalhes funcionalmente relevantes (por ex., discordar sobre o dia e horário em que ocorreu um episódio poderia ser irrelevante, porém se um comportamento inadequado produziu atenção ou não é funcionalmente relevante);

b. Colocar os pais sob controle da classificação de comportamentos de Cacá na classe “desejados” (por eles) ou “indesejados” (por eles), “desejáveis” (para Cacá) ou “indesejáveis” (para Cacá). Tal classificação foi proposta porque, às vezes, um comportamento que incomoda os pais pode ser desejável para o desenvolvimento ou bem-estar da criança. Neste caso prevalece o que é melhor para a criança em detrimento das preferências ou conforto dos pais. As classes comportamentais eram amplamente discutidas pelos pais e terapeuta. Comportamentos emitidos por Cacá eram usados como ocasiões em que eles deveriam emitir a classificação de acordo com as categorias propostas;

c. Colocar os pais sob controle dos conceitos comportamentais básicos: reforçamento positivo, reforçamento negativo, extinção, punição positiva, princípio de Premack, modelagem e tríplice contingência de reforçamento. As interações entre eles e Cacá eram analisadas e diagramadas na forma da tríplice contingência (mesmo que o quadro não ficasse completo em todos os exemplos) e era dado o nome do procedimento, que, mais provavelmente, estava em operação. Às vezes, as mudanças comportamentais podiam ser observadas e o procedimento corretamente nomeado; outras vezes, não; então, falava-se em procedimento “do tipo” reforçamento positivo, por exemplo. O que mais importava era colocar os comportamentos de interagir com Cacá sob controle da relação: determinado comportamento de Cacá produz determinado comportamento dos pais;

d. Propor aos pais procedimentos comportamentais a serem usados com Cacá;

e. Discutir os resultados de tais procedimentos em termos das mudanças comportamentais observadas em Cacá.

Exemplo de intervenção terapêutica

Segue-se a descrição de uma classe de episódio comportamental, que estava ocorrendo todas as noites, para ilustrar o procedimento de análise terapêutica feito e as orientações dadas aos pais. O episódio apresentado abaixo foi relatado de maneira praticamente idêntica por Cacá e pelos pais em suas respectivas sessões:

“Cacá começou a gritar no meio da noite, dizendo que estava com ‘medo’. O pai foi até o quarto e começou a conversar com ela: ‘O que está acontecendo?’; ‘Você está com medo de quê?’, ‘Papai está aqui com você…’; ‘Pare de chorar’ etc.

Cacá continuava chorando e gritando frases, tais como: ‘Estou com medo…’; ‘Quero dormir com a mamãe…’; ‘Quero a mamãe’ etc.

O pai, finalmente, lhe disse em voz alta: ‘Vamos ficar quieta?’; ‘Não vê que não deixa ninguém dormir?’; ‘Preciso acordar cedo para trabalhar e você fica fazendo esta cena!’; “’ o que devem pensar os vizinhos?’ etc.

Cacá começou a dizer que via ‘vultos’ e, logo em seguida, passou a tirar os brinquedos do armário e a jogar tudo pelo chão, enquanto continuava chorando, gritando, puxando os cabelos. A mãe a levou para o quarto do casal e Cacá dormiu com ela, enquanto o pai foi dormir com o filho. No dia seguinte, a mãe e Cacá arrumaram o quarto sem tocar no assunto; guardaram, inclusive, todos os brinquedos que estavam espalhados e ninguém comentou mais nada com ela.”

A terapeuta, sob controle do relato dos pais (e de Cacá), estabeleceu os seguintes objetivos para os procedimentos terapêuticos a serem propostos para lidar com tal classe de interação entre Cacá e os pais:

1. O procedimento deve reduzir o grau de aversividade dos comportamentos de Cacá para os pais;

2. O procedimento não pode aumentar o grau de aversividade da situação para os pais, nem mesmo temporariamente;

3. Os comportamentos desejados de Cacá devem produzir conseqüências reforçadoras positivas e se fortalecerem, de tal maneira a se generalizarem para diferentes classes e diferentes contextos;

4. Os comportamentos desejados de Cacá devem produzir reforços positivos com tal freqüência, que diminua a probabilidade de Cacá emitir comportamentos indesejados das classes descritas durante o sono dos pais, que vinham sendo reforçados com atenção.

Procedimentos propostos para os pais

A) À noite, após Cacá ir para a cama:

Foi sugerido que, no primeiro sinal de que Cacá começaria a chorar e a gritar, um dos pais deveria levá-la imediatamente para o quarto deles e deixá-la dormir lá, sem nenhum comentário. O procedimento consistia em interromper o encadeamento de respostas indesejadas no primeiro elo, mesmo que a conseqüência social imediata pudesse fortalecê-lo, e submeter ao procedimento de extinção quaisquer outras respostas concomitantes, tais como dizer que estava com medo, que não gostava do escuro, que via “vultos”, puxar os cabelos etc.

Tal procedimento foi proposto por várias razões:

1. O encadeamento de respostas: acordar, chamar os pais, chorar, gritar, insistir em dormir com a mãe, derrubar os brinquedos, ir até o quarto dos pais etc., era muito forte e, como tal, aplicar o procedimento de extinção poderia demorar para produzir resultados com dimensão relevante;

2. Usar procedimentos de punição não é recomendável, muito menos quando a análise abrangente do caso revelou que Cacá estava privada de atenção dos pais, em especial, dada contingente a comportamentos desejados. Atenção e afeto, como conseqüências contingentes a comportamentos desejados e como reforçamento diferencial de outros comportamentos (DRO) deve ser o foco do tratamento; não punição de comportamentos indesejados. Citando Sidman (1989, pp.90-91):

Quando levamos em consideração todos os seus efeitos, o sucesso da punição em livrar-se de comportamento parece inconseqüente. As outras mudanças que ocorrem nas pessoas que são punidas e, o que é às vezes ainda mais importante, as mudanças que ocorrem naqueles que executam a punição, levam inevitavelmente à conclusão de que punição é o método mais sem sentido, indesejável e mais fundamentalmente destrutivo de controle da conduta.

3. Os comportamentos de Cacá, principalmente ocorrendo altas horas da noite, eram extremamente aversivos para os pais. Portanto, enfraquecê-los o mais brevemente possível era muito importante;

4. Os pais não eram sistemáticos o suficiente para aplicar procedimentos complexos como extinção, principalmente porque os comportamentos aversivos de Cacá poderiam até se intensificar no início;

5. Os comportamentos do pai – topograficamente punitivos – não tinham tal função: não enfraqueciam os comportamentos de Cacá; pelo contrário, tais classes comportamentais da filha, indesejadas pelos pais, se intensificavam e mostravam variabilidade, aumentando a amplitude das classes de comportamentos com funções aversivas para eles;

6. O que mantinha todo o encadeamento era a conseqüência final – dormir no quarto dos pais, sozinha com a mãe, na cama do casal.

Foi cabalmente demonstrado em estudos experimentais com animais que, mesmo quando cada resposta produz um choque elétrico intenso, o pombo bica o disco até 120 vezes, num esquema de FR 120 mantido pelo alimento contingente (AZRIN, 1959). Tal estudo revelou que o relevante é a interação entre todas as contingências em operação e a maneira pela qual cada elemento que compõe as contingências é introduzido. Como tal, a topografia do evento, isto é, “parecer aversivo”, “parecer reforçador positivo” etc., não confirma que tem esta ou aquela função. Banaco (2004, p.62) ressalta essa posição ao afirmar:

Somente ao observar um procedimento e seu efeito sobre o comportamento, tem-se certeza do que se utiliza em termos de operações. Aplicar uma estimulação supostamente aversiva, sem especificar as alterações comportamentais, não garante a utilização da operação de punição.

B) Em todas as demais interações entre Cacá e os pais:

Os procedimentos a serem adotados durante o dia complementam os adotados durante os episódios noturnos, de tal forma que todos devem ser introduzidos simultaneamente, compondo um pacote integrado de ações inseparáveis. Os objetivos dos procedimentos foram levar os pais a:

1. Eliminarem procedimentos de punição;
2. Usarem procedimentos de extinção para enfraquecer comportamentos;
3. Usarem procedimentos de reforçamento positivo, de tal maneira que fortalecessem um amplo repertório de comportamentos adequados de Cacá, alternativos ou incompatíveis com os indesejados, produzindo, desta maneira, um enfraquecimento na ocorrência desta última classe de comportamentos.

Os pais foram orientados para adotarem os seguintes procedimentos em todos os contextos nos quais interagissem com Cacá (exceto o procedimento noturno descrito):

a. Conseqüenciar com eventos, que usualmente têm função de reforços positivos generalizados (Sr +), tais como conversar com ela, elogiá-la, afagá-la, dar-lhe atenção etc. e de maneira contingente a comportamentos desejados (o comportamento dela deve produzir tais comportamentos dos pais);

b. Eliminar conseqüências, que usualmente têm função de Sr+ , contingentes a comportamentos indesejados;

c. Modelar comportamentos de realizar tarefas escolares em casa;

d.Conseqüenciar com eventos, que têm usualmente função de Sr+ , quaisquer comportamentos, exceto os indesejados, sem ficar sob controle das contingências em operação (DRO com Sr+ “livre”);

e. Usar procedimento de fading in de conseqüências que envolvessem contatos físicos. Deviam emitir tais comportamentos, de maneira aceitável por ela no início e os contatos físicos deveriam ir aumentando progressivamente. Por exemplo, beijar o cabelo pode ser mais aceitável do que beijar o rosto; se assim for, deve-se começar pelo primeiro;

f. Usar com Cacá e com o irmão procedimentos funcionalmente equivalentes. Se, por exemplo, o avô levava o neto para o bosque, atividade reforçadora para o menino, deveria levar Cacá à “feirinha” de artesanato, reforçadora para ela. A programação de TV e, conseqüentemente, o uso do controle remoto deveriam ser combinados entre os irmãos sob orientação dos pais;

g. Propiciar a ocorrência de comportamentos que produziam reforçadores para Cacá e eram desejáveis para ela (por exemplo, levá-la a aula de ballet), mesmo que alguns aspectos (horário: muito cedo e a distância da escola: muito longe) fôssem aversivos para a mãe;

h. Discriminar entre uma solicitação cabível e justa (que deveria ser atendida) de uma situação em que a solicitação fosse inadequada (que não deveria ser atendida): diferenciação entre classes de comportamentos, aplicando reforçamento à uma e extinção à outra.

Os procedimentos adotados pela terapeuta foram propostos a partir da análise de vários e diferentes episódios comportamentais. A terapeuta constatou vários pontos em comum, que se repetiam através dos diferentes exemplos de interação entre Cacá e os pais, e a orientação dada ficou sob controle de tais elementos comuns. Os pontos comuns básicos podem ser resumidos em três itens: atenção dos pais produzida por comportamentos inadequados; ausência de atenção para os comportamentos desejados; indiferença dos pais a comportamentos desejáveis para Cacá, mas que eram, por alguma razão, aversivos para eles. Pode-se concluir que Cacá recebia atenção dos pais contingente a comportamentos indesejados e que tais classes comportamentais eram emitidas porque foi o único modo de se comportar, sistematicamente selecionado pelos pais com atenção. A atenção produzida por comportamentos indesejados não gerava sentimentos agradáveis em Cacá, pois não se trata de procedimento de reforçamento positivo aplicado pelos pais, mas sim de reforçamento negativo. Dar atenção a Cacá é comportamento de fuga dos pais, que elimina os comportamentos da filha que lhes são aversivos. Cacá e os pais viviam sob contingências coercitivas aplicadas reciprocamente. Os sentimentos de Cacá e dos pais deveriam ser de ansiedade, de preocupação, de raiva, o que produz relações afetivas desagradáveis, tensas; é como se as pessoas se amassem pouco ou quisessem ficar afastadas umas das outras. O papel fundamental da terapeuta foi introduzir uma importante alteração nas contingências coercitivas, substituindo-as por contingências reforçadoras positivas. Os sentimentos produzidos por contingências reforçadoras positivas são de satisfação, bem-estar, alegria etc. Na prática, as pessoas que interagem sob contingências gratificantes sentem-se melhores umas com as outras, sentem-se bem ao lado umas das outras. O reforçamento positivo fortalece comportamentos e produz relações afetivas agradáveis; é como se as pessoas se amassem mais.

Exemplo de análise das interações comportamentais

As interações que ocorriam à noite, após todos terem ido dormir, servirão de exemplo da maneira como o terapeuta deve analisar um episódio comportamental antes de decidir sobre o procedimento a ser adotado. A Tabela 1 sistematiza em colunas os comportamentos de Cacá, do pai e da mãe, mais relevantes para análise.

A primeira questão que pode ser proposta é: Por que os comportamentos indesejados de Cacá, tão intensos e com tanta variabilidade, ocorriam sistematicamente à noite, quando todos já tinham ido dormir, e não ocorriam com a mesma topografia e intensidade durante o dia?

A família oferecia uma “explicação”: deve ser alguma “coisa neurológica” que é desencadeada durante o sono de Cacá. Ao lado disso, acrescente-se que a “visão de vultos” adicionava condimentos a explicações espúrias, inclusive supersticiosas, ou induzia a causas psiquiátricas.

A Análise do Comportamento propõe uma outra visão dos fenômenos comportamentais em discussão: os comportamentos – desejados ou indesejados – são selecionados e mantidos pelas conseqüências que produzem. Até mesmo os comportamentos com topografia “alucinatórias” podem ser comportamentos verbais modelados e mantidos pela comunidade verbal, que reage diferencialmente a tais classes de verbalizações (LAYNG E ANDRONIS, 1984). Assim, por exemplo, os pais ficaram tão preocupados com as “visões dos vultos” narradas por Cacá que chamaram um padre para benzer o quarto dela. Retirá-la do quarto e levá-la para dormir com a mãe no lugar do pai, pode ser mais um exemplo de conseqüências sociais, que podem manter tais classes de verbalizações. A terapeuta – nas sessões com Cacá e nas orientações para os pais – adotou o mesmo procedimento: ignorar verbalizações, quaisquer que fôssem, sobre “vultos”.

É oportuno introduzir neste ponto o conceito de operações estabelecedoras: conjunto de procedimentos que alteram a função dos eventos (privação de água aumenta o valor reforçador da água) e produzem mudanças comportamentais (o sujeito experimental emitirá, com maior probabilidade, o comportamento que produz água se a operação estabelecedora for privação, ao invés de saciação). Na presente análise, “noite” e “dia” funcionam como operações estabelecedoras, pois sinalizam para as pessoas diferentes rotinas e os mesmos eventos têm diferentes funções, num período ou no outro.

 

 

 

Operação estabelecedora 1: noite

Após toda a família ter ido dormir, bem como, provavelmente, os vizinhos, os comportamentos de Cacá passam a ter função intensamente aversiva para os pais: os incomodam diretamente, assim como os incomoda o transtorno que devem causar para os vizinhos. A preocupação com os vizinhos pode advir de pensamentos impróprios – sob controle de contingências da história de vida dos pais ou de contingências espúrias – (por exemplo, “O que os vizinhos vão pensar de nossa filha e da forma como a tratamos?” sem nenhuma evidência empírica advinda de vizinhos); ou de pensamentos sob controle de comportamentos atuais dos vizinhos (por exemplo, os vizinhos sugerirem que os pais devem procurar um tratamento psiquiátrico para Cacá).

Funções das interações

As considerações que se seguem, neste sub-título, não são essenciais para a compreensão do texto. No entanto, servem para ilustrar o cuidadoso exame, que o terapeuta deve fazer, das múltiplas interações comportamentais que ocorrem entre as pessoas, antes de concluir pela adoção de um procedimento. Os exemplos apresentados não deveriam ser chamados de análise das interações, uma vez que a situação clínica não permite o rigor desejável no controle das variáveis em operação e nem mensuração confiável do comportamento em estudo. São ensaios de análises, não obstante úteis para a condução do processo terapêutico.

1A – 1B.Os comportamentos de Cacá, ilustrados em 1A, são aversivos para o pai (e para a mãe também), o qual emitiu comportamentos de fuga, como pode ser visto em 1B, sem sucesso, conforme demonstrado em 1C. As classes de comportamentos do pai em 1B foram, provavelmente, selecionadas no passado em interações com Cacá. Em ocasiões anteriores, tais classes comportamentais emitidas por ele devem ter tido a função de remoção de eventos aversivos. Provavelmente, houve um estágio na interação pai-filha em que ele conversava com ela, que se aquietava, porém só temporariamente (isto é, o comportamento de Cacá era suprimido e não eliminado e reaparecia, então, em outras ocasiões). A reação dela em tal estágio inicial reforçava negativamente o pai. Depois, as mesmas classes de comportamentos do pai (conversar com ela, agradá-la etc.) foi deixando de funcionar, estabelecendo a ocasião para ele apresentar variabilidade comportamental. Por sua vez, ele foi modelando a persistência e maior complexidade dos padrões comportamentais indesejados de Cacá, conforme se verifica em 2C.

Resultado: 1A se manteve.

1A – 2B. Os comportamentos de 1A aversivos para o pai de Cacá não se alteraram como pode ser visto em 1C; então, o pai apresentou variabilidade nos comportamentos de fuga, empregou padrões de ação com topografia punitiva, visto em 2B, também sem sucesso (como indicado em 1C e 2C).

Resultado: 2C surgiu como uma nova classe de comportamentos de Cacá, também com função aversiva para os pais.

1B – 1C. Os comentários do pai em 1B tiveram função de reforço positivo, conforme se observou em 1C, uma vez que as classes comportamentais de Cacá se mantiveram em 1C ou mesmo se intensificaram em 2C.

Resultado: 1A se manteve, de acordo com 1C, e formas mais elaboradas e intensas de comportamentos indesejados ocorreram em 2C.

2B – 2C. A nova classe de comportamentos do pai em 2B teve a função de levar Cacá a emitir nova classe de comportamentos indesejados (2C). Pode-se dizer que os comportamentos do pai em 2B entraram em extinção (ele parou de se relacionar com ela) ou, mais provavelmente, tais comportamentos dele foram punidos e se enfraqueceram, conforme se verifica em 1D.

Resultado: Os comportamentos indesejados de Cacá emitidos em 2C se fortaleceram por reforçamento negativo do pai e por reforçamento positivo dado pela mãe, conforme se pode verificar em 2D.

2C – 1D. Ocorreu reforço negativo para Cacá em 1D, pois os comportamentos dela em 2C, eliminaram os comportamentos do pai: deixou de interagir com ela, se calou e se afastou (a mudança comportamental do pai pode ter sido produto dos procedimentos de: a. reforçamento negativo; b. extinção; c. punição positiva a partir dos comportamentos de Cacá). Os comportamentos do pai em 2B não tiveram função de punição positiva de 1A, pelo que se observou em 1C e 2C, uma vez que os comportamentos indesejados se mantiveram e a variabilidade de tais classes comportamentais indesejáveis aumentou.

Resultado: Os comportamentos indesejados de Cacá emitidos em 1C e 2C se fortaleceram e aumentou a probabilidade de maior variabilidade de comportamentos indesejados.

2C – 2D. Os comportamentos de Cacá em 2C tiveram dupla função aversiva para a mãe: a. estímulo aversivo em si mesmo, diante do qual ocorreu uma classe de comportamentos de fuga (“Levo Cacá para o quarto e fico livre da confusão”) ou b. estímulo pré-aversivo, considerando-se que outros eventos, que se seguirão e serão produzidos pelos comportamentos de Cacá em 2C, gerarão eventos ainda mais aversivos (por ex., os vizinhos acordarem e telefonarem para os pais para saber o que estava ocorrendo). Neste caso, levá-la para a cama é comportamento de esquiva da mãe. Enfim, a mãe, então, emitiu um comportamento de fuga-esquiva em 2D e a filha parou de gritar, de chorar etc. e dormiu: fuga dos eventos comportamentais aversivos provindos da filha e esquiva dos eventos comportamentais aversivos provindos dos vizinhos. A mãe foi reforçada negativamente pela emissão dos comportamentos de fuga e de esquiva.

Resultado: instalou-se e manteve-se o encadeamento em Cacá: chorar, atirar brinquedos no chão etc. (1< e 2C) e em seguida aquietar-se e dormir com a mãe (2D).

2B – 2C. Os comportamentos do pai em 2B foram punidos – punição positiva – pela intensificação dos comportamentos indesejados de Cacá em 1C e pelo aparecimento de uma nova classe de comportamentos indesejados em 2C.

Resultado: o pai interrompeu os comportamentos com Cacá, se afastou e foi dormir, o que, provavelmente, se constituiu num comportamento de fuga dele, reforçado negativamente, ao se afastar de Cacá.

1D – 2D. O comportamento do pai em 1D, de se afastar da filha, teve a função de estímulo pré-aversivo para a mãe. Como evento pré-aversivo – o comportamento do pai em 1D – sinalizou que Cacá intensificará os comportamentos em 1C e 2C e que a mãe deve emitir comportamentos de fuga-esquiva, tais como em 2D, que interromperão os comportamentos indesejados de Cacá.
Resultado: os comportamentos indesejados de Cacá 1C e 2C foram mantidos pelas conseqüências reforçadoras positivas liberadas pela mãe.

1C e 2C – 1D e 2D. Os comportamentos de Cacá foram reforçados negativamente pelo pai que se afastou em 1D e interrompeu os comportamentos dele aversivos para Cacá (os comportamentos dela em 1C e 2C são comportamentos de fuga-esquiva de 2B e são eventos aversivos para o pai: pune os comportamentos dele em 2B). Ao mesmo tempo, os mesmos comportamentos de Cacá foram reforçados positivamente pela mãe que a acolheu, falou suavemente com ela e a levou para dormir na mesma cama.

Resultado: os comportamentos do pai interagiram com os comportamentos da mãe no processo de modelagem e manutenção dos comportamentos inadequados de Cacá.

1C e 2C – 3D e 4D. Os comportamentos de Cacá foram colocados em extinção, aparentemente. De fato, o silêncio dos pais na manhã seguinte “pode” significar para Cacá que a “compreenderam”, isso é, não será punida e nem serão mudadas as contingências aplicadas à noite.

A arrumação do quarto com a mãe sinalizou o final do episódio – nenhuma nova contingência será introduzida – e os comportamentos de atirar os brinquedos no chão e desarrumar o quarto não sofreram nenhuma conseqüência aversiva. Pelo contrário, os brinquedos no chão foram SD para a mãe interagir com Cacá (dar-lhe atenção, Sr+ generalizado), o que não ocorreria se Cacá não emitisse os comportamentos 2C.

Eventualmente, Cacá terá ouvido frases do tipo “ela deve estar sofrendo dos nervos”, o que a exime de “responsabilidade” pelos comportamentos indesejados emitidos (não haverá conseqüência aversiva para tais comportamentos), uma vez que o sujeito “responsável” pelos comportamentos indesejados foram os “nervos que sofrem” (de algum mal). Esta alternativa foi sugerida pelo fato de os pais, inicialmente, terem procurado a ajuda de um neuropediatra. Também, com alguma freqüência perguntaram à terapeuta se Cacá não tinha "alguma coisa na cabeça".

Resultado: 2C se manteve como comportamento que produz – com atraso – Sr+ da mãe.

 

Conclusão da análise das interações

A partir de tal emaranhado de contingências em operação que se influenciaram reciprocamente, os comportamentos da mãe em 2D parecem ser os elementos funcionais mais relevantes funcionalmente e foram eles que mantiveram o encadeamento comportamental indesejado de Cacá.

Operação estabelecedora 2: dia

A rotina da família e dos vizinhos diminui a função aversiva dos comportamentos de Cacá para os pais: gritar, jogar brinquedos pelo chão, dizer que vê “vultos” etc. não têm o mesmo grau de aversividade para os pais. Assim sendo, procedimentos de extinção ou de punição negativa podem ser aplicados de forma mais sistemática e, como tal, serem mais eficientes. Ao lado disso, os pais não estão tão disponíveis durante o dia e a função evocadora, que a presença deles pode ter para a emissão de comportamentos (indesejados de Cacá, no caso) é menor. Pode-se concluir, então, que os comportamentos que Cacá apresentava à noite não foram modelados e nem mantidos durante o dia. Ela estabeleceu um padrão diferenciado de comportamentos, que produziam conseqüências sociais dos pais, sob controle de estímulos diferentes: hora de dormir e atividades de rotina da casa.

 

Resultados do processo terapêutico

Cacá parou de chorar e dizer que estava com medo na hora de dormir. Assim, passou a dormir a noite inteira sozinha e tranqüila. Parou completamente de falar que estava “vendo vultos”, que “pessoas” mexiam nos armários.

Passou a ter iniciativas, como por exemplo, ligar para as amigas para combinar ir ao shopping, ir ao cinema e também para convidá-las para dormirem em sua casa. Outra iniciativa de Cacá foi pedir uma festa de aniversário para os pais, para a qual convidou as colegas. Cacá está interagindo mais na escola, participando de trabalhos em grupo e das “rodinhas”.

Passou a ficar mais independente dos pais (por exemplo, participou de acampamento na escola, passou ir até à padaria sozinha etc).

Os pais também mudaram os comportamentos em relação a Cacá. Passaram a conseqüenciá-la mais adequadamente: dar-lhe atenção contingente a comportamentos desejados e usando extinção para classes específicas de comportamentos, conforme orientação da terapeuta. Passaram a ficar sob controle de comportamentos desejados por Cacá: sair com amigas, realizar a festa de aniversário, participar de atividades extra-curriculares, mesmo que, inicialmente, alguns desses comportamentos fôssem aversivos para eles. As mudanças comportamentais que observaram em Cacá foram reforçadoras positivas para eles e relataram uma grande “melhora no relacionamento afetivo”. Cautelosamente, afirmaram: “Não é que a estamos amando mais. Sempre a amamos igual, mas estamos nos dando melhor”.

Concluindo, portanto, podemos notar que, até o momento, os procedimentos não apenas reduziram respostas da classe considerada como indesejada, como levaram à instalação de novas classes de respostas desejadas em Cacá. Os pais também mudaram comportamentos, dando afeto e atenção para Cacá, contingente a comportamentos outros que não os indesejados. O relacionamento afetivo na família melhorou.

 

Conclusões

Há, pelo menos, quatro aspectos importantes que devem ser sublinhados no presente estudo de caso. Em primeiro lugar, a sistemática condução do processo terapêutico sem instrumentar, nem sugerir aos pais o uso de contingências coercitivas, em particular punição. Em segundo lugar, o uso sistemático e intenso de reforçamento positivo – assumido que ele ocorre cada vez que os pais dão atenção, afago, conversam com a filha etc. – contingente a comportamentos desejados e a quaisquer outros comportamentos, sem ficar sob controle de contingências: os comportamentos são importantes, como o é a pessoa, cujos comportamentos são reforçados. Em terceiro lugar, a ênfase do processo terapêutico esteve voltada para Cacá: os comportamentos indesejados ocorriam em função de carência de afeto, potencialmente disponível no contexto familiar, porém seletivamente liberado contingente a comportamentos indesejados. Mais relevante que enfraquecer diretamente os comportamentos indesejados de Cacá – o que iria privá-la ainda mais de afeto – a terapeuta procurou reorganizar os comportamentos dos pais, preparando-os para: aumentarem a freqüência de atenção e carinho para Cacá; aplicarem as conseqüências positivas sob contingências adequadas, contingentes a uma ampla gama de comportamentos desejados; e, finalmente, ficarem mais sensíveis a atividades reforçadoras para Cacá, mesmo que elas não o fossem para eles. Com tais procedimentos, não apenas os comportamentos de todos mudaram; também melhorou a relação afetiva entre eles. A ênfase da terapia esteve dirigida, principalmente, para mudar a agência controladora. Um quarto aspecto diz respeito ao modelo filosófico-conceitual da Análise do Comportamento, que oferece um modelo de homem não patológico na sua essência, mas fruto da interação que tem com o ambiente, presente e passado, capaz, por isso mesmo, de influenciar tal ambiente e ser influenciado por ele, o que lhe possibilita ganhos comportamentais e afetivos positivos difíceis de dimensionar.

 

Referências

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Endereço para correspondência
Rua Josefina Sarmento, 395
Campinas – SP
CEP. 13025-260
E-mail: andréia@terapiaporcontingencias.com.br

Tramitação:
Enviado em 20/02/2005
Aceito em 20/03/2005

 

 

1 Agradecimentos: os autores agradecem a colaboração de Maria Eloísa Bonavita Soares, Mariana Menezes