PARTE II - O GRUPO FAMILIAR - DIFERENTES ASPECTOS E ABORDAGENS

 

Grupo de casais como recurso terapêutico em hospital-dia¹

 

Lenise Freitas Motta²; Manoel Antônio dos Santos³

Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto - USP

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O presente trabalho tem por objetivo relatar a percepção de participantes de um grupo de casais, no qual um dos cônjuges é portador de grave transtorno mental, a respeito de sua experiência de psicoterapia realizada no contexto de um hospital-dia. Foram realizadas entrevistas individuais em três momentos distintos: anterior à inserção no grupo, após as sessões grupais e ao término do processo grupal. Os resultados mostram que, na avaliação dos participantes, essa modalidade de intervenção tem efeitos benéficos tanto no tratamento do paciente, como na melhoria do padrão de relacionamento conjugal.

Palavras-chave: Psicoterapia de grupo; Psicoterapia de casais; Hospital-Dia; Serviço de saúde mental.

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ABSTRACT

The present work aims to relate the participants’ perception of a psychotherapy group for couples on which one of the consort is carrying a severe mental disturbing, about his psychotherapy experience held in the context of a day hospital. Individual interviews were held into three distinct moments: before the insertion in the group, after the group sessions and at the end of the group process. The results show that, in the participants’ evaluation, this intervention’s modality has benefit effects so in the patient’s treatment as in the improvement of the couple relationship.

Keywords: Group psychotherapy; Couple psychotherapy; Day hospital; Mental health service.

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RESUMEN

El presente trabajo tiene por objetivo relatar la percepción de participantes de un grupo de parejas, en el cual uno de los cónyuges es portador de grave trastorno mental, a respecto de su experiencia de psicoterapia realizada en el contexto de un hospital día. Fueron realizadas entrevistas individuales en tres momentos distintos: anterior a la inserción en el grupo, después de las sesiones grupales y al término del proceso grupal. Los resultados muestran que, en la evaluación de los participantes, esa modalidad de intervención tiene efectos benéficos tanto en el tratamiento del paciente, como en la mejoría del patrón de relacionamiento conyugal.

Palabras clave: Psicoterapia de grupo; Psicoterapia de parejas; Hospital-día; Servicio de salud mental.

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A psicoterapia de casal consiste em uma modalidade de tratamento relativamente nova, tendo aproximadamente cinqüenta anos. Provavelmente esse seja um dos motivos que justificam as publicações escassas a respeito do tema. Para Osório (1989), isso se deve à ausência de referenciais teóricos definidos, o que faz com que, muitas vezes, apenas se transponham as técnicas usadas para grupos, ou mesmo para pacientes individuais, para o contexto do tratamento do casal.

Apesar de haver controvérsias na literatura, o casal pode ser considerado um grupo, não apenas como um subsistema do sistema familiar, mas com características próprias, exigindo abordagens particulares (Zimerman, 1993). Originalmente, a abordagem terapêutica baseava-se unicamente na patologia e na eliminação de sintomas (Satir, 1995), mas, atualmente, é muito difícil considerar patológica uma relação conjugal quando se compreende que as chamadas relações disfuncionais entre os membros de um casal não passam de tentativas de resolver condições disfuncionais precedentes, as quais, por sua vez, representam soluções das mais normais para tantas condições patológicas anteriores. Por isso, é conveniente não fazer referência a um modo de relação de casal melhor ou mais “sadio” do que outro, mas à continuidade de um processo, em que uma maneira de se relacionar significa adquirir ou abandonar uma determinada dimensão.

A grupoterapia de casais como unidade de tratamento em Hospital-Dia pressupõe que o casal, sendo um grupo pré-formado, com intensa convivência e intimidade, tem a possibilidade de continuarem juntos após o tratamento. Este é limitado pelo tempo, pois visa apenas apoiar o casal que vive uma situação de crise, provocada em certa medida pela presença do transtorno mental de um dos cônjuges. Tratar esse grupo implica no conhecimento sobre sua origem e evolução, bem como os desejos, expectativas, decepções e conflitos de seus participantes (Osório, 1989). Com a presença de um ou mais casais em tratamento, privilegia-se no grupo temas do “aqui e agora” das interações de cada casal em particular e do conjunto dos casais, de um modo geral, com o objetivo exclusivo de melhorar o funcionamento conjugal de cada um dos pares. Segundo Contel et al. (1997), distúrbios mais graves do relacionamento interpessoal conjugal aparecem tanto quando o cônjuge apresenta acting out psicótico, como quando está presente um transtorno de personalidade e, em especial, quando ambos aparecem em co-morbidade no mesmo paciente. A disfunção do casal aparece dolorosamente evidente no grupo e, portanto pode ser melhor compreendida e tratada, permitindo o oferecimento de apoio específico para questões próprias da relação entre os cônjuges em crise.

 

Contexto do estudo: O Hospital-Dia

O Hospital-Dia (HD) é uma das modalidades assistenciais intermediárias entre a hospitalização integral e o tratamento ambulatorial. Oferece aos usuários a possibilidade de tratamento intensivo, sem ênfase no leito, incluindo a família e o ambiente no tratamento (Zusman, 1992).

No Hospital-Dia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) a duração do tratamento varia de 4 a 8 semanas. O serviço privilegia o trabalho em grupo, compreendido na perspectiva interacionista e sócio- educativa. A participação ativa dos usuários é estimulada, segundo os princípios da comunidade terapêutica (Contel, 1997).

Estudos anteriores demonstram que 40% a 60% dos pacientes semi-internados são casados ou vivem em união permanente. Observou-se, de forma empírica, que o cônjuge do paciente exerce uma significativa influência sobre o tratamento (Contel et al.,1997). Por essa razão, foi inserida em 1997 uma modalidade específica de tratamento denominada Psicoterapia de Grupo com Casais (PGC). Basicamente, a PGC contempla a necessidade de se destacar o casal como pólo de intervenção no tratamento, potencializando a utilização da interação grupal como mediadora de mudanças terapêuticas.

O grupo se caracteriza por ser aberto, pois há possibilidade de inclusão de novos pacientes admitidos no Hospital-Dia; homogêneo, porque todos os pacientes são casados ou vivem em união permanente e um dos cônjuges encontra-se em tratamento no Hospital, compartilhando a situação de conviver com um cônjuge portador de grave transtorno mental; e de tempo limitado, porque quando o paciente recebe alta o casal é desligado do grupo.

A coordenação é feita por um médico psiquiatra e uma terapeuta ocupacional, com formação específica em psicoterapia de grupo e ampla experiência na condução de grupos terapêuticos. Por se tratar de um contexto de hospital-escola, o grupo conta ainda com a participação de observadores (médicos residentes, aprimorandos e estagiários de diferentes especialidades na área de Saúde Mental). Duas observadoras⁴ permanecem na própria sala de psicoterapia, uma delas com a função de registrar a sessão em ata, enquanto que os demais observadores ocupam uma sala contígua, separada por um espelho unidirecional.

O grupo ocorre uma vez por semana, com duração aproximada de uma hora e trinta minutos. Ao final de cada sessão ocorre uma discussão pós-grupo, que abrange os coordenadores e observadores, com a finalidade de proporcionar um espaço para elaboração da experiência vivida a partir da troca de percepções entre todos. Isso se justifica pelo fato de que, além de seu objetivo terapêutico, o grupo visa contribuir para o aprendizado dos diversos estagiários, aprimorandos e médicos residentes, tanto através da observação direta da situação grupal, como através da discussão que se segue à sessão psicoterápica. Nesta, o coordenador contribui com a formação profissional dos mesmos, destacando aspectos teóricos e técnicos surgidos no processo grupal, além de examinar sua postura enquanto psicoterapeuta frente ao grupo, associando-a aos referencias teóricos que sustentam sua prática e à sua experiência profissional nessa modalidade psicoterápica.

O propósito do presente estudo é relatar a percepção de participantes da PGC a respeito de sua experiência de psicoterapia de tempo e objetivos limitados, realizada no contexto de um hospital-dia.

 

MÉTODO

 

Sujeitos

A amostra foi composta por pacientes adultos de ambos os sexos, semi-internados  no H-D da FMRP-USP, e seus respectivos cônjuges, que participaram da PGC, durante o período da coleta de dados (17 de março a 14 de abril de 2000), totalizando cinco sessões.

Critérios para inclusão no estudo:

a) Do ponto de vista dos pacientes:

Estar em regime de semi-internação na instituição.

Estar vivendo em união permanente (casados/as ou amasiados/as) com seus parceiros no momento da admissão no H-D.

b) Do ponto de vista do paciente e do cônjuge:

Aceitarem, voluntariamente, participar do estudo e permitirem a gravação das sessões grupais e das entrevistas, bem como a publicação dos dados, garantindo o direito ao anonimato e à preservação do caráter confidencial e sigiloso das informações colhidas.

Assinar o Termo de Consentimento Informado, instrumento que formaliza a concordância com a participação no presente estudo.

 

Caracterização dos participantes

A tabela abaixo apresenta a composição dos sujeitos deste estudo, baseada em suas características sócio-demográficas, bem como explicita o número de sessões de que cada sujeito participou.

 

C=casal; m=mulher; h=homem; *=paciente; F20.5=Esquizofrenia residual; F31.0=Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco; F33.2=Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos; F33.3=Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos; F43.20=Transtorno de ajustamento (Reação depressiva breve).

 

Procedimento

A coleta de dados consistiu no registro audiogravado de cinco sessões psicoterápicas e na realização de três entrevistas individuais, aplicadas com todos os participantes em três momentos distintos.

A entrevista inicial foi efetuada no momento da admissão do paciente, com o objetivo de diagnosticar a situação conjugal antes e após o surgimento do transtorno mental.

A entrevista pós-grupo foi realizada após cada sessão psicoterápica, com o intuito de investigar e comparar seus depoimentos em diferentes estágios do processo terapêutico.

Finalmente, a entrevista final foi aplicada por ocasião da alta do paciente, para avaliar possíveis mudanças na relação conjugal após a participação do casal na PGC.

No presente estudo serão apresentados apenas os dados obtidos através das entrevistas. Os resultados foram submetidos a uma análise de conteúdo temática, de acordo com os critérios definidos pela literatura (Triviños, 1987; Minayo, 1993).

Na apresentação dos resultados serão descritas as categorias temáticas extraídas das falas, considerando-se sua prevalência. Em seguida, serão destacadas as falas mais significativas, com o objetivo de ilustrar cada categoria.

 

Resultados

Nas entrevistas iniciais, a categoria prevalente encontrada diz respeito às expectativas em relação ao processo grupal. Nas entrevistas pós-grupo, a categoria temática mais freqüente corresponde à avaliação do funcionamento grupal. Já nas entrevistas finais, prevaleceu a questão da influência que a PGC exerceu no tratamento e na relação conjugal.

Assim, a primeira categoria encontrada diz respeito às expectativas dos participantes no início do processo grupal. Nessa categoria foram agrupadas as falas de pacientes e cônjuges, relatadas durante as entrevistas iniciais, que expressavam suas opiniões a respeito da possibilidade da PGC ter influência no tratamento e/ou na relação conjugal.

Foram identificados três tipos de expectativas em relação à PGC, inferidas a partir das respostas dadas à questão: “Você acredita que a reunião de casais poderá ajudar no seu relacionamento conjugal?”

a) esperança:

C5m: “É a nossa salvação porque a gente se ama, eu e meu marido nós nos amamos, é a salvação do nosso casamento, como eu já lhe disse eu tava lutando por isso há anos.”

C4m: “Ah! Eu acredito, tô confiante que vai melhorar, se Deus quiser.”

b) descrença:

C2h: “Eu não sei, eu acho que a distância entre eu e ela é muito grande, eu acho que não”.

C2m: “Não, não!”

E: “Não mais?”

C2m: “Não.”

c) dúvida:

C1m: “Eu tenho dúvida, não sei responder.”

Os pacientes e seus cônjuges revelaram desde um senso de otimismo relativo a sua união conjugal e à possibilidade da PGC vir a influenciar de forma positiva esta união, até um total descrédito na PGC e no próprio relacionamento conjugal, podendo estas expectativas estarem relacionadas com a situação conjugal de cada casal prévia à inserção na referida modalidade terapêutica.

Notou-se que aqueles casais que manifestaram maior confiança no tratamento mostravam-se mais predispostos a reparar aspectos danificados do vínculo conjugal. Para esses, a PGC era vista como uma nova oportunidade de resgatar o relacionamento, parecendo sobretudo reforçar um sentimento de esperança já preexistente no casal, ao passo que para os que manifestaram descrença ou dúvida no trabalho psicoterapêutico, os problemas conjugais pareciam de tal modo cristalizados que o laço que une o casal parecia profundamente afetado.

A segunda categoria identificada nas falas remete-se à avaliação do funcionamento grupal. Nessa categoria foram agrupadas as verbalizações de pacientes/cônjuges, relatadas durante as cinco entrevistas pós-grupo realizadas, que expressavam suas percepções e opiniões a respeito de como a PGC estava influenciando no tratamento e na relação conjugal.

Estas falas foram categorizadas de acordo com o Manual de Classificação de Fatores Terapêuticos (Bloch et al., 1979). Os fatores terapêuticos mais freqüentemente identificados foram: orientaçãoe universalidade.

A orientação opera quando o paciente recebe informações e instruções importantes do terapeuta sobre saúde mental, doença mental ou psicodinâmica geral, ou ainda quando recebe conselhos, sugestões e orientações explícitas sobre seus problemas tanto do terapeuta como de outros pacientes.

C3h: “Eu acho que foi importante porque tem coisas que eu não conhecia e a gente perguntou...”

C4h: “Achei bom o grupo porque o Dr. X falou bastante, deu bastante explicação.”

A universalidade surge quando o participante reconhece que seus problemas não são singulares, percebendo que outros membros do grupo também têm problemas e sentimentos similares, o que reduz seu senso de singularidade, e também quando o participante experiencia a sensação de que não está sozinho com seus problemas.

C4h: “Todo mundo tem seus problemas, né, e eu ouvi. Até é bom que a gente vai aprendendo que estão passando por problemas tamém.”

C1m:“(...) Então a C5m colocou isso do marido dela também, que a gente precisa de carinho, de atenção, falar aonde vai, dar um beijinho, não custa nada.”

A última categoria encontrada remete-se aos relatos de pacientes/cônjuges, obtidos durante as entrevistas finais, que expressavam suas opiniões a respeito da influência que a PGC exerceu no tratamento e na relação conjugal. Segundo os participantes, ao propiciar a criação de um espaço terapêutico, a PGC permitiu um rico intercâmbio a partir da solidariedade e da ajuda mútua, possibilitando que os problemas conjugais pudessem ser abordados dentro de um novo contexto.

E: “O senhor vê relação da sua melhora com a reunião de casais?”

C4h: “Vejo, porque ali eu vejo como é difícil um entender o outro, fica muito difícil, então eu vou percurar entender mais a minha esposa e acho que ela tamém.”

E: “A senhora acha que a reunião de casais ajudou a melhorar a relação de vocês?”

C4m: “Ajudou.”

E: “Por quê?”

C4m: “Porque orienta né, a gente conversa bastante com as pessoa, né.”

 

Conclusões

A partir dos dados obtidos, podemos concluir que:

• A metodologia proposta parece ser adequada para o estudo da percepção que pacientes e seus cônjuges têm a respeito da PGC.

• Ao iniciar sua participação no grupo, as expectativas variam desde a desesperança na efetividade do processo até o otimismo com relação aos resultados passíveis de serem alcançados.

• Ao término de sua participação no processo grupal, os integrantes do grupo identificaram como fatores terapêuticos mais importantes na PGC a orientação (oferecimento de informações sobre como lidar com a enfermidade do cônjuge) e a universalidade (reconhecimento de que outros enfrentam dificuldades semelhantes, favorecendo identificações que levam ao fornecimento de apoio mútuo e à busca compartilhada de soluções).

• Na avaliação dos participantes a PGC parece ter importância tanto no tratamento do paciente, como na melhoria do padrão de relacionamento conjugal.

 

Discussões

Observa-se, a partir dos depoimentos dos componentes do grupo, que a PGC parece estar correspondendo aos objetivos gerais propostos para esse tipo de intervenção, que são o fornecimento de apoio mútuo e a experiência educativa.

A avaliação positiva que os participantes tendem a fazer do processo terapêutico pode ser explicada pelas seguintes hipóteses, baseadas nas proposições de Andolfi (1995):

• A presença de um grupo de casais com problemas semelhantes facilita os processos de identificação e de solidariedade recíproca. Dá um senso de relatividade e otimismo a cada casal, que acaba sentindo-se útil ao ajudar a resolver a crise de outros, e então passa a confiar mais em seus próprios recursos internos, aumentando a auto-estima e a esperança.

• A presença física do outro cônjuge na sessão psicoterápica é uma confirmação de que, mesmo que indiretamente, os problemas do casal estão sendo trabalhados.

• A PGC permite avaliar a capacidade de cada um dos parceiros de se expor diante do outro e do grupo, mostrando suas necessidades afetivas muitas vezes ocultadas depois de muitos anos de vida em comum.

• Conhecer o quanto da disfunção do relacionamento conjugal é resultado da sintomatologia do paciente aumenta a tolerância e o apoio do cônjuge sadio (Contel, 1997).

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANDOLFI, M. Crise de casal e família trigeracional. In: ANDOLFI, M.; ANGELO, C. e SACCU, C. (Orgs.) O casal em crise. Trad. Silvana Finzi Foá. São Paulo: Summus, 1995, 105-119.        [ Links ]

BLOCH, S., REIBSTEIN, J., CROUCH, E., HOLROYD, P. e THEMEN, J. (1979). A method for the study of psychotherapeutic factors in group psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 134, 257-263.        [ Links ]

CONTEL, J. O. B. (1997). Trabalhando com grupos em instituição: origens do método, teoria e prática. In: OLIVEIRA Jr., J. F. (Org.) Grupoterapia: Teoria e prática. Campinas: Sociedade de Psicoterapia Analítica de Grupo de Campinas (SPAG-CAMP), 226-227, 1997.        [ Links ]

CONTEL, J. O. B..; FERREIRA, R. D. M. D. e VILLAS BOAS, M. A. (1997). Grupo de apoio para casais durante tratamento de um dos cônjuges em Hospital-Dia. In: CONTEL, J. O . B. (Org.) Anais do V Ciclo de Estudos em Saúde Mental da FMRP-USP, Ribeirão Preto: São Francisco Gráfica e Editora, 32.        [ Links ]

OSÓRIO, L. C. (1989). Grupoterapia com casais. In: Osório, L. C. (Org.) Grupoterapia hoje. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 244-258.        [ Links ]

SATIR, V. (1995). A mudança no casal. In: ANDOLFI, M.; ANGELO, C. e SACCU, C. (Orgs.) O casal em crise. São Paulo: Summus Editorial, 29-37.        [ Links ]

ZIMERMAN, D. E. (1993). Grupos com crianças, púberes, adolescentes, casais, famílias, psicossomáticos, psicóticos e depressivos. In: Fundamentos básicos das grupoterapias. Porto Alegre: Artes Médicas, 212-219, 2000.        [ Links ]

ZUSMAN, I. A. (1992). Hospital-Dia: Uma perspectiva histórico-crítica. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 41(8), 393-398.        [ Links ]

 

Endereço para correspondência
Lenise Freitas Motta
Monoel Antônio dos Santos
Endereço dos autores
Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto - USP.
Departamento de Psicologia e Educação.
Av. Bandeirantes, 3900, Monte Alegre. 14040-901 - Ribeirão Preto - SP.
Telefone: (0xx 16) 602 3645. E-mail: masantos@ffclrp.usp.br

 

 

¹ O presente trabalho foi apresentado durante a IV Jornada da SPAGESP, realizada em Ribeirão Preto-SP, em abril de 2000. Os autores expressam seu agradecimento à equipe do Hospital-Dia da FMRP-USP, pela colaboração na coleta dos dados, e ao Prof. Dr. José Onildo Betioli Contel, idealizador da psicoterapia de grupo com casais nesta instituição.
² Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
³ Docente da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
⁴ Sendo que uma das observadoras é a pesquisadora autora do presente trabalho.