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Psicologia Hospitalar
versão impressa ISSN 1677-7409
Psicol. hosp. (São Paulo) vol.13 no.2 São Paulo ago. 2015
ARTIGOS ORIGINAIS
Alterações cognitivas no período gestacional: uma revisão de literatura
Cognitive changes during pregnancy: a literature review
Fabiana Chaves MaiaI,II; Gláucia Guerra Benute I,II; Mirian Akiko Furutani de OliveiraI,; Mara Cristina Souza de LuciaI; Rossana Pulcineli Vieira FranciscoII
IDivisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Brasil.
IIDepartamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Brasil.
RESUMO
Objetivo: Apresentar uma revisão de literatura sobre alterações cognitivas em gestantes. Métodos: Realizou-se pesquisa bibliográfica nas bases de dados Pubmed utilizando os termos pregnancy and cognition; pregnancy and neuropsychology, entre os períodos de janeiro de 2004 a março de 2015. Foram encontrados 740 manuscritos e selecionados para análise 14 artigos. Resultados: Os artigos analisados foram divididos entre as funções: memória, funcionamento executivo, desempenho intelectual, humor e qualidade de vida, outras habilidades cognitivas. Conclusão: Com base na literatura científica pesquisada, verificou-se uma diversidade de artigos internacionais que estudam o tema alterações cognitivas na gestação, porém dicotômicos em seus resultados. Essa variedade de dados acerca do tema denota a necessidade de se realizar novos estudos que possam assegurar os resultados encontrados e permitir adequação da assistência prestada a estas mulheres.
Palavras-chave: Alteração cognitiva, Humor, Qualidade de vida, Gestação.
ABSTRACT
Objective: To present a review of the literature on the presence of cognitive changes in pregnant women. Methods: A bibliographical search was carried out using the Pubmed database using the paired keywords pregnancy and cognition, as well as pregnancy and neuropsychology, encompassing the period from January 2004 to March 2015. A total of 740 manuscripts were found and 14 articles have been selected for analysis. Results: The articles analyzed were grouped according to functions: memory, executive functioning, mental performance, mood and quality of life, among other cognitive abilities. Conclusions: Based on the literature surveyed, there were diverse international papers studying the cognitive changes in pregnant women having dichotomous conclusions. This variety of data on the subject indicates the need for further studies that can help to ensure results and allow for appropriate care for these women.
Keywords: Cognition changes, Humor, Quality of Life, Pregnancy.
INTRODUÇÃO
A neuropsicologia é a ciência que estuda a relação das funções cerebrais com o comportamento, entendendo a mente humana como uma complexa rede de atividades conectadas entre si (Damasceno, 2011). Na prática clínica a neuropsicologia tem sido associada a investigação cognitiva e comportamental de alterações cerebrais, transtornos neurológico e psiquiátrico (Goldstein & McNeil, 2004).
Mudanças cognitivas são relatadas por cerca de 80% de mulheres gestantes (Sharp, Brindle, Brown & Turner, 1993; Poser, Kassirer & Peyser, 1986; Brett & Baxendale, 2001). São considerados fatores de risco para alteração cognitiva presença de eventos estressores como alteração do sono, mudança corporal e fadiga, situações comuns no período gestacional (Rendell & Henry, 2007).
Dentre as alterações cognitivas estudadas durante o período gestacional estão a memória, atenção, funcionamento executivo, habilidade visuoespacial, fluência verbal e compreensão auditiva. De acordo com Pompéia e Bueno (2006), para entendimento sobre a estrutura da memória é necessário classificá-las inicialmente como memória explícita, que diz respeito a evocar um conteúdo previamente aprendido com uso de esforço consciente, e memória implícita, que se remete ao fornecimento imediato de determinada informação de conhecimento prévio. Além disso, a memória pode ser classificada como declarativa ou processual de acordo com o tipo de informação lembrada, portanto, se o conteúdo evocado se refere a fatos ou eventos, o tipo de memória usada é declarativa, mas se a lembrança é de um procedimento, a memória é processual. A via sensorial utilizada para a entrada da informação também é utilizada para classificação da memória, sendo icônica quando o domínio é visual e ecóica quando o domínio é auditivo, portanto a memória sensorial é responsável pelo processamento inicial da informação e sua codificação.
A duração da lembrança é determinante para o entendimento dos processos mnêmicos, após a codificação a informação é armazenada por um curto período de tempo que pode variar de segundos a minutos até serem utilizadas ou descartadas, a esse processo é dado o nome de memória de curto prazo e tem como característica ser limitada em conteúdo retido. A capacidade de manipular os itens retidos na memória de curto prazo é denominada de memória operacional. A memória de longo prazo é definida como o armazém de todas as experiências adquiridas através da memória sensorial e de curto prazo, e constitui o conhecimento total de cada pessoa a respeito de si mesma e do mundo (Gerrig & Zimbardo, 2005).
Outra classificação da memória é episódica que se refere a experiências pessoais enriquecidas com detalhes contextuais, ou memória semântica que se refere ao conhecimento geral sobre o mundo e ainda memória prospectiva que é o ato de lembrar ações planejadas para o futuro (Alves, 2013).
Existem evidências consideráveis de que a gravidez possui efeitos negativos na memória de longo prazo declarativa (Henry & Rendell, 2007; Groot, Vuurman, Hornstra & Jolles, 2006; Buckwalter et al., 1999). Alguns autores sugerem que a memória prospectiva também se encontra alterada durante a gestação, principalmente em atividades do dia a dia (Rendell & Henry, 2008).
Assim como a memória, a atenção e o funcionamento executivo são funções cognitivas compostas por diversos componentes. A atenção pode ser definida como sustentada quando há a capacidade de se manter o foco em uma tarefa por tempo determinado, atenção alternada quando o foco atencional é alternado em duas ou mais tarefas, e atenção seletiva que se refere a selecionar um foco em detrimento a distratores (Muir, 1996). Outro aspecto fundamental da atenção é a velocidade em que as informações são processadas e respondidas, além da qualidade de execução da tarefa. O funcionamento executivo tem sido associado a diversas habilidades atribuídas ao lobo frontal e suas conexões com outras áreas que possibilitam a criação de novos padrões de comportamento e formas de pensar. Entre essas habilidades estão tomada de decisão, controle inibitório, resolução de problemas, volição, flexibilidade cognitiva, planejamento e memória operacional (Burgess & Alderman, 2004).
A função cognitiva da linguagem abrange diversos subcomponentes, entretanto a fluência e compreensão auditiva tem sido mais investigada na gestação e compreende a capacidade de produção de palavras e entendimento daquilo que se ouve (Parson, Thompson, Buckwalter & Bluestein, 2004; Groot, Hornstra, Roozendaal & Jolles, 2003). Além da linguagem, a função visuoespacial é interesse na investigação cognitiva na gestante, dada a importância na vida de qualquer pessoa a capacidade de discriminar formas, cor, movimento e posição.
Considerando a importância em se compreender a ocorrência de alterações cognitivas na gestação, este artigo tem por objetivo apresentar uma revisão da literatura sobre os principais achados desse fenômeno.
MÉTODO
Realizou-se pesquisa na base de dados Pubmed utilizando os termos pregnancy and cognition; pregnancy and neuropsychology. A busca utilizou como critério de inclusão artigos publicados entre Janeiro de 2004 a Março de 2015, na língua inglesa e portuguesa. Foram incluídos textos com foco na gestação e alteração cognitiva, incluindo impacto nos aspectos emocionais, psicossociais, influência na saúde mental e física da mulher durante a gestação. Foram excluídos estudos anteriores a 2004, estudo de revisão de literatura e estudos com animais. Foram encontrados 724 artigos; dentre esses, foram excluídos 690 após leitura por não pertencer ao interesse específico da pesquisa, restando 34 artigos selecionados para leitura do resumo; 20 foram excluídos por não realizarem a relação pretendida (gestação e cognição), portanto, foram analisados 14 artigos na íntegra.
RESULTADOS
Dentre os 14 estudos selecionados foram realizadas subdivisões por categorias para facilitar a visualização dos mesmos, porém é possível haver o mesmo estudo em categorias diferentes de acordo com a bateria neuropsicológica utilizada por cada autor e possibilidade de avaliação de mais de uma habilidade cognitiva em cada estudo. Tem-se então 11 artigos que avaliaram a memória (Tabela 1), 9 artigos que avaliaram o funcionamento executivo (Tabela 2), 5 artigos avaliaram a inteligência (Tabela 3), 7 artigos avaliaram humor e/ou qualidade de vida (Tabela 4) e 2 artigos avaliaram outras habilidades cognitivas (Tabela 5). A tabela 1 apresenta os resultados dos estudos que avaliaram a memória em suas diferentes modalidades durante o período gestacional. Foram encontrados 11 estudos.
Com relação ao funcionamento executivo, foram encontrados 09 estudos. Os resultados encontram-se expostos na tabela 2.
A tabela 3 apresenta os resultados dos estudos que avaliaram o funcionamento intelectual global em mulheres que se encontravam gestantes.
O humor ou a qualidade de vida foram alvo de 07 estudos que se apresentam a seguir na tabela 04.
A tabela 5 demonstra o resultado para habilidades avaliadas por apenas um estudo em mulheres grávidas.
DISCUSSÃO
A sabedoria popular sobre o efeito da gravidez, o cansaço e a má qualidade do sono podem fazer algumas gestantes subestimarem suas condições cognitivas (Crawley, Grant, & Hinshaw, 2008). No entanto, pesquisas nessa área ainda trazem divergências a respeito do impacto da gestação na cognição materna e novos estudos se fazem necessários para melhor compreensão dessa relação.
PREVALÊNCIA DE DEFICITS COGNITIVOS NO PERÍODO GESTACIONAL E PÓS-PARTO
Há pouco consenso na literatura atual quanto ao funcionamento cognitivo da mulher durante a gravidez. O amplo campo da memória foi a maior divergência encontrada entre os autores e a maior convergência está relacionada ao funcionamento executivo, mais especificamente em memória operacional, no qual não foram encontrados déficits relacionados a gestação.
Henry e Sherwin (2012) verificaram a velocidade de processamento em 55 gestantes e 21 controles não grávidas, encontraram piora desse domínio nas gestantes, mas o resultado não se sustentou no período pós-natal. Esses achados diferem do estudo anterior publicado por Groot, Vuurman, Hornstra e Jolles (2006), que avaliou a velocidade de processamento em 57 gestantes e o resultado se manteve igual ao seu grupo controle de 50 mulheres não grávidas, no entanto a avaliação do período pós-parto demonstrou que as novas mães tinham piora em comparação aos controles e uma possível explicação seria o padrão de sono pior e aumento da fadiga diária. Essa justificativa não encontra apoio em estudos posteriores como o de Onyper, Sealerman, Thacher, Maine e Johnson (2010), no qual a qualidade do sono é referida como pior no período gestacional e os níveis de fadiga não diferem entre gestantes e mulheres não grávidas. Rendel e Henry (2008) também verificaram que a qualidade do sono é melhor no período pós-natal.
A memória visuoespacial consiste em um sistema de memorização temporária de informações e de criação e manutenção de imagens mentais, nesse raciocínio o reconhecimento espacial é um tipo de habilidade que visa identificar o estímulo correto dentre distratores em um determinado ambiente. Em gestantes esse tipo de memória apresentou-se alterado em avaliações do 2º trimestre ao pós-parto (Farrar, Tufnell, Neill, Scally & Marshall, 2014; Piccardi et. al., 2014), mesmo um ano após o nascimento da criança esse domínio se mostrou alterado em relação a mulheres que não haviam passado por experiência materna recente.
A memória episódica verbal tem como principal característica a entrada do estímulo por via auditiva. Em mulheres grávidas essa habilidade é importante já que estão expostas a inúmeras informações novas sobre seu corpo, saúde, alimentação e cuidados com o filho, talvez por esse motivo tenha sido amplamente estudada nessa população. Esse processo de aquisição foi avaliado por diversos autores (Mickes, Wixted, Shapiro & Scarff, 2009; Glynn, 2010; Parsons et.al, 2004; Wilson et. al., 2011; Henry & Sherwin, 2012; Logan, Hill, Jones, Holt-Lunstad & Larson, 2014) por meio de testes de aprendizagem, que consistem na apresentação seriada de uma lista de palavras, onde o sujeito é convidado a repetir os estímulos imediatamente após a apresentação. Ao passar de trinta minutos o participante deve evocar (recuperar) novamente a lista sem auxílio, e para concluir a avaliação deve reconhecer as palavras apresentadas anteriormente dentre uma lista com distratores. Nesse tipo de tarefas as gestantes tiveram pior desempenho no processo de codificação e recuperação (Henry & Sherwin, 2012; Mickes et al. 2008; Glynn, 2010, Wilson et al., 2011), mas não em reconhecimento. Em contrapartida, Parsons et al. (2004) utilizaram teste semelhante e chegaram a outro resultado, no qual a memória somente sofreria diferença estatística no pós-parto, quando apresenta uma melhor performance nas mulheres que já haviam experimentado a maternidade anteriormente, uma explicação para esse fenômeno pode estar no estresse e ansiedade a que essas mulheres estão expostas, já que o estudo não avaliou o impacto da chegada da criança na rotina dessas mulheres. Segundo Onyper et al. (2010) e Logan et. al (2014), gestantes subestimam sua capacidade de memorizar, acarretando na percepção errônea de estarem mais esquecidas que o habitual, já que em seus estudos não foram encontradas diferenças nesse construto.
O conjunto de mecanismos cognitivos que constituem o funcionamento executivo é amplo, e um deles diz respeito ao controle da impulsividade por meio do controle inibitório. A avaliação dessa habilidade foi apresentada em dois estudos (LeMoyne, Curnier & Ellemberg, 2014; Raz, 2014) que obtiveram comum resultado de que o controle inibitório estaria prejudicado no terceiro trimestre da gestação. Pela natureza distinta do método de testagem ambos os autores trazem ideias diferentes para o resultado encontrado, enquanto LeMoyne et al. (2014) atribuem a impulsividade às oscilações hormonais, Raz (2014) acredita que gestantes estão mais sensíveis a conteúdos emocionais.
A atenção foi avaliada por sete dos quatorze estudos selecionados, e foi amplamente investigada. Raz (2014) avaliou a atenção de 17 gestantes pareada com o mesmo número de mulheres não grávidas por meio de um teste computadorizado. Foram apresentados como estímulo rostos humanos com expressões de sentimentos, intercaladas com estímulos de formas geométricas. Nessa tarefa mulheres grávidas apresentaram pior desempenho em atenção seletiva e sustentada. Esse resultado é contrário aos encontrados por Wilson et al., 2011; Henry & Sherwin, 2012; Logan et al., 2014; Parsons et al., 2004; Farrar et al., 2014 e Groot et al., 2006, onde a atenção estava preservada nas gestantes. Uma possível explicação é a natureza do teste utilizado por Raz (2014) que sofreu influência da reação emocional dessas mulheres.
O funcionamento intelectual geral consiste na efetividade global das atividades guiadas pelo pensamento, essa habilidade não é fixa e pode ser influenciada por aspectos sociais, emocionais e culturais (Werlang & Argimon, 2003). Onyper et al., em sua pesquisa publicada em 2010, investigaram a fluência (geração de palavras em 60 segundos, por categoria fonológica e semântica) em gestantes e não gestantes, o resultado demonstrou menor desempenho nas grávidas, entretanto quando esse resultado foi controlado pelo nível intelectual global dessas mulheres a diferença existente entre os grupos desapareceu, evidenciando a importância dessa variável. A avaliação do quociente intelectual (QI) das mulheres durante a gestação foi realizada apenas por 5 estudos dentre os contemplados nessa revisão. Farrar et al. (2014) e Wilson et al. (2011) encontraram resultados semelhantes quando compararam mulheres grávidas a não grávidas, com QI dentro do esperado em ambos os grupos. Em estudo realizado por Parsons et al. (2004), foi possível verificar melhora do QI em mulheres no período pós-natal se comparado com elas mesmas no período gestacional. Esse tipo de comparação demonstra maior confiabilidade, pois mesmo que haja uma escolha equiparada em idade e escolaridade para o grupo controle, ainda é possível haver fatores pessoais e culturais que interfiram na interpretação dos resultados, porém o ponto negativo desse estudo diz respeito a amostra reduzida, contemplando apenas 16 sujeitos.
ALTERAÇÃO COGNITIVA VERSUS ALTERAÇÕES HORMONAIS NA GESTAÇÃO
Até o momento, a explicação mais plausível para os déficits cognitivos encontrados na gestação são as alterações dos níveis hormonais, é sabido que níveis de estrogênio, progesterona, testosterona e cortisol aumentam nesse período. Essa relação foi demonstrada por Glynn (2010) que evidenciou o estradiol e o cortisol na gestação, os resultados apontaram para associação negativa entre os níveis de estradiol pré-natal e a memória, além de associação positiva entre os níveis de cortisol pré-natal no desempenho da memória no período pós-parto.
Resultado semelhante em relação a memória e incluindo habilidades espaciais foi observado por Henry e Sherwin (2012), onde níveis extremos de cortisol (alto ou baixo) foram relacionados com piora de desempenho e o estradiol e cortisol foram associados negativamente com a atenção no pós-parto.
A teoria de que os hormônios possam estar interferindo no desempenho cognitivo de gestantes é questionada quando confrontada com a estabilização rápida dos hormônios logo após o parto, mas os déficits cognitivos são frequentemente presentes em avaliações realizadas mesmo 6 meses após o parto (Groot et.al., 2006; Rendell & Henry, 2008; Piccardi et al., 2014).
HUMOR NA GESTAÇÃO E REPERCUSSÃO NA COGNIÇÃO
Alterações do humor interferem negativamente sobre a cognição. A gestação acarreta grandes transformações na estrutura familiar, onde cada membro tem seu papel modificado, o marido vira pai, a esposa se transforma em mãe e as atenções são divididas entre os inúmeros preparativos para a chegada da criança. Além disso, surgem novas preocupações com futuro como situação financeira e moradia, por exemplo. Portanto, em meio a tantas mudanças é possível que alterações do humor ocorram nesse período. Aumento dos sintomas de ansiedade e depressão estiveram mais presentes em mulheres grávidas em comparação a não grávidas e níveis baixos de qualidade de vida também foram relatados por essa população (Logan et al., 2014; Farrar et al., 2014). Entretanto, em ambos os estudos citados esses fatores de confusão (ansiedade e depressão) foram controlados e os prejuízos cognitivos se mantiveram.
Entretanto, fatores que podem influenciar o humor são bastante individuais, cada pessoa experimenta experiências de forma única e responde a elas de maneira distinta. Raz (2014), Wilson et al. (2011), Parsons et al. (2004) e Henry e Sherwin (2012) também verificaram os escores de humor em suas pesquisas e todos demonstraram níveis iguais entre o grupo grávidas e controle, primigestas e multíparas ou período gestacional e pós-parto.
CONCLUSÃO
A presença de alterações cognitivas durante o período gestacional e a natureza dessas alterações ainda são interrogadas. Não houve consenso entre os autores apresentados nessa revisão. A atenção foi a habilidade mais pesquisada e esteve preservada em 85% dos estudos que avaliaram esse construto. A memória episódica verbal também foi amplamente estudada e apresentou discrepância de resultado nos processos de codificação e retenção, no entanto a preservação do processo de reconhecimento foi unanimidade entre os autores. O quociente intelectual não apresentou alteração em nenhum dos estudos que avaliaram esse domínio, porém, o número de pesquisas que avaliaram esse construto foi pequeno dada a importância dessa variável para a interpretação dos resultados. As alterações hormonais já são conhecidas durante a gestação, mas sua relação com alterações de funcionamento cognitivo ainda não está bem estabelecida, já que mesmo após o parto e restabelecimento dos níveis hormonais, alterações cognitivas ainda persistem. O humor nem sempre se mostrou prejudicado nessa população, porém a interferência dessa variável não foi significativa.
Portanto, dada a heterogeneidade dos resultados aqui apresentados, evidencia-se a indicação de novos estudos buscando a melhor compreensão dos processos cognitivos de mulheres durante a gestação.
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