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Vínculo

Print version ISSN 1806-2490

Vínculo vol.10 no.1 São Paulo May 2013

 

ARTIGOS

 

TDA/H e o Neurocentrismo: reflexões acerca dos sintomas de desatenção e hiperatividade e seu lugar no registro das bioidentidades

 

ADHD and the Neurocentrism: reflections on the symptoms of lack of attention and hyperactivity and their register in the bio identities

 

TDAH y Neurocentrismo: reflexiones sobre los síntomas de desatención y hiperactividad y su lugar em los registros bioidentidades

 

 

Fuad Kyrillos Neto1; Rodrigo Afonso Nogueira Santos2

 

 


RESUMO

Apresenta-se uma notícia divulgada na mídia de circulação nacional acerca da exacerbação do consumo de cloridrato de metilfenidato no Brasil. Realiza-se uma análise crítica da clínica do TDA/H sustentada pela classificação DSM. Para isso, faz-se uma breve leitura da história do DSM, tendo como foco o surgimento do TDA/H em suas sucessivas revisões, visando discutir os fundamentos do manual que justificam a existência e a classificação desse transtorno. Conclui-se que o corpo se constitui no refúgio da razão diagnóstica sustentada pelo DSM e apresenta-se a proposta de uma clínica que valorize a escuta do sintoma da criança como forma de produção que é singular, em alternativa à medicalização das manifestações desatentas e hiperativas na infância.

Palavras-chave: medicalização, DSM, psicanálise, diagnóstico, TDA/H.


ABSTRACT

We present an article on the exacerbation of the consumption of methylphenidate in Brazil, published by the national media. We carried out a critical analysis of the clinical practices concerning the ADHD supported by the DSM. In order to do so, we briefly read the history of DSM, focusing on the appearance of the ADHA and its successive revisions, aiming to discuss its bases which justify the existence of a classification for such disorder. We came to the conclusion that the body is consisted in the refuge of the diagnostic reason supported by the DMS, then we presented a proposal of a clinical practice, which gives value to listening to the child's symptom as a way of production that is unique, as an alternative to the medicalization of the lack of attention and hyperactive manifestations in the childhood.

Keywords: medicalization, DMS, psychoanalysis, diagnosis, ADHD.


RESUMEN

Se presenta un informe de noticias en los medios de comunicación de circulación nacional sobre la exacerbación del consumo de clorhidrato de metilfenidato en Brasil. Se realiza un análisis crítico de la clínica TDAH, con el apoyo de la clasificación DSM. Para ello, se hace una breve lectura de la historia del DSM, que se centra en la aparición del TDAH en sus revisiones sucesivas a fin de discutir las bases del manual que justifica la existencia y la clasificación de este trastorno. Se concluye que el cuerpo es el refugio de la razón con el apoyo de diagnóstico DSM, y se presenta una propuesta para una clínica que valora la escucha del síntoma del niño como una forma de producción que es único, en lugar de la medicalización de las conductas de desatención e hiperactividad en la infancia.

Palabras clave: medicalización, DSM, psicoanálisis, diagnóstico de TDAH.


 

 

Introdução

A psiquiatria, ao longo de sua história, tem feito diversas tentativas no sentido de se firmar definitivamente como uma disciplina do campo médico. São várias as leituras possíveis a respeito do modo como esse percurso foi realizado. Algumas apresentam a psiquiatria em suas tensões internas (Izaguirre, 2011; Bekerman, 2011; Moreira, 2010), enquanto outras a apresentam em sua relação com outras disciplinas (Laznik e Jerusalinsky, 2011; Lima, 2005; Esperanza, 2011). Porém, encontramos uma convergência entre tais leituras na afirmação de que a classificação DSM faz parte de um projeto para oferecer à psiquiatria um status de "ciência médica".

Concentrando-nos no atual momento da psiquiatria, levantamos questões acerca de um tema amplamente debatido na contemporaneidade e que é consequência direta da clínica psiquiátrica atual, sustentada pelo DSM. Estamos falando do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDA/H). De acordo com o DSM-IV (APA, 1994), o indivíduo portador de tal transtorno possui um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais frequente e severo do que aquele tipicamente observado em pessoas com nível equivalente de desenvolvimento.

No Brasil, O TDA/H tem sido fonte de preocupação para vários setores da sociedade. Matérias a respeito do tema têm sido constantemente publicadas em jornais e revistas de grande circulação. Em uma delas (Evans, 2012), foram divulgados dados a respeito do crescimento do consumo do cloridrato de metilfenidato (princípio ativo dos medicamentos recomendados para os pacientes diagnosticados com o transtorno), vendido no Brasil com os nomes comercias de Ritalina ou de Concerta. Segundo a publicação, o consumo cresceu de 71 mil caixas do medicamento no ano 2000 para quase 2 milhões de caixas em 2009. Como nos aponta Jerusalinsky (2011), trata-se de um interessante paradoxo, já que o intenso aumento no numero de diagnósticos (o que sustenta o caráter epidêmico) se dá justamente com a popularização do medicamento indicado para tratar a suposta patologia.

Devido à importância do tema, esse estudo tem como objetivo realizar uma análise crítica da clínica do TDA/H sustentada pela classificação DSM. Para isso, faremos uma breve leitura da história do TDA/H, tendo como foco o surgimento do DSM e suas sucessivas revisões, visando discutir os fundamentos do manual e onde se localiza o referido transtorno nesse discurso.

O DSM está atualmente na quarta edição e vem sendo publicado e revisado constantemente, desde 1952, pela APA (Associação Psiquiátrica Americana). Essa classificação tem o objetivo, desde sua primeira publicação, de realizar uma padronização dos diagnósticos psiquiátricos, apresentando-os como uma classificação universal, tendo fins tanto clínicos quanto de pesquisa e estatísticos. Apesar de manter os mesmos objetivos, alguns fundamentos do DSM foram radicalmente alterados desde sua primeira edição. O segundo DSM foi publicado em 1968 e, desde então, foram lançadas mais duas versões do manual com suas respectivas revisões. O quinto DSM tem previsão de lançamento para maio de 2013. Ao longo do texto, serão constantemente apresentadas características próprias de cada um dos manuais.

 

O TDA/H na classificação DSM: uma leitura histórica

Pensar a história do transtorno é uma tarefa complexa. Isso porque, como nos aponta Caliman (2010), várias são as leituras históricas possíveis para o que atualmente se nomeia TDA/H. Segundo a autora, "da diversidade das versões históricas oferecidas, apenas uma é reconhecida, e essa é a versão que nasce no interior do campo biomédico" (Caliman, 2010, p. 49). Considerando essa gama de possibilidades, nossa leitura vai se apoiar nessa "versão oficial" para podermos pensar criticamente o TDA/H no interior da lógica da psiquiatria atual, fundamentalmente biológica e remedicalizada, e em relação com os operadores do DSM.

A nomenclatura TDA/H surgiu com a publicação do DSM-III-R em 1987. Essa categoria diagnóstica, tal como é definida atualmente, apresenta, como nos afirma Pereira (2009), poucas mudanças em relação ao Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA), proposto no ano de 1980 com o DSM-III. No entanto, as primeiras tentativas de se estudar e descrever como condições médicas (e, consequentemente, de origem orgânica) as condutas de crianças com comportamentos semelhantes aos que hoje são reunidos nesse diagnóstico (não reconhecimento de regras, apresentação de comportamentos desatentos e impulsivos, agressivos e indisciplinados) datam do início do século passado.

Caliman (2010) afirma que, baseando-se na "história oficial" do TDA/H, o primeiro a descrever sintomas semelhantes aos do transtorno (tal como é nomeado atualmente) foi o pediatra inglês George Frederic Still em 1902. Esse autor, seguindo a lógica médica, sustentava a origem biológica dos sintomas, mas a autora nos afirma que "apesar da postulação da realidade biológica da patologia da vontade e da moral, em Still, as explicações sobre as causas da doença eram extremamente vagas" (Caliman, 2010, p. 53). Vemos nesse autor uma aposta na etiologia orgânica dos sintomas, mas que não chega a se concretizar.

Seguindo essa linha de raciocínio, Lima (2005) afirma que uma epidemia de encefalite ocorrida nos Estados Unidos na segunda parte da década de 1910 teria levado vários pesquisadores da época a reforçarem o caráter orgânico dos comportamentos de impulsividade e hiperatividade. Isso porque as crianças que haviam sido atingidas pela enfermidade apresentaram, como sequela, marcante hiperatividade, impulsividade e alguns comportamentos perturbadores. O projeto de sustentar um saber neurológico em relação à síndrome de encefalite, no entanto, fracassou. Isso porque, de acordo com Pereira (2009), o quadro de sintomas variou muito, devido a controvérsias nas investigações, tanto clínicas quanto epidemiológicas. Além disso, as propostas de tratamento se mostraram ineficazes. Desta forma, essa síndrome foi descrita como não apresentando origem determinada.

Apesar do fracasso em se estabelecer um saber consistente em relação à síndrome, ela contribuiu para legitimar a suposição de causas biológicas para comportamentos desviantes. Lima (2005) aponta para a categoria de Lesão Cerebral Mínima, criada em 1947 para diagnosticar crianças que apresentavam comportamentos semelhantes aos das vítimas de encefalite, mas que não haviam sido atingidas por essa doença. Elas "passaram a ser consideradas portadoras de um dano na estrutura cerebral que era apenas presumido" (Lima, 2005, p. 62).

Esse diagnóstico, no entanto, também se mostrou problemático, pois trazia com ele a dificuldade em identificar uma lesão cerebral que pudesse justificar os distúrbios no comportamento. Por esse motivo, foi proposto, no ano de 1962, o uso da denominação de Disfunção Cerebral Mínima (Lima, 2005). Vale ressaltar que a primeira edição do DSM, publicada em 1952, não trouxe nenhuma categoria diagnóstica que correspondesse à hiperatividade infantil.

O DSM II, publicado no ano de 1968, trazia duas categorias com sintomas parecidos com os do TDA/H (Hyperkinetic reaction of childhood – 308.8 e Non-Psychotic Organic Brain Syndromes - 309). A Reação Hipercinética da Infância e a Síndrome Orgânica Cerebral não psicótica (comumente chamada de Disfunção Cerebral Mínima). É interessante, como nos lembra Pereira (2009), notar que ambas as categorias possuem a mesma descrição no que se refere aos sintomas, mas que se diferenciam quanto à etiologia: enquanto a Reação Hipercinética da Infância apresentaria uma origem psicológica (com forte influência psicanalítica), a Disfunção Cerebral Mínima seria causada por disfunções supostamente orgânicas. Nota-se que, nesse momento, o foco das descrições era sobre os comportamentos hiperativos. Cabe lembrar a forte influência da psicanálise nas duas primeiras edições do DSM.

Ao longo da década de 1970, o foco das pesquisas se deslocou da hiperatividade para os distúrbios da atenção. Isso se mostra evidente com a publicação do DSM-III em 1980. Temos nele o diagnóstico de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção), que trouxe um subtipo com hiperatividade e outro sem hiperatividade. Nesse manual, vemos algumas justificativas para tal mudança, como o argumento de que as dificuldades de atenção são proeminentes e são quase sempre encontradas entre as crianças com esses diagnósticos, ou que, apesar de a excessiva atividade motora diminuir na adolescência, as dificuldades de atenção se mantêm (APA, 1980).

Lima (2005) nos aponta algumas consequências diretas desse deslocamento (da hiperatividade para a atenção), como o fato de aumentar a abrangência do transtorno, já que crianças sem sintomas de hiperatividade também seriam "contempladas" com um diagnóstico, ou aumentar sua abrangência para adultos, já que neles os sintomas de desatenção são mais persistentes do que os de hipercinesia. Sobre a relação dessa mudança no foco diagnóstico e o uso de medicação para controlar a atenção, diz Lima: "não parece casual ser esse o momento a partir do qual o TDA/H e a Ritalina tornam-se praticamente indissociáveis: a detecção do primeiro levará, cada vez mais, à indicação da prescrição da última" (Lima, 2005, p. 69).

Críticas à excessiva ênfase dada à atenção levaram novamente o olhar para a hiperatividade, levando esse diagnóstico a ser novamente revisado. Tal revisão resultou na criação da nomenclatura que conhecemos hoje, TDA/H (Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade), surgida na revisão do DSM-III, publicado em 1987.

Seguindo essa tendência, foi publicado, em 1994, o DSM-IV. Nele vemos que "a característica essencial do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade consiste num padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, mais frequente e grave do que aquele tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento" (APA, 1994, p. 112). Esse manual traz como possibilidades de classificação três subtipos do transtorno: um combinado (com a presença tanto de sintomas de hiperatividade/impulsão quanto de desatenção), um predominantemente desatento e um predominantemente hiperativo/impulsivo.

Esse modelo diagnóstico praticamente não foi alterado na revisão do DSM-IV, publicado em 2000. Podemos afirmar, então, que os critérios definidos em 1994 têm norteado a prática clínica da psiquiatria até os dias de hoje. Pensar a respeito dos fundamentos dessa prática será nosso próximo passo, com o objetivo de discutir algumas questões relacionadas ao lugar ocupado por esse diagnóstico no interior do discurso psiquiátrico atual.

 

TDA/H: o corpo como refúgio da razão diagnóstica

A partir da leitura do discurso oficial do TDA/H, notamos como têm sido constantes as tentativas de situar os sintomas de atenção/hiperatividade no campo da psiquiatria remedicalizada. Essas tentativas, que não se restringem a esses tipos de sintomas, até o presente momento se mantêm como uma aposta (semelhante ao que ocorria há mais de um século), já que, como nos afirma Esperanza (2011), o tão buscado correlato orgânico para cada sintoma/conjunto de sintomas, ou transtorno mental, conforme nomeado pelos DSMs, é sempre afirmado como possível, mas nunca demonstrado.

A atual tendência de se pensar os diagnósticos psiquiátricos em termos cerebrais se faz evidente ao serem levadas em conta algumas das justificativas apresentadas para a elaboração do DSM-V. Entre elas, vemos a afirmação de que uma nova revisão do manual é necessária pelo fato de ter sido produzida, nas últimas duas décadas (desde a publicação do DSM-IV), uma grande riqueza de conhecimento, por parte das neurociências, relacionado ao funcionamento do cérebro, sua fisiologia ou desenvolvimento de técnicas de neuroimagem (APA, 2012). Isso nos leva a questionar se o DSM se constitui como um manual que objetiva apresentar possibilidades de tratamento para o que diagnostica, apesar da afirmação de seus criadores de que ele se ocupa apenas de classificar, definir os critérios diagnósticos e ordenar estatisticamente os transtornos mentais. A partir do momento em que elege a fisiologia cerebral e, mais especificamente, um desequilíbrio dos neurotransmissores como fatores etiológicos privilegiados para os transtornos que apresenta, a terapia medicamentosa passa a ocupar lugar de destaque entre as possibilidades de tratamento. Isso se dá pelo fato de que, uma vez que uma disfunção no corpo (ou, mais especificamente, no cérebro) seja apontada como fundamental para se compreender as causas dos transtornos mentais, será, então, no corpo que serão pensadas as possibilidades terapêuticas.

Esse movimento de a psiquiatria buscar no corpo dos pacientes a causa dos comportamentos que fogem à norma encontra eco em uma tendência da contemporaneidade de os sujeitos tomarem referenciais corporais como base para suas construções identitárias – o que chamamos de bioidentidade. Assim, as descrições apresentadas no DSM tornam-se poderosas referências para a construção de bioidentidades, mesmo que sejam patológicas. Isso leva a uma alienação dos sujeitos nesse registro, de modo que as descrições dos transtornos se tornam referências na construção do laço social. Temos, como exemplo, associações criadas em torno de patologias descritas pela classificação DSM, como a ABDA (Associação Brasileira do Déficit de Atenção).

Pensar o TDA/H a partir da lógica neurocêntrica nos permite ainda levantar uma questão inerente à clínica. As noções de responsabilidade, vontade ou culpa perdem espaço se tomarmos um desequilíbrio em certos neurotransmissores como causa para os comportamentos de desatenção/hiperatividade.

Dessa forma, vemos crianças com comportamentos que fogem a alguns padrões socialmente almejados sendo diagnosticadas com TDA/H e "concertadas" (em alusão ao medicamento Concerta) com doses de metilfenidato. Isso nos permite compreender o consumo exacerbado dessa substância na atualidade, assim como a tendência à medicalização da infância.

Existe, no entanto, outra possibilidade clínica para se lidar com os sintomas, sejam eles os descritos no TDA/H ou não, já que ela não os pensa a partir de um manual classificatório, e sim de uma escuta que é singular. Falamos da clínica psicanalítica.

Mannoni (1987) assinala a condição peculiar da criança de fazer parte de um discurso coletivo. Tal afirmação nos interessa sobremaneira, pois coloca em cena as diferentes demandas que surgem no processo psicanalítico de uma criança (demanda da criança, demanda parental, demanda da escola). O entrelaçamento do sintoma da criança às fantasias parentais e/ou institucionais coloca o psicanalista em uma posição de ouvir diferentes demandas e discursos sobre a criança.

Cabe a uma clínica alicerçada na palavra do sujeito a possibilidade de interferir como elemento separador, permitindo um descolamento entre a demanda apresentada e o sintoma da criança. Essa prática é marcada pela posição de dependência estrutural da criança frente a seus cuidadores fundamentais, fazendo com que a desconsideração desse "nó sintomático" inviabilize a construção de um discurso que é próprio ao sujeito e traz uma relação muito particular com seu sintoma. Sintoma, inclusive, que portará a marca de um enigma, um não-saber, o qual poderá ser decifrado por meio do trabalho analítico.

 

Referências

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1 Doutor em Psicologia Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC/SP). Docente do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ). E-mail: fuadneto@ufsj.edu.br
2 Acadêmico de Psicologia da Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ). Bolsista PIBIC/CNPq/UFSJ. E-mail: rodrigoafonsos@gmail.com