ARTIGO ORIGINAL
DOI: 10.11606/issn.1806-6976.v11i4p217-224

 

Repercussões neonatais decorrentes da exposição ao crack durante a gestação

 

Repercusiones neonatales de la exposición al crack durante el embarazo

 

 

Fernando Teixeira Reis^I; Rubens José Loureiro^II

^IEspecialista, Enfermeiro, Hospital Santa Rita de Cássia, Vitória, ES, Brasil
^IIMSc, Enfermeiro, Hospital da Polícia Militar, Vitória, ES, Brasil

 

 

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RESUMO

OBJETIVO: o objetivo neste estudo foi identificar as repercussões neonatais decorrentes da exposição ao crack durante a gestação, segundo a prática clínica dos médicos e enfermeiras e analisar o protocolo de atendimento a esses pacientes.
MÉTODOS: trata-se de estudo do tipo descritivo com abordagem qualiquantitativa, realizada por meio de entrevistas.
RESULTADOS: verificou-se que não existe protocolo de atendimento e que a maioria dos neonatos é pequena para a idade gestacional, prematura, e apresenta reflexos anormais dentre outras complicações.
CONCLUSÃO: os resultados encontrados neste estudo assemelham-se aos descritos na literatura e reforçam a necessidade de estratégias holísticas de abordagem e intervenção nessa população.

Descritores: Cocaína Crack; Drogas de Abuso; Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias; Gravidez; Síndrome de Abstinência Neonatal.

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RESUMEN

OBJETIVO: el objetivo en este estudio fue identificar las repercusiones neonatales de la exposición al crack durante el embarazo, según la práctica clínica de los médicos y enfermeras y analizar el protocolo de atención a esos pacientes.
MÉTODOS: se trata de estudio del tipo descriptivo con aproximación cuali-cuantitativa, desarrollado mediante entrevistas.
RESULTADOS: fue verificado que no existe protocolo de atención y que la mayoría de los neonatos es pequeña para la edad gestacional, prematura, y presenta reflejos anormales entre otras complicaciones.
CONCLUSIÓN: los resultados encontrados en este estudio son semejantes a aquellos descritos en la literatura y refuerzan la necesidad de estrategias holísticas de aproximación e intervención en esa población.

Descriptores: Cocaína Crack; Drogas Ilícitas; Trastornos Relacionados con Sustancias; Embarazo; Síndrome de Abstinencia Neonatal.

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Introdução

O uso de drogas é um grande problema de saúde pública, repercutindo de maneira preocupante na nossa sociedade, pois seu consumo exerce influência agressiva na vida da pessoa, modificando seu estado mental, comportamentos e atitudes. Esse mesmo problema se torna mais grave nas gestantes, pois a exposição dessas pacientes às drogas psicotrópicas pode resultar em comprometimento irreversível da integridade do binômio mãe/feto⁽¹⁾.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), drogas psicotrópicas são drogas que atuam no Sistema Nervoso Central (SNC), gerando alterações comportamentais, cognitivas e de humor, devido à capacidade de gerar hábitos e comportamentos relacionados ao seu uso, sendo tal fenômeno conhecido como dependência química⁽²⁾. A literatura disponível explica a dependência química como a geração de um estado de má adaptação, que resulta em prejuízo ou sofrimento significativo, tanto para a gestante quanto para o concepto⁽³⁾.

O presente estudo teve como foco estudar as repercussões neonatais do uso de drogas estimulantes durante a gravidez, em especial o crack, que é a base livre da cocaína e atua ativando o SNC, aumentando o estado de vigília, a atividade motora e outras diversas alterações⁽⁴⁾. Consequentemente, o consumo de crack pela gestante pode repercutir de forma trágica no desenvolvimento intrauterino do concepto e nas suas condições ao nascimento⁽⁵⁾.

Dados estatísticos comprovam que a prevalência do uso do crack tem aumentado consideravelmente na população obstétrica, nas últimas décadas. Estima-se que até 10% das mulheres norte-americanas já fizeram uso dessa droga durante a gravidez e, como consequência, ocorreu, na maioria dessas pacientes, partos pré-termo ou descolamento prematuro de placenta, além de outras complicações maternas e também perinatais⁽¹⁾.

De acordo com pesquisas sobre a temática, é conhecido também o risco do uso de drogas psicotrópicas durante a gravidez resultar no surgimento de sintomas relacionados à intoxicação ou à abstinência no Recém-Nascido (RN), pois essas substâncias atravessam com facilidade a barreira placentária, podendo desencadear uma série de alterações no feto. A literatura ainda cita alguns dos possíveis efeitos danosos do crack, destacando-se dentre eles o Crescimento Intrauterino Retardado (CIUR), microcefalia e prematuridade^(5-7).

O uso do crack pode causar problemas como hipertensão, taquicardia e hipertermia, tanto na gestante quanto no concepto. Por consequência de tais patologias ou possivelmente pelos efeitos da droga, pode ocorrer hipoxemia fetal, malformações, abortamento, descolamento prematuro de placenta e diminuição do comprimento médio dos RNs, além de elevar as taxas de internação em Unidades de Tratamentos Intensivos Neonatais (UTIN)⁽⁵⁾.

Vale citar, também, que o RN exposto ao crack também pode apresentar retardo mental ou outros transtornos mentais e comportamentais que resultarão em sérias consequências sobre o seu desenvolvimento⁽⁸⁾. Face ao exposto, este estudo teve por objetivo identificar as repercussões neonatais, decorrentes da exposição ao crack, durante a gestação, segundo a prática clínica dos profissionais médicos e enfermeiras e analisar o protocolo de atendimento ao neonato, cuja mãe fez uso de drogas, especificamente o crack, durante a gravidez.

 

Métodos

Trata-se de estudo transversal, prospectivo com abordagem qualitativa e quantitativa. O mesmo foi desenvolvido por meio de entrevistas com os profissionais médicos e enfermeiras que atendem o RN com complicações neonatais, decorrentes da exposição intraútero ao crack, na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, ES (HSCMV).

A amostra selecionada para o presente estudo limitou-se aos profissionais que faziam parte do quadro funcional da UTIN, constituindo-se do total de 14 sujeitos, sendo dividida em 7 enfermeiras e 7 médicos. Porém, devido a desfalque no quadro de enfermeiras, participaram do estudo 6 profissionais dessa categoria, correspondendo, dessa forma, a 85,71% (n=7). No entanto, foram entrevistados 8 médicos, excedendo, assim, o número de entrevistados selecionados para a categoria médica (n=7). Permitindo, assim, atingir o total proposto para este estudo.

Os critérios de inclusão foram: estar devidamente lotado no corpo clínico da UTIN; aceitar participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Como critério de exclusão, todos que se negaram a assinar o TCLE foram excluídos deste estudo.

Para a coleta dos dados, foi utilizada a técnica de entrevista semiestruturada, sendo essa realizada no posto de trabalho da população do presente estudo, em dias alternados, nos turnos diurno e noturno, durante os meses de setembro e outubro de 2010. As questões referentes à abordagem qualitativa focaram as complicações neonatais encontradas pelos profissionais médicos e enfermeiras e as estratégias de intervenção adotadas ante o neonato exposto ao crack. O aspecto quantitativo contemplou os parâmetros de avaliação inicial encontrados nos neonatos pelos entrevistados no exercício de suas atividades.

Antes da realização da entrevista, foi prestado esclarecimento sobre a pesquisa e, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a entrevista foi gravada com a aquiescência do entrevistado e, posteriormente, transcrita. Objetivando assegurar o sigilo da identidade dos participantes, foram adicionados códigos específicos no roteiro de entrevista para identificação da classe profissional abordada como, por exemplo, E1 a E6 para as enfermeiras e M1 a M8 para médicos.

Para a análise qualitativa dos dados, utilizou-se como referencial metodológico a técnica de análise de conteúdo⁽⁹⁾, com o intuito de encontrar o que estava por trás de cada informação manifesta, seguindo as fases de pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados. Os dados resultantes das variáveis quantitativas foram armazenados em um banco de dados, através do software EPI-INFO 6.0, sendo, posteriormente, apresentados sob a forma numérica e percentual no texto e nas tabelas.

A pesquisa foi iniciada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, sob nº115/2010.

 

Resultados

De acordo com os profissionais médicos e enfermeiras entrevistados, o principal método de identificação do neonato exposto ao crack é o levantamento da história clínica da gestante, por meio da anamnese médica ou histórico de enfermagem realizado durante a admissão da paciente.

[...] a gente não tem nenhum exame específico pra isso, o que a gente leva em consideração é a anamnese perinatal e a relação binômio mãe/filho, bem como as repercussões no recém-nascido que a gente sabe que podem ser poucas, nenhuma ou até caso mais graves como convulsão [...] mas o exame específico a gente não tem disponível [...] (M1).

[...] a identificação é feita na hora da chegada, na história clínica, exame mesmo não tem disponível. E até na história clínica não é relatado e como a mãe está internada, a gente avalia também o comportamento [...] (M4).

Em relação à Idade Gestacional (IG) do RN exposto ao crack, encontrou-se predomínio no relato dos entrevistados da ocorrência de nascimentos pré-termo com 71,4% (n=10), seguido de nascimentos a termo que corresponderam a 28,6% (n=4).

Quanto aos parâmetros antropométricos (Perímetro Cefálico – PC – e peso ao nascer), alterações significativas podem ocorrer com o feto quando exposto ao crack, conforme mostrado na Tabela 1 , pois o seu crescimento está fortemente ligado à oferta de oxigênio e nutrientes⁽¹⁰⁾.

Embora pesquisas citem a presença de anomalias congênitas, no presente estudo não houve referência a teratogenia. Vale ressaltar que, apesar do uso de crack estar associado a incidência maior de malformações congênitas em neonatos, é importante relembrar a dificuldade em definir isoladamente o crack como agente teratogênico, pois o abuso de polidrogas por essas pacientes é comum, conforme consta no relato do entrevistado.

[...] é difícil correlacionar que foi devido ao crack isoladamente, no caso, se aquela malformação não foi decorrente de outra causa ou faz parte de uma história familiar [...] (M5).

Com relação aos valores do índice de Apgar de neonatos expostos ao crack, no presente estudo, não foram referidos valores baixos de Apgar pelos profissionais entrevistados, conforme descrito na Tabela 2 .

Para melhor compreensão das informações, os entrevistados justificaram tais referências conforme relatos abaixo.

[...] pelo menos o que eu vejo na prática não é muito de regra dizer que por ter uma mãe usuária de crack, o bebê vai nascer com um Apgar baixo, mesmo que tenha um trabalho de parto prematuro. Agora se for muito prematuro aí não tem jeito, vai ser baixo mesmo [...] (E2).

[...] eles não são muito prematuros, a maioria que a gente teve aqui é de 35, 36 semanas e o Apgar também não é ruim não, geralmente o valor é acima de 7 [...] (M4).

Os profissionais entrevistados referiram prevalência de anormalidades nos reflexos neonatais com 85,7% (n=12), enquanto apenas 14,3% (n=2) relataram reflexos normais. As alterações relatadas pelos médicos e enfermeiras na avaliação dos reflexos primitivos de RN expostos ao crack foram: reflexo de Moro exacerbado, exacerbados/aguçados, hiperativo, irritabilidade, hipotonia, reflexo de sucção débil, letárgicos e tremores.

Referente às complicações neonatais, os entrevistados referiram que as intercorrências apresentadas pelos RNs expostos ao crack mais comuns são choro constante, convulsões, desconforto respiratório, taquipneia, apneia e dispneia; distúrbios do sono, sonolência, espasmos musculares, tremores, hipertonia/hipoatividade, hipoglicemia, infecções, intolerância digestiva e irritabilidade, agitação e inquietação. É importante destacar que o choro foi a complicação mais informada pelos entrevistados.

[...] eles apresentam um choro inconsolável, teve um que chorava muito, era difícil acalentar [...] (M5).

Com relação às estratégias de intervenção, os médicos e enfermeiras entrevistados referiram uma série de ações no atendimento ao neonato exposto ao crack durante a gravidez. As intervenções mais comuns referidas pelas enfermeiras são o monitoramento constante dos sinais vitais e orientações de enfermagem à família. Quanto à classe médica, as intervenções relatadas são: suspensão do aleitamento materno, monitoramento da glicemia, prescrição de anticonvulsivante e solicitação de um acompanhante para a puérpera. Vale ressaltar a existência de intervenções feitas tanto pelos médicos quanto pelas enfermeiras como a solicitação da separação do binômio mãe/filho e o apoio do serviço social.

Algumas intervenções foram justificadas pelos entrevistados conforme relatos abaixo.

[...] geralmente esse neonato é separado da mãe porque ela está em abstinência, mas ela visita e acompanha o bebê [...] Geralmente essa criança não é amamentada [...] (E4).

[...] a gente presta os cuidados básicos do RN, no caso do aleitamento que a mãe não pode amamentar, a gente fornece complemento pra ele e depois entra com o serviço social, além das orientações [...] (E1).

[...] a gente orienta a mãe a não amamentar, a gente traz o bebê pra cá (UTIN ou Médio Risco) porque a gente sabe que essa droga passa pelo leite [...] (M3).

[...] a gente afasta da mãe pra não amamentar, sempre ter um acompanhante e a gente aciona o Conselho Tutelar [...] (M4).

Os profissionais entrevistados, tendo conhecimento da possível manifestação tardia de determinadas complicações, adotaram uma conduta específica no que se refere à alta hospitalar desses neonatos, conforme relato a seguir.

[...] a gente buscou na literatura e a gente viu que essas convulsões são tardias, então são bebês que passam das 48 horas e começam a ter essas repercussões. Diante dessas repercussões a gente adotou a prática de não dar alta com menos de 72 horas pra essas mães. Porque a gente viu que como a síndrome de abstinência ela é mais tardia, se a gente der alta com 48 horas, como é o proposto, a gente não está pegando esses bebês que venham a ter sintomatologia lá na frente [...] (M1).

 

Discussão

No Hospital onde este estudo foi realizado, não são coletados exames laboratoriais para investigação ou comprovação de exposição pré-natal ao crack. Conforme relato dos profissionais médicos e enfermeiras, são utilizados como método de reconhecimento o levantamento da história clínica da paciente e a observação do comportamento da paciente durante o período de internação. Vale ressaltar que mesmo sendo um método efetivo de reconhecimento, as informações obtidas no levantamento da história clínica podem estar subestimadas, pois é sabido que muitas gestantes podem omitir o uso de drogas⁽¹¹⁾.

Em relação à idade gestacional, prevaleceu a ocorrência de nascimentos pré-termo. Tais relatos corroboram os encontrados em outras pesquisas, onde o trabalho de parto prematuro e a ruptura prematura da bolsa ocorreram com maior frequência em gestantes usuárias de crack^(1,5,8,12).

Com relação ao peso ao nascer, os resultados deste estudo são semelhantes aos encontrados em outras pesquisas, pois a prevalência de baixo peso nos RNs foi comum. No entanto, foi encontrada baixa ocorrência de microcefalia que, de acordo com a literatura disponível, é frequente a apresentação de menores circunferências cranianas nos RNs expostos ao crack^(5,12).

Não foram referidas malformações em neonatos expostos ao crack no presente estudo. Todavia, vale ressaltar que mesmo estudos mencionando o crack como um teratógeno fraco^(1,13), é difícil estabelecer seu potencial teratogênico isoladamente, devido ao uso concomitante de álcool e outras drogas.

Apesar de pesquisas sobre a temática demonstrarem redução do valor de Apgar⁽¹²⁾, observou-se no presente estudo que o uso da droga durante a gestação não afetou o Apgar dos RNs expostos, pois houve maior referência do índice de Apgar igual ou superior a 7 no primeiro e quinto minuto. Vale destacar que a maior parte dos neonatos expostos ao crack não necessita de reanimação na sala de parto.

Pesquisas mostram que o uso do crack pode gerar sérios efeitos sobre o SNC e periférico do feto, podendo causar alterações estruturais, cognitivas e comportamentais do neonato^(5-6,14). No presente estudo, além de reflexos exacerbados, foi encontrado reflexo de sucção débil, pior qualidade dos movimentos e tremores.

Com relação às complicações em neonatos expostos ao crack, conforme relato dos profissionais médicos e enfermeiras, os RNs comumente apresentam agitação, irritabilidade, tremores, choro agudo e convulsões, tais relatos se assemelham aos encontrados em outros estudo sobre a temática^(5,14). Vale destacar que a presença de uma síndrome de abstinência, após a exposição pré-natal ao crack, não foi definida claramente na literatura, pois ainda não está esclarecido se essas alterações comportamentais resultam de possível intoxicação pelo crack⁽⁵⁾.

Estudos mostram que a dependência química do crack é um fator determinante para a contraindicação da amamentação, pois são conhecidos os elevados riscos de complicações para o RN. No Hospital onde este estudo foi realizado, além da suspensão da amamentação por prescrição médica, de acordo com o caso o RN também é separado da mãe. Tal conduta pode ser compreendida através dos relatos presentes na literatura sobre os quadros de agressividade e irritabilidade presentes nas usuárias, tanto durante a intoxicação quanto na abstinência da droga^(8,15-16).

Segundo o Ministério da Saúde⁽¹⁷⁾, as altas não devem ser dadas antes de 48 horas de vida do RN, pois esse período é importante para detecção de patologias neonatais. Os profissionais abordados no presente estudo adotaram o período mínimo de 72 horas de vida para alta hospitalar de RNs expostos ao crack, pois há preocupação com o aparecimento de convulsões no período neonatal. A literatura disponível cita que as mesmas não têm causa específica e podem ser desencadeadas por diversos fatores, precoce ou tardiamente^(16,18).

No hospital onde o estudo foi realizado, os profissionais referiram que não existe um protocolo específico (n=14) para o atendimento de RNs que apresentam características de intoxicação ou abstinência do crack.  É reconhecida a importância do uso de Protocolos Assistenciais para melhoria da qualidade da assistência à saúde, pois, além dos profissionais estarem respaldados para executarem suas atividades, fica garantido aos pacientes assistência integral e efetiva, reduzindo as complicações advindas de ausência de diagnóstico ou tratamento inadequado^(19-20).

Apesar de recomendado, não existe na literatura um protocolo clínico específico para o atendimento do RN, cuja mãe fez uso de crack durante a gestação, mesmo diversas pesquisas evidenciando as complicações decorrentes da exposição a essa droga^(5,12,14). Face ao exposto, os profissionais da área de saúde carecem de publicações científicas referentes às intervenções terapêuticas para o tratamento dessa parcela específica da população.

 

Conclusão

Apesar do método de identificação do neonato exposto ao crack no período pré-natal ser eficaz, questiona-se quanto à sua fidedignidade, visto que o uso de drogas pode ser omitido por diversas causas durante o levantamento da história clínica da gestante. Diante dessa possibilidade, as enfermeiras e médicos da UTIN também atentam ao comportamento da paciente e à relação entre o binômio mãe/filho para investigar o uso de drogas. Contudo, vale ressaltar que, devido ao caráter observacional desse método, pode acontecer um diagnóstico tardio, aumentando, dessa forma, os riscos de sequelas nesse RN.

Observou-se, quanto escore do índice de Apgar, que a exposição pré-natal ao crack não influencia diretamente o valor do índice, porém, notou-se que existe estreita relação entre baixo escore e o grau de prematuridade do RN exposto ao crack.

Na prática clínica dos entrevistados, não foram identificadas ocorrências de malformações em RNs expostos. No entanto, é importante destacar a dificuldade de se estabelecer o crack como único fator causal, pois, além de as usuárias de crack consumirem concomitantemente álcool e outras drogas, existem diversos outros fatores relacionados a anomalias congênitas que precisam ser avaliados cuidadosamente.

É importante que seja realizada avaliação cuidadosa quanto à suspensão da amamentação e à separação do binômio, pois, além das informações referentes ao último uso da droga serem duvidosas, deve-se prevenir o neonato de possíveis lesões resultantes dos quadros de irritabilidade da puérpera durante a abstinência do crack. É fundamental também o estudo minucioso da possibilidade de alta do RN em 48 horas, pois algumas complicações podem ocorrer tardiamente e, assim, não serem diagnosticadas e tratadas, aumentando o risco de lesões no neonato.

De tudo o que foi exposto, compreende-se que algumas medidas devem ser adotadas visando a integridade do neonato. Assim, sugere-se o desenvolvimento de mais estudos para detalhar e evidenciar as repercussões neonatais decorrentes do uso do crack durante a gestação, além da introdução de exames toxicológicos em casos suspeitos de neonatos expostos ao crack para maior fidedignidade do diagnóstico. É necessária a elaboração de um protocolo clínico específico para RNs expostos ao crack, fundamentado tanto nas ações desenvolvidas pelos médicos e enfermeiras quanto pelas complicações neonatais descritas na literatura.

 

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Recebido: 19.12.2013
Aprovado: 18.09.2015

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