ARTIGO ORIGINAL
DOI: 10.11606/issn.1806-6976.v11i4p224-233

 

Adesão ao tratamento medicamentoso dos usuários de centros de atenção psicossocial com transtornos de humor e esquizofrenia¹

 

Adhesión al tratamiento medicamentoso de los usuarios de centros de atención psicosocial con trastornos de humor y esquizofrenia

 

 

Ana Carolina Zago^I; Elaine Tomasi^II; Carolina Carbonell Demori^III

^IMSc, Professor Adjunto, Universidade da Região da Campanha, Bagé, RS, Brasil
^IIPhD, Professor Adjunto, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
^IIIDoutoranda, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. Professor Adjunto, Universidade da Região da Campanha, Bagé, RS, Brasil

 

 

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RESUMO

Objetivou-se identificar a prevalência e fatores associados à não adesão a medicamentos psicofármacos entre usuários dos Centros de Atenção Psicossocial. Trata-se de estudo transversal, aninhado a uma coorte prospectiva com 563 usuários dos Centros de Atenção Psicossocial de Pelotas. Foram realizadas entrevistas domiciliares e aplicados dois questionários. A prevalência da falta de adesão foi de 32%, sem diferença significativa de acordo com gênero, renda, tempo de doença, diagnóstico e tipo de medicamento. Indivíduos jovens, com maior escolaridade, com companheiro, com menor frequência aos Centros de Atenção Psicossocial e com efeitos adversos, foram menos aderentes ao tratamento. A falta de adesão dos participantes está principalmente relacionada aos efeitos adversos. As políticas de saúde precisam dedicar-se ao enfrentamento desse problema, propondo novas estratégias de adesão aos tratamentos.

Descritores: Adesão à Medicação; Esquizofrenia; Transtornos do Humor.

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RESUMEN

La finalidad fue identificar la prevalencia y factores asociados a la no adhesión a medicamentos psicofármacos entre usuarios de los Centros de Atención Psicosocial. Se trata de estudio trasversal, anidado a una cohorte prospectiva con 563 usuarios de los Centros de Atención Psicosocial de Pelotas. Fueron desarrolladas entrevistas domiciliares y aplicados dos cuestionarios. La prevalencia de la falta de adhesión fue del 32%, sin diferencia significativa según el género, renta, tiempo de enfermedad, diagnóstico y tipo de medicamento. Individuos jóvenes, con mayor escolaridad, con compañero, con menor frecuencia a los Centros de Atención Psicosocial y con efectos adversos fueron menos adherentes al tratamiento. La falta de adhesión de los participantes está principalmente relacionada a los efectos adversos. Las políticas de salud necesitan dedicarse al enfrentamiento de ese problema, proponiendo nuevas estrategias de adhesión a los tratamientos.

Descriptores: Medication Adherence; Schizophrenia; Mood Disorders.

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Introdução

A atenção psiquiátrica vem passando por profundas mudanças em muitos países, inclusive no Brasil. Essas mudanças culminaram, em 2001, com a promulgação da Lei nº10.216, conhecida como a Lei da Reforma Psiquiátrica e a proibição da construção de novos hospitais psiquiátricos no país. A lei estabelece que pessoas portadoras de transtornos mentais devam ser tratadas preferencialmente em serviços comunitários⁽¹⁾, ou seja, diferentes serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico articulados entre si, de modo a constituir um conjunto de referências com capacidade para absorver e acolher os indivíduos em sofrimento psíquico.

Os cuidados prestados nos Centros de Atenção Psicossocial-CAPS incluem, além dos atendimentos individuais e de grupo e das oficinas terapêuticas, a dispensação de medicamentos de forma gratuita aos seus usuários⁽²⁾. Por isso, faz-se necessário que haja adesão do paciente ao regime medicamentoso prescrito, de forma a assegurar maior eficácia da terapêutica. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2003), adesão ao tratamento refere-se à extensão com que os pacientes aceitam e seguem as recomendações de médicos ou de outros profissionais de saúde em relação ao uso de uma determinada terapêutica⁽³⁾. Em média, a não adesão em transtornos psiquiátricos situa-se em torno de 50%⁽⁴⁾. Entre as patologias psiquiátricas atendidas nos CAPS estão os transtornos do humor e a esquizofrenia. Os transtornos de humor englobam episódios maníacos, episódios depressivos, transtorno afetivo bipolar, diversos tipos de depressão e outros transtornos afetivos⁽⁵⁾. São doenças altamente prevalentes, tratadas preferencialmente com antidepressivos e estabilizadores do humor. A esquizofrenia é um transtorno de evolução crônica que requer tratamento prolongado com o uso de antipsicóticos. A adesão é fundamental para o sucesso do tratamento, visto que há uma associação entre a não adesão e recidivas, reospitalização e persistência de sintomas psicóticos⁽⁶⁾.

Em relação aos fármacos utilizados no tratamento dessas doenças, percebe-se que esses provocam inúmeros efeitos colaterais, que vão desde sintomas autonômicos – boca seca, retenção urinária e hipotensão postural - até sintomas no sistema nervoso central - sedação ou insônia, aumento ou diminuição de apetite, tonturas, agitação, irritabilidade, diminuição do raciocínio, diminuição dos reflexos, tremores, entre outros⁽²⁾. Estudos prévios, realizados em diversos países, apontam como fatores associados à falta de adesão em transtornos do humor e esquizofrenia: efeitos adversos dos medicamentos^(7-8), idade jovem^(4,7), baixa renda⁽⁹⁾, esquecimento^(4,7), achar que a medicação é desnecessária⁽⁷⁾ e não querer tomar a medicação prescrita⁽⁷⁾.

Sendo assim, este estudo teve como objetivo identificar a prevalência e fatores associados à não adesão a medicamentos psicofármacos entre usuários dos Centros de Atenção Psicossocial, em Pelotas, RS, com transtornos de humor e com esquizofrenia.

 

Materiais e métodos

Este estudo teve delineamento transversal aninhado a uma coorte prospectiva. Os indivíduos foram identificados e incluídos na coorte a partir dos prontuários dos sete CAPS do município, dos quais se obteve o endereço da residência. O segundo acompanhamento, de onde os dados do presente artigo se originaram, ocorreu de maio a agosto de 2007. Foram realizadas entrevistas domiciliares por uma equipe de acadêmicos de Psicologia e de Serviço Social (UCPEL) e de Enfermagem (UFPEL), selecionados e capacitados, após estudo piloto. Foram incluídos neste estudo todos os usuários dos sete CAPS de Pelotas encontrados no segundo acompanhamento com diagnóstico de esquizofrenia (CID-10 de F20.0 a F29.9) e de transtornos de humor (CID-10 de F30.0 a F39.9). Neste estudo, todos os dados foram coletados diretamente com os portadores dessas patologias. Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os usuários responderam dois questionários. O primeiro continha informações gerais sobre os usuários e respectivos tratamentos e o segundo continha informações específicas sobre cada medicamento psicofármaco utilizado. Para cada um desses instrumentos foi elaborado um manual de instruções com o objetivo de padronizar a coleta de dados.

A pesquisa foi conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Pelotas (Protocolo 20.051, de 14 de dezembro de 2005).

O teste de Morisky⁽¹⁰⁾ foi utilizado para aferir a falta de adesão, dividida em intencional e não intencional. Para a primeira, perguntou-se: 1) Quando você se sente bem, algumas vezes você deixa de tomar seu remédio? 2) Quando você se sente mal com o remédio, às vezes deixa de tomá-lo? Para a falta de adesão não intencional, perguntou-se: 1) Você, alguma vez, esquece de tomar o seu remédio? 2) Você, às vezes, é descuidado quanto ao horário de tomar o seu remédio? A variável dependente final foi "falta de adesão ao tratamento", desconsiderando-se a intenção. As variáveis independentes estudadas foram sexo, idade, escolaridade, renda per capita, viver com companheiro, tempo de diagnóstico, tipo de transtorno, tempo de CAPS, tipo de medicamento utilizado, acesso a medicamentos, relato de efeitos adversos e número de efeitos adversos. Além disso, foram obtidas informações sobre a necessidade de uso diário do medicamento, e se deixou de usar nos 15 dias anteriores à entrevista e os motivos para isso.

O diagnóstico (CID-10), o tempo de frequência ao CAPS e a modalidade de atendimento – intensivo, semi-intensivo e não intensivo - foram obtidos dos prontuários e as informações sobre internações hospitalares foram coletadas com os familiares. As demais informações utilizadas nessas análises foram fornecidas diretamente pelos usuários dos CAPS. Após codificação, tabulação e revisão, duas digitações independentes dos instrumentos foram realizadas no programa Epi Info 6.04, cuja estrutura foi preparada para verificação de amplitude e consistência. Após a edição final do banco de dados, esse foi convertido para o pacote estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS), 13.0, no qual foram feitas as análises. O teste do qui-quadrado foi utilizado para a verificação das diferenças entre as proporções, considerando-se o nível de significância estatística de 5% e também foram calculadas as razões de prevalência e intervalos de confiança de 95%.

 

Resultados

Na visita de acompanhamento, foram incluídos 563 usuários dos CAPS, dos quais 201 tinham diagnóstico de esquizofrenia (36%) e 362 tinham transtorno do humor (64%). Essa amostra correspondeu a 74% dos usuários com esquizofrenia e 80% dos usuários com transtornos de humor, identificados no estudo de linha de base.

A média de idade dos entrevistados foi de 47 anos±12 anos de desvio-padrão (dp). Quanto ao sexo, 66% eram do sexo feminino e aproximadamente 73% das pessoas eram de cor branca. Com relação à situação conjugal, 47% dos entrevistados relataram ter companheiro(a). A média de escolaridade foi de 5,1 anos (dp=3,4). A média da renda per capita em salários-mínimos (SM) foi de 1,2 (dp=1,2). O tempo de doença foi, em média, 15,8 anos (dp=14,8). A média de tempo de tratamento nos CAPS, de acordo com o prontuário dos entrevistados, foi de 3,6 anos (dp=1,9). Quase todos os usuários (95%) utilizavam algum tipo de medicamento. No total, o uso de 1.418 medicamentos foi referido para os 15 dias que antecederam a entrevista, com média de 2,7 medicamentos por usuário (dp=1,5). Cerca de 20% dos indivíduos relataram não ter acesso gratuito a todos os medicamentos e os principais motivos apontados foram a indisponibilidade do medicamento no CAPS e as dificuldades financeiras para adquiri-los. Do total de medicamentos utilizados, 30% eram antidepressivos, 26% antipsicóticos, 24% ansiolíticos e 20% outros medicamentos. Dos medicamentos utilizados por usuários com transtorno do humor, 40% eram antidepressivos, 26% ansiolíticos, 18% antipsicóticos e 16% outros. Já em relação aos usuários com esquizofrenia, 41% eram antipsicóticos, 20% ansiolíticos, 12% antidepressivos e 27% outros (Figura 1).

Cerca de um terço (33%) dos medicamentos analisados apresentaram algum efeito adverso: 22% dos medicamentos apresentaram apenas um, 9% apresentaram dois e 2% apresentaram três ou mais efeitos adversos. Os ansiolíticos foram responsáveis por 38% de tais efeitos e os mais frequentemente relatados foram: muito sono (19%), muito apetite (9%), insônia (6%) e falta de apetite (5%). Além desses, também foram relatados boca seca, problemas estomacais, outros problemas digestivos, apatia, agitação e tremores.

Considerando todos os medicamentos estudados, a falta de adesão total foi de 32%, sendo 9% de forma intencional e 28% de forma não intencional (Figura 2). Foi observado que, para 71 medicamentos, os usuários relataram ambos os tipos de não adesão, o que explica os 5% a mais de falta de adesão na amostra (Figura 2).

Não houve diferença significativa na prevalência de falta de adesão total de acordo com o gênero, a renda per capita, o tempo de doença, o grupo de diagnóstico e o tipo de medicamento. Destaca-se tendência à maior falta de adesão entre os pacientes com transtorno bipolar. Indivíduos entre 17 e 29 anos apresentaram prevalência 71% maior de falta de adesão ao tratamento, quando comparados com os de 60 anos ou mais. A maior escolaridade também esteve significativamente associada, pois indivíduos com ensino fundamental completo apresentaram 28% mais falta de adesão do que aqueles com menos tempo de estudo (Tabela 1). Usuários com menos de três anos de frequência ao CAPS tiveram 27% a mais de falta de adesão do que os com maior tempo de frequência ao serviço. Os medicamentos para os quais houve relato de efeitos adversos tiveram menor adesão e observou-se que quanto maior o número de efeitos adversos pior foi a adesão, chegando a 82% mais falta de adesão entre quem referiu três ou mais efeitos (Tabela 2).

A partir desses resultados, investigou-se a associação dessas variáveis entre si, na busca de potenciais fatores de confusão. A escolaridade e o tempo de frequência ao CAPS não estiveram associados à ocorrência de efeitos adversos, porém, a idade está associada com maior relato entre os mais jovens. A análise estratificada para a idade revelou que a ocorrência de efeitos adversos só pode ser associada à falta de adesão para os grupos de idade intermediários, ou seja, entre 30 e 59 anos. Para os mais jovens e para os mais velhos, os efeitos adversos não se mantiveram associados à falta de adesão.

 

Discussão

No Brasil, são escassos os estudos sobre adesão ao tratamento, realizados com usuários dos CAPS. Alguns dos encontrados referem-se, principalmente, ao abandono de tratamento e faltas a consultas médicas em serviços primários e secundários da rede pública, em determinadas regiões do país^(11-12). Existem trabalhos que avaliaram adesão ao tratamento em patologias psiquiátricas específicas como, por exemplo, depressão, transtorno bipolar e esquizofrenia^(4,7,13-16). A prevalência de falta de adesão foi de 32% nos usuários dos CAPS de Pelotas com esquizofrenia e transtornos do humor, semelhante à encontrada em um estudo do Reino Unido com 634 pacientes com doenças psiquiátricas que foi de 34,2%⁽¹⁷⁾. Uma amostra de 223 pacientes com transtorno bipolar apresentou 30% de baixa adesão ao tratamento⁽¹⁸⁾. Em outro estudo, realizado com portadores de transtorno bipolar, encontraram-se 46% de não adesão ao tratamento⁽¹⁹⁾. Sajatovic e colaboradores⁽²⁰⁾ pesquisaram falta de adesão em 323 portadores de transtorno bipolar, e encontraram que entre os 22% dos não aderentes estão aqueles que pararam de tomar ou tomaram menos que 50% da medicação prescrita. Lanouete e colaboradores⁽⁹⁾ pesquisaram 17 estudos de não adesão com psicotrópicos, e perceberam que 41% dos latinos, 31% dos euro-americanos e 43% dos afro-americanos não aderem ao tratamento de forma correta.

Em estudo com 6.201 usuários de psicotrópicos no Canadá, a prevalência da falta de adesão de indivíduos que usaram antipsicóticos, sedativos, ansiolíticos, estabilizadores do humor e antidepressivos variou de 34,6 a 45,9%⁽⁴⁾.

Apesar de o teste de Morisky já estar disponível há mais de duas décadas, ele tem sido amplamente utilizado para aferir adesão em outras patologias e o único estudo encontrado foi o de Copeland e colaboradores⁽¹⁹⁾ que estudaram pacientes com transtorno bipolar.

Clatworthy e colaboradores⁽¹⁸⁾ encontraram que as relações entre gênero e falta de adesão e entre idade e falta de adesão não foram significativas. Bulloch e Patten⁽⁴⁾ também não observaram associação entre falta de adesão e gênero para nenhuma das classes de medicamentos estudadas. Sawada e colaboradores⁽¹⁷⁾ relataram melhor cumprimento da terapia com antidepressivos por homens. Os usuários dos CAPS com maior escolaridade (oito anos ou mais) aderiram 28% menos comparados aos de menor escolaridade. Cooper e colaboradores⁽⁷⁾ relataram que as variáveis sociodemográficas não foram associadas, de forma significativa, com falta de adesão ao tratamento. Em um estudo com latinos, residentes nos Estados Unidos, o baixo nível socioeconômico esteve relacionado à falta de adesão ao tratamento⁽⁹⁾.

A exemplo de Bulloch e Patten⁽⁴⁾ e Cooper e colaboradores⁽⁷⁾, em Pelotas também a falta de adesão foi maior entre os mais jovens. Uma possível explicação é que os mais jovens poderiam estar mais envolvidos em atividades produtivas e ter uma vida sexual mais ativa do que os mais velhos, o que, em ambos os casos, os efeitos adversos dos medicamentos seriam mais indesejáveis.

Os usuários com companheiro(a) aderiram 27% menos ao tratamento em relação aos que não possuíam companheiro(a). Uma das hipóteses seria que esses indivíduos possuíam maior suporte afetivo e, por isso, não sentem necessidade de tomar a medicação prescrita, e outra possível explicação seria que alguns psicotrópicos podem provocar disfunções sexuais, afetando negativamente o relacionamento conjugal⁽²¹⁾.

Cerca de um terço (33%) dos medicamentos analisados apresentaram algum efeito adverso. Em estudos com esquizofrênicos, os pacientes apontaram os efeitos adversos como o motivo para não aderirem ao tratamento⁽¹⁴⁾. Kikert e colaboradores⁽⁸⁾ realizaram um estudo em quatro países da Europa com pacientes esquizofrênicos e relataram que 21% deles justificaram sua falta de adesão como consequência dos efeitos adversos. Cooper e colaboradores⁽⁷⁾ apontaram os efeitos adversos como um dos motivos que os pacientes que utilizam psicotrópicos deixam de tomá-los, sendo que 14,2% referiram tal razão.

 

Considerações Finais

Além do viés de recordatório, limitação que pode estar presente em qualquer estudo transversal, a prevalência de falta de adesão aqui encontrada pode ter sido afetada por um déficit de memória adicional em função das características da amostra e das informações diretamente referidas pelo usuário. Particularmente para os portadores de esquizofrenia, pode ter havido sub-relato de não adesão, uma vez que uma das características da doença é a distorção da realidade.

Uma outra limitação do estudo está relacionada ao fato de se restringir a um grupo específico de sujeitos pesquisados, tanto em termos geográficos quanto por incluir apenas os indivíduos encontrados na segunda visita. Estudos posteriores podem lançar luz à adesão ao tratamento de usuários de Centros de Atenção Psicossocial de outras cidades, bem como de indivíduos não vinculados aos CAPS.

Uma vez que a terapia medicamentosa é parte integrante da atenção ao portador de sofrimento psíquico, no âmbito do SUS, é importante avaliar se os usuários dos CAPS estão realmente cumprindo as recomendações médicas e utilizando o medicamento prescrito, visto que essa é uma forma de otimizar os custos, evitar recaídas e diminuir o número de internações hospitalares, todas elas custeadas com recursos públicos.

Alguns aspectos para melhorar a adesão ao tratamento estão ligados ao relacionamento do profissional de saúde com o paciente, como no caso das informações sobre as medicações utilizadas, seus benefícios e seus efeitos colaterais, bem como a possível substituição em casos de não aceitação pelo paciente.

 

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Recebido: 15.09.2014
Aprovado: 21.08.2015

Correspondência
Carolina Carbonell Demori
Universidade da Região da Campanha
Av. Tupy Silveira, 2099 Centro
CEP: 96400-110, Bagé, RS, Brasil
E-mail: carolinaufsm@hotmail.com

 

 

¹ Artigo extraído da dissertação de mestrado "Adesão ao tratamento medicamentoso dos usuários dos CAPS em Pelotas, RS, com transtornos de humor e esquizofrenia", apresentada à Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.